KON GRESS DEPRESSION KOLL Lars Häggström rapporterar från den 168:e APA-kongressen i Toronto den 16 20 maj 2015 Denna observation förklarar det som många kliniker, patienter och handläggare på Försäkringskassan observerar: försöket att återgå i arbete misslyckas. Nemeroffs hypotes bekräftad Sökandet efter neurologiska markörer ger utdelning Remission innebär inte alltid funktion Förskriv mer fisk, frukt och grönt
Du håller just nu i Kongresskoll, en skrift som bevakar de internationella kongresserna åt dig och går på djupet inom terapiområdena depression och schizofreni. Kongresskoll utkommer två gånger om året med en rapport för respektive område. I detta nummer ger Lars Häggström, psykiatriker på Affecta Psykiatrimottagning i Halmstad och chefläkare för psykiatriska kliniken i Växjö, sina reflektioner kring APA-kongressen i Toronto den 16 20 maj 2015. Som medförfattare finns denna gång Katrin Häggström-Hutton, psykiatrisköterska och verksamhetschef vid Affecta Psykiatrimottagning. Är du intresserad av att veta det senaste inom schizofreni eller ta del av tidigare års rapporter? Gå in på kongresskoll.se eller skriv till sweden@lundbeck.com. Intresset för andra behandlingsmetoder ökar I Toronto talas 140 olika språk. Uppskattningsvis 50 % av de 2,7 miljoner invånarna är födda utanför Kanada. Men det är en vänlig stad, vi har inga problem med rasism. Toronto är inte hårt, som London. Detta berättar taxichauffören, som själv är bördig från Pakistan och som har bott över 30 år i Kanada. Att lägga en amerikansk psykiatrikongress utanför USA kan ha sina risker, en är att det kommer färre besökare, vilket var fallet med 2015 års APA. Antalet svenskar var få och de förändrade reglerna kring kongressresor har definitivt slagit igenom. Eller; ännu verkar inte de svenska landstingen och regionerna ha förstått det löfte som gavs från Sveriges Kommuner och Landsting, att man själv skulle stå för kostnaden. Men kvaliteten på APA 2015 är inte förändrad, som vanligt var nivån hög på många symposier med ett rikt utbud av ämnen. Det officiella temat var: Integrating body and mind, heart and soul. Detta kan upplevas något allsmäktigt och storslaget, men uppenbarligen inte för APA:s programgrupp. Ämnen som kost, motion, meditation, yoga m.m. har successivt ökat de senaste åren på APA-kongresserna. Detta kan ha flera orsaker: betydligt färre nya läkemedel har lanserats, många studier på psykoterapi som KBT är gjorda och de nya säger inte så mycket mer än vad vi redan vet. Dessutom har forskningsintresset för dessa andra behandlingsmetoder definitivt ökat och därmed kommer nya intressanta data. Kost och motion håller i dag på att ändra position till mer etablerade metoder, oftast som tillägg till den psykoterapi och farmakaterapi som i många fall har ofullständig effekt. Nemeroffs hypotes bekräftad Professor Charles Nemeroff. En veteran inom APA-kretsen är Charles Nemeroff, professor i psykiatri i Miami. Som de flesta amerikanska professorer verkar även han regelbundet träffa och behandla patienter, vilket naturligtvis ger en ökad tyngd till de vetenskapliga data som presenteras. Hans två timmar långa symposium om klinisk praktik vid behandling av terapirefraktär depression, var en av få tillställningar detta år som gav överfull lokal. Nemeroffs huvudsakliga forskningsinriktning är depression och han har, vilket han själv påpekade, varit HPA-axeln trogen i över 20 år. I dag har andra forskare bekräftat det som Nemeroff tidigt förde fram som hypotes: att det bland personer med melankolisk depression finns en överrepresentation av barndomstrauma; fysiska, psykiska och sexuella. För ca 10 år sedan visade han att det finns en överkänslighet i HPA-axeln med snabbt kortisoltillslag vid stress hos kvinnor som har varit utsatta för sexuella övergrepp även om de inte är deprimerade. Detta skulle teoretiskt sett kunna öka sårbarheten för psykisk sjukdom under livet. Vad man nu visade var en direkt morfologisk förändring hos kvinnor som har utsatts för övergrepp; 56 kvinnor med pågående depression rekryterades och undersöktes vad gäller hjärnans aktivitet, funktion och volym. Hos de som varit utsatta för sexuella övergrepp fann man en minskning av hjärn barkens tjocklek just i det område där kvinnans könsorgan är representerat. Enligt dessa fynd skulle alltså sexuella övergrepp tidigt i livet kunna ge ett direkt och oåterkalleligt avtryck i hjärnans struktur. 2 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 3
