Prioriteringsriktlinjer för BUP Västra Götalandsregionen 2006-04-04

Tillstånd DSM-IV/ICD- 10/ Prioriteringsriktlinjer för BUP Västra Götalandsregionen 2006-04-04 Angelägenhetsgrad GAF Medicinskt acceptabel väntetid Åtgärd Effekt av åtgärd Grad av vetenskaplig dokumentation Risk med åtgärd Qaly Nytta av åtgärd Vårdnivå Vårdform Anorexia Nervosa 307.1/F50.0 1-2 1-30 Inom 1 vecka Fokus på viktåterställande åtgärder A-C Ingen Måttlig 1 R SV Anorexia Nervosa 307.1/F50.0 3 31-60 Inom 3 månader Familjeterapi Tonåringar 1 A-C Viss Liten 1 L ÖV Familjeterapi Vuxna 2 D Ringa Liten 3 ÖV Individuell Psykodynamisk Psykoterapi 3 tonåringar D Ringa Liten/Måttlig 4 ÖV Individuell Psykodynamisk Psykoterapi 4 vuxna Kognitiv-beteendeterapi tonåringar Kognitiv-beteendeterapi 5 vuxna Anti-depressiv (aktiv) tonåringar Anti-depressiv 6, 7, 8 (aktiv) vuxna Anti-depressiv (förebyggande) tonåringar Anti-depressiv 6, 7, 8 (förebyggande) vuxna D Ringa Liten/Måttlig 3 ÖV D Ingen Liten 3 ÖV D Ringa Liten 3 ÖV E Ingen Liten 4 ÖV E Ringa Liten 4 ÖV D Ingen Liten 3 ÖV D Ringa Liten 3 ÖV

Angelägenhetsgrad Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför: 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. Risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta 10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Global Assessment of Function (GAF) För uppskattning/bedömning av patientens vårdbehov (länk till pdf fil). Medicinskt acceptabel väntetid Inom 1 vecka GAF 1-30, inom 3 månader GAF 31-70

Åtgärd Allmänna behandlingsriktlinjer vid Anorexia Nervosa: Behandling av Anorexia nervosa i slutenvård Somatiska kontroller/övervakning Korrigera medicinska komplikationer (hypokalemi, hypofosfatemi) Återupprätta normala måltider med måltidsstöd Riktlinjer för viktuppgång: 0,5-1kg/vecka = näringsintag ca 3000kcal/dag Vid matvägran: sondnäring (undvik intravenös nutrition) Vid risk för refeedingsyndrom: reducerat näringsintag de första 2 veckorna BMI<13 rullstol, BMI<12 sängläge (gäller pat.>16 år) Behandling av anorexia nervosa i öppenvård Konkret stöd för att bryta svälten och normalisera ätbeteendet, (t ex använd matdagböcker, matgrupper, dietiststöd) Riktlinjer för viktuppgång i ÖV: 0,5 kg/vecka = näringsintag på 2500-3000kcal/dag Korrigera medicinska komplikationer(hypokalemi) Näringsdryck vid otillräckligt näringsintag Dietiststöd bör inte vara den enda åtgärden Psykoterapi

