Föreläsning , TNFL05. Johan M. Sanne

Transkript

1 Föreläsning , TNFL05 Johan M. Sanne

2 Veckans lärandemål Nya teorier: - Epidemiologiska modeller - Barriärtänkande - Utredningsarbete Riskanalys andra labben Kvalitetssäkring av analysarbetet (fortsättning) TNFL05 Fö

3 Översikt över dagens föreläsning Återkoppling från reflektionsuppgift 2 Repetition från tidigare veckor Nya teorier: - Epidemiologiska modeller - Barriärtänkande - Utredningsarbete Om labben och kvalitetssäkringsuppgiften TNFL05 Fö

4 Olika sätt skriva referenser i texten Enligt James Reason (1986) är det ofta små alldagliga problem som orsakar stora olyckor. Förnamn OK men inte nödvändigt. Det är ofta små alldagliga problem som orsakar stora olyckor (Reason 1986). Använd inte förnamn inom parentesen Det är ofta små alldagliga problem som orsakar stora olyckor 1. I referenslistan 1. Reason, J Little Slips and TNFL05 Fö

5 Kvalitetsgranskning/säkring TNFL05 Fö

6 Kvalitetssäkring av olycksutredningar Kvalitet = det kunden vill ha Kvalitet i olycksutredningar: att ge den kunskap som kunden behöver för att förbättra säkerheten Vilka verktyg (grafiska, olycksmodeller) ger eftersträvad kvalitet? Kritiskt tänkande i förhållande till utbud av verktyg hur använda på bästa sätt? TNFL05 Fö

7 Kvalitetssäkring under denna kurs Mitt ansvar som lärare och examinator Min ambition att ni ska lära er kvalitetsgranskning Metod ACB Accuracy har vi skrivit det vi vill säga? Clarity är det tydligt för läsaren? Brevity är det så kort det kan vara och ändå det kunden behöver? TNFL05 Fö

8 Egen kvalitetssäkring Skriv ut och läs igenom inlämningsuppgifterna innan ni sänder in Finns det motsägelser, oklarheter? Vad tror ni mest på? Motivera val av teorier och användning av dem Motivera när ni anser att en teori/begrepp inte är tillämpligt för ert problem Använd språkgranskning i Word innan sänder in TNFL05 Fö

9 Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 1-3 poäng (av 5) En tidslinje som hjälper er att identifiera de olika delar som en händelse kan brytas ner i Händelseträd för att klassificera de olika delarna och relatera dem till varandra Användning av teoretiska verktyg och fullständig referensanvändning Ett relevant urval av begrepp från teorierna TNFL05 Fö

10 Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 4-5 poäng (av 5) 4. En rimlig motivering av relevansen för använda begrepp för den analyserade händelsen/risken En tillräckligt utförlig analys precis det som kunden behöver samt förslag till åtgärder 5. En kritisk analys av använda teorier deras räckvidd och relevans för analyserad händelse En väl strukturerad rapport beskrivning, punkt 1-3 (ovan), dessa förklaringar ska vi ta upp TNFL05 Fö

11 Kvalitetsgranskning Inlämning till mig som vanligt Inlämning till annan grupp som granskar er rapport Granskningen redovisar med högst 200 ord (som bullet points ) - ägna det högst en timmes arbete - De tre bästa sakerna med den inlämnade rapporten - Tre saker som kan förbättras Granskningen sändes in senast tisdag 15/11 kl 23 TNFL05 Fö

12 Återkoppling på förra veckans reflektionsuppgift TNFL05 Fö

13 Relevant urval av begrepp Weick invanda beteenden, hör det man förväntar sig höra, hierarki förhindrar ifrågasättande, stress Roberts redundans, kunna hantera det oväntade, omfattande träning, teknik som backup, Woltjer och Hollnagel konkurrerande mål, samverkande faktorer, kunnande och teknik som funktioner, barriärer TNFL05 Fö

14 Relevant användning av teorin: Weick Invant beteende piloten SEGOA Förväntningar styr det man uppfattar (piloten) Selektivt urval vid stress risk för felval Falska hypoteser pilotens tolkning Hierarki pilot instruktör SKX stressar andre piloten TNFL05 Fö

15 Relevant användning av teorin: Roberts Rik kommunikation informera om två flygplan på finalen Flexibilitet nödvändigt vid tät koppling på final Förbereda sig på det oväntade flygledarens utbildning Hög problemlösarkultur i flygledningen men kunde utvecklas Tänka på alternativ och lösningar flygledning Redundans: olika medier för information om flygplans position TNFL05 Fö

