Höftfraktur i ambulans Göteborg Från hallmattan till röntgenbordet

Höftfraktur i ambulans Göteborg Från hallmattan till röntgenbordet Gunilla Tornberg, Agnetha leg Folestad, sjuksköterska, Ortopedkliniken/ projektledare, Ambulansenheten/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset 1 Ingela Wennman, leg sjuksköterska, projektledare, Ambulansenheten/Sahlgrenska Universitetssjukhuset Agnetha Folestad, överläkare, processutvecklingsansvarig, Ortopedkliniken/Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Sammanfattning Höftfrakturprojektet initierades 2004 av Ambulansenheten på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det har drivits i samarbete med Ortopedkliniken SU/M, Räddningstjänsten område Syd, Akutmottagningen SU/M, Röntgenkliniken SU/M och Geriatriska kliniken SU/M. Projektet har varit banbrytande för ambulanssjukvården nationellt i flera avseenden. Verksamheten är traditionellt förknippad med livshotande tillstånd. I projektet byter vi fokus och lyfter fram en stor patientgrupp som tidigare varit lågprioriterad - patienter med misstänkt höftfraktur. Metoden för utvärdering av de prehospitala insatserna vägs in i ett helhetsperspektiv. En vårdkedja för en lågt prioriterad patientgrupp, från skadeplats till utskrivning från sjukhuset har skapats, vilket inte är gjort tidigare. Varje år drabbas cirka 19 000 personer i Sverige av höftfraktur. Patienter med höftfraktur löper stor risk att drabbas av allvarliga komplikationer som kan leda till för tidig död eller betydligt försämrad livskvalitet. Tidig operation, tidig mobilisering och effektiv smärtlindring har i studier visat sig vara viktiga faktorer för ett gott resultat. Stora ansträngningar har gjorts för att inom sjukhusets väggar åstadkomma en effektiv vårdkedja. Kvarstående brister har varit lång väntetid på akutmottagningen och lång väntan till operation. En kartläggning av vården av höftfrakturpatienterna prehospitalt (i ambulansen) visade på stora kvalitetsbrister avseende smärtlindring, frakturstabilisering och tryckavlastning. I det genomförda projektet Från hallmattan till röntgenbordet har ambulanssjuksköterskans kompetens utnyttjats för att på skadeplatsen påbörja behandling och preoperativ utredning. Detta resulterade i att 100 % av interventionspatienterna erhöll smärtlindring redan på skadeplatsen. Behandling med syrgas, stabilisering av benet, och tryckavlastning, samt färre överflyttningar, direktavlämning till röntgen, och minskad vistelsetid på akutmottagningen gav en ökad kvalitet i omhändertagandet av patienten. I interventionen minskade resursutnyttjandet av akutmottagningens personal och utrymmen med 2 timmar. En minskad väntetid till operation med 3 timmar öppnade för möjligheten till en förkortad vårdtid. Kostnaden för ovanstående vinster var 30 minuters ökat utnyttjande av ambulansen och dess personal per patient. I fortsatta mätningar efter projekttiden har vinsterna visat sig kunna bibehållas. Erfarenheterna från projektet har inneburit att synen på ambulanssjukvården och dess insatser förändrats. Resultaten visar värdet av att utvärdera den prehospitala vården utifrån ett patient och organisationsperspektiv. Studiens resultat kommer sannolikt innebära att den prehospitala insatsen omvärderas gällande flera stora lågprioriterade patientgrupper. Fast-track, för höftfrakturpatienter har fått stor nationell spridning och kopierats av flera orter i Sverige. Idag är arbetssättet implementerat i Göteborg. Bakgrund Modern ambulanssjukvård har vuxit fram ur en renodlad transportorganisation, som historiskt sett varit inriktad på korta insatstider och snabba transporter. Denna blåljusorganisation har framförallt fokuserat på akuta tillstånd som hjärtsjukvård och trauma. Tillsammans med specialistansvariga sjukhusläkare har välfungerande vårdkedjor gällande dessa patientgrupper Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2