Beskrivning av specifika metoder: Familjeterapi Familjeterapi är en behandling av hela eller delar av en familj. Familjeterapi fokuserar primärt på livsproblem som manifesteras i aktuella relationsstörningar. Behandlingsstrategierna har till syfte att förändra aktuella relationer på ett sådant sätt att kommunikationen och familjestrukturen förbättras, och svårigheter eller sjukdomssymtom lättare kan bemästras. Det förekommer ett stort antal olika familjeterapiinriktningar, vi nämner här den som mest används inom ätstörningsområdet. The Maudsley Model är utvecklad på Maudsley Hospital i London, av Dare och Eisler. Behandlingen utgår ifrån att ätstörningen har kontroll över patienten och att hon därför fungerar på en mycket yngre nivå än sin aktuella ålder och behöver stöd och hjälp från sina föräldrar. Föräldrarnas måste ta kontroll över ätandet och terapeutens roll i inledningen är att fokusera på att patienten normaliserar sitt ätande och återfår en normal vikt. Behandlingen består av tre faser: 1) fokusera på ätande och viktuppgång, 2) förhandling om nya relationsmönster 3) hantera vanliga tonårsfrågor t.ex. autonomi och relationen till föräldrarna. Separate Family Therapy (SFT) utgår från samma modell, med skillnaden att föräldrar och patient behandlas åtskilt. Denna metod verkar lämpa sig bäst för familjer med hög nivå av Expressed Emotion (Eisler, Dare, Hodes, et al, 2000). Kombinationen av dessa olika sätt att arbeta med familjen används vanligen i klinisk praxis. Liksom även kombination av individuell terapi och familjeterapi, som kan ha stora fördelar. Lock, le Grange, Agras, et al., (2001) har skrivit en manual för familjebehandling vid anorexia nervosa, utifrån Maudsley modellen. 1 Russell, G. F. M., Szmukler, G. I., Dare, C. et al. (1987). An evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of general Psychiatry, 44, 1047-56. A controlled trial comparing family therapy with individual supportive therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa was undertaken. Eighty patients (57 with anorexia nervosa; 23 with bulimia nervosa) were first admitted to a specialized unit to restore their weight to normal. Before discharge, they were randomly allocated to family therapy or the control treatment (individual supportive therapy). After one year of psychological treatment, they were reassessed, using body weight, menstrual function, and ratings on the Morgan and Russell scales. Family therapy was found to be more effective than individual therapy in patients whose illness was not chronic and had begun before the age of 19 years. A more tentative finding was the greater value of individual supportive therapy in older patients. To our knowledge, this is the first controlled trial of family therapy in anorexia nervosa and clarifies the specific indications for this treatment. 2 Lock, J., le Grange, D., Agras, W. S. et al. (2001). Treatment manual for anorexia nervosa: a family-based treatment. New York, Guildford Press.

Psykodynamisk psykoterapi Psykodynamisk psykoterapi kan vara indicerat när ätstörningssymtomen är under kontroll och patientens kognitiva och känslomässiga förmåga har ökat. I den psykoanalytiska teorin betraktas psykiska problem och symtom som tecken på inre omedvetna konflikter. Dessa konflikter är ofta förbundna med tidiga objektrelationer. Genom tolkning av patientens överföringar gentemot terapeuten kan omedvetna känslor, önskningar och fantasier göras medvetna och kopplas till viktiga personer i patientens uppväxt och nutid. Målet för behandlingen är att öka patientens självkännedom, modifiera patologiska försvarsmönster och förbättra patientens objektrelationer (Johnson, 1991). 3 Robin, A., L., Siegel, P. T., Moye, et al. (1999). A controlled comparison of family versus individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. J Am Acad Adolesc Psychiatry, 38, 1482. OBJECTIVE: To compare the effectiveness of behavioral family systems therapy (BFST) with that of ego-oriented individual therapy (EOIT) as treatments for adolescents with anorexia nervosa. METHOD: Thirty-seven adolescents meeting DSM-III-R criteria for anorexia nervosa were randomly assigned to receive BFST or EOIT, in addition to a common medical and dietary regimen. In BFST, the family was seen conjointly, the parents were placed in control of the adolescent's eating, distorted beliefs were targeted through cognitive restructuring, and strategic/behavioral interventions were used to change family interactions. In EOIT, the adolescent was seen individually, with an emphasis on building ego strength and uncovering the dynamics blocking eating; parents were seen collaterally. Measures administered before, after, and at 1-year follow-up tapped body mass index, menstruation, eating attitudes, ego functioning, depression, and family interactions. RESULTS: BFST produced greater weight gain and higher rates of resumption of menstruation than EOIT. Both treatments produced comparably large improvements in eating attitudes, depression, and eating-related family conflict, but very few changes occurred on ego functioning. CONCLUSIONS: BFST and EOIT proved to be effective treatments for adolescents with anorexia nervosa, but BFST produced a faster return to health. 4 Dare C., Eisler I., Russell G. et al. (2001). Psychological therapies for adults with anorexia nervosa: randomised controlled trial of out-patient treatments. British Journal of Psychiatry, 178, 216-221. BACKGROUND: Currently, without systematic evidence, psychotherapy for anorexia nervosa in adults draws on psychodynamic, cognitive and systemic theories. AIMS: To assess effectiveness of specific psychotherapies in out-patient management of adult patients with anorexia nervosa. METHOD: Eighty-four patients were randomised to four treatments: three specific psychotherapies - (a) a year of focal psychoanalytic psychotherapy; (b) 7 months of cognitive-analytic therapy (CAT); (c) family therapy for 1 year - and (d) low contact, 'routine' treatment for 1 year (control). RESULTS: At 1 year, there was symptomatic improvement in the whole group of patients. This improvement was modest, several patients being significantly undernourished at follow-up. Psychoanalytic psychotherapy and family therapy were significantly superior to the control treatment; CAT tended to show benefits. CONCLUSIONS: Psychoanalytic and family therapy are of specific value in the out-patient treatment of adult patients with anorexia.