Övergrepp, eller misshandel tidigt i livet kan ha olika uttryck: psykiska, fysiska eller genom att negligera barnet. I en metaanalys av 124 olika studier, fördelar sig riskökningen enligt tabell nedan, med respektive riskökningstal (och inom parentes konfidensintervall). Kognitivt är sexuella övergrepp främst korrelerade till nedsatt visuellt arbetsminne och försämrade exekutiva funktioner senare i livet, medan neglect korreleras till nedsatt hastighet i processandet av känslor och tankar (processing speed deficit). Inte oväntat har man också funnit ökade koncentrationer av inflammationsproteiner, som Il-6, hos personer med depression och tidig livsstress. Frågan om inflammation och depression är för övrigt en av de hetaste inom depressionsforskningen de senaste 5 6 åren. Sökandet efter neurologiska markörer ger utdelning DEPRESSION DROGMISSBRUK SJÄLVMORDSFÖRSÖK SEXUELLT ÖVERFÖRDA INFEKTIONER OCH SEXUELLT RISKBETEENDE FYSISK MISSHANDEL 1,54 (1,16 2,04) 1,92 (1,67 2,20) 3,40 (2,17 5,32) 1,78 (1,50 2,10) PSYKISK MISSHANDEL 3,06 (2,43 3,85) 1,41 (1,11 1,79) 3,37 (2,44 4,67) 1,75 (1,49 2,04) NEGLEKT 2,11 (1,62 2,77) 1,36 (1,21 1,54) 1,95 (1,13 3,37) 1,57 (1,39 1,78) Childhood maltreatment predicts unfavorable course of illness and treatment outcome in depression: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2012; 169; 141-151. Professor Charles L Raison. Charles L Raison, inte bara psykiater utan också professor vid institutionen för Ekologi och Hälsovetenskap vid Universitetet i Madison, tog sig an frågan på ett strukturerat och kritiskt sätt. Hans slutsats, som han på olika sätt argumenterade kring, var enkel: har antiinflammatoriska läkemedel en allmänt antidepressiv effekt? Nej! Har antiinflammatoriska läkemedel en antidepressiv effekt i vissa fall hos personer med inflammationssjukdom? Ja, sannolikt, men det är svårt att förutsäga på vem. Han varnade också för de medicinska riskerna med de vanligaste inflammationshämmande medlen, inte bara ökad blödningsrisk utan också vaskulära komplikationer. Träning, medelhavsdiet, normal sömn, meditation, att undvika övervikt och att inte älta tidigare livstrauma, är säkrare antiinflammatoriska behandlingar, enligt Charles Raison. För drygt 10 år sedan visade neurologen Helen Mayberg hur hjärnans bansystem är sammankopplade och aktiverade vid depression. Hennes forskning mynnade ut i en viktig slutsats: hur psykiskt, kognitivt och motoriskt hämmad en deprimerad person än är, så uppvisar alltid någon del i hjärnan ökad aktivitet, i de flesta fall strukturen Cg25 (subgenual cingulate region, Brodmann area 25). Det är också mot denna region som elektrisk stimulering via elektroder; deep brain stimulation (DBS), visat tydlig effekt. Dock är denna metod ännu inte kliniskt accepterad och användbar utan Helen Mayberg. Olika aktivitet i Insula predisponerar behandlingssvar på escitalopram respektive KBT. McGrath et al; JAMA Psychiatry. 2013 Aug;70(8):821-9. är främst en forskningsmetodik, vilket underströks av Mayberg. Med viss besvikelse dock, kan man tycka! Det operativa ingreppet är numera rutin vid exempelvis svår Parkinsons sjukdom. Varför inte då vid terapirefraktär depression? Ett lika invalidiserande tillstånd. Helen Mayberg fortsätter dock ihärdigt att söka efter aktiverade centra i hjärnan vid depression och möjligheten till neurologiska markörer. Ett av de senaste intressanta fynden är aktiviteten i Insula, kopplat till olika behandlingsresultat. Förenklat går det att sammanfatta: Deprimerade personer med hög aktivitet i insula svarar på antidepressiv farmakologisk behandling. De med låg aktivitet i insula och som inte svarat tillräckligt på farmaka, svarar på tillägg av KBT. Helen Mayberg var entusiastisk över fyndet äntligen en tydlig biologisk markör som kunde förutsäga behandlingssvar. Hon menade att det inte var konstigare att man inom psykiatrin använde sig av denna metodik, än att man röntgade och använde MR inom de flesta andra specialiteter. 4 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 5
