Vårdprogram för ätstörningsbehandling

Version nr Diarie nr År/löp nr 2 Sidan 1 av 29 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Vårdprogram för ätstörningsbehandling Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 2012-08-20 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Anna Bürger Sjödin, enhetschef Anita Ivarsson, verksamhetschef 2010-08-27 Vårdprogram för ätstörningsbehandling Örebro läns landsting

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida Bakgrund... 4 Introduktion... 4 Beskrivning av enhet och uppdrag... 4 Utredning och bedömning... 5 Bedömning... 5 Patienter över 18 år... 5 Patienter under 18 år... 6 Gemensamt vid bedömning av vuxna och ungdomar... 6 Behandling... 7 Öppenvård... 7 Vårdplanering... 7 Behandlingsriktlinjer... 8 Förstärkt öppenvård... 10 Sluten vård... 10 Nutritionsbehandling... 11 Farmakologisk behandling... 11 Försäkringsmedicin... 12 Behandling i samverkan... 13 Behandling vid samsjuklighet... 13 Konsultativ behandling... 13 Övervikt... 13 Tandhälsa... 13 Kvalitetsarbete... 14 Referenslista... 15 Litteraturtips... 15 2

Bilagor Bilaga 1: Vårdnivåer Bilaga 2: Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV Bilaga 3: Kriterier för förtur till bedömning/behandling Bilaga 4: BMI-gränser för normalvikt hos barn och ungdomar Bilaga 5: Somatisk undersökning i bedömningsskedet Bilaga 6: Somatisk uppföljning under behandling Bilaga 7: Indikationer för sluten vård Bilaga 8: Matlista Bilaga 9: Matdagbok Bilaga 10: Mall för uppföljning av vårdplan 3

Bakgrund På Barnpsykiatriska kliniken i Örebro har under de senaste åren pågått ett utvecklingsarbete som bl.a. omfattar utarbetande av vårdprogram för utredning, behandling och uppföljning av olika diagnoser. Detta vårdprogram är framtaget av en arbetsgrupp med representanter från Ätstörningsenheten och första revideringen har skett 2012. Syftet med vårdprogrammet är att beskriva aktuella riktlinjer och rutiner på Ätstörningsenheten Eriksbergsgården. Som komplement till detta vårdprogram finns vårdprogram som beskriver behandlingsriktlinjer vid slutenvård. http://intra.orebroll.se/upload/psykhab/bup/dokument/vårdprogram/ät%20slutenvård%20r ev%202011.pdf?ie=0 Introduktion Det är viktigt att upptäcka och behandla ätstörningar i ett tidigt skede. Ju mer etablerat ett ätstört beteende är, desto svårare är det att bryta. Att tidigt i behandlingen bryta destruktiva ätmönster, och tvångsmässiga beteenden relaterade till kropp och ätande är en viktig prognostisk faktor i en ätstörningsbehandling. Att tidigt bryta svälten är också betydelsefullt för att patienten ska tillgodogöra sig samtalsbehandling. Därför är det av avgörande betydelse att kunskap om ätstörningar finns inom olika vårdnivåer. På uppdrag av Svenska Psykiatriska Föreningens styrelse utarbetades 2005 riktlinjer för utredning och behandling av ätstörningar (Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och behandling, nr 8, Svenska Psykiatriska Föreningen, 2005). Riktlinjerna ligger till grund för rutinerna på Ätstörningsenheten Eriksbergsgården. Där beskrivs också ätstörningsbehandling inom olika vårdnivåer: primärnivå, öppenvård och slutenvård (bil. 1). Beskrivning av enhet och uppdrag Ätstörningsenheten Eriksbergsgården är en specialiserad åldersövergripande enhet för utredning och behandling av patienter med ätstörning. Organisatoriskt är enheten underställd Barn och ungdomspsykiatriska kliniken i Örebro läns landsting. Behandling erbjuds till patienter med svår ätstörningsproblematik och som uppfyller kriterierna för en ätstörningsdiagnos i enlighet med DSM-IV (bil.2). Kontakt med enheten sker via remiss eller egenanmälan, för ungdomar under 18 år kan vårdnadshavare göra anmälan. Vid remiss från annan vårdgivare rekommenderas att riktlinjer för remiss som framarbetats i samråd med primärvård används. http://intra.orebroll.se/templates/page 140023.aspx 4

Enheten erbjuder öppenvård och förstärkt öppenvård för såväl barn/ungdomar som vuxna bosatta i Örebro län. Vid behov av heldygnsvård sker samarbete med Barn och ungdomspsykiatriska klinikens akutenhet, respektive Allmänpsykiatrisk heldygnsvård i Örebro samt med behandlingshem som drivs i privat regi. Enheten utgörs av ett mångprofessionellt team med medicinsk- psykologisk- och social kompetens. Ett välfungerande samarbete mellan olika yrkesgrupper och kompetenser är av stor vikt då patienten ofta behöver hjälp på flera sätt samtidigt och/eller i följd. I teamet finns sjuksköterskor, läkare, psykologer, kuratorer, arbetsterapeut, sjukgymnast, behandlingsassistenter med relevant behandlarkompetens, läkarsekreterare samt enhetschef. Behandlingsinsatser som kan erbjudas är pedagogik kring mat och kropp, måltidsträning, samtalsbehandling i form av motiverande, stödjande och psykoterapeutiska samtal, familjebehandling/familjeterapi och stöd till anhöriga, somatiska kontroller och uppföljning av besvär relaterade till ätstörningen, sjukgymnastik och träning av funktioner i det dagliga livet. Utredning och bedömning Bedömning Bedömning av ätstörning riktas i huvudsak mot två huvudgrupper av symtom: Specifik psykopatologi symtom relaterade till ätstörningen. Hit hör viktfobi, kompensatoriska beteenden, stark önskan att gå ner i vikt, extrem upptagenhet av vikt och kroppsform, självkänslan starkt kopplad till kropp och vikt, episoder av hetsätningar samt upplevelse av kontrollförlust under episoder av hetsätning. Generella symtom som negativ självbild, perfektionism, känsla av ineffektivitet, bristande autonomi, rädsla för psykobiologisk mognad, impulsivitet, bristfälliga sociala/interpersonella relationer, traumatiska erfarenheter t ex. sexuella övergrepp, kognitiva dysfunktioner och ångest inför sociala situationer. Bedömningen syftar till att besvara vilka av ovanstående faktorer som sannolikt är upprätthållande, primära eller sekundära ätstörningen. En bedömning av motivation och förväntningar på behandlingen är också av stor betydelse. Patienter över 18 år Nyanmälan/remiss bedöms av remissgrupp (enhetschef, överläkare och sekreterare) Ställningstagande till kallelse för bedömning, om tilläggsinformation behövs eller om ärendet skall avvisas eller hänvisas till annan instans. Kriterier finns för förtur till bedömning och behandling (bil.3) Bedömning av patienter över 18 år görs i Bedömningsteam Vuxna Bedömning 2 intervjubesök 1 besök för somatisk undersökning. 5