utvecklats. Ambulansen kan köra patienter med hjärtinfarkt direkt till operation för PCI (percutan coronar intervention, dvs. ballongvidgning av hjärtats kranskärl) där behandling utförs omgående. Även patienter med stroke (propp eller blödning i hjärnan) kan idag omhändertas snabbare för trombolys (propplösande läkemedel). Ambulanssjukvården och dess kundunderlag/patienterna har kartlagts. De vanligaste orsakerna till vård i ambulans i Göteborg är bröstsmärta, stroke, nedsatt allmäntillstånd och höftfraktur. Tillstånd såsom trafikolyckor och större trauman förekommer mer sällan. Hälften av alla ambulansvårdade patienter är äldre än 66 år och i Göteborg åker i genomsnitt var tredje person över 75 år ambulans en gång/år till medicinakuten. Ambulansenheten/SU är beställarorgansisation för ambulanssjukvård i Göteborg. För närvarande har två aktörer, Räddningstjänsten och Falck AB, uppdraget att på entreprenad bedriva ambulanssjukvård i StorGöteborg. Beställarorganisationen har bl.a. som uppgift att utveckla vårdkedjor. Ambulansen kan idag ses som ett mobilt akutintag, med möjlighet att utifrån tydliga riktlinjer bedöma, behandla och styra patienter till annan vårdnivå än akutintaget. Detta gör att vårdkedjan kan förbättras för flera patientgrupper. Projektet omfattar patienter med höftfraktur, den största ambulansvårdade gruppen med ortopedisk skada. Under 2004 registrerades vid SU: s akutmottagningar ca 1700 patienter med trauma mot höften. Av dessa inkom de flesta med ambulans och 1200 opererades under diagnosen höftfraktur. Enligt Socialstyrelsens Riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur (2003) finns stark evidens i den vetenskapliga litteraturen för att tidig smärtbehandling, komplikationsprofylax, operation och mobilisering har betydelse för behandlingsresultatet. Sedan 1994 har på SU/Mölndal ett aktivt arbete bedrivits för att förbättra vårdkedjan för patienter med höftfraktur. Kontinuerligt har förbättringar och justeringar skett, i första hand för att korta väntetider på akutmottagningen och till operation. Patienterna är främst äldre, sköra osteoporosiska personer, med flera komplicerande sjukdomar (1, 2, 3, 4), vilket ur kirurgiskt perspektiv gör dem till högriskpatienter. De flesta skador uppkommer inomhus och 75 % av de drabbade är kvinnor. Ca 20 % av patienterna avlider inom ett år. Medelåldern för patienter med höftfraktur i Göteborg är 86 år. Komplikationer är vanliga, främst konfusion (förvirringstillstånd), trycksår, trombos (propp) liksom infektioner, vilka förlänger vårdtiden och minskar möjligheten för återgång till tidigare funktionsnivå. Med en åldrande population kommer osteoporos att drabba allt fler och man räknar med att antalet höftfrakturer kommer att öka med 400 % fram till år 2050 (5). I Rikshöft årsrapport 2004 skriver man att kontinuerlig kvalitetsförbättring erfordras för att kunna tillgodose det kommande resursbehovet. Ett flertal faktorer som påverkar patientens möjlighet att återfå samma livskvalitet som före skadan har identifierats. Adekvat smärtlindring både pre- och postoperativt har visats ge bättre möjlighet till tidig mobilisering, färre komplikationer och därmed kortare vårdtid (1, 2, 5, 6, 7, 12). Fördröjning av det operativa ingreppet ökar både mortalitet (dödlighet) och morbiditet (sjuklighet). Risken att utveckla trycksår reduceras signifikant genom att korta väntetiden till operation samt ge adekvat smärtlindring så att patienten kan röra sig (1, 2, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Tidig fixation, inom 6 timmar efter traumat, minskar även risken för frakturläkningskomplikationer (14). Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 3

