EMDR-BLADET Medlemstidning för EMDR-SVERIGE Årgång 4, Nummer 2 Juni 20021uni 2001 Sommarbrev från vår ordförande Jag har just återvänt efter en underbar långhelg på vår sommarö i Roslagen. Båten är sjösatt, fönsterna tvättade och den gamla trasiga brevlådan ersatt med en ny. Ejdrarna ligger och kråmar sig på fjärden, liljekonvaljerna bara väntar på att få slå ut, och strax innan hemresan upptäckte jag några Adam och Eva (vilda orkideer) precis nedanför verandan. Säsongen är redo framför oss, men den bästa tiden är nästan nu. Jag önskar jag kunde stoppa den ibland. Vad händer då på vår EMDR-front. Ett evenemang där vi i år är representerade är ju Psykoterapi-mässan i Stockholm i slutet av månaden. Förutom presentationer kommer föreningen att ha en monter där vi presenterar oss. Inför detta har vi tagit fram en liten broschyr som förklarar på ett kort och enkelt sätt vad EMDR är. Broschyren kan användas ganska allmänt är det tänkt. Vi avser att bifoga den i medlemsbladet så ni alla kan ha nytta av den i olika sammanhang. Men för att förbereda klienter på en behandling tycker jag fortfarande den gamla, som vi delar ut på kurserna, är att föredra. I år är den europeiska EMDR-konferensen förlagd till Frankfurt och den lovar att bli intressant. Detta är ett evenemang som tycks växa för varje år. Nästa år kommer den att äga rum i Italien. Till 2004 har Sverige fått en förfrågan att stå som värdar. Vi har diskuterat frågan i styrelsen och även på årsmötet. Efter att IHPU:s chef, Anders Hallborg, lovat att IHPU hjälper till med administrationen, så säger vi självklart ja till utmaningen. Så börja planera redan nu för detta! Till sist vill jag klargöra vad som Francine Shapiro nu säger om bilateral stimulering. Det har ännu inte kunnat bevisas att det just är den bilaterala stimuleringen som är verksam, men däremot väsentligt att klienten under bearbetningen har dubbla fokus (inåt genom sina bilder och utåt genom visuell, sensitiv eller auditiv stimulering). Därför trycker man i beskrivningen av metoden på just detta med dubbla fokus som en mycket intressant beståndsdel. Mitt dubbla fokus just nu är suget efter en nattmacka och koltrastarna som snart tystnar för natten. Vi hörs! Kerstin Bergh Johannesson I DETTA NUMMER: 2 EMDR och vetenskap - en bektraktelse 6 Årsmötet 2002 7 EMDR vid olyckor i tunnelbanan 9 Aktuellt kunskapsläge om behandlingen av PTSD 11 Framtidens medlemsblad 11 Internationellt 12 Utbildningar. Konferens mm.
EMDR och vetenskap En betraktelse Det finns två personer i medicinens historia som lätt infinner sig i associationskedjan när man tänker på EMDR. Mesmer var en framstående 1700- talspersonlighet som dömdes ut som kvacksalvare av självaste Benjamin Franklin och Lavoisier. Han botade inför stor publik personer som var sjuka i hysteri; tyvärr återföll många i sin sjukdom omedelbart efter den magiska kuren. Långt senare förstod man att han hade upptäckt hypnos. Han trodde själv att hans metods effekter berodde på animal magnetism, en motsvarighet till de fenomen som fysiken just då höll på att beskriva. Den andra stora personligheten är Semmelweis, läkaren som insåg att barnsängsfeber berodde på ett smittämne som studenterna förde med sig från obduktionssalen till förlossningsavdelningen. Det fanns ett problem med hans upptäckt, man hade inte upptäckt streptokocken och den dödliga varianten som numera kallas mördarbakterien. Semmelweis fick inte leva tillräckligt länge för att få erkännande för sin viktiga insikt. En annan viktig historisk figur är kvacksalvaren som skor sig på lidande människors hopp om en mirakelkur. Ett yrke som är lika gammalt som sjukdom. EMDR-BLADET Redaktör och ansvarig utgivare: Bertil Lilieblad Lilieblad Konsultation Krukmakargatan 22 nb 118 51 Stockholm Tfn: 08-798 21 00. Fax: 08-428 86 20 Mobil: 0703-77 84 33 E-post: bertil@lilieblad.com Besök föreningens hemsida: www.emdr.org.se När det kommer en ny behandlingsmetod som utlovar lysande behandlingsresultat som är helt obegripliga kommer alla dessa gestalter upp som exempel på hur det kan gå EMDR har väckt heta känslor och våldsamma debatter. Inställningen till metoden avslöjar lika obarmhärtigt som ett Rorschachprotokoll personligheten hos den som tar ställning. En mentor - som jag för övrigt respekterar - läste på min uppmaning Francine Shapiros insändare i American Journal of Psychiatry 1988, där hon i några få rader beskrev att hon tyckte sig ha upptäckt att alternerande ögonrörelser kunde minska störande tankar. Hans reaktion var att här har vi en person som själv har mycket problem och som ägnar sig åt önsketänkande. Inför behandlingsmetoden EMDR ställs vi inför ett svårt val. Hoppar vi på en modenyck? Passerar vi