Återförs till teamkonferens. Diagnos fastställs, symtom- och funktionsbedömning med GAF och behandlingsförslag framtas. Eventuell förtur bedöms utifrån förturskriterier. Återföringsbesök med information om diagnos, behandlingsförslag och fortsatt planering. Vid bedömningen används för vuxna en för enheten framarbetad strukturerad intervju, som bygger på intervjuformuläret BAB, och internetbaserade verktyget Stepwise. Har patienten egna barn ska även formulär Familjesituation användas för att upptäcka eventuella behov av information, råd och stöd till familj och barn. Patienter under 18 år Nyanmälan/remiss bedöms av Bedömningsteam Ungdom. Ställningstagande till kallelse för bedömning, om tilläggsinformation behövs eller om ärendet skall avvisas eller hänvisas till annan instans. Kriterier finns för förtur till bedömning och behandling (bil.3) Bedömning 2-3 intervjubesök. Somatisk kontroll vid ett av besöken. Måltidsträning på mottagningen kan ingå vid något av besöken. Återförs till teamkonferens. Diagnos fastställs, symtom och funktionsbedömning med C-GAS och behandlingsförslag framtas. Eventuell förtur bedöms utifrån förturskriterier. Återföringsbesök med information om diagnos, behandlingsförslag och fortsatt planering. Patienten kallas tillsammans med vårdnadshavare. Vid delad vårdnad är principen att vårdnadshavare informerar varandra om att kontakt har tagits med enheten. Familjen utsätts för stora påfrestningar då en medlem har en ätstörning. Därför är en utredning av familjens funktion, mönster, umgängesklimat samt förmåga till stöd och förändring nödvändig. Vårdnadshavare till patient som fortfarande går i skolan ombeds ta med kopia på skolhälsovårdens tillväxtkurvor till bedömningssamtalet. BMI-gränser för normalvikt hos tonåringar.(bil.4) Vid bedömningen används en strukturerad intervju, BAB-/F(förälder) samt internetbaserade verktyget Stepwise. Samtalen sker dels med ungdom och vårdnadshavare tillsammans och dels med ungdom och vårdnadshavare var för sig. Gemensamt vid bedömning av vuxna och ungdomar Kartläggning och bedömning sker av problematik relaterat till ätstörning utifrån sociala, psykologiska och medicinska aspekter. Den diagnostiska bedömningen vid ätstörningar skall inte skilja sig från bedömning av annan psykiatrisk problematik. Den skall innehålla en utförlig anamnes, bedömning av psykisk status, komorbiditet, bedömning av familjevariabler, bedömning av resurser på individ-, familj- övriga nätverksnivåer samt vid behov information 6

från annan vårdinrättning. En somatisk utredning är ett viktigt inslag för att bedöma aktuellt hälsoläge samt uppmärksamma annan somatisk sjukdom och görs enligt särskild mall. (bil.5) Under bedömningssamtalen ges information om ätstörning samt information och råd kring hur patienten/familjen kan komma igång med ett förändringsarbete kring mat och ätande för att bryta svårigheterna så snart som möjligt. Den intresseanmälan patienten och vårdnadshavaren fyllt i vid anmälan till enheten ligger till grund för samtal kring motivation och förväntningar på behandling. Patienter som får en ätstörningsdiagnos skall erbjudas behandling inom gränsen för vårdgarantin. Under eventuell väntetid skall det tydligt framgå vem som är patientansvarig och patient/vårdnadshavare ska informeras om detta och hur de kan nå denne. Patienten/familjen skall uppmuntras att kontakta mottagningen och informera om väsentliga förändringar i ätstörningssymtom eller det allmänna tillståndet vid behov. Mottagningen ansvarar för att eventuella insatser under väntetid t.ex. kontakt med skolhälsovård eller vårdcentral är planerade. Behandling Öppenvård Behandling av ätstörningsproblematik bör så långt som möjligt bedrivas i öppen vård. Valet av behandlingsalternativ styrs framförallt av patientens symtom, svårighetsgrad, ev. komorbiditet, ålder och livssituation. Ett väl fungerande samarbete i teamet är viktigt då patienten kan behöva olika behandlingsformer samtidigt eller i följd av varandra. Vårdplanering När lämpligt behandlingsalternativ kan erbjudas kallas patienten för vårdplanering. Ungdomar under 18 år kallas tillsammans med vårdnadshavare om inte särskilda skäl föreligger att kalla ungdomen ensam. 1. För att göra en rimlig behandlingsplanering behöver patientansvarig behandlare uppdatera bedömningen och notera eventuella förändringar sedan bedömningen gjordes, som kan påverka behandlingens innehåll eller upplägg. 2. En vårdplan med tydliga behandlingsmål skrivs under de tre inledande behandlingssamtalen. I vårdplanen ska patienten, och i förekommande fall vårdnadshavare, ha möjlighet att formulera och ha synpunkter på vilka mål behandlingen ska syfta till. Patientansvarig behandlare ansvarar för att de behandlingsmål som formuleras är i enlighet med rimliga rekommendationer för ätstörningsbehandling och anpassade till patientens problematik och diagnos. I vårdplanen skall tydligt framgå vem som är patientansvarig behandlare och när vårdplanen ska revideras. Vårdplan ska utvärderas och ev. revideras minst två ggr./år I fråga om ungdomar kan det ibland inträffa att ungdomen inte samtycker till behandling och att de målsättningar som görs upp mestadels speglar föräldrarnas behandlingsmålsättning. I dessa fall är det extra väsentligt med täta avstämningar och 7

