Föreläsning 111121, TNFL05 Johan M. Sanne
Veckans lärandemål Nya glasögon - Etnografiska perspektiv och metoder Analys av logistiskt misslyckande - reflektionsuppgiften TNFL05 Fö 111114 2
Översikt över dagens föreläsning Repetition från tidigare veckor Återkoppling från riskanalysen Nya teorier: - Etnografiska perspektiv och metoder Reflektionsuppgift 3 denna vecka TNFL05 Fö 111114 3
Repetition Det är säkert att flyga men måste återerövras Sociotekniska systemteorier ger mer användbar kunskap än mänskliga faktorn i snäv mening Olycksanalyser både beskrivningar och försök till övertalning accounts of accidents and catastrophes are at once descriptions of events and rhetorics of persuasion, Clarke 1992, p. 94 TNFL05 Fö 111114 4
Man-Made Disasters Inkuberingstid latenta fel syns inte Tillbud inträffar men deras betydelse missförstås - Falsk känsla av säkerhet - Konkurrens från andra uppgifter - Tror inte på informationskällan - Passar inte in i världsbilden (modeller) - Informationen spridd mellan olika delar av organisationen Föreläsning 111031 TNFL05 Sanne 5
Normal Accidents Strukturell ansats olyckor oundvikliga om systemen är både komplexa och tätt kopplade TMI (Harrisburg): Oväntade interaktioner mellan olika komponenter skapade otillräcklig förståelse för risker i systemet Tekniska lösningar gör det bara värre Människor kan inte organisera system så att de kan förbättras TNFL05 Fö 111114 6
High Reliability Organizations Utvecklats i kritik mot Normal Accidents (i viss mån Man-Made Disasters) olyckor inträffar inte i till exempel flygledning i den utsträckning som teorin förutspår Vissa organisationer är komplexa, tätt kopplade och med hög risk men ändå utan olyckor Dessa organisationer inte råd att lära av olyckor TNFL05 Fö 111114 7
Isbergsmodellen TNFL05 Fö 111114 8
Heinrich lag och slutsatser För varje olycka med allvarlig skada, 29 olyckor med mindre skador, 300 olyckor (tillbud) utan skador Eftersom många olyckor har samma root cause kan man förhindra större olyckor genom att förhindra mindre allvarliga sådana Tillbud kan användas för organisatoriskt lärande för att förhindra mer allvarliga händelser TNFL05 Fö 111114 9
Heinrich ifrågasatt Statistiska relationerna mellan olika händelser annorlunda fler mindre allvarliga händelser Tolkats som att större delen av ansvaret lagts på operatören oförskylld kritik Allvarliga olyckor och mindre allvarliga har olika orsaker Fokus på LOT Lost Time Incidents har lett till att företag förbisett risker som lett till större olyckor t ex BP Texas 2005 TNFL05 Fö 111114 10
Barriärtänkande Händelser inom en del av ett system har energi som kan leda till sårbarheter Ibland i överförd mening som information Barriärer ett sätt att förhindra att energin inverkar på ett negativt sätt - energin tas om hand inom den del där de uppstår eller förhindras att sprida sig TNFL05 Fö 111114 11
Utredningsarbetets psykologi och politik - Dekker Efterhandskonstruktioner - En olycka: letar efter fel lätt att hitta men alla har inte varit orsakande - Väljer ut fel som passar den egna teorin/intresset - Lägger skulden på folk som gjort sitt bästa utifrån sina förutsättningar och kunskaper Utredningsarbetet färgas av - Utredarnas uppdrag, tid, resurser, intressen - Utredarnas teoretiska modeller och föreställningar om risker TNFL05 Fö 111114 12
Kvalitetssäkring under denna kurs Mitt ansvar som lärare och examinator Min ambition att ni ska lära er kvalitetsgranskning Metod ACB Accuracy har vi skrivit det vi vill säga? Clarity är det tydligt för läsaren? Brevity är det så kort det kan vara och ändå det kunden behöver? TNFL05 Fö 111114 13
Egen kvalitetssäkring Skriv ut och läs igenom inlämningsuppgifterna innan ni sänder in Finns det motsägelser, oklarheter? Vad tror ni mest på? Motivera val av teorier och användning av dem Motivera när ni anser att en teori/begrepp inte är tillämpligt för ert problem Använd språkgranskning i Word innan sänder in TNFL05 Fö 111114 14
Återkoppling på labb 2 Riskanalys utifrån film nr 7 och 15, 750-1000 ord Tidslinje behövs inte Vad har händelserna gemensamt de flesta gjort ett bra val Kolla in tipsen på sidorna 36-50 i Socialstyrelsens handbok (finns på hemsidan) jag ska strax föreläsa om detta många utnyttjat dessa tips TNFL05 Fö 111114 15