Remission innebär inte alltid funktion Philip D. Harvey, även han professor i Miami, har ofta diskuterat kognitiva bortfall vid psykossjukdom. Nu konstaterade han att skillnaderna i dessa bortfall är lika stora vid affektiva sjukdomar som depression och bipolär sjukdom i jämförelse med psykossjukdomar. Även om sambandet inte är helt klarlagt, finns det en betydande korrelation mellan kognitiva bortfall och funktionsnedsättning. Vid klinisk depression förändras förmågan till att bedöma sin egen funktion, främst p.g.a. för mycket negativt fokus och ältande. Efter remission av depressionssymtomen förefaller dock inte den egna bedömningen av funktionsförmågan heller att vara i överenstämmelse med mer Philip D. Harvey. objektiva kognitiva tester. Förenklat: i en depressionsfas underskattar vi vår egen funktionsförmåga. Efter remission förefaller vi överskatta vår funktionsförmåga. Denna senare observation, att personer i remission överskattar sin förmåga, förklarar det som många kliniker, patienter och handläggare på Försäkringskassan observerar: försöket att återgå i arbete misslyckas, av skäl som ingen riktigt kan förklara. I en depressionsfas underskattar vi vår egen funktionsförmåga. Efter remission förefaller vi överskatta vår funktionsförmåga. Ännu saknar vi enkla och vardagligt användbara skattningar vid depression för att t.ex. kunna förutsäga den faktiska funktionsförmågan. Försök att behandla funktionsförmågan vid depression med t.ex. dopaminergt stimulerande medel har gjorts. I en studie med tillägg av lisdexamfetamin vid mild/måttlig depression (n:143) observerades en signifikant förbättring när patienterna självrapporterade sin förmåga, men denna signifikans försvann då man kontrollerade med mer objektiva neuro psykologiska test. Vid tillägg av centralstimulerande medel förefaller alltså personer med depression må bättre, men det är ännu svårt att bekräfta det i tester. (ref Neuropsycho pharmacology. 2014 May; 39(6): 1388 1398.) Litium fortfarande oöverträffat För bipolär sjukdom konstaterade professor S. Nassir Ghaemi återigen och det behöver konstateras! att ingen behandling egentligen kan mäta sig med litium, vad gäller effekt, suicidprofylax och neurotrofiska egenskaper. Han konstaterade också vilket även det behöver upprepas! att vi inte vet något om litium vid bipolär II-sjukdom eller recidiverande depressionssjukdom. Det innebär inte att det inte skall användas vid dessa tillstånd, tvärtom, men vi vet inget om vilka nivåer av serumkoncentration som är tillräckliga eller mest effektiva. Vem kan vara säker på att koncentrationen skall ligga mellan 0,6 0,8 mmol/l för att vi anser det vid bipolär I-sjukdom? undrade Ghaemi och förordade ibland lägre koncentrationer, men framförallt fler studier på annat än bipolär I-sjukdom. Han ifrågasatte också tvådosförfarande vid litiumbehandling och talade för en enklare endos-administration, vilket även kan vara mindre toxiskt och därmed minska risken för njurskador. I ett globalt perspektiv är antidepressiva farmaka fortfarande en vanlig behandling vid bipolär sjukdom, främst SSRI. Professor S. Nassir Ghaemi Ghaemi visade resultaten från en första studie på citalopram mot place- bo vid bipolär sjukdom med resultatet att ingen effekt kunde påvisas. Vid behandling med antidepressiva har ofta switch-risken till mani/hypomani varit i fokus, men i ett kliniskt perspektiv är inte detta något större problem; det är ju bara att sätta ut läkemedlet. Värre är möjligheten att vid längre tids behandling göra den bipolära sjukdomen mer instabil. Ghaemi konstaterade som så många gånger tidigare att instabiliteten riskerar att öka vid långvarig antidepressiv behandling, inte bara vad gäller hypomanier och cyklotyma svängningar, utan även vad gäller antalet depressiva faser. 6 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 7
