Projektplan Punktionskomplikationer efter neurointervention. Kartläggning av förekomst och typ av komplikationer efter neurointervention vid neuroradiologisk avdelning i Lund Namn: Jennie Johansson ST-läkare i Bild- och Funktionsmedicin, Region Skåne, Kryh, Hässleholm Handledare: Johan Wasselius Docent vid Neuroradiologisk avdelning, SUS, Lund 2015-02-28 1
Inledning/Bakgrund: Interventionell endovaskulär radiologi har en betydande och central roll i dagens sjukvård, där få andra medicinska områden kan jämföras med den omfattande utveckling, främst i form av viktiga tekniska framsteg [4], denna gren av radiologi genomgått och genomgår. Radiologen Sven Ivar Seldinger utvecklade den perkutana punktionstekniken för kateterisering av kärl redan 1953 vilket innebar att katetern lättare kunde föras till avsedd lokalisation i kroppen och att ingreppet kunde utföras med färre komplikationer. Detta blev grunden för utvecklingen av dagens endovaskulära diagnostiska och terapeutiska interventioner såsom angioplastik, trombektomi, embolisering etc. Det vanligaste punktionssätet för endovaskulära ingrepp är a. femoralis communis [1, 5, 6]. Själva ingreppet är s.k. minimalinvasivt och utförs med hjälp av röntgenbaserad teknik resulterande i mindre trauma och lägre morbiditet jämfört med andra behandlingsalternativ, fram för allt de kirurgiska [4]. Punktionskomplikationer utgörs främst av blödning/hematom, pseudoaneurysm [5], arteriovenös fistel, retroperitoneal blödning [4, 7, 8] och dissektion med/utan trombos. Mindre vanliga komplikationer utgörs av distal embolisering, nervskada, infektion, abscess och lymphocele [8]. Faktorer som kan minska risken för punktionskomplikationer är säkerställande av kateterläge med hjälp av angiografi eller ultraljud [1, 4], minimera per- och postoperativt bruk av blodförtunnande medicinering [2, 4, 5, 9, 10] samt användandet av sk closure-device [2, 4, 9, 10]. Bruk av höga heparin-doser, speciellt i kombination med trombolys, GPIIb/IIIa-hämmare och/eller administrering av heparin postoperativt är associerad med ökad risk för utveckling av vaskulära komplikationer [9]. Neurointerventionella patienter som genomgår terapeutiska ingrepp får beroende av typ av ingrepp en kombination av blodförtunnande medicinering för att minimera tromboemboliska komplikationer. Patient-specifika faktorer som i litteraturen associeras med komplikationer är hög ålder [1, 5, 6], det kvinnliga könet [1, 4, 5, 8, 10], habitus (högt eller lågt BMI) [1, 4, 5], högt blodtryck [1], diabetes [10], kronisk njursjukdom [1, 6], lågt trombocyt-värde innan angiografin (< 200 x 10 L) [5], tidigare kärlpunktioner [4] och hög bifurkation av a. femoralis communis [4, 8]. Hög bifurkation av a. femoralis innebär ökad risk för punktion av kärlet nedom bifurkationen vilket i sin tur ökar risken för utveckling av hematom och AV-fistel. Andra faktorer som i litteraturen associeras med ökad komplikationsfrekvens är punktion av vänster framför höger ljumske [4], akuta framför elektiva ingrepp och terapeutiska framför rent diagnostiska samt bruk av stora introducers (7-8 French) [1, 4, 5, 6, 8] och lång total katetertid [1, 10]. Vid Lunds neuroradiologiska avdelning görs rutinmässigt ingen kontroll av kateterläge med ultraljud eller angiografi men man eftersträvar att använda closure-device (Angio-Seal alternativt StarClose) hos samtliga patienter. Patienter som drabbas av komplikationer efter kärlpunktion i ljumsken vid neuroradiologisk avdelning i Lund omhändertas inom andra delar av sjukvården, vilket gör att omfattningen av punktionsrelaterade komplikationer är okänd. 2
Syfte: Studiens syfte är att kartlägga förekomst och typ av punktionskomplikationer i ljumsken som uppkommit inom 6 månader efter neurointervention vid neuroradiologisk avdelning i Lund. Resultat från studien kommer att jämföras med resultat från tillgänglig litteratur på området för att sättas in i ett större sammanhang. Vi kan med hjälp av resultatet utvärdera om komplikationsfrekvensen lokalt signifikant skiljer sig från i litteraturen beskrivna komplikationsfrekvenser samt i viss utsträckning utvärdera metod/teknik och hantering av påverkbara riskfaktorer associerade med ökad komplikationsfrekvens. Vetenskapliga frågeställningar: Hur ofta och vilka typer av komplikationer från punktionsstället i ljumsken uppkommer efter neurointervention vid neuroradiologisk avdelning i Lund? Hur skiljer sig dessa från i litteraturen beskrivna komplikationer avseende typ och frekvens? Hur skiljer sig lokal metod/teknik och administrering av blodförtunnande läkemedel från andra i litteraturen beskrivna institutioners praksis med potentiellt lägre komplikationsfrekvens? Hur påverkar val av closure-device komplikationsfrekvensen? Finns det skillnad i komplikationsfrekvens hos gruppen som får closure-device i form av StarClose jämfört med gruppen som får Angio-Seal? Material och Metod: Studien är en retrospektiv observationsstudie av deskriptiv typ. Alla patienter som i perioden 2013-01-01 2013-12-31 genomgick en eller flera angiografier vid neuroradiologisk avdelning i Lund identifieras via undersökningskoder i PACS. Detta