Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma analys från framtagande av nya uppföljningssystem

2015-10 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma analys från framtagande av nya uppföljningssystem Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning

Citera gärna ur Sveus rapporter, men ange alltid källa. Rapporten finns även publicerad på www.sveus.se Beställning av Sveus tryckta rapporter: info@sveus.se Sveus Grafisk design och produktion: Les Creatives Sthlm Tryck: TMG Sthlm, Stockholm 2015 ISBN: 5 978-91-982603-4-2

Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma analys från framtagande av nya uppföljningssystem Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning

Förord Hälso- och sjukvården har genomgått en omfattande utveckling under de senaste decennierna. Såväl nya behandlingstekniker som utveckling av vardens organisation har möjliggjort att vi kan bota allt fler och att vi lever längre. Samtidigt star sjukvården infor en rad utmaningar. Det finns stora variationer i såväl arbetsmetoder som medicinska resultat. Vidare ökar sjukvårdskostnaderna snabbare än BNP och inom många områden är brist på personal ett stort problem. Många medarbetare i vården vittnar också om otillräckligt koordinerade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Sveus arbete tar sin utgångspunkt i ramverket värdebaserad vård, som innebär att vårdens övergripande mål är att uppnå så god hälsa som möjligt med de resurser som finns tillgängliga. För att arbeta värdebaserat behöver vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov, tvärs huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner. Därtill behöver vårdens ledning och styrning, i form av målsättning, uppföljning, ersättning och stöd till vårdgivarna, skifta fokus från produktivitet till effektivitet. Det innebär ett minskat fokus på mängden vård som produceras, samt ett ökat fokus på patientrelevanta medicinska resultat och kostnaden för att åstadkomma dessa. Vi saknar idag verktyg för att på ett rättvisande sätt mäta vårdens effektivitet och ett huvudsyfte med Sveus är att fram sådana. Därtill arbetar Sveus med utveckling av ersättningssystem utformade för att främja innovation som leder till effektivare arbetssätt. Som ett led i Sveus utvecklingsarbete har analyser utförts på historiska data för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning samt för att utveckla algoritmer till de framtida systemen. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom vården vid kirurgisk behandling av fetma. Sveus-arbetet är omfattande och bedrivs i samverkan mellan drygt 50 organisationer inklusive specialitetsföreningar, kvalitetsregister, ett flertal patientföreningar och sju landsting/regioner. Vår förhoppning är att arbetet ska skapa nya förutsättningar Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 3

Förord för en kostnadseffektiv, patientcentrerad och jämlik vård samt en stimulerande arbetsmiljö för de som arbetar i vården. Stockholm 2015-05-12 Sveus Styrgrupp Mats Brommels, professor, Karolinska Institutet, Carl- Gustaf Elinder, avdelningschef, Stock holms läns landsting, Georg Engel, enhetschef, Utvecklingsavdelningen, Stockholms läns landsting, Elisabet Franson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Lands tinget Dalarna, Nina Fållbäck-Svensson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Jämt land Härjedalen, Charlotte Karbassi, stabschef ekonomi, Region Skåne, Mattias Lundbäck, handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting, Olle Olsson, handläggare, Sveriges kommuner och landsting, Marie Röllgårdh, chef koncernavdelning Data & Analys, Västra Götalandsregionen, Henning Sand, hälso- och sjukvårdsstrateg, Region Östergötland, Jonas Wohlin, vd, Ivbar, Sven-Arne Åsman, chefscontroller, Landstinget i Uppsala län 4 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Innehåll TABELLFÖRTECKNING 9 FIGURFÖRTECKNING 11 ORDLISTA 15 FÖRKORTNINGAR OCH ÖVERSÄTTNINGAR 17 SAMMANFATTNING 19 Bakgrund 19 Patientgruppsöversikt 19 Studiens förutsättningar och patientpopulation 20 Resultat och förbättringspotential inom vård relaterad till kirurgisk behandling av fetma 21 Studiepopulationer och patientsammansättning 23 Hälsoutfall 24 Resursåtgång 27 Explorativ analys av sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser 28 Slutsatser och rekommendationer 29 RAPPORTENS FÖRFATTARE 33 1. INTRODUKTION 35 2. SJUKDOMS- OCH BEHANDLINGSÖVERSIKT 37 2.1 Sjukdomsöversikt 37 2.1.1 Definition och klassifikation 37 2.1.2 Sjukdomsmekanismer och prognos 38 2.1.3 Epidemiologi 38 2.2 Generell beskrivning vårdprocess/vårdkedja 38 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 5

Innehåll 2.3 Datakällor och länkning 40 2.3.1 Landstingens administrativa databaser (PAS) 40 2.3.2 Patientregistret (PAR) 40 2.3.3 SOReg kvalitetsregister 40 2.3.5 Statistiska centralbyråns befolkningsregister 41 2.3.6 Läkemedelsregistret 41 2.3.7 Dödsorsaksregistret 41 2.3.8 Försäkringskassans statistikdatabas (MIDAS) 41 2.3.9 Länkningsprocedur 41 2.4 Patientidentifikation 42 2.5 Definitioner 43 2.5.1 Vårdepisoden 43 2.5.2 Patientkaraktäristika (casemix-faktorer) 43 2.5.3 Hälsoutfall 45 2.5.4 Resursåtgång 46 2.5.5 Övriga processmått 46 2.5.6 Explorativ analys av sambandsförhållanden 46 2.6 Datakvalitet 46 2.6.1 Data från SOReg 47 2.6.2 Data från PAS 49 2.7 Statistiska metoder 49 2.7.1 Observerade utfall och prediktion av vårdgivarens utfall givet casemix 50 2.7.2 Casemix-justerade jämförelser mellan vårdgivare 50 2.7.3 Överväganden vid val av casemix-faktorer och statistisk modell 51 3. RESULTAT 55 3.1 Patienter 55 3.1.1 Studiepopulationer 56 3.1.2 Patientsammansättning 59 3.2 Hälsoutfall 66 3.2.1 Mortalitet 66 3.2.2 Förändring i livskvalitet 68 3.2.3 Resolution av samsjuklighet 80 3.2.4 Viktförändring två år efter operation 84 3.2.5 Oönskade händelser 86 3.3 Resursåtgång 93 3.3.1 Preoperativa vårdkontakter i vårdkedjan 94 3.3.2 Perioperativ vård 96 3.3.3 Postoperativa vårdkontakter i vårdkedjan 98 3.3.4 Postoperativ PUOH-relaterad vårdkonsumtion 100 3.3.5 Nettosjukdagar efter operation 104 6 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Innehåll 3.4 Övriga processmått relaterade till obesitaskirurgi 106 3.4.1 Operationsmetod 106 3.4.2 Access och konvertering 107 3.4.3 Tid till operation 110 3.5 Sammanställning 110 4. SLUTSATSER 121 5. REFERENSER 125 APPENDIX A KODDEFINITIONER 127 Definitioner av resursåtgång 131 APPENDIX B CASEMIX-FAKTORERNAS EFFEKT PÅ ETT URVAL NYCKELTAL 133 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 7