16 Relevant användning av teorin: Woltjer och Hollnagel Användning av FRAM-grafik Flygledarens funktion hålla isär flygplan Barriär saknades Samverkande faktorer små faktorer samverkar TNFL05 Fö

17 Kritisk analys av teoriernas relevans för den analyserade händelsen Weick inte stressigt för flygledaren Roberts redundans genom piloten och flygledaren kollar varandra, snarare än dubbelbemanning, redundans genom tekniken snarare än många ögon Woltjer och Hollnagel alla principer inte tillämpbara TNFL05 Fö

18 Förslag till förbättringar onsdag fm på hemsidan TNFL05 Fö

19 Repetition av en ballet på scen (Edgar Degas 1874) TNFL05 Fö

20 Pedagogiska grundtankar för kursen Syfte lära sig verktyg för att analysera olyckor och risker: - Grafiska verktyg (tidslinjer, händelseträd mm) - Teoretiska modeller - Kritiskt tänkande Olika källor för lärande: föreläsningar, litteraturläsning, inlämningsuppgifter, tenta Organisering eget arbete eget ansvar TNFL05 Fö

21 Repetition Det är säkert att flyga men måste återerövras Sociotekniska systemteorier ger mer användbar kunskap än mänskliga faktorn i snäv mening Olycksanalyser både beskrivningar och försök till övertalning accounts of accidents and catastrophes are at once descriptions of events and rhetorics of persuasion, Clarke 1992, p. 94 TNFL05 Fö

22 Två alternativa tolkningar av orsaker i filmen om Avianca 052 Analyser av olyckor och risker är berättelser med sanningsanspråk och med konsekvenser för riskhantering - Vad vet vi och vad vet vi inte? - Vilka är sanningsanspråken? - Vilka glasögon har använts? - Vilka konsekvenser följer för riskhantering? - Vad skulle du vilja veta mer om? TNFL05 Fö

23 Olycksanalyser handlar om Meningsskapande/förståelse Skuld och ansvar Syn på orsakssamband (modeller) Makt och intressen Säkerhet och osäkerhet Systemperspektiv Riskhanteringsmetoder TNFL05 Fö

24 Man-Made Disasters Inkuberingstid latenta fel syns inte Tillbud inträffar men deras betydelse missförstås - Falsk känsla av säkerhet - Konkurrens från andra uppgifter - Tror inte på informationskällan - Passar inte in i världsbilden (modeller) - Informationen spridd mellan olika delar av organisationen Föreläsning TNFL05 Sanne 24

25 Normal Accidents Strukturell ansats olyckor oundvikliga om systemen är både komplexa och tätt kopplade TMI (Harrisburg): Oväntade interaktioner mellan olika komponenter skapade otillräcklig förståelse för risker i systemet Tekniska lösningar gör det bara värre Människor kan inte organisera system så att de kan förbättras TNFL05 Fö

26 High Reliability Organizations Utvecklats i kritik mot Normal Accidents (i viss mån Man-Made Disasters) olyckor inträffar inte i till exempel flygledning i den utsträckning som teorin förutspår Vissa organisationer är komplexa, tätt kopplade och med hög risk men ändå utan olyckor Dessa organisationer inte råd att lära av olyckor TNFL05 Fö

27 High Reliability Organizations Organisationskultur och kognition Organisationsstruktur Kollektivt minne Ansvarstagande TNFL05 Fö

28 Nya teorier denna vecka Epidemiologisk modell Heinrich isbergsmetafor Barriärtänkande Reasons schweizerost Utredandets psykologi och politik efterhandsrationalisering, selektivt urval och selektiva modeller Dekker TNFL05 Fö

29 Isbergsmodellen TNFL05 Fö

30 Herbert William Heinrich ( ) Försäkringsstatistiker med inriktning på arbetsplatsolyckor företagen betalade skadestånd om företaget ansågs orsakande Heinrich, HW Industrial Accident Prevention. New York: McGraw Hill. TNFL05 Fö

31 Skada - orsakad av olycka Heinrich teori Olyckor - orsakade av riskfylld handling eller osäkra arbetsförhållanden Riskfyllda handlingar eller förhållanden orsakade av vårdslösa personer eller av dåligt utformade eller otillräckligt underhållen utrustning Felhandlingar orsakade av socialt sammanhang eller arv Socialt sammanhang eller arv hur en människa uppfostrats och utbildats TNFL05 Fö

