Föreläsning , TNFL05. Johan M. Sanne

Transkript

1 Föreläsning , TNFL05 Johan M. Sanne

2 Veckans lärandemål Nya teorier: - High Reliability Organizations: idag - FRAM (Functional Resonance Analysis Model) Rogier Woltjer, F0I, onsdag Olika slags vetenskapliga källor Varför och hur referera till litteratur Kvalitetssäkring av analysarbetet (påbörja)

3 Översikt över dagens föreläsning Varför skriver man referenser/litteraturlista? Hur man skriver referenser Kvalitetssäkring av analysarbetet Bedömningskriterier för inlämningsuppgifter och tentan Återkoppling från reflektionsuppgifterna Repetition från tidigare veckor High Reliability Organizations Två filmer: hangarfartyg och flygolyckan på Teneriffa

4 Varför skriver man referenser? För att visa att man använt sig av andras expertis För att visa vilka begrepp och teorier som använts i analysen För att visa hur det egna arbetet bidrar till tidigare kunskap För att läsaren ska kunna granska om man gjort analysen på ett korrekt sätt hitta till källorna

5 Vetenskapliga källor är kvalitetsgranskade Doktorsavhandlingar examensarbete för doktorander bedömda av betygsnämnd som godkänner eller underkänner Artiklar i vetenskapliga tidskrifter alltid granskade av kunniga kollegor Studentuppsatser/examensarbeten granskade av examinator med doktorsexamen Rapporter inte alltid vetenskapligt granskade

6 Olika slags vetenskapliga källor - Monografi: bok där alla kapitel skrivits av en eller flera författare (granskad av kollegor, redaktör och ofta även andra experter). - Artikel i vetenskaplig tidskrift: granskad av kunniga kollegor för att bli accepterad - Antologi: bok där kapitlen skrivits av olika författare, redigerade av en eller flera redaktörer

7 Att referera till en monografi Förf. årtal. Titel. Förlagsort: förlag. Sanne, JM Creating Safety in Air Traffic Control. Lund: Arkiv.

8 Hur man skriver referenser 2 Hur man skriver referenser för vetenskapliga artiklar Författare, årtal. Titel. Tidskrift, volym, nummer, sidor Weick, Karl E The Vulnerable System: An analysis of the Tenerife Air Disaster, Journal of Management, Vol. 16, No. 3:

9 Hur man skriver referenser 3 Kapitel i antologi (exempelvis) Förf. årtal. Titel. I redaktör/er (red), Titel på boken, Förlagsort: förlag. N.B. Sarter, D. D. Woods, and C.E. Billings, Automation Surprises, i Salvendy (red). Handbook of Human Factors & Ergonomics, second edition, Hoboken, NJ: Wiley.

10 Kvalitetsgranskning av olycksutredningar

11 Kvalitetssäkring av olycksutredningar Kvalitet = det kunden vill ha Kvalitet i olycksutredningar: att ge den kunskap som kunden behöver för att förbättra säkerheten Vilka verktyg (grafiska, olycksmodeller) ger eftersträvad kvalitet? Kritiskt tänkande i förhållande till utbud av verktyg hur använda på bästa sätt?

12 Kvalitetsgranskning under denna kurs Mitt ansvar som lärare och examinator Min ambition att ni ska lära er kvalitetsgranskning Metod ACB Accuracy har vi skrivit det vi vill säga? Clarity är det tydligt för läsaren? Brevity är det så kort det kan vara och ändå det kunden behöver?

13 Egen kvalitetsgranskning Skriv ut och läs igenom inlämningsuppgifterna innan ni sänder in Finns det motsägelser, oklarheter? Vad tror ni mest på? Motivera val av teorier och användning av dem Motivera när ni anser att en teori/begrepp inte är tillämpligt för ert problem Använd språkgranskning i Word innan sänder in

14 Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 1-3 poäng (av 5) En tidslinje som hjälper er att identifiera de olika delar som en händelse kan brytas ner i Händelseträd att klassificera de olika delarna och relatera dem till varandra Användning av teoretiska verktyg och fullständig referensanvändning

15 Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 4-5 poäng (av 5) 4. Ett relevant urval av begrepp från teorierna En rimlig motivering av dessa begrepp En tillräckligt utförlig analys precis det som kunden behöver samt förslag till åtgärder 5. En kritisk analys av använda teorier deras räckvidd och relevans för analyserad händelse En väl strukturerad rapport beskrivning, punkt 1-3 (ovan), dessa förklaringar ska vi ta upp

16 Kvalitetsgranskning Inlämning till mig som vanligt Inlämning till annan grupp som granskar er rapport Granskningen redovisar med högst 200 ord (som bullet points ) - ägna det högst en timmes arbete - De tre bästa sakerna med den inlämnade rapporten - Tre saker som kan förbättras Granskningen sändes in senast tisdag 15/11 kl 23

17 Återkoppling på förra veckans reflektionsuppgift

18 Relevant urval av teorier Sarter mfl automation, modes, integration teknik-människa Perrow komplexitet, interaktivitet, lära från nästan-olyckor, lära från framgångsrik praktik Pidgeon och O Leary inkubation, organisationspolitik, informationsdelning, svårt att förstå betydelsen av tidigare händelser, viktigt rapportera tillbud