Tabellförteckning Tabell 1. Klassifikation av övervikt. 37 Tabell 2. Casemix-faktorer för obesitaskirurgi. 44 Tabell 3. Antal primäroperationer (GBP och SG) och matchningsgrad i register (jämfört med SOReg), 2007 2013. 55 Tabell 4. Grundkriterier för population A. 56 Tabell 5. Populationer med datakrav utöver grundkriterier. 57 Tabell 6. Antal operationer per vårdenhet i respektive population. 58 Tabell 7. Demografi och socioekonomi, studiepopulation A (Sveus). 60 Tabell 8. Hälsostatus vid baseline, studiepopulation A (Sveus). 63 Tabell 9. Självskattad livskvalitet vid baseline, studiepopulation A (Sveus). 65 Tabell 10. Mortalitet inom 30 dagar från operation. 66 Tabell 11. Mortalitet inom ett år från operation. 67 Tabell 12. Mortalitet inom två år från operation. 68 Tabell 13. Operationsmetod per klinik över tid (population A Sveus). 107 Tabell 14 Andelen patienter som opereras laparoskopiskt samt andelen som konverteras över tid per enhet (population A Sveus). 109 Tabell 15. Definitioner av patientkaraktäristika. 127 Tabell 16. Definitioner av hälsoresultat och intermediära hälsoresultat. 128 Tabell 17. Definitioner av oönskade händelser. 129 Tabell 18. Definitioner av resursåtgång. 131 Tabell 19. Casemix-faktorernas effekt på ett urval nyckeltal. 134 Tabell 19. Casemix-faktorernas effekt på ett urval nyckeltal, forts. 135 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 9

Figurförteckning Figur a. Översikt per landsting avseende centrala hälsoutfalls- och resursmått. 22 Figur 1. Schematisk beskrivning av vårdkedjan vid obesitaskirurgi. 39 Figur 2. Länkning av datakällor. 42 Figur 3. Schematisk beskrivning av vårdepisoden. 43 Figur 4. Uppföljning av opererande klinik vid ett och två år efter operation. 47 Figur 5. Uppföljningstid vid opererande enhet relativt PUOH-relaterad slutenvård under tidsperioden dag 31 till år 2 efter operation per 48 Figur 6. Exempel på grafisk presentation av observerat och predicerat utfall 50 Figur 7. Exempel på grafisk presentation av vårdgivarjämförelse 51 Figur 8. Genomsnittlig livskvalitetsskattning inför respektive två år efter operation (population A4) samt referensvärden för frisk population. 69 Figur 9. Förändring av fysisk funktion två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 70 Figur 10. Förändring av fysiska begränsningar (rollfunktion) två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 71 Figur 11. Förändring av kroppslig smärta två år efter operation, justerat för casemix (population A4) 72 Figur 12. Förändring av generell hälsa två år efter operation, justerat för casemix (population A4) 73 Figur 13. Förändring av vitalitet två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 74 Figur 14. Förändring av social funktion två år efter operation, justerat för casemix (population A4) 75 Figur 15. Förändring av emotionella begränsningar (rollfunktion) två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 76 Figur 16. Förändring av mental hälsa två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 77 Figur 17. Sammanställning av casemix-justerade avvikelser jämfört med övriga vårdgivare för de 8 livskvalitetsdimensionerna i SF-36 (population A4). 78 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 11

Figurförteckning Figur 18. Förändring av psykosocial funktion två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 80 Figur 19. Avslutad läkemedelsbehandling av typ-2 diabetes två år efter operation, justerat för casemix (population A6). 82 Figur 20. Avslutad behandling med antidepressiva läkemedel två år efter operation, justerat för casemix (population A3). 83 Figur 21. Avbruten behandling av medel vid hjärt-kärlsjukdom två år efter operation, justerat för casemix (population A3). 84 Figur 22. Viktförändring två år efter operation, justerat för casemix (population A4). 85 Figur 23. Fördelning av procentuell viktnedgång två år efter operation (population A4). 86 Figur 24. Andel med tidig komplikation registrerad i SOReg, justerat för casemix (population A1). 88 Figur 25. Andel med tidig komplikation PUOH som fordrar slutenvård registrerad i PAS, justerat för casemix (population A1). Aleris Obesitas Skåne är exkluderat då PAS-data inte är fulltäckande. 89 Figur 26. Andel med tidig komplikation svår komplikation registrerad i SOReg, justerat för casemix (population A1). 90 Figur 27. Andel med korttidskomplikationer uppdelat per komplikationstyp (population A1). Baseras på data från SOReg. Vårdgivare med färre än 50 operationer är exkluderade. 91 Figur 28. Andel med långtidskomplikation PUOH som fordrar slutenvård registrerad i PAS, justerat för casemix (population A3). 92 Figur 29. Andel med långtidskomplikationer uppdelat per komplikationstyp (population A3). PUOHs identifierade i PAS inom perioden dag 31 till dag 730 efter operation. 93 Figur 30. Antal preoperativa vårdkontakter inför operationen (population A1). Omfattar vårdkontakter under året före operation. Aleris Motala och Karolinska universitetssjukhuset har exkluderats ur denna analys på grund av bristfälliga data. 95 Figur 31. Preoperativa läkar- och teambesök, justerat för casemix (population A1). 96 Figur 32. Slutenvårdsdygn i samband med operation, justerat för casemix (population A1). 97 Figur 33. Operationstid, justerat för casemix (population A1). 98 Figur 34. Antal postoperativa vårdkontakter, första året efter operation (population A2). Omfattar vårdkontakter under perioden dag 1 till dag 400 efter operation. Aleris Motala och Karolinska universitetssjukhuset har exkluderats ur denna analys på grund av bristfälliga data. 99 Figur 35. Antal postoperativa vårdkontakter, andra året efter operation (population A3). Omfattar vårdkontakter under perioden dag 400 till dag 765 efter operation. Aleris Motala och Karolinska universitetssjukhuset har exkluderats ur denna analys på grund av bristfälliga data. 100 Figur 36. Intensivvård inom 30 dagar efter operation (population A1). 101 12 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Figurförteckning Figur 37. PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar efter operation, justerat för casemix (population A1). Aleris Skåne har exkluderats ur denna analys på grund av bristfälliga data. 102 Figur 38. PUOH-relaterade slutenvårdsdygn under tidsperioden dag 31 till två år efter operation, justerat för casemix (population A3) 103 Figur 39. PUOH-relaterad öppenvård inom två år efter operation (population A3). 104 Figur 40. Antal nettosjukdagar första året efter operation (population A2). 105 Figur 41. Antal nettosjukdagar andra året efter operation (population A3). 105 Figur 42. Andel operationer utförda laparoskopiskt samt andelen som konverterats, utveckling över tid (population A). 108 Figur 43. Tid till operation. 110 Figur 44. Landstinget Dalarna. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. Mora lasarett exkluderat ur resursmåttet Antal vårdkontakter i vårdkedjan på grund av otillräckligt antal sample med komplett data. 111 Figur 45. Region Östergötland. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. Aleris Motala exkluderat ur resursmåttet Antal vårdkontakter i vårdkedjan på grund av otillräckligt antal sample med komplett data. 112 Figur 46. Region Jämtland Härjedalen. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser.. 112 Figur 47. Landstinget i Uppsala län. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. 113 Figur 48. Region Skåne. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. Aleris Skåne exkluderat ur resursmåtten Antal vårdkontakter i vårdkedjan och PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar på grund av otillräckligt antal sample med komplett data. 113 Figur 49. Stockholms läns landsting. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. Karolinska universitetssjukhuset exkluderat ur resursmåttet Antal vårdkontakter i vårdkedjan på grund av otillräckligt antal sample med komplett data. 114 Figur 50. Västra Götalandsregionen. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra exkluderat ur resursmåttet Antal vårdkontakter i vårdkedjan på grund av otillräckligt antal sample med komplett data. 114 Figur 51. Casemix-justerad avvikelse i förändring i psykosocial funktion i relation till casemix-justerad avvikelse i genomsnittligt antal vårdkontakter i vårdkedjan. Cirklarna representerar vårdgivare där cirkelns storlek står i proportion till antalet operationer. 116 Figur 52. Casemix-justerad avvikelse i förändring i fysisk funktion i relation till antal vårdkontakter i vårdkedjan. Cirklarna representerar vårdgivare där cirkelns storlek står i proportion till antalet operationer. 116 Figur 53. Casemix-justerad avvikelse i andel med tidig komplikation i relation till casemix-justerad avvikelse i operationstid. Cirklarna representerar vårdgivare där cirkelns storlek står i proportion till antalet operationer. 117 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 13