32 Heinrich lag och slutsatser För varje olycka med allvarlig skada, 29 olyckor med mindre skador, 300 olyckor (tillbud) utan skador Eftersom många olyckor har samma root cause kan man förhindra större olyckor genom att förhindra mindre allvarliga sådana Tillbud kan användas för organisatoriskt lärande för att förhindra mer allvarliga händelser TNFL05 Fö

33 Heinrich ifrågasatt Statistiska relationerna mellan olika händelser annorlunda fler mindre allvarliga händelser Tolkats som att större delen av ansvaret lagts på operatören oförskylld kritik Allvarliga olyckor och mindre allvarliga har olika orsaker Fokus på LOT Lost Time Incidents har lett till att företag förbisett risker som lett till större olyckor t ex BP Texas 2005 TNFL05 Fö

34 Barriärtänkande Händelser inom en del av ett system har energi som kan leda till sårbarheter Ibland i överförd mening som information Barriärer ett sätt att förhindra att energin inverkar på ett negativt sätt - energin tas om hand inom den del där de uppstår eller förhindras att sprida sig TNFL05 Fö

35 Barriärer och kritik Symboliska Fysiska Etc. Kritik: Statiskt begrepp fångar inte situationsbundna omständigheter och sårbarheter Allting kan vara barriärer vad är inte? TNFL05 Fö

36 Utredningsarbetets psykologi och politik - Dekker Efterhandskonstruktioner - En olycka: letar efter fel lätt att hitta men alla har inte varit orsakande - Väljer ut fel som passar den egna teorin/intresset - Lägger skulden på folk som gjort sitt bästa utifrån sina förutsättningar och kunskaper Utredningsarbetet färgas av - Utredarnas uppdrag, tid, resurser, intressen - Utredarnas teoretiska modeller och föreställningar om risker TNFL05 Fö

37 Labben Riskanalys utifrån film nr 7 och 15, ord Tidslinje behövs inte Vad har händelserna gemensamt Kolla in tipsen på sidorna i Socialstyrelsens handbok (finns på hemsidan) jag ska strax föreläsa om detta TNFL05 Fö

38 Använd litteraturen Litteraturen handlar om händelseanalys men identifierar också risker Dekker (2003) handlar om händelseanalys men kan användas även här: - Hur påverkar uppdraget resultatet? - Hur påverkar de teorier ni använder resultatet? - Hur kan ni undvika de problem han pekar på? TNFL05 Fö

39 Varför gör man riskanalys? Risker/mindre avvikelser i en process har uppstått Vissa arbetsmoment upplevs innebära risker Ny teknik ska införas Ny process eller metod ska införas Organisationsförändringar (lag på) Händelser inträffat hos andra liknande verksamheter Flera händelseanalyser gjorts men risker kvarstår TNFL05 Fö

40 Riskanalysens olika delar Identifiera risker Värdera risker Identifiera orsaker, även bakomliggande Förebyggande åtgärder Längre fram ska vi formulera åtgärder, samt skissa metoder för att följa upp och utvärdera åtgärder TNFL05 Fö

41 De olika stegen i en riskanalys 1 Klargör uppdraget motivera Utse projektledare och projektteam Dokumentationsansvarig Utarbeta tidsplan Samla in fakta vilka fakta skulle behövas? TNFL05 Fö

42 De olika stegen i en riskanalys 2 Processbeskrivning utifrån filmerna Identifiera risker, möjliga orsaker, värdera risker, förslag till åtgärder och uppföljning av dessa Slutrapport senare påbörja riskanalysen denna vecka TNFL05 Fö

43 Uppdraget Vem skulle kunna utse er? Vilket uppdrag är rimligt? Vem har vilket uppdrag? Tidsplan? TNFL05 Fö

44 Processbeskrivning Identifiera processteg (i den analyserade verksamheten) jfr s 43 (visa) - Huvudprocess - Delprocesser - Aktiviteter TNFL05 Fö

45 Identifiera och värdera risker Delprocess eller aktivitet Vad kan gå fel? Hur allvarligt är det? Hur stor är sannolikheten för att det ska inträffa? För vilka delprocesser/aktiviteter ska analysen fortsätta? Möjliga bakomliggande orsaker Visa sidan 44 TNFL05 Fö

46 Åtgärder Vi återkommer till detta längre fram TNFL05 Fö