gränsen från professionella behandlare till magnetisörer eller kvacksalvare? Riskerar vi att avstå från en effektiv behandlingsmetod vara sig det beror på placeboeffekt, såkallad omhändertagandeeffekt, eller att behandlingen som ju omfattar mer än ögonrörelser eller bilateral stimulering- har en psykofysiologisk effekt? Riskerar vi vårt anseende som terapeuter? Om behandlingen har en placeboeffekt, beror det i så fall på att det har en placeboeffekt på oss som behandlare - att vi tror på behandlingen, eller att det har en placeboeffekt på patienten? Beror effekten på att vi försätter oss i en situation där varken vi eller patienten kan fly från det som är plågsamt; att behandlingsprotokollet så att säga tvingar oss att hålla tyst och att låta patienten komma till tals? Beror en möjlig effekt på ögonrörelser eller alternativ stimulering? Eller beror en möjlig effekt på alla andra element som ingår i protokollet? Är behandlingen alls verksam, och för vad? För min egen del har jag endast en någorlunda omfattande erfarenhet av behandling vid PTSD och kan inte uttala mig om behandling av andra störningar. 2
Jag har dock varit med om mycket anmärkningsvärda upplevelser med EMDR. I vissa fall har det inte haft samband med någon påtaglig förbättring, men snarast med att för mig tidigare okänd information har kommit fram under behandlingen; information som inte heller patienten har kopplat ihop. Det kan röra sig om information som gör att en person bättre kan förlåta sig själv för att han till slut gav efter för tortyr. Vid andra tillfällen tror jag att jag kan ha re-traumatiserat patienter som inte var tillräckligt stabila. Och så finns det alla fall där spöken från det förflutna nästan snopet har upplösts i ingenting Det är inget problem längre, och patienten tillskriver inte ens behandlingen någon effekt; det var att andra problem löste sig som gör att NN nu är sorglös och återgår till ett normalt liv. Ett fall som jag aldrig glömmer var en man som i barndomen hade suttit inlåst hos en, enligt beskrivningen, oansvarig äldre syster under en natt och i vuxen ålder blivit fängslat och torterad, i tortyren ingick våldtäkt. Han hade misslyckats med det mesta som han hoppats på i Sverige. Under en EMDR-behandling hängde han genom fönstret och kipade efter andan på grund av att han hade andnöd, sedan kräktes han i papperskorgen. Till slut skrattade han i vad som kändes som en evighet för mig. Jag tänkte på att lämna in mina legitimationer på Socialstyrelsen under denna seans. När han slutligen kunde prata igen berättade han att han tyckte att det var otroligt komiskt att han inte hade vågat gå ut senaste två åren därför att han var rädd att bli våldtagen; det var ju helt osannolikt. Dylika upplevelser har jag inte haft annars under min karriär. Dessa erfarenheter gör att man vill förstå bättre vad som händer. Vi kommer nu till ett vetenskapsteoretiskt problem. I vår strävan efter att bättre förstå behandlingseffekter av olika psykoterapeutiska metoder finns det väldigt få möjligheter. Vi tvingas tillämpa de metoder som vetenskapen har tagit fram för att utvärdera läkemedels effektivitet. Det är mycket viktigt att utvärdera farmakologisk behandling av sjukdomar på grund av att vi befinner oss i en kontext där extremt starka ekonomiska krafter är aktiva; och för att neutralisera dessa krafter har den dubbelblinda farmakologiska studien blivit standard. För att en farmakologisk behandlingsmetod skall accepteras bör den visa robusta effekter som kan replikeras i upprepade studier. Med tanke på de faktorer som jag har nämnt ovan är det svårt att överföra dessa metoder till behandlingsforskning inom psykologi. Psykofarmaka som nyregistreras i dag - till en kostnad av 3 miljarder från den kemiska syntesen genom alla kliniska studier och slutligt godkännande - höjer sig endast 30 % över placeboeffekten eller effekten vid jämförelse med redan etablerade läkemedel. De stränga lagar som reglerar vilka läkemedel som får användas för livshotande sjukdomar för dyra skattekronor flyttas nu över i en annan kontext. Det är självklart att vi måste visa att våra insatser har en effekt - och så har också skett i form av en SBUrapport som tillstyrker att EMDR har effekt åtminstone hos barn med psykisk traumatisering - men det är inte möjligt att göra en studie som är invändningsfri med tanke på komplexiteten i frågeställningen. Till exempel, hur finna 3 miljarder på aktiemarknaden för att investera i behandlingen av traumatiserade individer, ofta flyktingar som ingen intresserar sig för? Hur skall man kunna kontrollera för terapeutvariabler såsom grad av övertygelse, skicklighet, personlighet, och liknande variabler hos patienten? Det enda som kan kontrolleras med statistisk metod här är tur eller om basala fysiologiska mekanismer är aktiva! Ändå bör man insistera på att i det längsta bevara denna ambition. Men andra metoder är lika viktiga. Före allt annat kommer upptäckten, iakttagelsen, observationen, och icke minst beskrivningen. Detta kallas för kvalitativ metod. EMDR är kanske inte slutgiltiga svaret, men vi kan lära oss något av det som händer, och ifall vi känner oss fria att reflektera över det som händer i våra 3