Figur 54. Figur 55. Figur 56. Casemix-justerad avvikelse i andelen med tidig svår komplikation i relation till casemix-justerad avvikelse i operationstid. Cirklarna representerar vårdgivare där cirkelns storlek står i proportion till antalet operationer. 118 Casemix-justerad avvikelse i andel med tidig återinläggning (PUOH) i relation till casemix-justerad avvikelse i slutenvårdsdygn i samband med operation. Cirklarna representerar vårdgivare där cirkelns storlek står i proportion till antalet operationer. 119 Casemix-justerad avvikelse i förändring i fysisk funktion i relation till casemix-justerad avvikelse i viktförändring. Cirklarna representerar vårdgivare där cirkelns storlek står i proportion till antalet operationer. 120 14 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Ordlista ACG AGB BMI CPAP DRG DVT/PE FK GBP HbA1c HRQoL ICD IFSO IVA KI KVÅ LMR MiDAS OLS OP PAR PAS PHQ-9 PUOH SCB SF-36 SG Adjusted Clinical groups Adjustable Gastric Banding Body Mass Index Continuous Positive Airway Pressure Diagnosis Related Groups Djup ventrombos/lungemboli Försäkringskassan Gastic Bypass Glykosylerat hemoglobin Hälsorelaterad livskvalitet International Classification of Diseases International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Intensivvårdsavdelning Konfidensintervall Klassifikation av vårdåtgärder Läkemedelsregistret MikroData för Analys av Socialförsäkringen, Försäkringskassans statistikdatabas Ordinary least squares, Linjär regressionsmodell Obesity-related Problem scale Patientregistret Patientadministrativa system Patient Health Questionnaire Potentiella Undvikbara Oönskade Händelser Statistiska Centralbyrån Short Form (36) Health Survey Sleeve Gastrectomy Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 15

Ordlista SIR SKL SOReg SOS SVEUS UNS VBG VG WHO VLCD Svenska intensivvårdsregistret Sveriges Kommuner och Landsting Scandinavian Obesity Surgery Register Swedish Obese Subjects Study Nationell Samverkan för Värdebaserad Ersättning och Uppföljning i hälso- och Sjukvården Utan Närmare Specifikation Vertical Banded Gastroplasty Vårdgivare World Health Organization Very Low Calorie Diet 16 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Förkortningar och översättningar Länsförkortningar Landsting och regioner RJH RÖ LTD LUL RS SLL VGR Region Jämtland Härjedalen Region Östergötland Landstinget Dalarna Landstinget i Uppsala län Region Skåne Stockholms läns landsting Västra Götalandsregionen Sjukhusförkortningar RJH ÖSD Östersunds sjukhus RÖ Aleris Motala Aleris Motala RÖ ViN Vrinnevisjukhuset i Norrköping LTD FL Falu lasarett LTD ML Mora lasarett LUL AS Akademiska sjukhuset RS Aleris Skåne Aleris Skåne RS CSK Centralsjukhuset Kristianstad RS SUSL/La Skånes universitetssjukhus Lund och Lasarettet i Landskrona SLL C StG S:t Görans sjukhus SLL DS Danderyds sjukhus SLL Ersta Ersta sjukhus SLL K Karolinska universitetssjukhuset SLL NTS Norrtälje sjukhus Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 17