Konfusion (förvirring) är ett vanligt neuropsykiatriskt syndrom som främst drabbar äldre människor i samband med akuta sjukdomstillstånd. Efter akut operation för höftfraktur drabbas 25-60 % av patienterna av detta tillstånd. Patienter med höftfraktur är utsatta för ett antal stressfaktorer; olyckan, smärtan, röntgen, och operation. Alla dessa är kända utlösande faktorer för konfusion. Miljön på akutmottagningen med nya ansikten, flera förflyttningar, ofta höga ljud, hårda britsar, lite tid för kommunikation samt brist på trygghet gör inte situationen bättre. Konfusion ökar i sig risken för komplikationer och leder ofta till förlängd sjukhusvistelse liksom ökad dödlighet hos dessa patienter (3, 4, 13, 16, 18). En studie visade att patienter som inkom från eget boende till sjukhus och som utvecklade akut konfusion hade nästan fyra gånger längre vårdtid än dem som inte utvecklade tillståndet (10). Omvårdnaden har stor betydelse för patientens framtid (2, 7, 10, 17, 18). Patienter har i studier själva berättat om hur förtvivlade, frustrerade och ångestfyllda de varit under konfusionsperioder inte minst på grund av omgivningens brist på förståelse. Frånvaron av känd omgivning och kända ansikten förvärrar lätt en begynnande konfusion. Det är därför viktigt att man uppträder lugnt, ger patienten trygghet och att man är så få personer som möjligt runt patienten. Att genom god omvårdnad med en klar och tydlig vårdmiljö få patienten att känna trygghet och på så vis minska stressen är en av hörnstenarna i att förebygga akut konfusion (7, 15, 17). Prehospitala möjligheter/mobilt akutintag Man har på flera svenska sjukhus genomfört olika åtgärder för att korta tiden från ankomst till sjukhus till tid för operationsstart för att därigenom minska antalet komplikationer för patienter med höftfraktur. Inte i någon studie har ambulanssjukvården engagerats. Den sedan oktober 2005 lagstadgade närvaron av sjuksköterskor i alla ambulanser ger förutsättningar att flytta ut mycket av det vårdarbete som traditionellt genomförts först efter ankomst till akutmottagningen. Denna kompetens möjliggör att redan på olycksplatsen bedöma, behandla och styra patienten till i första hand rätt sjukhus, i andra hand till rätt vårdnivå. Alla patienter behöver sannolikt inte passera två akutmottagningar, både det prehospitala och det hospitala. Samtliga patienter med misstänkt höftfraktur bör smärtlindras, stabiliseras och få syrgas redan på skadeplatsen. I förekommande fall byte till torra kläder minskar risken för trycksår. Eftersom det stora flertalet av patienterna kommer att läggas in på sjukhus och också opereras kan tid vinnas genom att ambulanssjuksköterskan tar blodprover och EKG samt ID-märker patienten innan ankomst till sjukhus. Då samtliga patienter med misstanke om höftfraktur kommer att genomgå röntgen kan ytterligare tid vinnas genom att den skadade transporteras direkt till röntgenavdelning för undersökning, till vilken ambulanssjuksköterskan skrivit remiss. Tillskapandet av denna Fast-track direkt till röntgen innebär för patienten en överflyttning mindre. Det finns också ett värde i att endast en vårdare, ambulanssjuksköterskan, informerar, vårdar och skapar trygghet under denna viktiga första tid. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 4

Syfte/Mål Syftet med detta projekt var att testa ett nytt arbetssätt där den prehospitala sjukvårdens kapacitet och kompetens utnyttjas för att uppnå målet, en förbättrad vårdkedja/vårdprocess för patienter med misstänkt höftfraktur genom att: Optimera och korta vårdkedjan för att möjliggöra tidigare operationsstart. Kvalitetssäkra behandling och omvårdnad, med start redan på skadeplatsen, för alla patienter med höftfraktur. Metod/Genomförande Detta projekt är resultatet av ett arbete som initierades inom ramarna för SU:s processledarutbildning. Vi har använt oss av QUL (Qvalitet Utveckling Ledarskap) som är ett instrument för verksamhetsutveckling. Systematiskt har vi följt dess tretton punkter. Framförallt kan understrykas vikten av att ha kunden/patienten i fokus, vikten av allas delaktighet, ett engagerat ledarskap och ett processorienterat arbetssätt. Vi har också haft stor hjälp av PDSA (Plan Do Study Act) som är en modell för att implementera förändringar. Idéer