möten med patienter kan vi hela tiden lära oss nytt. En annan metod som jag nu skall fokusera på är mer objektiv, för den skull inte bättre, men har en annan sorts giltighet. Dubbelblinda kontrollerade placebostudier -om man överhuvudtaget accepterar att denna modell är relevant - är kanske prematura. De testar om metoden fungerar, i jämförelse med andra metoder, när vem som helst efter en standardiserad utbildning tillämpar den. Något som är mycket mer intressant är huruvida det finns något speciellt med metoden som har ett generellt värde, så vi även förstår bättre vad PTSD är. Inom PTSD-behandling finns traditionellt minst fyra psykologiska behandlingsmetoder. Den första metoden är förnekande, att stödja patienten i att glömma eller undertrycka traumahändelsen. Detta kallas ofta stödterapi. En annan metod är psykoanalytisk orienterad psykoterapi, som syftar till att hjälpa patienten genom att han/hon berättar vad som hände, sätter det i relation till sin historia, omvandlar händelsen till en berättelse och rekonstruerar sitt liv efter händelsen med ett nytt perspektiv. Här ingår en tanke om att detta innebär en bearbetning, det som Freud syftade till med begreppen Erinneren, wiederholen, durcharbeiten som beskriver tre skilda förloppsformer, där den senare innebär utläkning, integration eller försoning. Den tredje metoden är mycket mer symptominriktad; riktas mot specifik psykopatologi som har uppkommit efter traumat. Alla beteendeterapeutiska behandlingsformer bygger på ett exponeringsparadigm som innebär att man konfronterar händelsen och på så sätt förhoppningsvis uppnår en utsläckning av patologiska reaktioner. Den fjärde metoden är också fokuserad, den syftar icke så mycket på själva traumat som till en omprövning av förvrängda uppfattningar om självet efter trauma, som till exempel jag lever i konstant fara, jag är värdelös, jag är värd förakt etc. etc. Detta kallas cognitive processing therapy. Med EMDR kommer ett annorlunda element in i behandlingen. I EMDR finns alla ovanstående element med i behandlingsprotokollet, men plötsligt kommer ett enligt alla invanda begrepp obegripligt element, alternerande ögonrörelser, eller alternerande stimuli av hörsel eller taktilt sinne. Detta är ju helt sanslöst sett från ett sunt förnuftperspektiv. Det är för det första helt utan anknytning till någon känd teori - frånsett att det i psykiatrins barndom förekom behandlingar där patienter sattes i en sorts karrusell och centrifugerades ; ett mycket omständligt sätt att uppnå alternerande ögonrörelser. Det saknar också anknytning till hittills kända psykologiska och fysiologiska fenomen. Det är inte konstigt att forskare som betraktar sig som seriösa - och är måna om sitt anseende - stegrar sig vid blotta tanken på en sådan behandlingsform. Det uppstår stora statistiska komplikationer om man samtidigt skall kontrollera för patientvariabler, placeboeller noceboeffekter på patient eller terapeut (om man tror respektive inte tror på behandlingen), terapeuters skicklighet och utbildning, antalet ögonrörelser och deras riktning etc etc. Att ens försöka göra en dubbelblind kontrollerad studie som används inom farmakologi är ett företag som skulle behöva enorma resurser! Trots detta är det en vällovlig ambition. Det finns emellertid andra vägar att gå. Det finns en del studier som försöker sig på att urskilja effekterna av ögonrörelser; såkallade dismantling-studier, dvs studier där man vill skala bort andra effekter än just ögonrörelserna. Detta är komplicerat eftersom man även här behöver kontrollera för en mångfald andra faktorer. Det finns dismantling-studier som visar på effekt och andra som inte gör det. Statistiken ger oss ingen hjälp; risken att avfärda en effektiv behandling eller att acceptera en overksam behandling är hittills alltför hög. Ett annat sätt att undersöka frågeställningen om det är något som är 4