kommer att röra sig om totalt cirka 350 angiografier. Pediatriska patienter och patienter som ej punkterats via a. femoralis exkluderas. En retrospektiv genomgång i RIS/PACS och Melior görs för att identifiera förekomst av punktionskomplikationer upp till 6 månader efter ingreppet. Följande data registreras: Ålder, kön, längd, vikt, trombocyt-värde, blodförtunnande medicinering, antal angiografier i aktuell tidsperiod, diagnostisk versus terapeutisk angiografi, akut versus elektiv angiografi, punktion av a. femoralis på höger respektive vänster sida, introducerstorlek, total katetertid, typ av closure-device. Komplikationerna registreras utifrån typ, tid efter ingreppet och huruvida det varit behandlingskrävande eller inte. Komplikationerna kommer sedan att delas in i självbegränsande hematom (> 5 cm), behandlingskrävande hematom (transfusion, behov av blödningsreverserande medel), andra/mindre (pseudoaneurysm, AV-fistel, infektion, nervskada) och andra/allvarliga (vaskulära komplikationer krävande kirurgiskt ingrepp). Tillgänglig litteratur på området används för att sätta in resultatet i ett större sammanhang. 3
Då detta är en retrospektiv studie där patienterna identifieras via undersökningskoder i PACS föreligger möjligheten att en eller flera patienter missas. Detta kan exempelvis vara patienter som genomgått en angiografi i aktuell tidsperiod men som av administrativ personal fått en felaktig underökningskod. En annan begränsning kan vara huruvida vårdpersonal väljer/inte väljer att beskriva mindre ljumskblödningar i patientjournalen. Det är därför möjligt att även mindre självbegränsande ljumskhematom missas. Att allvarliga större komplikationer skulle kunna missas är högst osannolikt. Då effektvariabeln är dikotom (förekomst eller frånvaro av komplikation) kommer logistisk regression att användas för att utvärdera de olika variablernas prognostiska värde i förhållande till utvecklingen av komplikationer. För jämförande av grupper kommer Mann-Whitney U test eller Fisher`s exact test att användas. Etiska överväganden: Studien är ett internt kvalitetsarbete enligt vetenskapliga principer. Man har från verksamhetschefen inhämtat tillåtelse att granska patientjournal, där endast relevant information kommer att granskas. Särskilda skäl för ansökan om etikprövning anses ej föreligga. Tidsplan och genomförbarhet: Projektet kommer att genomföras under våren 2015. Man beräknar cirka 4 veckor för datainsamling och cirka 1-2 veckor för genomgång av tillgänglig litteratur på området som används för att sätta in resultatet i ett större sammanhang samt 2-3 veckor för sammanställning av arbetet. Betydelse: Patienter som drabbas av komplikationer efter kärlpunktion vid Neuroradiologisk sektion i Lund omhändertas inom andra delar av sjukvården, vilket gör att omfattningen av punktionsrelaterade komplikationer är okänd. Arbetet är därför viktigt som intern kvalitetsgranskning, där resultatet från studien kommer att jämföras med resultat från tillgänglig litteratur på området. Vi ges möjlighet att med resultatets hjälp utvärdera metod/teknik och hantering av påverkbara riskfaktorer associerade med ökad komplikationsfrekvens. 4
Referenser: 1. Lee MS, Applegate B, Rao SV, et al. Minimizing Femoral Artery Access Complications During Percutaneous Coronary Intervention: A Comprehensive Review. Catheterization and Cardiovascular interventions 2014;84:62-69 2. Wong HF, Lee CW, Chen YL, Wu YM, Weng HH, Wang YH, Liu HM. Prospective Comparison of Angio-Seal versus Manual Compression for Hemostasis after Neurointerventional Procedures under Systemic Heparinization. Am J Neuroradiology 2013;34:397-401 3. McTaggart RA, Raghaven D, Haas RA, Jayaraman MV. StarClose Vascular Closure Device: Safety and Efficacy of Deployment and Reaccess in a Neurointerventional Radiology Service. Am J Neuroradiology 2010;31:1148-1150 4. Stone PA, Campbell JE. Complications Related to Femoral Artery Access for Transcatheter Procedures. Vasc Endovascular Surg 2012;46(8):617-623 5. Stone PA, Campbell JE, AbuRahma AF. Femoral pseudoaneurysms after percutaneous access. J Vasc Surg. 2014;60(5):1359-1366 6. Smilowitz NR, Kirtane AJ, Guiry M, Gray WA, Dolcimascolo P, Querijero M, et al. Practices and Complications of Vascular Closure Devices and Manual Compression in Patients Undergoing Elective Transfemoral Coronary Procedures. Am J Cardiol 2012;110:177-182 7. McDonald JS, Kallmes DF, Lanzino G, Cloft HJ. Percutaneous Closure Devices Do Not Reduce the Risk of Major Access Site Complications in Patients Undergoing Elective Carotid Stent Placement. J Vasc Interv Radiol 2013;24:1057-1062 8. D.Tsetis. Endovascular treatment of complications of Femoral Arterial Access. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:457-468 9. Pierot L, Herbreteau D, Bracard S, Berge J, Cognard. An evaluation of immediate sheath removal and use of the Angio-Seal vascular closure device in neuroradiological interventions. Neuroradiology 2006;48:45-49 10. Tavakol M, Ashraf S, Brener S. Risks and complications of coronary angiography: A comprehensive review. Canadian center of science and education 2012;4:65-93 5