har testats i liten skala. Vi valde en ambulansstation och ett akutintag. Återkommande utvärderingar av det nya arbetssättet har gjorts. I samråd med personalen korrigerades sedan förändringsarbetet kontinuerligt. Ambulanspersonalen har fått regelbunden utbildning och återkoppling. Arbetet har kopplats samman med sjukhusets processteam för höftfraktur, vilket möjliggjort sammanlänkningen med akutmottagningen och röntgen. Vid en SWOT-analys i projektets början bedömdes en av de största svårigheterna vara personalens attityder och värderingar gentemot patientgruppen. Ambulanspersonalen framförde farhågor, att längre vårdtid prehospitalt av höftfrakturpatienter skulle innebära en säkerhetsrisk för andra blåljusgrupper. För att nå projektets mål krävdes en samsyn mellan sjukhusets kliniker och vårdens olika professioner när det gäller diagnosens allvarlighetsgrad samt patientgruppens storlek och betydelse för inblandade klinikers verksamhet. En fokuserad utbildningsinsats kopplades därför till projektet både medicinskt och etiskt. Kartläggning av kontrollgrupp En grupp bestående av 40 patienter opererade för höftfraktur under perioden 040401-041231 på SU/Mölndal och vårdade på geriatriken identifierades. Inklusionskriterier var misstänkt höftfraktur efter lågenergitrauma, cirkulatoriskt stabila, ingen skallskada, och utan misstanke om annan akut sjukdom. All vårddokumentation avseende denna grupp har granskats retrospektivt avseende vårdtid i ambulans, tid på akutmottagningen, tid till knivstart samt antal vårddagar liksom eventuella komplikationer. Ingen av patienterna hade andra frakturer eller krävde vårdåtgärder från övriga kliniker på sjukhuset. Kontrollgruppens patienter erhöll smärtlindring i de fall ambulanspersonalen ansåg det nödvändigt. Patienten lades på bår och transporterades till sjukhuset. Vid ankomst togs patienten emot av akutmottagningens sjuksköterska, togs sedan in på ett rum på akutmottagningen där patienten väntade på att läkare skulle komma för att skriva röntgen remiss. Avlastning med Lassekudde påbörjdes och patienten erhöll smärtlindring efter läkarordination. Väntan på röntgen följdes av Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 5

röntgenundersökning, tillbakatransport till akutmottagningen och därefter provtagning och inskrivning av läkare. Provsvar med uppgifter nödvändiga för narkosbedömning anlände ca 60 min efter provtagning. EKG togs i samband med beslut om inläggning på vårdavdelning. Intervention Ambulansstationerna i Mölndal och Öjersjö utbildades i Fast-Track modellen. Under projekttiden 2005-04-01-2005-12-01 handlades 42 patienter av dessa ambulansbesättningar enligt det nya arbetssättet. Ambulans/prehospitalt akutintag Id-band EKG Smärtlindrar- Ketalar Blgr, bastest Blodprover Patientskjorta Lassekudde Skriver RTG-remiss Kontaktar RTG Amb.pers följer pat till RTG och hjälper till med lyft Arbetsuppgifter Hospitalt Akutintag Bild. Arbetsuppgifter som flyttats från akutmottagning till ambulans En specialutformad väska innehållande utrustning för ovanstående omvårdnadsåtgärder har utformats och sytts och finns i de aktuella ambulanserna. Dessa iordningställs och förvaras av personalen på akutmottagningen. Innan ambulanspersonalen lämnar sjukhuset tar man med sig en komplett höftfraktur väska. Vid ankomst till akutmottagningen på SU/M har patienten registrerats enligt gängse rutin inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset, dels i journaldatabasen Melior och också i den patientadministrativa databasen Elvis/Pax. På akutmottagningen har ansvarig sjuksköterska fått en kort rapport, blodprover har levererats för direkttransport till lab varefter ambulanspersonal direkt har fört den skadade till röntgen, hjälpt personalen att lyfta patienten till röntgenbordet, där röntgen bäcken-höftled utförts omgående. Vid röntgenverifierad fraktur har undersökningen direkt kompletterats med röntgen av lungorna. Patienten förs till akutmottagningen