Förkortningar och översättningar SLL STS SLL SÖS VGR FSS VGR NU VGR SU/S VGR SkaS/KSS VGR SU/Ö VGR SÄS Södertälje sjukhus Södersjukhuset Västra Frölunda Nu-Sjukvården Sahlgrenska universitetssjukhuset Skövde sjukhus Sahlgrenska universitetssjukhuset Östra Södra Älvsborgs sjukhus Borås Översättning av dimensionerna i SF-36 Engelsk term physical functioning physical role functioning bodily pain general health perceptions vitality social role functioning emotional role functioning mental health Svensk term fysisk funktion fysiska begräsningar (rollfunktion) kroppslig smärta generell hälsa vitalitet social funktion emotionella begränsningar (rollfunktion) mental hälsa 18 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Sammanfattning BAKGRUND Sveus (Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälsooch sjukvården) är ett forsknings- och utvecklingsarbete som syftar till att utveckla förfinade metoder för sjukvårdens ledning och styrning. Arbetet bedrivs i nära samverkan mellan huvudmän, specialitetsföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Fler än 50 organisationer är idag involverade i Sveus. En central del av Sveus arbete är att utveckla nya värdebaserade uppföljningssystem. Syftet är att skapa bättre möjligheter för kliniker och landsting/regioner att kontinuerligt följa upp och analysera den vård som bedrivs. De nya uppföljningssystemens egenskaper beskrivs nedan. Utvecklade i bred samverkan mellan vårdens aktörer. Presenterar en gemensam bild av hälsoutfall och resursåtgång (vårdens effektivitet). Är utformade för att möjliggöra rättvisande jämförelser. Ska kontinuerligt inhämta data och återkoppla via webbgränssnitt. Som ett led i detta utvecklingsarbete har analyser utförts på historiska data för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning samt för att utveckla algoritmer till de framtida systemen. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom vården relaterat till kirurgisk behandling av fetma. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar och patientföreningar. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar. Patientgruppsöversikt Fetma är ett kroniskt tillstånd med överskott av kroppsfett. Behandlingstrappan Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 19

Sammanfattning för övervikt/fetma utgörs av beteendemodifikation (kostråd, fysisk aktivitet (BMI 25-30)), tillägg av läkemedelsbehandling (BMI 30-35) och slutligen kan kirurgi bli aktuellt. För patienter som lider av fetma med BMI 40 eller mer, eller som lider av fetma BMI 35 eller mer i kombination med samsjuklighet, såsom diabetes mellitus typ 2, är kirurgisk behandling det mest effektiva alternativet. Målet med obesitaskirurgi (kirurgisk behandling av fetma) är inte primärt viktnedgång utan att kunna förhindra, lindra och i bästa fall bota fetmarelaterade sjukdomar (exempelvis diabetes mellitus typ 2) samt förbättra livskvalitet. Den dominerande operationsmetoden i Sverige är gastric bypass (GBP) men sleeve gastrectomy (SG) har under de senaste åren blivit allt vanligare. Vården som är relaterad till obesitaskirurgi är under kontinuerlig utveckling och förändring. Antalet obesitaskirurgiska ingrepp ökade mellan 2003 och 2011, från cirka 1 000 operationer till 8 600 operationer. I dagsläget utförs strax under 7 000 operationer per år av ett fyrtiotal kliniker. Studiens förutsättningar och patientpopulation Denna studie baseras på jämförelser mellan landsting/regioner (landsting) och operationsenheter (vårdgivare/kliniker) avseende patientsammansättning (casemix), hälsoutfall, resursåtgång samt övriga processmått inklusive behandlingsmetodik. Studien omfattar operationer som genomförts under åren 2007 till och med 2013. Analyserna avser tidsperioden från ett år före operation till två år efter operation och är baserade på data från landstingens patientadministrativa system, kvalitetsregister (Scandinavian Obesity Surgery Registry samt Svenska Intensivvårdsregistret), Statistiska Centralbyråns, Socialstyrelsens samt Försäkringskassans register. Obesitaskirurgi identifierades med hjälp av åtgärdskoder (KVÅ: Volymsinskränkande ingrepp på ventrikel) i patientadministrativa system i de sju deltagande landstingen samt i SOReg. Utomlänspatienter (patient skriven i ett annat landsting än det landsting där operationen utfördes) har ej analyserats då tillgången till nödvändiga data varit för begränsad. Patienter som tidigare genomgått en obesitaskirurgisk operation exkluderades då denna typ av operationer, s.k. revisionskirurgi, utförs mindre frekvent och gruppen är mycket heterogen avseende resursåtgång och hälsoutfall. Totalt studerades 21 045 operationer under 2007 till och med 2013. Eftersom analyserna och möjligheten till tolkning begränsas av storleken på studiepopulationen, antalet studerade operationer, definierades sex studiepopulationer anpassade till olika analysers krav på nödvändiga data (uppföljning över tid och utfallsvariabler). Analyserna har genomförts på en anonymiserad forskningsdatabas efter genomgången etikprövning. I syfte att möjliggöra rättvisande jämförelser har ett omfattande statistiskt arbete genomförts för att justera analyserna utifrån behandlade patienters förutsättningar 20 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Sammanfattning (så kallad casemix-justering). Vid tolkning av analyserna bör dock beaktas att det alltid förekommer faktorer som påverkar resultaten och som ej kunnat identifieras i underliggande data. Därtill kan skillnader i rapporteringspraxis förekomma som inte gått att identifiera och korrigera för. För samtliga casemix-justerade resultat presenteras information om eventuell statistisk signifikans. Man bör ha i åtanke att statistisk signifikans och klinisk relevans inte är samma sak; statistiskt signifikanta avvikelser är inte med nödvändighet relevanta ur ett kliniskt perspektiv. RESULTAT OCH FÖRBÄTTRINGSPOTENTIAL INOM VÅRD RELATERAD TILL KIRURGISK BEHANDLING AV FETMA Figur A illustrerar en sammanställning av de viktigaste skillnaderna i hälsoutfall och resursåtgång på landstingsnivå ur denna rapport. Samtliga mått (med undantag för antal vårdkontakter i vårdkedjan) har justerats för casemix för att möjliggöra jämförbarhet. Figuren representerar ett stort antal analyser och skall ses om en översiktsbild; detaljerade analyser av respektive dimension återfinns i rapporten. Varje figur representerar ett landsting och den gröna linjen representerar genomsnittet av det aktuella nyckeltalet för övriga landsting. Vid tolkning av kontinuerliga variabler motsvarar den inre ringen 50 procent under genomsnittet och den yttre ringen 50 procent över genomsnittet för respektive nyckeltal. För binära variabler motsvarar den inre ringen en oddskvot om 0,5 och den yttre ringen en oddskvot om 1,5. Brun symbol markerar att landstinget/regionen är signifikant skild (p < 0,05) från genomsnittet och blå symbol markerar eventuell skillnad som inte är statistiskt signifikant. Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 21