Varför gör man riskanalys? Risker/mindre avvikelser i en process har uppstått Vissa arbetsmoment upplevs innebära risker Ny teknik ska införas Ny process eller metod ska införas Organisationsförändringar (lag på) Händelser inträffat hos andra liknande verksamheter Flera händelseanalyser gjorts men risker kvarstår TNFL05 Fö 111114 16
Riskanalysens olika delar Identifiera risker samtliga grupper lyckats väl Värdera risker samtliga värderat risken för kollision högt värd att utredas Identifiera orsaker, även bakomliggande många olika förslag TNFL05 Fö 111114 17
Identifierade orsaker Missuppfattning vändplats Nervös pilot i skolflygplan Missuppfattning om klarering Flygledaren stressar piloten Svenska fraseologin oklar Taxivägarnas design Brister i pilotutbildning Bristande kunskap om flygplatsen Konflikterande mål om effektivitet Flygledaren kopplat av Taxar fel bana Lyfter fel bana/riktning Tidigare tillbud inte rapporterats
Identifierade orsaker Flygledaren otillräcklig träning Ofullständig information till piloten Ovana radiokommunikation Väderförhållanden Tekniska fel på flygplanet Flygledaren slarvig Flygledaren otydlig
De olika stegen i en riskanalys Klargör uppdraget motivera de flesta gjort ett bra jobb Utse projektledare och projektteam de flesta gjort ett bra jobb Dokumentationsansvarig finns nästan hos alla Utarbeta tidsplan finns också med hos flesta Samla in fakta vilka fakta skulle behövas? flera grupper diskuterat detta TNFL05 Fö 111114 20
Fakta som vore bra att ha Hur tänkte skolpiloten? Vilka modes befann de sig pilot och flygledare i? ofta bara röstinspelning från cockpit inte sant Skolpilotens utbildning Rekommenderad fraseologi
Fakta som vore bra att ha - tips Hur ska man få kunskap om saker som är viktiga för att kunna göra tillräckligt bra utredning? Viktig del av kvalitetssäkringen vad vet vi och vad kan vi därför uttala oss om med någon säkerhet?
De olika stegen i en riskanalys 2 Processbeskrivning utifrån filmerna de flesta grupper använt sig av Socialstyrelsens grafiska verktyg Identifiera risker, möjliga orsaker, värdera risker alla har gjort detta TNFL05 Fö 111114 23
Uppdraget Vem skulle kunna utse er? se nästa bild Vilket uppdrag är rimligt? identifiera och värdera risker, orsaker Vem har vilket uppdrag? de flesta gjort detta Tidsplan? TNFL05 Fö 111114 24
Uppdragsgivare Flygskolan Transportstyrelsen Chefen för flygledningen LFV SAS Flygplatsen Statens Haverikommission ICAO Swedavia Pilotföreningen Pilotinstruktör Värmländska Civilflygförbundet
Processbeskrivning Identifiera processteg (i den analyserade verksamheten) jfr s 43 (visa) - Huvudprocess - Delprocesser - Aktiviteter Alla grupper har gjort detta TNFL05 Fö 111114 26
Huvudprocess Flygledning kanske lite väl omfattande Flygplansrörelser lite vagt Flygplanet startar för snävt Klarera flygplan för take-off kanske bra Leda flygplan för omfattande Flygplanen kommer på kollisionskurs händelse, inte normal process Skolflyg lyfter intressant men bara kritisk när andra flygplan på final
Huvudprocess kriterier/tips Gemensam för båda händelserna Något som upprepas Central del av normal verksamhet för produktionen Inte vara för omfattande stort arbete identifiera kritiska delprocesser Inte för snävt då kan man missa kritiska delprocesser
Huvudprocess återkoppling Undvika olyckor icke-händelse bättre säker och effektiv separation Start och landning tidsmässigt nära varandra Skolflyg lite för snävt det kan ju bli problem även om erfarna piloter besöker en okänd flygplats Risk: Oerfarna och dåligt orienterade besättningar
Delprocesser Kommunikation ATC-pilot Start och landning (nära i tid) Riskbedömning Taxa till start/väntplats Separation (i luften) Clear for take-off Take-off Landning Övervakning trafik Välja bana för take-off Approach Planering av rörelser
Identifiera och värdera risker Delprocess eller aktivitet Vad kan gå fel? Hur allvarligt är det? Hur stor är sannolikheten för att det ska inträffa? För vilka delprocesser/aktiviteter ska analysen fortsätta? Möjliga bakomliggande orsaker Visa sidan 44 TNFL05 Fö 111114 31
All användning av litteraturen relevant även den som hörde till föregående veckor Men några grupper har bara delvis använt veckans litteratur (eller inte alls) - Var jag otydlig om detta?