specifikt med EMDR är mer vetenskapligt förnuftigt, nämligen att koncentrera sig på att leta efter förklaringar till en eventuell effekt inom den mänskliga organismen. Finns det kända neurofysiologiska mekanismer som kan förklara en effekt till exempel? Finns det andra faktorer i behandlingen som kan vara verksamma? Utan att ta ställning till olika teorier - det finns inte underlag för detta i dagsläget - vill jag nämna olika hypoteser som har förekommit. Det finns i huvudsak sex som jag har hört talas om. De uteslutar inte varandra. -Paralleliten mellan ögonrörelserna som leder till bearbetning, och ögonrörelserna under REM-sömn, har uppmärksammats. Enligt denna modell upplöser ögonrörelserna den rigida associationskedjan som är typisk för PTSD. -Distraktionshypotesen antar att EMDR fungerar genom att distrahera fixeringen vid traumatiska minnesbilden. -Orienteringsreflexen visceral orienting response är en reflex som väcks om ett nytt stimulus finns, i detta fall ögonrörelserna. Den aktiverar nyfikenhet, och leder till ökad aktivitet i pannloberna som antas luras att bearbeta redan känd information, som individen annars undviker, som om den vore ny nu i en trygg situation-. På så sätt kan nya perspektiv uppstå, som hos min patient som insåg att risken att bli våldtagen på gatan var helt obefintlig. När rädslan försvann försvann symptomet också. -Visual sketch pad-hypotesen antar att ögonrörelserna bokstavligen rör om och suddar ut de ikoniska högerhemisfär representationer- av traumat som hela tiden stör individer med PTSD och på så sätt underlättar att minnesbilderna kan bearbetas och lagras i andra system i efterhand. -En hämmande effekt på amygdala som förmedlas via nervbanor från cerebellum, som har ansetts enbart koordinera rörelser, har framförts som en förklaring till EMDR s effekt. Enligt denna hypotes har omväxlande rörelser som aktiverar cerebellum - en hämmande effekt på amygdala som är ångestgeneratorn i hjärnan. En iakttagelse som kan styrka en sådan mekanism är till exempel den uråldriga effekten av vaggan på oroliga spädbarn, eller hur traumatiserade individer i chockfas själv vaggar från sida till sida. -Traumatiska minnen omlokaliseras till andra minnessystem (ritualminne till exempel). I alla ovenstående hypoteser är den underliggande förklaringsmodell att en normal bearbetning av traumahändelser är hämmad på grund av att händelsen (-rna) har lett till överväldigande affekter och hormonella kaskadreaktioner som i sin tur har slagit ut andra system i hjärnan. En ospecifik hypotes - som alltså inte antar att ögonrörelserna i sig har betydelse - utgår ifrån en förmodan om att ritualer till exempel religiösa eller i den form som de förekommer i olika kulturer- leder till att minnesbilder lagras på ett annat sätt; om det är en effekt av att ritualet så att säga gränser av traumaminnet eller om det inom ritualet blir möjligt att tänka - bearbeta- händelsen är självklart omöjligt att diskutera inom denna teoretiska ram. De som använder EMDR och gör iakttagelser under behandlingen kan reflektera över om någon av dessa hypoteser stämmer med förloppet och således bidra med värdefull information som kan underbygga eller avstyrka någon av hypoteserna, eller skapa nya. Värdefullt är det om man gör fysiologiska mätningar under resans gång. Går till exempel hudkonduktansen ned i samband med ögonrörelser? Blir det aktivering i vänstra frontallob i samband med EMDR? Att med ett öppet sinne observera vad som händer med patienter är långt viktigare nu än at pressa in en ny och kontroversiell behandling in i ett utvärderingssystem som är tillskapad för helt andra syften. Tills sådana studier föreligger bör det vara erfarna klinikers evidenskänsla som skall vägleda forskningen. Tillsvidare är det viktigt att inte avfärda EMDR för att det inte finns evidens ; Det finns ju tillräckligt många studier som visar jämförbar eller bättre effekt i jämförelse med kontrollbehandlingar. Det finns evidens för EMDR för dem som har upplevd att de har 5
fått ett nytt verktyg som löser problem som de hittills inte kunnat lösa. För dem som har försökt EMDR utan framgång i tillräckligt många fall - som inte nödvändigtvis skall vara de svåraste - så finns det inte. Hans-Peter Söndergaard Årsmötet 2002 Protokoll från årsmöte 15 mars 2002 1. Föreningens ordförande Kerstin Bergh Johannesson öppnade årsmötet och hälsade välkommen. 2. Till ordförande för årsmötet valdes Florrie Widén. 3. Till mötessekreterare valdes Monica Chu. 4. Dagordningen godkändes. 5 Till justeringsmän (-kvinnor) och tillika rösträknare valdes Berit Ekerstam och Susanne Pousette. 6. Årsmötet konstaterade att kallelse utgått i behörig ordning. 7. Beslutades låta närvarolistan utgöra röstlängd. 8. Styrelsens verksamhetsberättelse godkändes. 9. Revisoremas berättelse godkändes. 10. Resultat- och balansräkning godkändes. 11 Beslutades att årets underskott balanseras i ny räkning. 12. Styrelsen beviljades ansvarsfrihet. I3. Till ordförande för kommande verksamhctsår valdes Kerstin Bergh Johannesson. 