19 Relevant användning av teorin: Perrow Lära från near miss och inte bara olyckor Händelsen inte exempel på särskilt komplext system Olika intressen ger olika resultat från olika utredningar av samma händelser

20 Relevant användning av teorin: Sarter mfl att piloten, efter att ha genomfört ett större antal touch-and-go s agerade på automatik Automation inte lösning av problem som visat sig i laborationen Radar väl integrerad med flygledarens praktik Piloten och FL i olika mode Låg grad automation underlättade för FL att hänga med

21 Relevant användning av teorin: Pidgeon och O Leary Avreglering kan försvåra organisatoriskt lärande Motståndskraftig mot förändring Normalisering av händelser leder till underrapportering Svårt tolka teknikens betydelse

22 Kritisk analys av teoriernas relevans för den analyserade händelsen Sarter mfl modes snarare än automation Perrow komplexitet mindre relevant bra se på fungerande praktik Pidgeon och O Leary inte troligt tekniken misstolkats, flygledaren tar istället hjälp av tekniken

23 Välstrukturerad inledning och sammanfattning Den omedelbara orsaken till detta är att SOA svänger fel samtidigt som SKX får landningstillstånd. anser gruppen att piloten i SOA missuppfattar flygledarens anvisningar. Bland annat styrker meningen du var ju redan på vänster medvind från flygledaren detta resonemang. De orsaker vi tror kan ha spelat roll är att piloten i SOA antingen är dåligt tränad, har liten erfarenhet eller var stressad vid tillfället.

24 Repetition

25 Repetition Det är säkert att flyga men måste återerövras Mänskliga faktorn i bred mening Olika källor för lärande föreläsningar, litteratur, inlämningsuppgifter Olycksanalyser både beskrivningar och försök till övertalning accounts of accidents and catastrophes are at once descriptions of events and rhetorics of persuasion, Clarke 1992, p. 94

26 Pedagogiska grundtankar för kursen Syfte lära sig verktyg för att analysera olyckor och risker: - Grafiska verktyg (tidslinjer, händelseträd mm) - Teoretiska modeller - Kritiskt tänkande Olika källor för lärande: föreläsningar, litteraturläsning, inlämningsuppgifter, tenta Organisering eget arbete eget ansvar Föreläsning TNFL05 Sanne 26

27 Två alternativa tolkningar av orsaker i filmen om Avianca 052 Analyser av olyckor och risker är berättelser med sanningsanspråk och med konsekvenser för riskhantering - Vad vet vi och vad vet vi inte? - Vilka är sanningsanspråken? - Vilka glasögon har använts? - Vilka konsekvenser följer för riskhantering? - Vad skulle du vilja veta mer om? Föreläsning TNFL05 Sanne 27

28 Olycksanalyser handlar om Meningsskapande/förståelse Skuld och ansvar Syn på orsakssamband (modeller) Makt och intressen Säkerhet och osäkerhet Systemet Riskhanteringsmetoder Föreläsning TNFL05 Sanne 28

29 Normal Accidents Strukturell ansats olyckor oundvikliga om systemen är både komplexa och tätt kopplade TMI (Harrisburg): Oväntade interaktioner mellan olika komponenter skapade otillräcklig förståelse för risker i systemet Tekniska lösningar gör det bara värre Människor kan inte organisera system så att de kan förbättras Föreläsning TNFL05 Sanne 29

30 High Reliability Organizations Utvecklats i kritik mot Normal Accidents (i viss mån Man-Made Disasters) olyckor inträffar inte i till exempel flygledning i den utsträckning som teorin förutspår Vissa organisationer är komplexa, tätt kopplade och med hög risk men ändå utan olyckor Dessa organisationer inte råd att lära av olyckor

31 Hangarfartyg (USA)

32 En F-14 Tomcat taxar in till startposition ombord på ett Nimitz Class hangarfartyg

33 Take-off

34 Landning observera de fyra vajrarna

35 Spotting the aircraft

36 Flygledning

37 Elnät

38 Organisationskultur och kognition Uppmärksam interaktion Historieberättande istället för att lära av misstag Allas ansvarstagande Tillräckligt komplex riskhantering Vaksamhet Organisationer som system för tolkning av signaler

39 Organisationsstruktur Flexibel struktur anpassad till situationens krav Överlappande kapacitet Kolla dina kollegors arbete problem? Mer än ett sätt att hantera problem nödutgångar Situationsanpassad interaktion

40 Kollektivt minne Beror på specifika kommunikativa praktiker Interaktionen skapar kollektivt minne Alla bidrar genom att skapa goda förutsättningar för andras arbete Samordnat arbete Vars och ens arbete underordnas gemensamt uppdrag

41 Kritik av HRO Fungerar bara för specificerade scenarier inte exempelvis för hangarfartyg i krig USS Vincennes sköt ner passagerarflygplan 1991 inget organisatoriskt lärande Kräver HRO en enhetlig organisationskultur, auktoritära strukturer och hård disciplin?