Sammanfattning Landstinget Dalarna Region Östergötland Hälsoutfall Procentuell viktförändring 2 år Förändring av fysisk funktion 2 år Förändring av mental hälsa 2 år Andel med avslutad läkemedelsbehandling typ 2- diabetes 2 år (b) * Andel fri från svår komplikation inom 30 dagar (b) Andel utan slutenvårds- PUOH dag 31 till 2 år (b) Procentuell viktförändring 2 år Förändring av fysisk funktion 2 år Förändring av mental hälsa 2 år Andel med avslutad läkemedelsbehandling typ 2- diabetes 2 år (b) Andel fri från svår komplikation inom 30 dagar (b) Andel utan slutenvårds- PUOH dag 31 till 2 år (b) Resursåtgång * Antal vårdkontakter i vårdkedjan Antal nettosjukdagar år 1 Operationstid (minuter) * Slutenvårdsdygn i samband med op. PUOH-relaterade slutenvårdsdygn dag 31 till 2 år PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar Resursåtgång Antal vårdkontakter i vårdkedjan Antal nettosjukdagar år 1 Operationstid (minuter) PUOH-relaterade slutenvårdsdygn dag 31 till 2 år PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar Slutenvårdsdygn i samband med op. Region Jämtland Härjedalen Landstinget i Uppsala län Hälsoutfall Procentuell viktförändring 2 år Förändring av fysisk funktion 2 år Förändring av mental hälsa 2 år Andel med avslutad läkemedelsbehandling typ 2- diabetes 2 år (b) Andel fri från svår komplikation inom 30 dagar (b) Andel utan slutenvårds- PUOH dag 31 till 2 år (b) Procentuell viktförändring 2 år Förändring av fysisk funktion 2 år Förändring av mental hälsa 2 år Andel med avslutad läkemedelsbehandling typ 2- diabetes 2 år (b) Andel fri från svår komplikation inom 30 dagar (b) Andel utan slutenvårds- PUOH dag 31 till 2 år (b) Resursåtgång Antal vårdkontakter i vårdkedjan Antal nettosjukdagar år 1 Operationstid (minuter) * Slutenvårdsdygn i samband med op. PUOH-relaterade slutenvårdsdygn dag 31 till 2 år PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar Antal vårdkontakter i vårdkedjan Antal nettosjukdagar år 1 Operationstid (minuter) * * PUOH-relaterade slutenvårdsdygn dag 31 till 2 år PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar Slutenvårdsdygn i samband med op. Region Skåne Stockholms läns landsting Hälsoutfall Procentuell viktförändring 2 år Förändring av fysisk funktion 2 år Förändring av mental hälsa 2 år * Andel med avslutad läkemedelsbehandling typ 2- diabetes 2 år (b) Andel fri från svår komplikation inom 30 dagar (b) Andel utan slutenvårds- PUOH dag 31 till 2 år (b) Procentuell viktförändring 2 år Förändring av fysisk funktion 2 år Förändring av mental hälsa 2 år Andel med avslutad läkemedelsbehandling typ 2- diabetes 2 år (b) Andel fri från svår komplikation inom 30 dagar (b) Andel utan slutenvårds- PUOH dag 31 till 2 år (b) Resursåtgång Antal vårdkontakter i vårdkedjan Antal nettosjukdagar år 1 Operationstid (minuter) PUOH-relaterade slutenvårdsdygn dag 31 till 2 år PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar Slutenvårdsdygn i samband med op. Antal vårdkontakter i vårdkedjan Antal nettosjukdagar år 1 Operationstid (minuter) PUOH-relaterade slutenvårdsdygn dag 31 till 2 år PUOH-relaterade slutenvårdsdygn inom 30 dagar Slutenvårdsdygn i samband med op. Hälsoutfall Resursåtgång Västra Götalandsregionen Andel med avslutad Procentuell viktförändring läkemedelsbehandling typ 2-2 år diabetes 2 år (b) Förändring av Andel fri från svår fysisk funktion 2 år komplikation inom 30 dagar (b) Förändring Andel utan slutenvårdsav mental hälsa 2 år PUOH dag 31 till 2 år (b) PUOH-relaterade Antal vårdkontakter slutenvårdsdygn dag 31 till i vårdkedjan 2 år PUOH-relaterade Antal nettosjukdagar år 1 slutenvårdsdygn inom 30 dagar Operationstid Slutenvårdsdygn (minuter) i samband med op. Observerat genomsnitt för Sveus övriga landsting /(b) Typ av utfallsvariabel kontinuerlig eller binär Avvikelse för landstinget i förhållande till genomsnittet hos övriga landsting (ej statistiskt signifikant) Statistiskt signifikant casemix-justerad avvikelse från genomsnittet hos övriga landsting (p < 0,05) * Avvikelsen överstiger diagrammets skala De grå ringarna avser landstingets avvikelse från detta genomsnitt om 50 % för kontinuerliga variabler alternativt oddskvot om 0,5 (inre ringen) eller 1,5 (yttre ringen) för binära variabler Figur a. Översikt per landsting avseende centrala hälsoutfalls- och resursmått. 22 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Sammanfattning Studiepopulationer och patientsammansättning Totalt studerades 21 045 operationer i Sveus landsting under studieperioden men ofullständiga data reducerade studiepopulationen för ett flertal analyser. Bristande datatäckning begränsade tvåårsuppföljning av bland annat livskvalitet och viktförändring till att omfatta drygt 6 000 operationer. Resurskonsumtion kunde studeras för cirka 10 500 patienter under det första postoperativa året respektive drygt 8 000 under det andra postoperativa året. Patientsammansättningen varierade med avseende på sociodemografiska faktorer mellan kliniker och landsting 80 procent av populationen utgjordes av individer mellan 25 och 55 år med en, mellan kliniker, generellt jämnt fördelad genomsnittsålder på 41 år. Könsfördelningen var överlag ojämn med i genomsnitt 75 procent kvinnor. Vid Aleris Motala var andelen kvinnor 83 procent medan andelen var 68 procent vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och Vrinnevisjukhuset i Norrköping. På landstingsnivå varierade andelen kvinnor mellan 70 procent i Region Jämtland Härjedalen och 77 procent i Stockholms läns landsting. Andelen födda inom EU varierade från 98 procent vid Falun Lasarett och Centralsjukhuset Kristianstad till 75 procent vid Södertälje sjukhus. Andelen med högskoleutbildning var i genomsnitt 22 procent och varierade som mest mellan 15 procent vid Nu-Sjukvården och 26 procent vid S:t Görans sjukhus. Högst andel arbetslösa patienter fanns vid Södertälje sjukhus (17 procent) och Aleris Motala (15 procent) vilket kan jämföras med 6 procent vid Karolinska universitetssjukhuset. Patientrapporterad livskvalitet varierade mellan kliniker innan operation. Inför operation fyller patienten i ett frågeformulär (SF-36) som är ett instrument för att skatta livskvalitet. Livskvalitetsdimensionerna fysisk funktion och mental hälsa bedöms på en skala 0-100 där ett högt värde är positivt. Fysisk funktion skattades i genomsnitt till 58 (88 i svensk referenspopulation) med variationer från 51 vid Aleris Skåne till 73 vid Aleris Motala. Mental hälsa skattades i genomsnitt till 67 (81 i svensk referenspopulation). Även avseende mental hälsa var den genomsnittliga skattningen innan operation lägst vid Aleris Skåne (59) vilket kan jämföras med Skånes universitetssjukhus Lund och Lasarettet i Landskrona (86). Tidpunkten för mätning av preoperativ livskvalitet, i förhållande till operationsbeslut, skilde sig mellan kliniker. Effekten av detta har inte utretts så viss osäkerhet i jämförbarhet avseende preoperativ livskvalitet föreligger mellan kliniker. Patienternas hälsostatus vid operationen samt förekomsten av samsjuklighet varierade. Universitetssjukhusen hade en högre andel patienter med mycket kraftig fetma (BMI >50). Andelen med för patientgruppen lågt BMI (BMI < 40) varierade mellan landstingen; Stockholms läns landsting hade högst andel, 39 procent, medan Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 23