Kognitiv beteendeterapi Den kognitiva beteendeterapin för bulimia nervosa har utvecklats och manualiserats av Fairburn (1981, 1985). Behandlingen bygger på modifiering av vidmakthållande faktorer där fokus på att vilja vara smal, har en central roll pga. sociokulturella normer. Detta ökar risken för rigid bantning som i sin tur påverkar individen både fysiskt och psykiskt vilket ökar risken för hetsätning. Hetsätningen leder i sin tur till stark ångest som på kort sikt reduceras genom t.ex. kräkning, laxering eller överdrivet tränande. Den redan låga självkänslan blir ännu lägre av ständiga misslyckandet med kontroll av vikt, figur och ätande. Behandlingen är indelad i tre faser: 1) beteendestrategier för att bryta bantnings, hetsätnings och kompensationsbeteendena, 2) kognitiva strategier för att bearbeta dysfunktionella attityder och förställningar omkring, kropp, vikt, mat och ätande, 3) stärka positiva förändringar och fokusera på att förebygga återfall. 5 Channon, S., desilva, P., Hemsley, D. et al. (1989). A controlled trial of cognitive-behavioural and behavioural treatment of anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 27, 529-535. This study was undertaken to investigate whether a cognitive-behavioural treatment procedure was superior to a standard behavioural treatment, in the outpatient therapy of patients with anorexia nervosa. The two treatments were also compared with a control treatment procedure consisting of routine outpatient management. Each group consisted of eight subjects. All the groups showed some improvement, but the findings did not provide support for the prediction that cognitive-behavioural treatment, designed specifically to manipulate both attitudes and behaviour, was superior to the other types of treatment. The implications of the findings are considered.

Antidepressiv (aktiv) Vid anorexia nervosa (AN) ska antidepressiv medicinering endast övervägas om det föreligger en samtidigt pågående depression eller tvångssyndrom. Det är då antidepressiv medicinering i form av SSRI-preparat som ska användas. Enligt FASS har inget SSRI-preparat behandlingsindikationen depression för individer under 18 år. Det preparat som ändå rekommenderas utifrån randomiserade kontrollerade studier (RCT) är Fontex (fluoxetin). Zoloft (sertralin), ett annat SSRI-preparat, kan användas vid AN och samtidigt tvångssyndrom, och får enligt FASS användas på barn över 6 år. Effekten av SSRI-preparat vid svälttillstånd såsom AN är ringa beroende på att individen har för lite tryptofan, ett ämne som krävs för att hjärnan ska kunna bilda serotonin, som är den signalsubstans som finns i för låg koncentration vid depression. Tricykliska antidepressiva preparat ska undvikas vid behandling av AN, då dessa kan påverka retledningssystemet i hjärtat. AN i sig kan medföra hjärtrytmrubbningar och det är därför en risk att tillföra en medicin som belastar hjärtat ytterligare. Vid AN och samtidig depression bör man inleda med T. Fontex 20 mg, ½ x 1 och öka på till 1 x 1 efter 1 vecka. Hos en lågviktig individ bör detta vara slutdosen. Vid AN och samtidigt tvångssyndrom börjar man med T. Zoloft, 50 mg, ½ x 1 och ökar med 25 mg 1-2 ggr per vecka upp till 100-150 (vid normalvikt) mg. Biverkningar av SSRI-preparat förekommer framför allt initialt och vanligast är ökad oro, yrsel, illamående och trötthet. 6 Mitchell, J. E. (2001). Psychopharmacology of eating disorders: current knowledge and future directions. In: Strigeel-Moore R, Smolak L, (eds). Eating disorders: innovative directions in research and practice. Washington American Psychological Association, 197-214. 7 Treasure, J., Schmidt, U. (2002) Anorexia Nervosa. In: Barton S (ed). Clinical evidence. Mental health. London: BMJ Publishing Group. 13-22. 8 Kaye, W. H., Nagata, T., Weltzin, T. E. et al. (2001). Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting purging-type anorexia nervosa. Biological Psychaitry, 49, 644-52. BACKGROUND: Anorexia nervosa is an often chronic disorder with high morbidity and mortality. Many people relapse after weight restoration. This study was designed to determine whether a selective serotonin reuptake inhibitor would improve outcome and reduce relapse after weight restoration by contributing to maintenance of a healthy normal weight and a reduction of symptoms. METHODS: We administered a double-blind placebo-controlled trial of fluoxetine to 35 patients with restricting-type anorexia nervosa. Anorexics were randomly assigned to fluoxetine (n = 16) or a placebo (n = 19) after inpatient weight gain and then were observed as outpatients for 1 year. RESULTS: Ten of 16 (63%) subjects remained on fluoxetine for a year, whereas only three of 19 (16%) remained on the placebo for a year (p =.006). Those subjects remaining on fluoxetine for a year had reduced relapse as determined by a significant increase in weight and reduction in symptoms. CONCLUSIONS: This study offers preliminary evidence that fluoxetine may be useful in improving outcome and preventing relapse of patients with anorexia nervosa after weight restoration