där jourhavande ortoped operationsanmäler och journal skrivs. Ortopeden har då tillgång till röntgenresultatet, EKG samt färdiganalyserade prover. Efter genomförd projekttid rapporterades resultaten till berörda områdesledningar. Beslut fattades att konceptet skulle införas i större skala och på sikt omfatta samtliga ambulansstationer. Ambulansbesättningar motsvarande hälften av Göteborgs upptagningsområde har nu utbildats och tillämpar den nya vårdkedjan. Utbildning planeras för samtliga ambulansstationer. Januari 2006 genomfördes en stor omorganisation av ortopedin i Göteborg vilket innebar att alla patienter med misstänkt höftfraktur inkommer till akutmottagningen SU/M. Operationskapaciteten har efter denna förändring varit betydligt lägre varför tiden till operation ej varit jämförbar och därför inte rapporteras. Mycket ny personal har tillkommit på akutmottagningen och på operation. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 6

Resultat Den medicinska säkerheten höjs då Id-märkning sker tidigt i vårdkedjan. All läkemedelsadministration skall enligt Socialstyrelsen ske efter säkerställande av identitet. Det kan vara svårare för patienten att redogöra för sin identitet ju längre tiden går efter skadan. Att ta EKG prehospitalt ökar dessutom säkerheten. Patienter med hjärtproblem, som orsak till fallet, har tidigare uppmärksammats långt senare i vårdkedjan. Smärtlindring I kontrollgruppen erhöll endast 22 % av patienterna smärtlindring, medan alla patienter i interventionsgruppen smärtlindrades. Förbättringen har kvarstått vid följande mätningar. Smärtlindring från skadeplats Andel patienter som erhållit smärtlindring prehospitalt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 n=40 n=42 n=13 n=32 n=83 Målvärde Erhållit smärtlindring 1 2 3 4 5 Mätperiod Mätperioder 1. 040401-041231 (kontrollgrupp) 2. 050401-051201 (intervention) 3. 060901-060930 4. 061001-061201 5. 061210-070228 Diagram. Alla patienter har smärtlindrats då det nya arbetssättet införts. Genusperspektiv Höftfraktur drabbar äldre och företrädesvis kvinnor. Vid analys ur ett genusperspektiv av utgångsläget framkommer en tydlig skillnad vad gäller smärtlindring av män och kvinnor. Denna skillnad har efter projektets genomförande helt raderats. Kontrollgrupp (n=40) Interventionsgrupp (n=42) Män Kvinnor Män Kvinnor Smärtlindring 6 av 15 (40%) 3 av 25 (12%) Smärtlindring 100% 100% Andreas Berner, Gunilla Tornberg, Ingela Wennman Ambulanssjukvården/SU, Räddningstjänsten Område Syd Andreas Berner, Gunilla Tornberg, Ingela Wennman Ambulanssjukvården/SU, Räddningstjänsten Område Syd Bild. Smärtlindring har tidigare varit tydligt genusberoende. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 7

Komplikationer I kontrollgruppen hade 19 patienter förvirringstillstånd under vårdtiden. I denna grupp utvecklade också 8 patienter trycksår. I interventionsgruppen var det endast 5 patienter som fick förvirringstillstånd och 2 patienter som drabbades av tryckår. Komplikationer Trycksår och konfusion 50% Andel patienter med komplikation [%] 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 1 2 Mätperiod Trycksår Konfusion Diagram. Färre andelar patienter med komplikation i projektgruppen. Ledtider I kontrollgruppen omhändertogs patienten i genomsnitt 14 minuter på olycksplatsen, därefter tog det 23 minuter att köra till sjukhuset, dvs. totalt 37 minuter. I interventionsgruppen var denna tid 64 minuter, beroende på de extra arbetsuppgifter och omvårdnadsåtgärder ambulanssjuksköterskan utförde. Tiden patienten vårdas av ambulanspersonal har vid fortsatta mätningar legat på samma nivå, se diagram. Utnyttjad ambulanstid 360 Utnyttjad ambulanstid min 300 240 180 120 60 0 n=40 n=42 n=13 n=32 Tid ambulansen n=52 1 2 3 4 5 Diagram. Tid patienterna vårdas av ambulanspersonal. Mätperiod Mätperioder 1. 040401-041231 (kontrollgrupp) 2. 050401-051201 (intervention) 3. 060901-060930 4. 061001-061201 5. 061210-070228 Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 8