Förskriv mer fisk, frukt och grönt Dr David London. Som tidigare nämnts var ett tydligt fokus under kongressen det som oftast benämns CAM Complementary, Alternative and Integrative Medicine. I detta spår ingick allt från psykiatri med särskilt tonvikt på fysisk träning, yoga och mindfulness. Märkbart var att flera föreläsningar tog upp möjligheten att intervenera och behandla psykiatriska sjukdomar genom nutrition. Dr David London från Yale University definierade varför CAM överhuvudtaget är intressant ur ett psykiatriskt perspektiv. Många patienter använder andra metoder än de konventionella för sina besvär utan att berätta om det. Med utgångspunkt från amerikanska data kunde man visa att 63 % av patienter i psykiatrisk slutenvård hade använt någon slags alternativ behandling under det senaste året, majoriteten utan att berätta om det för sin psykiater. Vad gäller nutrition pågår i dag stora studier i Australien med kostbehandling för depression. Medelhavsdiet med mycket grönsaker, frukt, olivolja, nötter och fisk är den kosthållning som i dag har bäst evidens. Denna kost minskar bland annat halten av inflammationsmarkörer och motverkar insulinresistens. Inom CAM framhålls även att de rekommenderade dagliga intagen av mineraler och vitaminer ofta är långt ifrån optimala och att tillskott är nödvändiga. Inte ens hälften av befolkningen har tillräckliga nivåer av de rekommenderade miniminivåerna av magnesium, vilket är viktigt för syntetisering av neurotransmittorer, hämning av NMDA och stimulering av GABA-receptorer. Behandling med alternativa metoder som yoga, mindfulness och qi-gong var också ett tydligt inslag i programmet. En heldagskurs ägnades åt Yoga of the East and West Integrating Breath Work and Meditation into Clinical Practice and Disaster Relief. Kursen var måhända ett udda inslag men var välbesökt och varvade teori och praktik. Föreläsarna redovisade en teoretisk bakgrund och förklarade ingående hur en specifik andningsrytm reglerar hjärtrytmen och hur detta i sin tur reglerar och balanserar det sympatiska och parasympatiska nervsystemet. Vagusnerven har 80 % afferenta nervbanor vilket ger möjlighet att genom andning påverka de nätverk som är involve- Periaqueductal Grey Vagal Afferents Thalamus Prefrontal Cortex (PFC) Parabrachial Nucleus Insula Nucleus Tractus Solitarius Pharynx, Larynx, Lungs HYPOTHESIS: BREATHING STIMULATES VAGAL ACTIVATION OF GABA PATHWAYS FROM PFC AND INSULA TO INHIBIT AMYGDALA OVERACTIVITY. Hypothalamus Nucleus Ambiguus Cardiac = gamma aminobutyric acid receptors Autonomic, GABA and other neurotransmitter pathways Hypothalamic-pituitary-adrenal axis neuroendocrine pathways Amygdala Dorsal Midial Nucleus Gastrointestinal Hippocampus Adrenal Brainstem Nuclei Vagal Efferents Neuroanatomic connections of parasympathetic nervous system with GABA system. (From Streeter CC, Gerbarg PL, Saper RB et al. Effects of yoga on the autonomic nervous system, gamma-aminobutyric-acid, and allostasis i epilepsy, depression, and post-traumatic stress disorder. Medical Hypothese 2012;78(5):571 9; with permission). Teorin bakom andningens centralnervösa påverkan. rade i reglering av emotioner samt kognitiva och exekutiva funktioner. I dag finns studier som visar effekt av yoga-andning på depression, ångestsjukdomar, PTSD, och andra stressrelaterade åkommor. Föreläsarna framförde att andningsövningar är ett bra komplement till annan medicinsk behandling. Viss initial effekt kan komma snabbt, men ofta krävs 3 6 månader med regelbundna andningsövningar för att Pituitary uppnå en stabilisering av symtom. Kanske kommer de gamla andasi-fyrkant-övningarna att modifieras och få förnyad aktualitet med tanke på nya forskningsresultat. 8 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 9