så snart det finns en möjlighet att göra patienten mer delaktig i sin vårdplanering bör vårdplanen revideras. 3. I vårdplanen skall också tydligt anges hur behandlingsmålen skall uppnås, det vill säga vilka behandlingsinsatser som ska genomföras. Detta kommuniceras med patienten/familjen så att det är tydligt vilka insatser som erbjuds, vad de syftar till och när de skall följas upp. Behandlaren ansvarar för att de behandlingsmetoder man kommer överens om står i rimlig proportion till patientens problem, och att tydliggöra vilka behandlingsinsatser vi bedömer är lämpliga och rimliga. Behandlingsriktlinjer Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett förändringsarbete. Det kan ta lång tid och kräver mycket tålamod hos behandlaren. Patientens ambivalens och rädsla för förändring kan finnas med under mycket lång tid och kräver oftast ett ständigt pågående motivationsarbete. Samtidigt som patienten måste mötas med respekt för de svårigheter de upplever i samband med förändring så är det viktigt att medvetandegöra och tydliggöra det egna ansvaret för tillfrisknande(smith, 2010). Steg 1: Normalisera ätande och bryta destruktiva beteenden och tvång. Hantera ångest i samband med måltider("nice Guidelines: Eating Disorders Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and related eating disorders", 2004). Första steget för samtliga patienter i behandling vid Ätstörningsenheten är att normalisera ätande, bryta destruktiva beteenden och tvång relaterade till ätstörningen, samt hantera ångest som är relaterad till ätstörningen. Det är viktigt att patienten/familjen tydligt får förklarat för sig vad detta behandlingssteg innebär, och att detta är en förutsättning för att uppnå en positiv och varaktig förändring. Det är sällan meningsfullt att i inledningsskedet fokusera på bakomliggande orsaksfaktorer. Istället är det viktigt att så snabbt som möjligt bryta destruktiva beteenden för att undvika såväl kroppsliga, psykiatriska som sociala konsekvenser av långvarig ätstörning. Användning av matdagböcker, där matintag, tankar, känslor och beteenden kan registreras, är oftast ett bra hjälpmedel i detta steg. Likaså kan måltidsträning dvs. pedagogiska måltider där patient och behandlare äter tillsammans, vara en lämplig behandlingsinsats. I första steget ingår också psykopedagogiska interventioner såsom information om sjukdomen, matens funktion, kroppens reaktioner och betydelsen av adekvat energi- och näringsintag för de fysiska och psykiska funktionerna. Måltidsträning och psykopedagogiska interventioner kan ske både individuellt, i familj och grupp. Ofta ingår också kroppsliga kontroller eller viktkontroller (bil. 6). Det ska i vårdplanen framgå hur ofta somatiska kontroller ska genomföras, och vem som ansvarar för detta. Viktkontroller bör endast ske på mottagningen för att undvika tvångsmässigt och överdrivet kontrollerande av vikten. Målsättning för att bryta ev. viktminskning och därefter öka i vikt görs upp i samarbete med patienten. Detta sker stegvis, bryta viktnedgång - stabilisera vikten - normalisera vikten. 8

Om matintaget är otillräckligt, om vikten är mycket låg eller om det är svårt att stabilisera vikten kan det vara nödvändigt med tillägg av näringsdrycker (se Nutritionsbehandling). Förutom det nödvändiga arbetet kring mat, vikt och kroppsliga symptom kan terapeutiskt stöd som bör vara orienterat till här och nu behövas. Fokus i samtalen kan/bör vara att stärka patientens självkänsla och relationer samt som tidigare nämnts ångesthantering. I början av behandlingen kan patienten behöva komma för 1-2 besök i veckan där samtal, uppföljning och medicinska kontroller behöver ingå. För vuxna patienter innebär detta oftast besök individuellt eller i grupp. För vuxna patienter med hetsätningsstörning ska gruppbehandling med KBT-inriktning erbjudas som första alternativ. Om grupp ej finns att tillgå ska patienten erbjudas individuell behandling, i första hand KBT eller Interpersonell terapi. För de flesta ungdomar innebär detta första steg att komma till mottagningen tillsammans med sina föräldrar för att få råd och stöd att göra förändringar hemma. Vårdnadshavare är en viktig resurs för att bryta skadliga beteenden, och för att hjälpa patienten att hantera den ångest och oro som ofta uppstår när man jobbar med att förändra sitt beteende. Om positiva förändringar i detta initiala skede uteblir ansvarar patientansvarig behandlare för att föreslå andra behandlingsinterventioner som kan hjälpa patienten att bryta med ätstörningsbeteenden. Man bör också överväga om det finns annan psykiatrisk problematik som tidigare inte framkommit. Steg 2: Jobba med kvarvarande kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga problem relaterade till ätstörningen. En ätstörning är förutom ett stört ätbeteende också associerat med kognitiva eller känslomässiga problem, såsom ångest, nedstämdhet, missnöje med kropp och vikt och/eller negativ självvärdering. Ibland har patienten varit med om svåra eller traumatiska händelser som påverkat hans/hennes psykiska välbefinnande. När patienten börjar förändra sitt beteende i positiv riktning är det viktigt att i behandlingen uppmärksamma vilka kvarvarande svårigheter patienten upplever. För en del personer minskar och upphör andra kognitiva eller känslomässiga symptom i samband med att ätandet förbättras utan att några särskilda insatser för detta behövs. Men för många finns kvarvarande svårigheter. Om dessa symptom inte uppmärksammas, kartläggs och behandlas finns en ökad risk för återfall i ätstörning(bardone- Cone et al.; Strober, Freeman, & Morrell, 1997). Psykoterapeutiska samtal, baserat på familjeterapi, systemisk terapi, KPT/KBT, ACT eller psykodynamisk terapi kan erbjudas i detta steg. Även behandlingsinsatser som syftar till ökad kroppskännedom, balans och ökad funktion i vardagen kan erbjudas. Behandlingsinsatser på steg två nivå kan även de genomföras som gruppbehandling, ex. på gruppbehandlingar kan vara Självbildsgrupp, Lev med din kropp, Tanke/Känsla/Upplevelse och Medicinsk Yoga. Ibland uppvisar patienten kvarvarande symtom som inte bedöms vara direkt relaterade till ätstörningen (även om de olika symtomen kan påverka och förstärka varandra). Det kan exempelvis röra sig om att man uppmärksammar att patienten har en annan psykiatrisk eller social problematik. Om det bedöms att det behövs omfattande eller specialiserade insatser för att komma till rätta med detta remitteras patienten vidare till annan instans och vid behov samordnas insatserna mellan behandlingsenheterna. 9