Teorianvändning Dekker Uppdragsgivarens intresse färgar utredningens resultat Utredarens utbildning och bakgrund färgar utredningen Förutbestämda uppfattningar om systemets funktion hämmar utredningsarbetet Bra med utredningar från flera perspektiv Utgå från fakta inte spekulera kring annat
Teorianvändning Reason Systemperspektiv bättre Flygledaren inte tillräcklig barriär kunde förberett piloten bättre Flera orsaker bakom olyckor
Wright och van der Shaaf Common cause för tillbud och olyckor Viktigt med anonym rapportering av tillbud och olyckor Viktigt att inte skuldbelägga individer för olyckor som de inte kunnat undvika (no-blame)
Om referenshantering Man brukar inte återge titeln på böcker eller artiklar (särskilt inte det senare) i löpande text. Det tar plats och titeln finns ju i referenslistan.
Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 1-3 poäng (av 5) Grafiska verktyg: Tidslinje/processbeskrivning för att brytas ner en händelse/process Olyckor - Händelseträd för att klassificera de olika delarna och relatera dem till varandra Risker - Tabeller för riskvärdering och bakomliggande orsaker Fullständig referensanvändning Relevant urval av begrepp från teorierna TNFL05 Fö 111114 37
Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 4-5 poäng (av 5) 4. En rimlig motivering av relevansen för använda begrepp för den analyserade händelsen/risken En tillräckligt utförlig analys precis det som kunden behöver samt förslag till åtgärder och uppföljning 5. En väl strukturerad rapport beskrivning, dessa förklaringar ska vi ta upp, detta tror vi på TNFL05 Fö 111114 38
Om tentan Tre uppgifter en timme vardera - Händelseanalys - Riskanalys - Kvalitetsgranskning Vid tentan får ni data för varje uppgift Samma krav på innehåll och samma betygskriterier som för inlämningsuppgifterna
Kvalitet i tentan Ägna 10-15 minuter för att skriva stolpar och struktur innan ni skriver era uppgifter Ägna 10-15 minuter åt kvalitetsgranskning sedan ni skrivit varje uppgift ACB - Har jag skrivit det jag vill säga? - Har jag gjort tydligt vad jag vill säga? - Är det precis vad kunden behöver?
Veckans texter Brady och Davies (2010): T5 ett projekt som var väl planerat, som lärt av tidigare erfarenheter av megaprojekt, och som kunde invigas före utsatt tid ändå blev det ett logistiskt misslyckande när det togs i bruk Peters (2006): en etnografisk studie av logistikflöden på Schiphol
Etnografi och intervjuer Etnografi (eller antropologi): observera och intervjua för att förklara hur människor i en viss kulturell kontext uppfattar sina uppgifter, hur de hanterar teknik, resurser (inklusive kunskap och erfarenhet) Etnografi handlar om att sätta sig in i andra människors perspektiv, istället för att sätta sig till doms över dem
Reflektionsuppgift 3 Alternativa förklaringar till kaoset när Heathrow Terminal 5 (T5) togs i bruk Läs Brady och Davies (2010) samt Peters (2006) Kan kaoset på T5 förklaras på andra sätt än Brady och Davies gör? Utgå i första från Peters men även teorier från tidigare veckor logistikflöden kan illustreras
Reflektionsuppgift 3 Använd verktyg för kvalitetsgranskning för att analysera den beskrivning och försök till övertalning som Brady och Davies gör - Hur användbar är deras beskrivning för en tänkt kund? - Vilka alternativa förklaringar ger Peters? - Finns det ytterligare användbara perspektiv? Max 500 ord inlämning torsdag kl 18