Känslorna spelar roll vid ADHD/ADD Affektiva sjukdomar som depression, bipolär sjukdom och ångestsyndrom diskuteras allt mer i samband med funktionsstörningar som ADHD/ADD, både vad gäller differentialdiagnostik och det som vi i dessa DSM-tider benämner som samsjuklighet. Thomas E. Brown är psykiater och chef för Yale Clinic for Attention and related Disorders och utvecklare av den s.k. Brown-skalan som ofta används i det diagnostiska arbetet med ADHD. Brown visade en avslappnad, saklig och kliniskt vardaglig attityd till frågan om ADHD. Hans utgångspunkt är att ADHD i grunden är en nedsatt funktion i utvecklingen av hjärnans självreglerande system för de s.k. exekutiva funktionerna. Alla kan i vissa belastande situationer i livet känna igen denna problematik. Hos personer med ADHD är dock problemen mer kroniska och påverkar på flera sätt personens agerande i dagliga livet vad gäller: aktivitet, förmåga att hålla fokus, insatser i vardagen, känslor, minne och motivation. Brown poängterade vikten av en fler dimensionell syn och att verkligen förstå vad ADHD betyder för en individ i vardagen och under livsprocessen. Denna syn är också grunden i den kliniska förståelsen. Han sammanfattade det enkelt i några frågor som tydliggör grunden i ADHD och ADD: Vill du göra det? Motivation och aktivitet Hur vill du göra det? Planering och organisation När vill du göra det? Timing och minne Det är som att titta på en basketbollmatch i ett teleskop. Den emotionella aspekten innebär att många personer med ADHD/ ADD-problematik söker för depression eller ångestproblem eller bara för dålig motivation och brist på förmåga till aktivitet och initiativ. Först vid en noggrann intervju med kunskap om ADHD:s flerdimensionella och emotionella aspekter, kan man hitta rätt i diagnostiken. Liksom vid diskussionen om bipolär sjukdom, kommer automatiskt debatten om överdiagnostik. Samtidigt står idag många ungdomar och vuxna i 1 2 års långa köer vid olika kliniker för utredning, vilket ofta anses vara en förutsättning för farmakologisk behandling. Tonåringar kan tappa ett par år i skolan i dessa köer. Thomas E. Brown. Det har, påpekade Brown, tidigare varit vanligt att se ADHD som enbart en kognitiv funktionsstörning, men i dag förstår vi den intima kopplingen mellan kognition och emotion bättre. Även emotionella processer är starkt involverade i motivationsprocessen, något som ofta är problematiskt vid t.ex. ADD. Vid en mer intensiv emotion kan plötsligt koncentrationen och intresset bli mycket starkt för en enstaka aktivitet, medan personen missar att observera vad som händer i omgivningen. Brown fick frågan hur han bedömer behovet av neuropsykologiska utred ningar vid misstanke om ADHD eller ADD. Han svarade efter en stunds tystnad med ett lite underfundigt leende: Mostly it is a waste of time 10 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 Kongresskoll Depression nr. 1 2015 11
University of Toronto. Övervikt vid bipolära sjukdomar Professor Roger McIntyre. Vid symposier om bipolär sjukdom vid detta APA-möte var hemma sonen Roger McIntyre, professor i psykofarmakologi och psykiatri i Toronto, verksam på kliniken några stenkast från kongresscentrat, en flitig föreläsare. Ett intressant fokus som forskningsgruppen i Toronto ägnar sig åt är övervikt vid bipolära sjukdomar. Teorin är att övervikt initialt bidrar till hyperinsulinemi. Insulin har i nervsystemet en stimulerande funktion. För mycket insulin under längre tid kan bidra till inlagring av amyloid, vilket i sig anses öka risken för demenssjukdomar. Vid långvarig hyperinsulinemi adapteras dock det transportprotein som för insulin in i nervsystemet och detta bidrar på längre sikt till hypoinsulinemi, vilket förhindrar neurotropisk effekt. Detta är, menade McIntyre, den mest sannolika förklaringen till att personer med bipolär sjukdom och övervikt presterar sämre på neurokognitiva tester och sekundärt uppvisar en sämre funktionsförmåga. KON GRESS KOLL Bevakar de internationella kongresserna, skriftlig rapport 2 ggr/år, går på djupet inom de två terapiområdena: Depression Bevakas av Lars Häggström Schizofreni (i samarbete med Otsuka) Bevakas av Cecilia Brain Beställ de rapporter som du är intresserad av på sweden@lundbeck.com Lundbeck är ett globalt läkemedelsföre tag vars främsta uppgift är att förbättra livskvaliteten för människor som lider av sjukdomar i centrala nervsystemet (CNS). Lundbeck bedriver forskning,utveckling, produktion, marknadsföring och försäljning av läkemedel över hela världen. Företagets produkter inriktar sig på sjukdomar som depression, schizofreni, Alzheimers sjukdom, Parkinsons sjukdom och alkoholberoende. LU.09.2015 H. LUNDBECK AB BOX 23 TEL 042-25 43 00 SWEDEN@LUNDBECK.COM 250 53 HELSINGBORG FAX 042-20 17 19 WWW.LUNDBECK.SE