Steg 3: Avslutning och uppföljning och återfallsprevention. En bra och planerad avslutning är en viktig del av en behandlingskontakt, vare sig kontakten har bestått av ett fåtal behandlingstillfällen, eller en längre kontakt. I avslutningsskedet är det viktigt att tillsammans med patienten sammanfatta och summera behandlingskontakten, följa upp vårdplan och behandlingsmål, och tillsammans med patienten prata om de eventuella förändringar patienten genomfört. I detta sammanhang är det också betydelsefullt att ta upp eventuella förändringar som patienten inte har genomfört. Tillsammans med patienten är det viktigt att lyfta upp vilket eventuellt behov av fortsatta behandlande eller uppföljande insatser som kan finnas, och var och hur detta ska tillgodoses. Om patienten remitteras vidare är det viktigt att patienten har klart för sig vart han/hon kan vända sig med frågor eller funderingar under en eventuell väntetid. Ofta kan det vara lämpligt att i avslutningsskedet fasa ut behandlingskontakten, genom att erbjuda ett eller flera uppföljningstillfällen. Vid dessa uppföljande träffar ligger fokus på att stärka patientens eller familjens känsla av kompetens, följa upp hur patienten hanterar förändringar som man har arbetat med i behandlingen, och vid behov repetera kunskaper som patienten fått i behandlingen. I avslutningsfasen av en behandling är det viktigt att tillsammans tala om hur patienten ska hantera eventuella risksituationer, och hjälpa patienten identifiera och uppmärksamma tecken på bakslag eller återfall, och påminna om vilka verktyg patienten har till sitt förfogande för att hantera sådana situationer. Förstärkt öppenvård Enheten kan som tidigare beskrivits erbjuda olika former av behandling i grupp. Genom att sätta samman olika gruppbehandlingar och individuella behandlingar antingen samma tidsperiod eller i följd ska, utifrån patientens behov, en förstärkt öppenvård kunna erbjudas. Detta gäller både vuxna, barn och ungdom. Sluten vård Endast vid svåra svälttillstånd och vid allvarlig samsjuklighet kan det vara motiverat med behandling i slutenvård (bil.7). Vid behandling i sluten vård bör behandlingstiden, om möjligt, vara kort och tidsbegränsad. Under slutenvårdsbehandling deltar personal från Ätstörningsenheten i planering av vården genom att närvara på ronder, närteam och andra samråd med kontaktpersoner på avdelning och patient. Indikation för behandling och behandlingsupplägg gällande sluten vård finns i vårdprogram i Vårdprogram för behandling av vuxna patienter med ätstörning som behöver sluten vård http://www.orebroll.se/filessv/%c3%96rebro%20l%c3%a4ns%20landsting/v%c3%a5rd%20och%20h%c3%a4lsa/psykia tri/barn- %20och%20ungdomspsykiatri/Dokument/%c3%84tst%c3%b6rningsbehandling%20sluten.pd f?epslanguage=sv och Vårdprogram för ätstörningsbehandling inom heldygnsvård för patienter under 18 år Dessa program är framarbetat i samarbete mellan Allmänpsykiatriska kliniken USÖ, 10

Medicinkliniken USÖ, Avd. 5 BUP och Barn- och Ungdomskliniken USÖ och Ätstörningsenheten BUP. Slutenvård på behandlingshem specialiserade på ätstörningsproblematik kan efter noga övervägande vara aktuellt. Resurser och behandlingsformer inom vår egen verksamhet ska då vara uttömda. Ätstörningsproblematiken ska vara bedömd som mycket svår och ej möjlig att påverka med de resurser som finns till hands inom enhetens verksamhet och i samarbete med andra vårdgivare inom vårt eget landsting. Patientens motivation till förändring ska vara utredd. Vård på behandlingshem ska vara tidsbegränsad genom betalningsförbindelse. Preliminär planering för fortsatt behandling inom öppen vård ska vara gjord innan behandling påbörjas på behandlingshem. Nutritionsbehandling Principerna för kostrådgivning till patienter med ätstörning Alla patienter bör stimuleras till att i första hand inta normal föda jämnt fördelat över dagen. Målet är tre huvudmål och tre mellanmål inkl. kvällsmål. För att få en jämn blodsockerkurva prioriteras antalet måltider framför enstaka fullvärdig måltid. Fasta tider för måltider samt avtal om hur lång tid en måltid får vara (30 45 min), kan underlätta. Kostråd ges enligt kostcirkel och tallriksmodell (Livsmedelsverkets rekommendationer). Värdefullt att föra in födoämnen som skall tuggas om patienten helt har uteslutit det. Vi avråder från att väga och mäta mat. I stället används matbilder som riktlinje för hur stor en måltid skall vara. I särskilda fall kan Måltidmåttet användas för att hitta rätt portionsstorlekar utifrån tallriksmodellen. Matlista att följa (bil. 8) och matdagbok (bil. 9) att registrera ätande i kan var bra hjälpmedel. Om patienten övergått till vegetarisk kost i syfte att minska kalori- och fettmängd bör patienten motiveras till att återgå till den normalkost som hon/han hade före ätstörningen. Patienten ska informeras om att vegetarisk kost kräver kunskap och större matmängder för att tillgodose behovet av proteiner och aminosyror. Vegankost är inte ett lämpligt alternativ för att bygga upp en kropp i svält. Om näringsdryck Det optimala är att patienten så snabbt som möjligt normaliserar sitt ätande vad gäller måltidernas antal och storlek. Det kan dock vara svårt att nå en tillräcklig viktuppgång på normalportioner. Därför kan det vara nödvändigt att ordinera näringsdryck för att nå normalvikt. Detta sker då ätandet är normaliserat och viktökning planat ut, men undervikt kvarstår. Om patienten är allvarligt lågviktig eller går ner snabbt i vikt måste ökad energitillförsel prioriteras innan patienten hunnit normalisera sitt ätande och näringsdryck sätts då in tidigare. Näringsdryck med komplett näringsinnehåll rekommenderas, t.ex. Fortimel energy eller Fortimel yoghurt style. 1-3 st/dag behövs för viktökning på c:a ½ kg/v. Näringsdryck tas vid mellanmålen. När målvikten uppnåtts sätts näringsdryck ut successivt, med uppmärksamhet på att vikten bibehålls. Läkare, dietist eller sjuksköterska med förskrivningsrätt skriver ut näringsdryck på blankett Specialdestinerat livsmedelstillskott. Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling vid ätstörningsproblematik kan användas på flera indikationer. 11