Tiden på akutmottagningen har minskat med i genomsnitt 2 timmar efter det nya arbetssättet införts. En svagt ökande trend kan märkas efter omorganisationen av ortopedi då samtliga ortopediska patienter inklusive höftfrakturpatienterna tas om hand på akutmottagningen SU/M, se diagram. Tid på akutmottagningen 360 Tid på akutmottagningen min 300 240 180 120 60 0 n=40 n=42 n=13 n=32 Tid på akutmottagningen 1 2 3 4 5 Diagram. Patientens tid på akutmottagningen. n=52 Mätperiod Mätperioder 1. 040401-041231 (kontrollgrupp) 2. 050401-051201 (intervention) 3. 060901-060930 4. 061001-061201 5. 061210-070228 Patientens tid från skadeplats till patienten får ligga i en säng på vårdavdelning med möjlighet till optimal omvårdnad har minskat, se diagram. Omvårdnaden och kvaliteten för den enskilde äldre har ökat. Arbetsuppgifter och logistik som tidigare utfördes på akutmottagningen tog i kontrollgruppen ~2 timmar. I dag utför ambulanssjuksköterskan samma uppgifter, detta tar i genomsnitt ~30 minuter. Således har också en organsisationsvinst erhållits genom en effektiviserad logistik. Ambulans ankomst skadeplats till patient lämnar akuten Tid från ankomst ambulans till pat lämnar AKM min 360 300 240 180 120 60 0 n=40 Tid ank ambulans-lämnar akuten n=42 n=13 n=32 n=52 1 2 3 4 5 Mätperiod Diagram. Tiden från ambulansens ankomst till skadeplats - till patienten lämnar akutmottagningen har minskat. Mätperioder 1. 040401-041231 (kontrollgrupp) 2. 050401-051201 (intervention) 3. 060901-060930 4. 061001-061201 5. 061210-070228 Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 9

Väntetiden till operation från det att patienten lämnat akuten minskade i genomsnitt 3 timmar för de patienter som handlagts enligt det nya konceptet. Efter projekttidens slut har en stor omorganisation av ortopedin i Göteborg lett till minskad operationskapacitet varför jämförbara siffror inte finns tillgängliga, se diagram. Väntetid till operation efter patienten lämnat akutmottagningen 20 Väntetid till operation min 15 tim 10 n=40 n=42 Väntetid till operation 5 0 1 2 3 4 5 Mätperiod Diagram. Minskad väntan på operation för projekttidsgruppen. Målet enligt Socialstyrelsen är att patienter med höftfraktur skall opereras inom 24 timmar från skadetillfället. Genom projektets införande har detta mål uppnåtts för ett större antal patienter jämfört med tidigare. För patienter i kontrollgruppen som väntat mer än 24 timmar har vi vid journalgenomgång kunnat finna en medicinsk förklaring till fördröjningen hos 8 patienter (44 %). I interventionsgruppen har 13 patienter väntat mer än 24 timmar. En medicinsk förklaring till fördröjningen hittas hos sex patienter (46 %). För att nå bättre resultat krävs en bättre tillgång till operationstid. Kontrollgrupp (n=40) Interventionsgrupp (n=42) < 24 tim 22 (55 %) 29 (69 %) > 24 tim 18 (45 %) 13 (31 %) Tabell. Andelen patienter som opereras inom 24 timmar var större under projekttiden. Kvalitetsförbättring för patienten Patientvinst Snabb och adekvat smärtlindring Stabilisering och tryckavlastning Ökad medicinsk säkerhet genom Id-märkning och EKG prehospitalt Byte till torra kläder på hämtplats Färre möten och överflyttningar Röntgen omgående Forts.. Kortare tid på akutmottagningen Möjlighet till snabbare operation Möjlighet till snabbare mobilisering Färre komplikationer Möjlighet att återgå till tidigare boende Bild. Kvalitetshöjande effekter av infört arbetssätt. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 10