14. Till styrelseledamöter valdes Hans- Peter Söndergaard (nyval 2 år) och Bertil Lilieblad (omval 2 år). (Övriga styrelseledamöter är Monica Chu, Raili Hultstrand, Anne Martinell Vestin och Reet Oras, samtliga valda på 2 år vid årsmötet 2001.) 15. Val av revisorer. Inget val av revisorer gjordes. Susanne Pousette och Kjerstin Lindén valdes förra årsmötet på 2 år, likaledes suppleanterna Margareta Friberg och Lennart Nilsson. 16. Val av valberedning. Florrie Widén valdes på ett år (fyllnadsval for Signe Ohlsson, som väljer att lämna sitt uppdrag efter flera år i valberedningen). Sedan förra årsmötet består valberedningen i övrigt av Bengt Abrahamsson och Gunnel Rasmusson, valda på 2 år. 17. Redovisning av förra årets beslut. Styrelsen har ombesörjt att medlemmarna fått kontinuerlig information genom medlemsbladet och kopia på EMDRIA Newsletter. Möjligheten att få det senare på diskett har undersökts med negativt resultat. Att göra utskicken via E-post har förts framåt genom registrering av E- postadresser samt förnyad anmodan till medlemmarna att uppdatera sina E-postadresser. Styrelsen fortsätter arbeta med detta projekt. Vad gäller fortbildningsaktiviteter har en utbildning får handledare startat. Vidare har i samarbete med IHPU arrangerats ett seminarium om barn och EMDR samt ett tvådagars-seminarium om tidig traumatisering och dissociation. Som vanligt har en studiedag i samband med årsmötet planerats och genomförts. Certifieringsfrågan har lagts lite på is, men kommer att arbetas vidare med. Beträffande marknadsföring är en broschyr under framtagande och föreningen 6
kommer att vara representerad på Psykoterapimässan i maj -02. Insam!andet av information om EMDR-aktiviteter bland våra medlemmar har inte hunnits med ännu. Medlems- och patienthänvisningsregistren uppdateras kontinuerligt. 18. Planer för kommande verksamhetsår. Fortsatt kontinuerlig information till medlemmarna via utskick och via vår hemsida www.emdr.org.se samt planering och genomforande av studiedag. Beträffande forskningsrapporter kring EMDR planeras att samla dessa och förvara dem på ett ställe. Vidare ska styrelsen verka for samarbete med orter utanför Stockholm-Uppsala regionen. Styrelsen har även uppgiften att under våren fatta beslut i frågan huruvida Sverige ska stå som värd for den internationella EMDR- konferensen 2004. 19. Medlemsavgiftens storlek. Beslutades behålla samma som tidigare, 400 kronor/år. EMDR-enkät I dagarna har alla medlemmar i vår förening fått en enkät om tillämpningen av EMDR. Den kommer från Amparn Karlsson som läser sista terminen på psykologutbildningen vid Stockholms univertsitet. Hon har valt att skriva sitt examensarbete (20 poäng) om EMDR och blir därmed den första (?) som publicerar en akademisk rapport om EMDR i Sverige. Vi är tacksamma om du ger dig tid att besvara enkäten och om möjligt ställa upp för en intervju. 20. Inga motioner från medlemmar har inkommit. 21. Övriga frågor. 1) En av föreningens revisorer, Susanne Pousette, önskar kontinuerligt få styrelseprotokollen. 2) Informerades om att EMDR Europa och EMDRIA fr.o.m.årsskiftet är två separata och likvärdiga organisationer. Detta innebär bl.a. att Europa inte längre betalar någon avgift till USA och att vår avgift till EMDR Europa därför blir lägre. Det finns planer på att EMDR Europa ska producera ett eget nyhetsbrev. 3) HAP Sverige representeras av Reet Oras och Kjerstin Lindén. 22. Mötesordföranden avslutar årsmötet. Vid protokollet: Monica Chu Justeras: Berit Ekerstam, Susanne Pousette EMDR vid olyckor i tunnelbanan (Denna artikel publiceras med tillstånd av Connex Tunnelbana och journalisten Gunilla Schönning, vilket vi tackar för). Värsta arbetsmiljöproblemen svåra att bygga bort Forskning kan ge ny behandlingsmetod Hot, våld och folk som hoppar framför tåg är det värsta Connex anställda kan råka ut för. Ibland är upplevelsen så traumatisk att den som drabbats inte klarar att fortsätta i sitt jobb. Det är ett 7
arbetsmiljöproblem som är svårt att förebygga. Den personal som drabbas får alltid hjälp att bearbeta upplevelserna. Sedan några år tillbaka samarbetar Connex med forskare för att hitta en bra behandlingsmetod för dem som drabbats värst. Connex policy är att alla som drabbas av en svår händelse i jobbet ska få hjälp. Metoderna för att bearbeta svåra händelser har utvecklats genom åren. Forskare på Karolinska Institutet har intresserat sig för PTSS, posttraumatiska stresstörning, dvs stressreaktioner efter en svår upplevelse, och samarbetar nu med Connex för att utvärdera en ny behandlingsmetod. Behandling innebär en strukturerad form av samtal, en särskild behandlingsmetod, EMDR, undersökningar och mätningar av