Det finns ingen medicinering att tillgå för själva anorexisjukdomen. Vid bulimi har Fluoxetin i doseringen 60 mg x1 dokumenterad effekt i form av att frekvensen hetsätningar och kräkningar minskar. Behandlingen med syfte att normalisera ätmönstret och minska den övriga psykopatologin är dock grunden för att patienten skall bli fri från sin bulimi. För patienter med hetsätningsstörning kan Fluoxetin också ha effekt, men där är evidensläget än så länge osäkert. Risperidon (t.ex. Risperdal) och Olanzapin (t.ex. Zyprexa) har prövats för att minska ångest och påskynda viktuppgång i sluten vård. Fallstudier tyder på en viss effekt, men mer studier behövs. Samsjuklighet såsom depression, tvångssyndrom, ångest och sömnproblem kan behöva behandlas med läkemedel. Järnbrist substitueras. Vid behov rekommenderas vitamintabletter och kalk+d-vitamin tabletter. Hypokalemi pga. kräkningar eller laxermedelsmissbruk substitueras med kaliumtabletter. Försäkringsmedicin (utdrag ur Regionalt vårdprogram - Ätstörningar, Stockholms läns landsting) Sjukpenning En person med ätstörning som under en begränsad period helt eller delvis inte kan utföra sina ordinarie arbetsuppgifter på grund av en ätstörning har rätt till sjukpenning enligt gängse regler. Aktivitetsersättning Gäller personer 19 29 år. För att få denna ersättning ska arbetsförmågan bedömas vara varaktigt nedsatt i förhållande till hela arbetsmarknaden. I praktiken handlar det om mycket allvarliga ätstörningstillstånd, ofta i kombination med någon neuropsykiatrisk samsjuklighet. Patienten ska själv ansöka om aktivitetsersättning och bifoga ett läkarutlåtande som styrker svårighetsgraden. Sjukpenning i förebyggande syfte Den som ska genomgå behandling för sin ätstörning kan få sjukpenning i förebyggande syfte. Behandlingsplan och beräknad tid för behandlingen ska skickas med läkarutlåtandet som skrivs på särskild blankett. Det krävs också att man har konstaterat att patienten har en förhöjd sjukdomsrisk om inte behandlingen kommer till stånd. Medicinsk behandling i förebyggande syfte kan ske etappvis med mellanliggande uppehåll i behandlingen. Under dessa behandlingsuppehåll kan patienten i många fall vara i fullt arbete men kan också ha rätt till full sjukpenning. Tillfällig föräldrapenning Barn med ätstörningar kan periodvis behöva stöd av att en förälder finns hemma. Det finns då möjlighet för föräldrar att få ersättning för vård av barn i första hand upp till 16 år (med läkarintyg). Föräldern kan få ersättning under 60 dagar per barn och år. I vissa fall betalas ytterligare 60 dagars ersättning ut. Föräldrar till svårt sjuka barn (allvarlig ätstörning, kan inte gå i skolan), som inte fyllt 18 år kan få obegränsat antal dagar med tillfällig föräldrapenning. För att få detta krävs ett särskilt läkarutlåtande på blankett FK 7436. 12

Behandling i samverkan Behandling vid samsjuklighet För att möta upp patienter med samsjuklighet behövs samverkan och samordning av behandlingsinsatser som kan ske inom olika verksamheter. Detta kan beröra barn/ungdomsoch vuxenhabiliteringen, barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, Beroendecentrum, diabetesmottagningen, primärvården och andra offentliga och privata vårdgivare. Att integrera behandling kan ge bättre resultat än en behandling i taget då problematiken oftast är komplex. Konsultativ behandling Om patienten vid kontakt med Ätstörningsenheten redan har etablerat behandlingskontakt hos annan vårdgivare kan enheten erbjuda konsultativa insatser om problematiken är av sådan art att det lämpar sig. Annan vårdgivare kan t.ex. vara annan enhet inom BUP, enhet inom vuxenpsykiatrin, skolhälsovård eller primärvård. Metodbok för skolhälsovården finns utarbetad i samarbete mellan Ätstörningsenheten och Skolhälsovården (Metodbok för Skolhälsovård i Örebro; Hälsoproblem 9.1) http://www.orebroll.se/files-sv/uso/kliniker_enheter/barn_o_ungdom/shvenheten/metodbok%20shv/h%c3%a4lsoproblem%209.1.pdf Vårdriktlinjer för primärvården finns framtagna i ett samarbete mellan Ätstörningsenheten och primärvården och finns att tillgå i primärvårdens Vårdpraxis. http://intra.orebroll.se/templates/page 140023.aspx Övervikt Då patienter med hetsätningsstörning och betydande övervikt har ökad risk för komplikationer som ex. diabetes och hjärtkärlsjukdomar bör behandlingen inrikta sig både på själva ätstörningssymtomet och på viktreduktion. Fokus på behandlingen på Ätstörningsenheten ligger på att behandla ätstörningssymtom. Vid behov av viktreduktion remitteras patienten vidare till primärvård eller Överviktsenheten på Universitetssjukuset Örebro, USÖ. Tandhälsa Vid ätstörningssjukdomar finns en ökad risk att utveckla oral ohälsa. Vår patientgrupp är till stor del över 20 år gamla och innefattas inte längre av den allmänna tandvården för barn och ungdomar. Ätstörningsenheten har sedan 2006 ett samarbete med Centrum för specialisttandvård, ÖLL. Detta samarbete innebär att vi vid behandlingsstart erbjuder alla patienter, oavsett ålder, som har eller riskerar utveckla tandskador en remiss till specialisttandvården. I undersökningen på specialistandvården ska fullständig odontologisk undersökning ingå samt vid behov utförs salivprovtagning, modellanalys och röntgenundersökning. Förslag på ev. åtgärder återkopplas till patientens ordinarie tandläkare, efter samtycke från patienten. Förutom detta ska alla patienter, vid den första somatiska undersökningen, få muntliga och skriftliga råd kring mun- och tandhälsa. 13

Kvalitetsarbete Inom ätstörningsområdet etablerades 1999 ett nationellt kvalitetsregister, Riksät, för att systematiskt utvärdera den vård som bedrivs. Vår enhet har sedan dess rapporterat in data till registret. Rapportering sker vid behandlingsstart och sedan årlig uppföljning under behandlingstiden. Att rapportera till kvalitetsregister ingår i den överenskommelse som finns mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Psykiatri- och habiliteringsförvaltningen i Örebro läns landsting. Enheten använder sig också av det internetbaserade verktyget Stepwise för bedömning och regelbunden uppföljning av det kliniska arbetet. Stepwise är utvecklat och förvaltas av KÄTS, Kunskapscentrum för Ätstörningar. Metoder som ingår i är strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik, skattningar av symtom och funktionsnivå och en serie frågeformulär. Barn/Ungdom M.I.N.I-Kid SEDI-Structured Eating Disorder Interview PSR-Psychiatric Status Rating scale for anorexia/bulimia C-GAS-Childrens Global Assessment Scale ChEAT-Childrens Eating Attitudes test eller EDEQ-Eating Disorders Examination Questionnaire SASB-Structural Analysis of Social Behavior SDQ-Strenghts and Difficulties questionnaire (DSHI) (FASM) valfria tillägg Vuxna SCID-I- Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I SEDI-Structured Eating Disorder Interwiev PSR-Psychiatric Status Rating scale for anorexia/bulimia GAF- Global Assessment of functioning EDEQ-Eating Disorders Examination Questionnaire CIA-Clinical Impairment Assessment SASB-Structural Analysis of Social Behavior CPRS-S-A-Comprehensive Psychiatric Rating Scale (SCID-II) (DSHI) valfria tillägg Till hjälp för att utvärdera vårdplan används Mall för 6-månadersuppföljning (bil. 10) För att utvärdera patienters och vårdnadshavares upplevelse av bemötande används den gemensamma bemötandeenkäten som finns på BUP-kliniken. Denna delas ut till patienter och vårdnadshavare i samband med uppföljningar. Bemötandeenkäten sammanställs årligen och ska användas i utvärderings- och utvecklingssyfte. 14