Diskussion Syftet med detta projekt var att tillämpa ett nytt arbetssätt där den prehospitala sjukvårdens kapacitet och kompetens utnyttjas för att uppnå målet en förbättrad vårdkedja/vårdprocess för patienter med misstänkt höftfraktur genom att: Optimera och korta vårdkedjan för att möjliggöra tidigare operationsstart. Kvalitetssäkra behandling och omvårdnad, med start redan på skadeplatsen, för alla patienter med höftfraktur. Målet för projektet uppnåddes under projekttiden och resultaten har visat sig bestå 15 månader efter avslutat projekt. Ett breddinförande av arbetssättet pågår. Slutsatsen är att processarbetet runt denna patientgrupp med tillförande av sjuksköterskekompetens till ambulanssjukvården kan utnyttjas för att minska patientens smärta och obehag. Tiden från skada till dess det är möjligt att påbörja den kirurgiska behandlingen av frakturen kan kortas. Vid starten av projektet framfördes farhågor om att patientsäkerheten skulle kunna äventyras genom att ambulanssjuksköterskorna självständigt bedömde de aktuella patienterna och att bedömning av läkare skulle komma att genomföras först senare under vårdprocessen. Med de inklusionskriterier som använts finns inga incidenter avseende patientsäkerhet rapporterade. Däremot upptäcktes under interventionstiden flera patienter vars EKG, taget i ambulans som del av den preoperativa utredningen, uppvisade tecken till pågående hjärtinfarkt. Tidigare togs EKG flera timmar senare i vårdkedjan, därmed anser vi att den medicinska säkerheten har ökat. Kostnaden för det ändrade arbetssättet är 30 minuters extra arbetstid för ambulansbesättningen, en ökning som hittills kunnat rymmas inom befintlig ambulansverksamhet. Det nya arbetssättet frigör tid och lokalutrymme på akutmottagningen. Med de vinster som påvisats skulle detta på sikt kunna uppgå till mer än 2000 tim/år, tid som kan komma andra patientgrupper tillgodo. Färre komplikationer ger givetvis också vinster genom kortare vårdtid. Eftersom Fast Track kan komma gälla fler patientgrupper förs diskussioner om hur man flyttar pengar och resurser mellan olika vårdgivare. Resursfördelningen mellan organisationer och delar i vårdkedjan blir sannolikt en större ekonomisk fråga framöver. Förändringar av befolkningens ålderssammansättning leder till att äldre patienter allt frekventare kommer att söka på våra akutmottagningar, i många fall efter att de förts dit genom ambulanssjukvårdens försorg. Det är samtidigt påvisat i en färsk undersökning av Socialstyrelsen (20) att väntetiderna på landets akutmottagningar för de äldre patienterna ofta är oacceptabelt lång. I detta arbete har vi visat på möjligheten att kunna korta väntetiden för en tidigare allt för lågt prioriterad patientgrupp, den femte största som vårdas i ambulans. Det kan finnas anledning att försöka identifiera även andra stora lågprioriterade patientgrupper som skulle kunna dra nytta av att vårdkedjan ändras på liknande sätt. Vi anser detta vara ett vinn -vinn resultat där både patienten och organisationen är vinnare. Med nuvarande inklusionskriterier beräknar vi att ca 80 % av patienterna med misstänkt höftfraktur kan vid ett fullständigt genomförande vara aktuella för den snabbare handläggningen med röntgen direkt. De kvalitetshöjande insatserna med smärtlindring och förbättrad fixation med hälavlastning kommer dock samtliga patienter i Göteborg till del. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 11

Att regelbundet återkoppla resultat och mätbara mål har varit effektivt. Undervisning gällande diagnosens allvarlighetsgrad samt resonemang kring etik, attityder och värderingar har givit goda resultat. Vi finner att förståelsen och engagemanget för patientgruppen har ökat. Detta kan läsas i ambulanspersonalens omvårdnadsdokumentation. Vi ser detta som en kvalitetssäkring och ett kvalitetsmått. Gruppen av patienter med misstänkt höftfraktur har varit i fokus på SU/Mölndal sedan 1994 och fått förnyad aktualitet i samband med den uppmärksamhet ambulansprojektet fått genom presentationer i många sammanhang liksom artiklar i media. Sammantaget har detta åstadkommit en medvetenhet hos all personal kring gruppen av patienter med höftfraktur. Diskussioner gällande attityder, etiskt förhållningssätt och värderingar har varit av stor vikt. Det fokus som studien satt på den aktuella patientgruppen har tveklöst lett till att det prehospitala omhändertagandet har förbättrats. Kontakt: Ingela.wennman@vgregion.se Gunilla.h.Tornberg@vgregion.se Agnetha.Folestad@vgregion.se Tel: Ambulansenheten, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 031-3432603 Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 031-3430759 Referenser 1. Kehlet H. Accelererede operationsforlöb. Ugeskr. Laeger 2001; 163:420-424. 