vad som händer i kroppen och hjärnan före och efter EMDR-behandlingen. Målsättningen är att den svåra händelsen ska bearbetas så att den inte ständigt återupplevs i minnet och av kroppen genom t ex hjärtklappning, yrsel osv. I forskningsprojektet har man bjudit in alla som råkat ut för någon allvarlig händelse de senaste fem åren. Från början vände man sig bara till dem som råkat ut för att någon hoppat framför tåget, i höst har man vidgat underlaget och bjudit in även dem som råkat ut för hot och våld. Behandlingen är givetvis frivillig och det är bara de som har riktigt allvarliga stressymptom både fysiskt och psykiskt som får erbjudande att delta i forskningsprojektet, förklarar Göran Högberg, psykiatriker som deltar i projektet. Men för oss som forskar är deras medverkan mycket värdefull. Behandlingen innebär ungefär fem behandlingstillfällen, något som kan tyckas vara "lite" i jämförelse med traditionell behandling, men Göran Högberg menar att det är en stor satsning för dem som ställer upp. Vi hoppas givetvis att det ska vara bra både för den enskilde anställde, hans eller hennes arbetskamrater och för Connex. Visar vår forskning att det här är en metod som fungerar kan den byggas in i den normala företagshälsovården. Forskningen ska avslutas under nästa år. Då ska forskarna dels utvärdera behandlingen, men också visa vad som händer i kroppen före och efter behandlingen för att se eventuella skillnader. Fakta PTSS (posttraumatisk stresstörning) - kan yttra sig som flashbacks dvs man återupplever den traumatiska händelsen, mardrömmar, hjärtklappning, yrsel, humörsvängningar m m och att man "fastnar" i ett reaktionsmönster som är svårt att bryta. EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) innebär att man arbetar bort rädsla och stärker förmågan att känna lugn och glädje. Man kombinerar fantasier, minnen och ögonrörelser. Forskarna har också haft liknande samarbete med Banverket. Alla drabbade får hjälp Förra året, år 2000, förekom ca 20 "person-under-tåg", PUT-händelser och ett 50-tal arbetsskadeanmälningar om hot och våld inom Connex. Trenden är att PUT-händelserna minskar, mycket tack vare förebyggande tekniska lösningar som t ex låsta grindar vid perrongslut. Däremot ökar antalet hot och våldshändelser. Astrid Yang, som jobbar med arbetsmiljöfrågor på Connex, menar att det är viktigt att noga följa upp hur det går för de personer som drabbats av en allvarlig händelse. Ett stort ansvar vilar på arbetsledare och chefer, både inledningsvis och i uppföljningar på längre sikt. Det akuta omhändertagandet efter en svår händelse kan vara avgörande för om den som drabbats kan komma igen utan svåra stressymptom. Vår policy är att alla ska få hjälp, alla som råkar ut för något allvarligt ska träffa en beteendevetare som genom samtal kan 8
ge hjälp. Men reaktioner kan också komma senare och därför måste de närmaste cheferna kunna se signalerna, se vilka som kan behöva hjälp på längre sikt, även om de inte själva ber om det. Oroande signaler kan t ex vara ökad frånvaro och humörförändringar. Hur man klarar en traumatisk händelse beror också på de nätverk och det stöd man har i sin omgivning, familj, vänner, arbetskamrater och givetvis hur allvarlig händelse man råkat ut för. Och det finns också enstaka personer som aldrig kan tänka sig att återgå till sitt gamla jobb igen. Connex målsättning är dock att de som drabbats ska få så bra hjälp att fysiska och psykiska skador inte blir bestående utan att de ska kunna återgå till jobbet. Redan när vi rekryterar är det viktigt att förklara vilka risker som kan finnas i jobbet, säger Astrid Yang. I personalens grundutbildning ska kunskap om kriser och krisreaktioner ingå. Alla ska känna till Connex policy och rutiner. Tyvärr kan inte alla risker förebyggas. Gunilla Schönning (Se också: www.connex.se/tunnelbana/nyheter/ nyhetsarkiv/20020118) Aktuellt kunskapsläge om behandling av PTSD Från biologi till existentiella aspekter Intryck och reflexioner efter International Society for Traumatic Stress, ISTSS, internationella traumakonferens i New Orleans, december 2001. I december 2002 samlades många av världens ledande forskare inom området posttraumatiska stressyndrom, PTSD, på det ärevördiga Fairmont Hotel i New Orleans. Från talarstolen konstaterade Arieh Shalev, världsberömd psykiater från Israel: "Psykofarmaka kan lindra symptomen av PTSD, posttraumatiskt stressyndrom, men effektiviteten är betydligt högre med psykoterapi!" Konferensen var arrangerad av International Society for Traumatic Stress Studies, ISTSS, som samlade 1200 deltagare från hela världen. Det som gav konferensen en speciell prägel var att den ägde rum i skuggan av händelserna den 11 september