Referenslista Bardone-Cone, A. M., Harney, M. B., Maldonado, C. R., Lawson, M. A., Robinson, D., Smith, R., et al. Defining recovery from an eating disorder: Conceptualization, validation, and examination of psychosocial functioning and psychiatric comorbidity. Behaviour Research and Therapy, 48(3), 194-202. NICE Guidelines: Eating Disorders Core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and related eating disorders. (2004). Retrieved Feb 16, 2010, from http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg9fullguideline.pdf Smith, A. J. (2010). Body image, eating disorders, and self-esteem problems during adolescence. In M. H. Guindon (Ed.), Self-esteem across the lifespan: Issues and interventions (pp. 125-141). New York: Routledge/Taylor & Francis Group. Stockholms läns landsting (2009) Regionalt vårdprogram-ätstörningar Strober, M., Freeman, R., & Morrell, W. (1997). The long-term course of severe anorexia nervosa in adolescents: survival analysis of recovery, relapse, and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. International Journal of Eating Disorders, 22, 339-360. Svenska Psykiatriska Föreningen. (2005). Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och behandling (Vol. Nr 8). Stockholm: Gothia. Litteraturtips Clinton, D. & Norring, C(red.) (2002). Ätstörningar: Bakgrund och Aktuella behandlingsmetoder. Stockholm, Natur & Kultur. Faiburn, C. G(2003) Att övervinna hetsätning. Ett nytt vetenskapsbaserat behandlingsprogram. Stockholm, Cura Ghaderi, A & Parling, T. (2007). Från självsvält till ett fullvärdigt liv, Natur och Kultur Gahderi, A & Parling, T. (2009). Lev med din kropp: om acceptans och självkänsla, Natur och Kultur Glant, H.(1993). Sluta hetsäta. Stockholm, Natur och Kultur Glant, H.(1998). Sluta svälta. Stockholm, Natur och Kultur. Glant, H.(2000). Så här kan du förebygga ätstörningar. Handbok för behandlare, skolpersonal, föräldrar och vänner. Natur och Kultur. Ster Wallin, G. van der & Lindskog, A-C E. (2000). Ät allt! Hellre nästan rätt än exakt fel, Alfabeta Ster Wallin, G. van der(2009) Mattillåtet, praktisk vägledning för dig som har en ätstörning, Randi förlag Svenska Psykiatriska Föreningen. (2005). Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och behandling (Vol. Nr 8). Stockholm: Gothia.

Vårdnivåer Bilaga 1 Primärnivå Primärvård, skolhälsovård, ungdomsmottagning Här behandlas lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälpsmanualer, dietiststöd, på ungdomsmott. påbörjas psykoterapeutisk behandling Öppenvård Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, specialiserad ätstörningsenhet Här behandlas majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinska komplikationer Behandling: somatiska kontroller, råd och stöd, matdagböcker, självhjälps-manualer, matstödsgrupper, farmakologisk behandling, psykoterapeutisk behandling, dietiststöd, sjukgymnastik Slutenvård Barn o ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, Specialiserad ätstörnings klinik Här behandlas patienter med svåra svälttillstånd och med allvarliga medicinska komplikationer som tidigare inte förbättrats i öppenvård. (även bulimiska patienter kan i undantagsfall behöva slutenvård) Slutenvårdsindikationer: BMI<14, puls<45, blodtryck<90/60, allvarliga elektrolyt-rubbningar, temp<35,5 Barn med snabb viktnedgång och total matvägran Patienter som helt saknar sjukdomsinsikt och som ej är samarbetsvilliga (LPT) Behandling: somatisk övervakning, nutritionsbehandling, farmakologisk behandling, ev. psykoterapeutisk behandling (familjeterapi), sjukgymnastisk behandling Patienten remitteras vidare om viktnedgången fortsätter trots insatt behandling När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörnings enhet Anna-Maria af Sandeberg Kliniska riktlinjer vid Ätstörningar När annan psykiatrisk problematik och suicidrisk är huvudproblemet skall patienten behandlas inom BUP och vuxenpsykiatri med stöd och konsultation från specialiserad ätstörnings enhet Utdrag ur Ätstörningar-Kliniska riktlinjer för utrednig och behandling; Svenska psykiatriska föreningen 2005

Bilaga 2 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV ANOREXIA NERVOSA F50.0 A. Vägrar hålla kroppsvikten på eller över nedre normalgränsen för sin ålder och längd (t ex viktnedgång som leder till att kroppsvikten konstant är mindre än 85 % av den förväntade, ökar inte i vikt trots att kroppen fortfarande växer, vilket leder till att kroppsvikten är mindre än 85 % av den förväntade). B. Personen har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock, trots att han eller hon är underviktig. C. Störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form, eller förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. D. Amenorré hos menstruerande kvinnor, d v s minst tre på varandra följande Menstruationer uteblir. (En kvinnas menstruation anses ha upphört om hon endast menstruerar till följd av hormonbehandling, t e x östrogen.) Specificera typ: Med enbart självsvält: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen inte regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang). Med hetsätning/självrensning: under den aktuella episoden av anorexia nervosa har personen regelmässigt hetsätit eller ägnat sig åt självrensande åtgärder (dvs. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang). BULIMIA NERVOSA F50.2 A. Återkommande episoder av hetsätning. En sådan episod kännetecknas av 1 och 2: 1. personen äter under en av gränsad tid (t e x inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter 2. personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t e x en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter). B. Återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt, t.ex. självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, lavemang, diuretika eller andra läkemedel, fasta eller överdriven motion. C. Både hetsätandet och det olämpliga kompensatoriska beteendet förekommer i genomsnitt minst två gånger i veckan under tre månader. D. Självkänslan överdrivet påverkad av kroppsform och vikt. E. Störningen förekommer inte enbart under episoder av anorexia nervosa. Specificera typ: Med självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang. Utan självrensning: under den aktuella episoden av bulimia nervosa har personen använt andra olämpliga kompensatoriska beteenden som fasta eller överdriven motion, men har inte regelmässigt ägnat sig åt självframkallade kräkningar eller missbruk av laxermedel, diuretika eller lavemang.