Sammanfattning denna grupp i Västra Götalandsregionen utgjorde 22 procent av den opererade populationen. Förekomsten av samsjuklighet varierade stort mellan kliniker men också mellan landsting. I Landstinget Dalarna var andelen som behandlades med antidiabetika 18,8 procent vilket var mer än dubbelt så högt jämfört med 9,2 procent i Stockholms läns landsting och Landstinget i Uppsala län. I Stockholms läns landsting, Region Skåne och Landstinget i Uppsala län var andelen som läkemedelsbehandlades för hjärt-kärlsjukdom också lägre än i övriga landsting. En sällsynt men försvårande omständighet är om patienten tidigare haft en lungemboli eller djup ventrombos. På kliniknivå varierade denna andel från 0 upp till 4,5 procent. Hälsoutfall Skälen till att genomgå obesitaskirurgi varierar och är i stor utsträckning individuella. Vilka hälsoutfall som är viktigast för den enskilde patienten kan därför variera stort. För att få bred täckning av olika aspekter har mått som reflekterar mortalitet, förändring i livskvalitet, resolution av samsjuklighet, viktförändring samt oönskade händelser (tidiga och sena komplikationer) studerats. Variation mellan kliniker i flera av dessa utfallsmått tyder på potential att förbättra hälsoutfallen efter operation. Livskvalitet: casemix-justerad förändring i patientrapporterad livskvalitet två år efter operation skilde sig signifikant mellan kliniker. Patientens medicinska och sociodemografiska förutsättningar hade stor inverkan på utfallet. Fysisk funktion, en av dimensionerna i livskvalitetsinstrumentet SF-36, mäter hur väl individen klarar vardagsrelaterad fysisk aktivitet. Före operation låg genomsnittspoängen på 59 (för den subpopulation som ingick i analysen), den genomsnittliga förbättringen efter två år var 27 och patienterna nådde då en nivå strax under svenskt genomsnitt. Förbättringen varierade från 23 till 31 mellan kliniker, en skillnad som bedöms som kliniskt relevant. Skillnaderna mellan klinikerna förklarades till stor del av patientsammansättning där förekomsten av olika typer av samsjuklighet hade stor betydelse. Det förelåg dock statistiskt säkerställda skillnader även efter justering för casemix. Kroppslig smärta (SF-36) ska spegla den smärta patienten lever med och hur den begränsar patientens arbete i hemmet och på arbetsplatsen. Genomsnittligt värde innan operation var 54 och motsvarande värde två år efter operation var 72, nästan i nivå med svenskt genomsnitt (75 för svensk referenspopulation). Akademiska sjukhuset, S:t Görans sjukhus och Västra Frölunda hade statistiskt signifikant större förbättring än övriga kliniker med hänsyn tagen till casemix. Mental hälsa (SF-36) avser att mäta glädje, nervositet och nedstämdhet eller graden av psykiskt välbefinnande. Genomsnittligt värde innan operation var 69 att jämföra med 81 för en individ med normal vikt. Två år efter operation hade 24 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Sammanfattning det psykiska välbefinnandet i genomsnitt ökat med 5 poäng men stora skillnader förelåg mellan kliniker. Patientsammansättning hade en betydande effekt på det förväntade utfallet av operationen. Den predicerade förbättringen i mental hälsa var 9 vid S:t Görans sjukhus medan den förväntade förbättringen för Sahlgrenska Universitetssjukhusets population var obefintlig. Ett fåtal kliniker hade efter justering för casemix signifikant större förbättring jämfört med övriga kliniker. Hälsotillståndet före operation, framför allt förekomst av olika grad av samsjuklighet och preoperativ livskvalitetsskattning, visade sig ha stor betydelse för riktningen och storleken på förändring av livskvalitet. Expertgruppen har därför diskuterat en potential i mer individualiserade vårdkedjor, nivåjustering, i syfte att ge bättre stöd till den patientgrupp som tenderar att få sämre resultat. Tidigare forskning har visat ett positivt samband mellan graden av viktnedgång och effekten på livskvalitet. Explorativa analyser indikerade att insatser i vårdkedjan såsom antalet vårdkontakter också kan påverka patientens livskvalitet två år efter operation. Då livskvalitet är det mest patientcentrerade och generella utfallsmåttet behövs fördjupad forskning kring hur den kirurgiska behandlingen av fetma påverkar patientens långsiktiga livskvalitet. Denna forskning kräver att livskvalitetsskattning genomförs för en betydligt större andel patienter från år två och framåt efter operation. Resolution av samsjuklighet: variationer i preoperativ förekomst av samsjuklighet samt signifikanta skillnader i resolutionsfrekvens indi kerar potential att öka värdet av obesitaskirurgi ur såväl patient- som samhällsperspektiv. Obesitaskirurgi hade en positiv resolutionseffekt på fetmarelaterad samsjuklighet inkluderande typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och sömnapné. De stora skillnaderna i preoperativ förekomst av samsjuklighet mellan landsting och kliniker indikerar en värdepotential i justering av indikationer för obesitaskirurgi. Andelen patienter som under andra året efter operation avslutat läkemedelsbehandling mot typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom och depression skilde sig signifikant mellan kliniker. Aleris Skåne hade hög andel tillfrisknade från alla dessa tillstånd (81, 53 respektive 50 procent). Eventuella lokala skillnader i rutiner för läkemedelsbehandling av dessa sjukdomar försvårar i viss utsträckning tolkning av data. Expertgruppens bedömning är dock att det finns utrymme för ökat fokus på resolution av samsjuklighet i relation till genomgången obesitaskirurgi. Fördjupad diskussion krävs för att förstå orsaken till skillnaderna i resolution av samsjuklighet och hur vårdinsatser påverkar resolutionseffekten. Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 25