förra året. Arieh Shalev fortsatte med att understryka att det är en missuppfattning att alla som drabbas av trauman utvecklar PTSD. Likaså är det en missuppfattning att den gräsliga eller chockartade händelsen i sig är orsaken till det posttraumatiska stressyndromet. Han refererade härvid till Chris Brewin som i en metastudie tillsammans med medarbetare (Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000, Vol.68, No 5, 748-766) gått igenom predisponerande och disponerande riskfaktorer för att utveckla PTSD. I detta sammanhang påpekas betydelsen av tidigare erfarenheter, tidigare utsatthet och tidigare traumatiska upplevelser. Viktiga faktorer efter traumat är det sociala sammanhanget, omhändertagandet och bemötandet, ytterligare sekundär traumatisering, etc. (Härvid kan framhållas sjukvårdens betydelse. Dålig omvårdnad och kyligt eller oförstående bemötande lägger sten på börda medan god omvårdnad, god förståelse, aktivt lyssnande underlättar den fortsatta bearbetningen., egen kommentar.) Mycket av tidigare forskning har siktat in sig på att kartlägga omedelbara responser på traumatiska händelser för att identifiera riskfaktorer för att utveckla stressreaktioner. Tidiga terapeutiska interventioner har också värderats med avseende på sin effektivitet för att förhindra utvecklandet av PTSD. Den tidiga responsen kan ofta ses som för sitt sammanhang adaptiv i den mening att den syftar till att hjälpa individen till överlevnad i form av coping, påkallande av 9
hjälp eller uppmärksamhet. Samtidigt blir arousalnivån på det fysiologiska planet oerhört hög. En del forskare, även Ariel Shalev, har pekat på den inlärningspsykologiska aspekten av PTSD: chock - hög arousalkognitiv obalans - inlärd rädslerespons. Teorier har funnits om att försöka bryta arousalnivån för att förhindra utvecklandet av PTSD. Shalev berättade att man gjort försök med att sätta in betablockerare inom 6 timmar efter traumat. Patienterna fick visserligen ner nivån av hjärtfrekvens men likafullt utvecklat symptom av återupplevanden, undvikandebeteenden och andra PTSD-symptom. Likaså har man undrat över sambandet mellan intensiv långvarig stress och minskad hippocampal volym. Nyare forskning visar dock att detta inte är unikt vid PTSD utan återfinns också vis ex schizofreni. Shalev framhöll betydelsen av förståelse av bakgrunden till PTSD och sambandet med den traumatiska händelsen. Det är av vikt att kartlägga både den betingning som uppstått mellan händelsen och dess konsekvens likaväl som vilken betydelse, vilken personlig innebörd, händelsen har haft för individen på ett djupare psykologiskt plan. Olika behandlingsmodeller Detta får också konsekvenser för behandlingen. Olika behandlingsmodeller prövas och utvärderas, vilket också återspeglades i olika presentationer under konferensdagarna. Det är inte sagt att samma modell fungerar för en person med en avgränsad PTSD som uppkommit från en enstaka avgränsad upplevelse jämfört med en multipelt traumatiserad individ med en rad upprepade trauman. I bilden kan dessutom finnas tidig känslomässig övergivenhet eller känslomässig traumatisering, dålig anknytning till vårdnadshavare, splittrade livsomständigheter och så vidare. Många behandlingsmetoder tar fasta på vikten av att få en berättelse, en helhet, verbala strukturer på traumat för att på så vis involvera prefrontala cortex. Detta är en metodik som många gånger är alldeles utmärkt. Samtidigt finns risken att traumat reaktiveras och väcker upp den ångest som individen inte står ut med och till varje pris vill undvika. Olika resonemang förs om möjligheten att hjälpa klienten komma till rätta med den för PTSD typiska ångesten, som kan ses som en betingad respons. Olika beteendeterapeutiska metoder laborerar med att avbetinga, släcka ut rädslan genom olika beteendeterapeutiska tekniker, konkret genom exponeringstekniker eller kognitiva visualiseringstekniker. För att komma åt en djupare dimension av tolkning, varseblivning och förståelse av traumat är kognitiva tekniker eller EMDR effektivare metoder. I två aktuella välkontrollerade studier, varav en presenterades vid konferensen av Barbara Rothbaum, psykolog och forskare vid Emory Univerity School of Medicine, har man jämfört effektiviteten mellan de två metoderna EMDR och KBT, kognitiv beteendeterapi (Rothbaum 2001, Powell 2001). Både EMDR och kognitiv beteendeterapi har påvisats som effektiva behandlingsmetoder för PTSD. Dock förefaller KBT kräva fler behandlingstimmar särskilt i form av så kallade hemläxor. De kroppsliga aspekterna, hur traumat har lagrats i kroppen, är aspekter som flera forskare lyfter fram. Denna sida av traumat beaktas dels i EMDR-metodiken, dels i en relativt färsk behandlingsmetod som introducerades vid konferensen av en annan ledande forskare, Bessel van der Kolk, Boston University School of Medicine. Metoden kallas sensory-motor psychotherapy, utvecklat av fysioterapeuten Pat Ogden. Behandlingen här går i korthet ut på att träna upp förmågan att känna igen och reglera egna kroppssignaler. PTSD innehåller ofta ett inslag av känslomässig domning eller avstängning som i längden kan leda till alexitymi. I den akuta stressresponsen finns ett inslag av dissociation. Den somatiska behandlingen innebär ett återhämtande av förmågan att översätta 10