ÄTSTÖRNING UNS F50.9 Denna kategori används vid ätstörningar som inte uppfyller kriterierna för någon av de specifika ätstörningarna, t.ex. följande 1. För kvinnor, alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att menstruationen är regelbunden. 2. Alla kriterier för anorexia nervosa är uppfyllda förutom att personens vikt ligger inom ett normalintervall trots en betydande viktnedgång. 3. Alla kriterier för bulimia nervosa är uppfyllda förutom att hetsätandet och de olämpliga kompensatoriska beteendena förekommer mindre än två gånger i veckan eller under en kortare period än tre månader. 4. En normalviktig person som regelmässigt använder olämpligt kompensatoriskt beteende efter att ha ätit endast små mängder mat (t ex självframkallad kräkning efter att ha ätit två småkakor). 5. En person som vid upprepade tillfällen tuggar och spottar ut, men inte sväljer ned, stora mängder mat. 6. Hetsätning: Personen har återkommande episoder av hetsätning, men uppvisar inget av de olämpliga kompensatoriska beteenden som annars karaktäriserar bulimia nervosa ( Diagnostiska kriterier för hetsätningsstörning (BED)enligt DSM-IV är: A. Återkommande episoder av hetsätning. En hetsätningsepisod karakteriseras av följande två beskrivningar: (1) personen äter under en av gränsad tid ( t.ex. inom två timmar) en väsentligt större mängd mat än vad de flesta personer skulle äta under motsvarande tid och omständigheter (2) personen tycker sig ha förlorat kontrollen över ätandet under episoden (t e x en känsla av att inte kunna sluta äta eller kontrollera vad eller hur mycket man äter) B. Hetsätningsepisoden är associerad med tre (eller fler) av följande: (1) äta mycket snabbare än normalt (2) äta till man känner sig obehagligt mätt (3) äta stora mängder mat när man inte känner sig fysiskt hungrig (4) äta i ensamhet därför att man skäms för hur mycket man äter (5) känna sig äcklig eller känna sig nere, känna mycket skuld efter överätning C. Klart bekymmer eller upplevelsen av att vara olycklig pga. hetsätning D. Hetsätningen förekommer i genomsnitt minst 2 dagar i veckan under sex månader E. Hetsätningen är inte relaterad till regelbunden användning av olämpliga kompensatoriska beteenden (t ex självframkallad kräkning, fasta, överdriven motion) och inträffar inte heller enbart under förloppet av anorexia nervosa eller bulimia nervosa. 19

Bilaga 3 Version nr Diarie nr År/löp nr 3 Sidan 1 av 26 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Kriterier för förtur till bedömning/behandling Ätstörningsenheten 2009 10 16 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Lena Grönberg Lidén öl Anna Bürger Sjödin, enhetschef Anna Bürger Sjödin, enhetschef 2007 02 26 Kriterier för förtur till bedömning/behandling Allvarlig undervikt. OBS BMI < 14: inläggning skall övervägas. Snabb viktnedgång. Somatisk comorbiditet t.ex. diabetes Psykiatrisk eller somatisk comorbiditet där väntetiden hos oss försvårar åtgärder eller behandling inom annan verksamhet. Återanmälan inom 1 år efter sista besöket hos ansvarig behandlare Remiss från annan ätstörningsenhet för fortsatt behandling. Följande förhållanden skall också vägas in i bedömningen av förtur: Bristfälligt socialt nätverk Sviktande socialt nätverk Egna, minderåriga barn Efter bedömning sätts patienten upp på väntelista för behandling ( åtgärdsväntelistan ) Samma förturskriterier gäller både inför bedömning och inför behandling. 20

Bilaga 4 BMI-gränser för normalvikt hos barn och ungdomar. Skolhälsovårdens tillväxtkurva ger bättre information om graden av viktminskning och undervikt än nedanstående tabell, men tabellen ger ändå en översikt av gränserna mellan normalt och sjukt. Ålder Normalt BMI-intervall 10 15 19 11 15,5 19,5 12 16 20 13 16,5 21 14 17 22 15 17,5 22,5 16 18 23 17 19 23,5 18 19,5-24 Dessa värden är uträknade efter +/- 1 standardavvikelse i en åldersnormerad BMI-kurva från Karlberg J m.fl : Body Mass Index reference values (mean and SD) for Swedish children, Acta Paediatrica, 2001. 21

Bilaga 5 Primärvård, psykiatri och habilitering Version nr Diarie nr År/löp nr ÖREBRO LÄNS LANDSTING Sidan 1 av 26 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Somatisk undersökning Ätstörningsenheten Eriksbergsgården 2010-02-25 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Överläkare Lena Grönberg Lidén Enhetschef Anna Bürger Sjödin 2009-01-01 Somatisk undersökning i bedömningsskedet: Anamnes: Aktuella somatiska symtom - Symtom på cirkulatorisk påverkan som yrsel, svimning, nedsatt fysisk ork, andfåddhet, ödem. - Mag-tarm symtom - Frusenhet, hudförändringar, håravfall - Menstruationsanamnes Menarche vid vilken ålder? SM? P-piller eller annan hormonbehandling? Tidigare och nuvarande somatiska sjukdomar (tidigare psykiska besvär gås igenom vid de andra bedömningssamtalen) Tobaks- och alkoholvanor. Droganamnes Status: Allmäntillstånd, obs. också ev. ödem, cyanos, kall hud. Puls BT Temp Hud Mun, svalg och tänder Lab: På alla patienter tas: B-Hb, B-LPK, B-TPK, P-Alb, P-Ca, P-K, P-Na, P-Klorid, P-Lipas, P-Urea, S-TSH/T4 EKG vid allvarlig undervikt och/eller misstanke om arytmi På patienter i allvarlig svält tas dessutom P-Glukos, P-Alat, P-Asat, P-Magnesium, P-fosfat, S-Zink, S-Kobolaminer, S-Folat Alltid EKG 22

Bilaga 6 Primärvård, psykiatri och habilitering Version nr Diarie nr År/löp nr ÖREBRO LÄNS LANDSTING Sidan 1 av 1 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Ätstörningsenheten Eriksbergsgården 2010-02-25 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Överläkare Lena Grönberg Lidén Enhetschef Anna Bürger Sjödin 2009-01-01 Somatisk uppföljning under behandling: Anorexia nervosa och patienter med undervikt eller snabb viktminskning: Vikt varje vecka på mottagningen. För att undvika tvångsmässigt täta viktkontroller avråds från vägning hemma. För viktkurva. Puls, blodtryck och temp varje vecka vid allvarlig undervikt och när vikten går ner. Längden kontrolleras regelbundet på patienter < 18 år. På ungdomar som inte puberterat c:a var 3-e månad. Övriga patienter med Ätstörningsdiagnos: Viktkontroll vid varje besök under perioder då vikten förväntas kunna förändras. Det gäller dels då patienten oroar sig för viktökning i samband med att ätmönstret. normaliseras, dels då behandlare har anledning att befara viktändring. För viktkurva Övriga somatiska undersökningar sker v.b. Allmänt: Patienten vägs i underkläder. Patienten bör informeras om sin vikt för att bli optimalt delaktig i behandlingen. Under vissa omständigheter kan dock behandlare och patient göra upp om att vikten inte meddelas patienten under en begränsad tid. Skolhälsovårdens tillväxtkurvor ger information om vilken målvikt som kan förväntas. Var uppmärksam på att viktökningen motsvarar såväl längdtillväxt som viktåterhämtning på växande ungdomar! Tillväxthämning och osteoporos är allvarliga, bestående effekter av svält. 23