2. Hommel A, Ullander K, Thorngren K-G. Improvements in pain relief, handling time and pressure ulcers through internal audit of hip fracture patients. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2003; 17: 78-83. 3. Olofsson B, Lundström M, Borssén B, Nyberg L, Gustafson Y. Delirium is associated with poor rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scandinavien Journal of Caring Sci 2005; 19: 119-127. 4. Segatore M, Adams D. Managing delirium and agitation in elderly hospitalized orthopaedic patients: part 1- theoretical aspects. Orthopaedic Nursing 2001; 20: 31-46. 5. Vassiliadis J, Hitos K, Hill C. Factors influencing prehospital and emergency department analgesia administration to patients with femoral neck fractures. Emergency Medicine 2002; 14: 261-266. 6. Feldt K, Lee Oh H. Pain and hip fracture outcomes for older adults. Orthopaedic Nursing 2000; 19: 35-44. 7. Gustafson Y, Lundström M, Bucht G, Edlund A. Delirium hos gamla människor kan förebyggas och behandlas. Tidskr Nor Laegeforen 2002; 122: 810-817. 8. Lindsjö U, Ragnarsson B. Äldre med osteoporosfraktur bör opereras utan fördröjning. Läkartidningen 1998; 95:4452-5. 9. Dinah A.F. Reduction or waiting times in A&E following introduction of Fast-Track scheme for elderly patients with hip fractures. Injury Int. J. Care Injured 2003; 34: 839-841. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 12

10. Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustafson Y. Reorganization of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci 1998; 13: 193-200. 11. Rikshöft Årsrapport 2004. 12. Titler M, Herr K, Schilling M, Marsh L, Xie X-J, Ardery G, Clarke W, Everett L. Acute pain treatment for older adults hospitalized with hip fracture: Current nursing practices and perceived barriers. Applied Nursing Research 2003; 16: 211-227. 13. Zahn HR, Skinner A, Porteous MJ. The postoperative prevalence of deep vein thrombosis in patients with femoral neck fracture and delayed operation. Injury 1999; 30(9): 605-7. 14. Manninger J, Kazar G, Fekete G et al. Avoidance of avascular necrosis of the femoralhead, following fractures of the femoral neck, by early reduction and internal fixation. Injury 1985; 16: 437-48. 15. Andersson EM, Gustavsson L, Hallberg IR. Acute confusional state in elderly orthopaedic patients: factors of importance for detection in nursing care. Int J Geriatr. Psychiatry 2001; 16: 7-17. 16. Galanakis P, Bickel H, Gradinger R, Von Gumppenberg S, Förstl H. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. International Journal of Geriatric Psychiatry 2001; 16: 349-355. 17. Lundström M, Edlund A, Karlsson S, Brännström B, Bucht G, Gustafson Y. A multifactorial intervention program reduces the duration of delirium, length of hospitalization, and mortality in delirious patients. Journal of the American Geriatrics Society 2005; 53: 622-628. 18. Jimenez-Vilchez A, Roure-Murillo R, Vinaz-Salas J. Study of confusion syndrome in patients admitted to a trauma unit: Why do elderly patients get disorientated? Journal of Orthopaedic Nursing 2004; 8: 4-10. 19. Young L J, George J. Do guidelines improve the process and outcomes of care in delirium? Age and ageing 2003; 32: 525-528. 20. Hur tas äldre patienter om hand på akutmottagning? En nationell verksamhetstillsyn, Socialstyrelsen 2006. 21. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur, mars 2003. 22. Tornberg G, Wennman I, Örtenwall P, Folestad A. Rapport från höftfrakutprojektet, Nordisk Geriatrik, 2006; 6: 38-45. Agnetha Folestad, Ortopedkliniken/ Sahlgrenska Universitetssjukhuset 13