kroppsliga uttryck för traumat i integrerade bearbetade uttryck. Hypnosbehandling kan ibland vara en effektiv behandlingsmetod för att beakta det dissociativa inslaget i traumatillståndet. Dissociationen kan härvid betraktas som individens naturliga försvar mot överväldigande upplevelser. Hypnosbehandlingens effektivitet är dock inte tillfredsställande vetenskapligt utvärderad vad gäller PTSD. Vid komplex traumatisering, ett tillstånd som man ofta möter i den psykiatriska vardagen är fortfarande nyckelbegreppen i behandlingen en trestegsraket: stabilisering, traumabearbetning, integrering. Sammanfattning Posttraumatiska stressyndrom går att behandla och det finns idag effektiva behandlingsmetoder, vilket var det optimistiska budskapet under konferensdagarna. Någon motsättning mellan farmakoterapi och psykoterapi finns egentligen inte utan bör betraktas som komplementära metoder. I en behandlingsuppläggning bör olika aspekter av störningen beaktas. För vissa klienter är arousalnivån så plågsamt hög att en farmakologisk behandling kan vara nödvändig före insättandet av mer psykologiska metoder. Likaså kan den depressiva pålagring, som ofta är ett följdtillstånd av PTSD, behöva behandlas med hjälp av SSRI-preparat för att underlätta en psykologisk bearbetning. I den psykoterapeutiska behandlingen är de symptomfokuserade metoderna mest effektiva för att komma till rätta med symptom av återupplevande och undvikande beteende och för att ge möjlighet till kognitiv omstrukturering. Inom denna grupp finner vi kognitiv beteendeterapi, kognitiv terapi och EMDR. I vetenskapliga studier har man uppnått resultat på 75-95 % tillfrisknade efter behandling med dessa metoder. De kroppsliga, sensomotoriska aspekterna av traumatiseringen bör också beaktas vid valet av behandlingsmetoder. I traumatisering finns dessutom de existentiella aspekterna som borde beaktas i all psykoterapeutisk behandling och i synnerhet när det gäller denna grupp av patienter. Kerstin Bergh Johannesson Framtidens medlemsblad Föreningens största utgiftspost är utskick av bl a medlemsbladet. I framtiden tänker vi distribuera tidningen via vår hemsida. Där lägger vi ut bladet som en pdf-fil som kan läsas med gratisprogrammet Acrobat Reader. Varje medlem som betalt medlemsavgiften får ett lösenord per e-post och därmed tillgång till medlemsbladet. Medlemmar som saknar e-post får tidningen via Postverket som förut. E-postadresser efterlyses! I medlemsmatrikeln saknas e-postadress till drygt 40 av våra medlemmar. Maila din adress till: monica.chu@humanmatters.se Internationellt EMDR Europa och EMDRIA är fr.o.m. årsskiftet två separata och likvärdiga organisationer. Detta innebär bl.a. att Europa inte längre betalar någon avgift till USA och att vår avgift till EMDR Europa därför blir lägre. Det finns planer på att EMDR Europa ska producera ett eget nyhetsbrev. 11
Uppföljning till kurs i EMDR - level 1: Ett 1-dags-seminarium för handledning/falldragning i Stockholm 6 december 2002. Utbildningarna arrangeras av IHPU AB. Kontaktperson är Berit Emilsson, Tfn 08-567 06 444. Kursprogram kan beställas på tfn 08-567 06 494. E-post ihpu@ihpu.se Konferens Svensk förening för Psykosomatisk Medicin inbjuder till nationell konferens 18-20 september i Ystad. Information: ulf.sundequist@telia.com Styrelsen har beslutat att EMDR-Sverige ska stå som värd för the European EMDREA-Conference år 2004. EMDR-broschyr Lagom till Psykoterapimässan har styrelsen tagit fram en broschyr om EMDR. Broschyren bifogas och kommer att finnas tillgänglig på vår hemsida www.emdr.org.se Vetenskapliga artiklar I Medline finns f n 80 abstracts från vetenskapliga artiklar om EMDR. Skriv! Kära medlem! Dela med dig av dina erfarenheter av EMDR, gärna som fallbeskrivningar, genom att skriva några rader till medlemsbladet. Red. Studiedagen 2003 Reet Oras och Bertil Lilieblad planerar redan nästa års studiedag. Vi är tacksamma för dina önskemål och idéer till: reetoras@hotmail.com eller bertil@lilieblad.com Utbildningar EMDR level 1 genomförs 17-19 oktober 2002 i Göteborg. EMDR level 2 i Stockholm den 20-22 oktober 2002. 12