Antidepressiv (förebyggande) Fontex (fluoxetin) har visat sig ha en förebyggande effekt gällande återfall i AN. T. Fontex, 20 mg, 1 x 1, insättes i samband med att pat återgått till normalvikt och behandlingen ska pågå under 1 års tid för att förhindra återfall i AN. Biverkningar av Fontex förekommer framför allt initialt och vanligast är ökad oro, yrsel, illamående och trötthet. 6 Mitchell, J. E. (2001). Psychopharmacology of eating disorders: current knowledge and future directions. In: Strigeel-Moore R, Smolak L, (eds). Eating disorders: innovative directions in research and practice. Washington American Psychological Association, 197-214. 7 Treasure, J., Schmidt, U. (2002) Anorexia Nervosa. In: Barton S (ed). Clinical evidence. Mental health. London: BMJ Publishing Group. 13-22. 8 Kaye, W. H., Nagata, T., Weltzin, T. E. et al. (2001). Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting purging-type anorexia nervosa. Biological Psychaitry, 49, 644-52. BACKGROUND: Anorexia nervosa is an often chronic disorder with high morbidity and mortality. Many people relapse after weight restoration. This study was designed to determine whether a selective serotonin reuptake inhibitor would improve outcome and reduce relapse after weight restoration by contributing to maintenance of a healthy normal weight and a reduction of symptoms. METHODS: We administered a double-blind placebo-controlled trial of fluoxetine to 35 patients with restricting-type anorexia nervosa. Anorexics were randomly assigned to fluoxetine (n = 16) or a placebo (n = 19) after inpatient weight gain and then were observed as outpatients for 1 year. RESULTS: Ten of 16 (63%) subjects remained on fluoxetine for a year, whereas only three of 19 (16%) remained on the placebo for a year (p =.006). Those subjects remaining on fluoxetine for a year had reduced relapse as determined by a significant increase in weight and reduction in symptoms. CONCLUSIONS: This study offers preliminary evidence that fluoxetine may be useful in improving outcome and preventing relapse of patients with anorexia nervosa after weight restoration

Effekt av åtgärd A. Sjuklighet - död kan förhindras B. Tillståndet kan botas C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnaden förlängs D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning E. Ingen effekt, F. Risk för försämring Grad av vetenskaplig dokumentation: God = Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk signifikanta och entydiga resultat eller meta analyser med entydiga resultat, Viss = Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat. Ringa = Fallserier vid olika centra och/eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka RCT med motsägelsefulla resultat. Ingen = Enstaka fallbeskrivningar. Risk med åtgärd Stor Risk Måttlig risk Liten risk (Refeeding syndrome, Antidepressiv medicin kontraindicerad effekt på vikt.) Om möjligt anges andelen riskpatienter, exempelvis <5% Qaly Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår alternativt vunnet levnadsår. Låg < 100 000 kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Måttlig 100 000 500 000 kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Hög 500 000 1 miljon kr/ QALY alternativt vunnet levnadsår Mycket hög > 1 miljon kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Ej bedömningsbar Nytta av åtgärd Sammanvägning av beprövad erfarenhet, effekt av åtgärd, grad av vetenskaplig dokumentation, risk med åtgärd och kostnadseffektivitet Bedöm graden av nytta från 1-4 där 1 är stor och 4 är liten. Vårdnivå L = Länssjukvård R = Regional vård H = Högspecialiserad vård Vårdform SV = Slutenvård ÖV = Öppenvård