Sammanfattning Viktnedgång: signifikanta variationer i viktnedgång indikerar potential för bättre resultat. Justerade skillnader mellan kliniker indikerar förbättringspotential i viktnedgång efter obesitaskirurgi. Den procentuella viktförändringen två år efter operation jämfört med vikten innan operation låg i genomsnitt på 31 procent. Det förelåg statistiskt signifikanta skillnader mellan kliniker och de största justerade skillnaderna var i storleksordningen 4-5 procentenheter av vikten innan operation. Andelen patienter som inte gått ner mer än 20 procent av den preoperativa vikten varierade mellan kliniker. Expertgruppen ser en möjlig potential i att utöka den postoperativa vården för de patienter som inte når eller har svårt att bibehålla önskvärd vikt. Dessa insatser skulle troligtvis ha positiva effekter också på övriga hälsoutfallsmått. Oönskade händelser: stora signifikanta skillnader mellan kliniker avseende andelen patienter som drabbas av oönskade händelser indikerar förbättringspotential. Andelen patienter som drabbades av en tidig komplikation (inom 30 dagar från operationen) låg i genomsnitt på 8,4 procent med en variation mellan klinikerna från 3,7 till 15,9 procent. Andelen patienter som drabbades av svåra korttidskomplikationer (som krävde intervention i narkos) varierade från 0,6 till 8,9 procent mellan klinikerna. Komplikationer som uppstod efter 30 dagar men inom två år (långtidskomplikationer) har följts i de patientadministrativa systemen. Andelen patienter som drabbades av en långtidskomplikation som fordrade slutenvård var i genomsnitt 16 procent med signifikanta skillnader mellan vårdgivarna Viss del av variationen mellan kliniker förklaras sannolikt av skillnader i rutiner kring registrering av komplikationer. Detta är ett område som måste förbättras för att säkerställa adekvat uppföljning och förbättringsarbete. Expertgruppens bedömning är att skillnaderna i andelen oönskade händelser, framför allt de av allvarligare karaktär, till största del beror på kirurgens och operationsteamets erfarenhet och specifikt deras position på inlärningskurvan. Över tid har andelen oönskade händelser minskat i takt med att kompetensnivån höjts och (i viss utsträckning) jämnats ut. Analyserna har därför justerats för operationsår. Som stöd för att säkerställa att klinikerna håller acceptabel kompetensnivå har expertgruppen sammanställt förslag till riktlinjer för utbildning av obesitaskirurger. 26 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Sammanfattning Resursåtgång Slutenvårdstid i samband med operation: trolig potential till reducerad vårdtid utan ökade risker. Slutenvårdstid i samband med operation utgör en betydande del av ingreppets totala kostnad. Stora justerade skillnader mellan kliniker indikerar potential att reducera slutenvårdstiden i samband med operation, detta sannolikt utan att öka risken för oönskade händelser. Genomsnittligt antal slutenvårdsdygn varierade mellan vårdgivarna från 1,1 dygn (Aleris Skåne och Aleris Motala) till över 4 dygn (Falu lasarett, Akademiska sjukhuset och Karolinska universitetssjukhuset). Patientsammansättning hade viss betydelse men även efter justering var skillnaderna signifikanta. För att förstå om kort vårdtid i samband med operation givet casemix associerades med ett större behov av återinläggningar genomfördes en explorativ analys. Analysen visade ingen tydlig koppling mellan kortare vårdtid och fler återinläggningar. Operationstid: signifikanta variationer i operationstid indikerar förbättringspotential. Operationstid har inverkan på operationskostnaden och är också central att följa eftersom lång operationstid kan vara kopplad till ökad komplikationsrisk och vårdtid. Den genomsnittliga operationstiden skilde avsevärt mellan kliniker: från knappa 40 minuter till över 2 timmar skillnader som inte förklaras av patientsammansättning. Den genomsnittliga tiden för obesitasoperationen var 85 minuter. Operationstiden har minskat över tid i takt med att kompetensnivån gällande laparoskopisk operationsteknik har förbättrats. Expertgruppen bedömer att skillnader i operationstid reflekterar två viktiga vårdgivardimensioner; skillnader i operationsteamets skicklighet (position på inlärningskurvan) och skillnader i processen vid operation. Kliniker med tydlig specialisering har generellt sett bättre möjligheter att utforma en definierad process anpassad för obesitaskirurgi och etablera samspelta erfarna kirurgiska team Vårdkonsumtion relaterad till oönskade händelser: stor förbättringspotential. Vårdkonsumtion orsakad av oönskade händer utgör en betydande del av resurskonsumtionen i vårdkedjan och svåra komplikationer kräver ofta mer resurser än grundoperationen. Skillnader mellan kliniker i vårdkonsumtion orsakad av oönskade händelser indikerar förbättringspotential. Skillnader i registreringsrutiner kan ha haft viss effekt. Tidiga oönskade händelser (inom 30 dagar efter operation) ledde i genomsnitt till 0,30 slutenvårdsdygn med en variation mellan kliniker från 0,1 till 0,9 dygn och casemix-justerad skillnad mellan kliniker var upp till nästan 1 dygn. Under Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 27

Sammanfattning den efterföljande tidsperioden fram till två år efter operation ledde oönskade händelser till i genomsnitt 1,0 slutenvårdsdygn, med signifikanta casemixjusterade klinikskillnader. Postoperativa oönskade händelser som uppstår efter 1 år är tidigare inte studerade i större omfattning. De utgör centrala hälsoutfalls- och resursmått och fördjupad forskning är önskvärd. Därtill föreligger behov av att harmonisera registreringsrutiner. Vårdkedjan: det fanns indikationer på stora klinik- och landstingsskillnader i hur vårdkedjan var organiserad avseende mängden pre- och postoperativa besök samt i vilken utsträckning och form som olika medicinska professioner deltog. Antalet preoperativa vårdkontakter varierade stort mellan kliniker - från 1 till 10 vårdkontakter. Mindre variation förelåg mellan kliniker inom samma landsting. Genomsnittligt antal postoperativa vårdkontakter varierade mellan kliniker i storleksordningen 1 till 8 vårdkontakter under första året efter operation och 0 till 3 vårdkontakter under efterföljande år. Både den pre- och postoperativa vårdkedjan skilde sig mellan kliniker avseende vilka professioner som var involverade, i vilken grad samt i vilken form. Majoriteten kliniker använde primärt läkare i vårdkedjan medan andra kliniker i större utsträckning nyttjade andra personalkategorier såsom sjuksköterskor och dietister. I framför allt Landstinget i Dalarna deltog också sjukgymnaster och kuratorer i vårdkedjan. Flera kliniker, främst i Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting, nyttjade preoperativa teambesök där patienten vid samma tillfälle träffade flera professioner samtidigt Med de skillnader i registreringsrutiner som föreligger bör dessa analyser ses som indikativa och föranleda fördjupade undersökningar. Harmonisering av besöks- och vårdprofessionsregistrering är centralt för att bättre kunna studera effekten av olika vårdinsatser. Explorativ analys av sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser I tillägg till formella statistiska analyser av definierade nyckeltal enligt ovan genomfördes även explorativa analyser av några centrala nyckeltal i syfte att undersöka eventuella sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser samt att belysa möjliga frågeställningar för framtida forskning och analys. Stor operationsvolym förefaller associerat med kortare operationstid och i viss utsträckning lägre frekvens av tidiga komplikationer. Klinikerna med störst operationsvolym hade kortare operationstid och även lägre frekvens av tidiga 28 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma

Sammanfattning komplikationer jämfört med övriga, justerat för casemix. Detta samband stöder hypotesen om en inlärningskurva. Mer uttömmande analyser behövs dock för att förstå effektstorlekar och orsakssamband Potential att minska vårdtid i samband med operation utan att öka risken för tidig återinläggning. Inget tydligt samband förelåg mellan casemix-justerad vårdtid i samband med operation och casemix-justerad förekomst av återinläggning, på vårdgivarnivå. Det behövs fler analyser på individnivå som omfattar fler hälsoutfall, för att stärka hypotesen om att resurser kan reduceras utan att patientens hälsoresultat påverkas. SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER I denna rapport om vården relaterad till kirurgisk behandling av fetma har variationer i hälsoutfall och resursåtgång mellan landsting och kliniker presenterats. Analysen har inkluderat både preoperativ, perioperativ och postoperativ vård. Resultaten har justerats utifrån patientsammansättningen hos respektive klinik för att möjliggöra jämförbarhet. Analyserna har påvisat signifikanta skillnader i behandlingsmetoder, hälsoutfall och resursåtgång inom svensk obesitaskirurgi. Resultaten bör kunna användas för att utveckla obesitaskirurgin i Sverige. Inom Sveus webbaserade uppföljningssystem kommer stora delar av dessa analyser att kunna följas i realtid och därmed avsevärt förenkla kontinuerligt och systematiskt förbättringsarbete. Sveus expertgrupp inom obesitaskirurgi har identifierat att sju områden är särskilt kritiska för att skapa förutsättningar för en kontinuerlig utveckling av vården relaterad till kirurgisk behandling av fetma i Sverige. Dessa är uppdelade i två kategorier: Förbättring av obesitaskirurgins organisation respektive förbättring av obesitaskirurgins uppföljning. Förbättring av obesitaskirurgins organisation: Inom ramen för denna rapport har expertgruppen identifierat nedanstående områden som särskilt kritiska för att underlätta det kontinuerliga förbättringsarbetet inom obesitaskirurgi i Sverige med syfte att förbättra hälsoutfall och minska kostnader för behandling: i. Fokusera obesitaskirurgivårdens ledning och styrning på effektivitet, inte produktivitet. Sjukvårdens ledning på både landstings-/regionnivå och sjukhusnivå bör tillsammans med berörda kliniker formulera utvecklingsmål utifrån förbättrat hälsoutfall och minskad resursåtgång (vårdens effektivitet). Med rätt verktyg, förutsättningar och mål för en ändamålsenlig ledning av vården kan förbättringsprojekt stöttas, följas upp på kontinuerlig basis och stimulera till ständiga förbättringar. Denna rapport har beskrivit skillnader i Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma 29

hälsoutfall och resursåtgång vilka kan användas som utgångspunkt för en sådan målformulering. Expertgruppen lyfter här särskilt fram behovet av att djupare analysera livskvalitet efter obesitaskirurgi. ii. iii. iv. Ge vårdgivarna stöd i att bedriva kontinuerligt förbättringsarbete och säkerställ kunskapsutbyte mellan kliniker. Utifrån de skillnader som beskrivits i denna rapport är det nödvändigt med fördjupade analyser för att identifiera vilka behandlingsprocesser som är mest kostnadseffektiva och leder till bästa resultat, s.k. best practice. Med fördel bedrivs förbättringsarbete i samverkan mellan berörda verksamheter. Kvalitetsregistret SOReg bör ha en central roll i ett sådant arbete. Sträva mot mer specialiserade operationskliniker. Expertgruppen är enig om att en ökad grad av specialisering kan medföra en mer effektiv vård. Kompetensnivån är relaterad till antalet utförda operationer, framför allt när obesitaskirurgen är under utbildning men också därefter. Ett minimikrav på antal utförda operationer per år och kirurg bör kunna ge kvalitetsvinster. Vidare tror expertgruppen att ökad specialisering ger bättre förutsättningar för att optimera vårdprocessen och därigenom uppnå såväl bättre hälsoresultat som minskad resursåtgång. Utbildning av obesitaskirurger bör beställas och ersättas separat. Expertgruppen har sammanställt ett övergripande förslag på utbildning och relaterade kostnader. En obesitaskirurg under utbildning utför färre operationer per tidsenhet, kräver mer personal och behöver fler vårdkontakter med patienten. Därtill är risken för operationsrelaterade komplikationer högre än för en erfaren kirurg. Operationsklinikens merkostnader för utbildning av en obesitaskirurg (omfattande cirka hundra operationer) är av expertgruppen grovt uppskattad till storleksordningen en miljon SEK, inklusive merkostnader för komplikationer. Förbättring av obesitaskirurgins uppföljning: i. Ge vårdgivarna stöd i att harmonisera rapporteringsrutiner och säkerställa enhetliga kodningsrutiner. För att möjliggöra kontinuerliga och rättvisande jämförelser av behandlingsmetodik, hälsoutfall och resursåtgång inom obesitaskirurgi är det nödvändigt att definiera vilka tillstånd och behandlingar som rutinmässigt bör registreras och följas upp, samt att kodmässigt definiera hur detta ska ske. På det viset skapas goda förutsättningar för att kontinuerligt göra dataunderlaget mer tillförlitligt och till en säkrare grund för utvärdering och utveckling av såväl arbetssätt vid den enskilda enheten, som regionala och nationella behandlingsriktlinjer. 30 Värdebaserad uppföljning av vården vid kirurgisk behandling av fetma