Primärvård, psykiatri och habilitering Version nr Diarie nr År/löp nr ÖREBRO LÄNS LANDSTING Sidan 1 av 2 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Indikationer för slutenvård Ätsötrningsenheten 2012-05-21 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Överläkare Lena Grönberg Lidén Enhetschef Anna Bürger Sjödin ABS 2009-01-01 Bilaga 7 Indikationer för sluten vård Patienter över 18 år 1. När svält måste hävas och viktuppgång främjas hos kraftigt avmagrade patienter i medicinsk fara och där viktfobi och störd kroppsuppfattning är så starka att det inte låter sig göras i öppen vård. Vid BMI < 14 ska alltid sluten vård övervägas. * 1a/ Indikation för omedelbar medicinsk sjukhusvård om 2-3 av nedanstående symtom är för handen: Puls<40 Temp<35 BT< 80 BMI<13 * 1b/ Om bara 1 av ovanstående symtom föreligger: samråd med Medicinkliniken. * 1c/ Övriga inom grupp 1. 2. Avbryta hetsätning, kräkning och/eller laxantiamissbruk med medicinska risker eller komplikationer. 3. Behov av åtgärder/behandling av andra svårigheter och/eller psykiatrisk samsjuklighet, t.ex. missbruk, allvarliga depressioner, suicidrisk, självskadebeteende. 4. Tillfällig avlastning av familjen (oftast torde samtidigt någon av ovanstående indikationer föreligga och familjens behov av avlastning är då en faktor som ytterligare styrker Behovet av slutenvård.) Patienter med behov av sluten vård bör med undantag av grupp 1a vårdas på Allmänpsykiatriska kliniken, USÖ, på avd 2. Gäller även patienter från norra och västra länsdelen. Patienter under 18 år Snabb och akut viktnedgång (där viktnedgången ökar och/eller rör sig om ½-1 kg vecka) Viktnedgång >25 % av normal vikt Total mat/dryckvägran Avsaknad av sjukdomsinsikt och/eller bristfällig samarbetsförmåga Sviktande nätverksstöd- ökar indikationen för sluten vård. 24

Rubrik specificerande dokument Version nr Reviderat datum Gäller från datum Indikationer för slutenvård 2012-05-21 2009-01-01 Sidan 25 av 26 Vid följande symtom skall patienten bedömas av läkare på barnkliniken med frågeställningen om patienten skall få slutenvård på barnkliniken. http://intra.orebroll.se/upload/uso/barn/dokument/medicinska_vp/a/somatisk%20behandli ng%20av%20anorexia%20nervosa.%20somatiska%20komplikationer%20vid%20anorexi%2 0och%20bulemi.doc?ie=0 >35 % viktförlust. Snabb viktnedgång är allvarligare än långsammare Puls < 40 eller >80 om personen tidigare varit uttalat bradycard. Temp < 35-35,5 º Blodtryck < 80 eller ortostatism Uttalade elektrorubbningar Arytmi och eller förlängd QT-tid Barn och ungdomar vårdas på Akutenheten/Avd. 5 med barnläkarinsats på konsultativ bas, om barnläkare inte bedömer att det medicinska tillståndet kräver sluten vård på barnkliniken. T.ex. på avdelning 5 finns inte resurser för att vårda patient som p.g.a. elektrolytrubbningar kräver intravenösbehandling. Då personen saknar sjukdomsinsikt eller är så ambivalent till behandling att samarbete är omöjligt är vård enl. LPT nödvändig. Det förutsätter att ovanstående indikationer för slutenvård föreligger samtidigt. 25

Bilaga 8 Leg. dietist Ingalill Detlofson 070226 Matlista Frukost 8.oo 1 dl müsli, 1 tallrik fil/yoghurt, 1 mjuk smörgås, margarin ( eller 2 hårda ), pålägg, grönsak, 1 glas juice eller 1 frukt, te eller 1 portion gröt, mellanmjölk, 1 mjuk smörgås, margarin ( eller 2 hårda ), pålägg, grönsak, 1 glas juice eller frukt, te Mellanmål 9.30 1 glas mellanmjölk 1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak Lunch 11.30 1 normalportion (tallriksmodell) av dagens lunch, råa och kokta grönsaker 1 glas mellanmjölk 1 frukt Mellanmål 14.00 1 glas mellanmjölk 1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak Middag 16.30 1 normalportion (tallriksmodell) av dagens lunch, råa och kokta grönsaker 1 glas mellanmjölk 1 frukt Kvällsmål 20.00 1 tallrik fil/yoghurt, 1 dl müsli, 1 mjuk smörgås, margarin, pålägg, grönsak, 1 glas juice eller 1 frukt, te 26

Matdagbok Bilaga 9 Tidpunkt/plats Vad Varför Komp. Vila Tankar/känslor

Bilaga 10 Mall för uppföljning av vårdplan Mallen ska underlätta för att strukturera uppföljning av vårdplan med att besvara frågor (och att man därmed undviker att det blir en allmän berättelse). Mallen bör/kan användas vid uppföljning av vårdplan tillsammans med patienten. Datum för första kontakt tfn, remiss Diagnos GAF Beslut/åtgärd Datum för behandlingsstart Patientansvarig Behandlingsinnehåll/vårdplanering 1 Patientens förändringsarbete Vilka förändringar har Du/patienten gjort (t ex viktutveckling)? Vilka ytterligare förändringar önskar Du/patienten göra? Vilka ytterligare förändringar bedöms Du/patienten behöva? Följa upp intresseanmälan (vid första uppföljningen efter behandlingsstart) 2 Patientens motivation (använd skalfrågor och förändringscirkeln) Hur har motivationen varit sedan bedömning/behandlingsstart? Hur ser motivationen ut idag? 3 Har annan problematik, som inte har identifierats tidigare, blivit synlig? 4 Vilka förutsättningar har patienten för att kunna åstadkomma ytterligare förändringar? Resurser, motivation, annan medicinsk, psykiatrisk eller social problematik, begränsningar/oförmåga osv? 5 Behövs annan och/eller ytterligare insatser vid vår mottagning? Behövs samarbete med andra vårdgivare? 6 Bedömning av hur lång den fortsatta kontakten bör vara? Ny uppföljning om t ex 3 el 6 mån, behandlingsavslut, remittera vidare etc? 7 Har behandlingsutfallet motsvarat den bedömning/vårdplanering som gjordes senast? Har behandlingen motsvarat patientens förväntningar (vid första uppföljningen efter behandlingsstart jämför man med intresseanmälan)? 8 Diagnos och GAF 9 Fortsatt/ny vårdplanering/delmål