Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

Transkript

1 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning

2 Citera gärna ur Sveus rapporter, men ange alltid källa. Rapporten finns även publicerad på Beställning av Sveus tryckta rapporter: Sveus Grafisk design och produktion: Les Creatives Sthlm Tryck: TMG Sthlm, Stockholm 2015 ISBN:

3 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning

4

5 Förord Hälso- och sjukvården har genomgått en omfattande utveckling under de senaste decennierna. Såväl nya behandlingstekniker som utveckling av vårdens organisation har möjliggjort att vi kan bota allt fler och att vi lever längre. Samtidigt står sjukvården inför en rad utmaningar. Det finns stora variationer i såväl arbetsmetoder som medicinska resultat. Vidare ökar sjukvårdskostnaderna snabbare än BNP och inom många områden är brist på personal ett stort problem. Många medarbetare i vården vittnar också om otillräckligt koordinerade vårdkedjor, ineffektivt användande av resurser, patienter som inte får optimal behandling och frustrerade medarbetare. Sveus arbete tar sin utgångspunkt i ramverket värdebaserad vård, som innebär att vårdens övergripande mål är att uppnå så god hälsa som möjligt med de resurser som finns tillgängliga. För att arbeta värdebaserat behöver vården i ökad utsträckning organiseras utifrån patienternas behov, tvärs huvudmannagränser, vårdnivåer och medicinska discipliner. Därtill behöver vårdens ledning och styrning, i form av målsättning, uppföljning, ersättning och stöd till vårdgivarna, skifta fokus från produktivitet till effektivitet. Det innebär ett minskat fokus på mängden vård som produceras, samt ett ökat fokus på patientrelevanta medicinska resultat och kostnaden för att åstadkomma dessa. Vi saknar idag verktyg för att på ett rättvisande sätt mäta vårdens effektivitet och ett huvudsyfte med Sveus är att fram sådana. Därtill arbetar Sveus med utveckling av ersättningssystem utformade för att främja innovation som leder till effektivare arbetssätt. Som ett led i Sveus utvecklingsarbete har analyser utförts på historiska data för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning samt för att utveckla algoritmer till de framtida systemen. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom strokeområdet. Sveus-arbetet är omfattande och bedrivs i samverkan mellan drygt 50 organisationer inklusive specialitetsföreningar, kvalitetsregister, ett flertal patientföreningar och sju landsting/regioner. Vår förhoppning är att arbetet ska skapa nya förutsättningar Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 3

6 Förord för en kostnadseffektiv, patientcentrerad och jämlik vård samt en stimulerande arbetsmiljö för de som arbetar i vården. Stockholm Sveus Styrgrupp Mats Brommels, professor, Karolinska Institutet, Carl- Gustaf Elinder, avdelningschef, Stock holms läns landsting, Elisabet Franson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Landstinget Dalarna, Nina Fållbäck-Svensson, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Jämt land Härjedalen, Charlotte Karbassi, stabschef ekonomi, Region Skåne, Mattias Lundbäck, handläggare, Sveriges Kommuner och Landsting, Olle Olsson, handläggare, Sveriges kommuner och landsting, Marie Röllgårdh, chef koncernavdelning Data & Analys, Västra Götalandsregionen, Henning Sand, hälso- och sjukvårdsstrateg, Region Östergötland, Jonas Wohlin, vd, Ivbar, Sven-Arne Åsman, chefscontroller, Landstinget i Uppsala län 4 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

7 Innehåll TABELLFÖRTECKNING 8 FIGURFÖRTECKNING 10 ORDLISTA 13 VÅRDGIVARE FÖRKORTNINGAR 14 SAMMANFATTNING 17 Bakgrund 17 Sjukdomsöversikt 17 Studiens förutsättningar och patientpopulation 18 Resultat och förbättringspotential för strokevården 19 Patientsammansättning 21 Hälsoutfall 21 Resursförbrukning 24 Behandlingsprocess och övriga processmått 25 Explorativ analys av sambandsförhållanden mellan hälsoutfall och resurser 26 Slutsatser och rekommendationer 27 Förbättring av strokevårdens organisation 27 Förbättring av strokevårdens uppföljning 28 RAPPORTENS FÖRFATTARE 29 INTRODUKTION 31 SJUKDOMS- OCH BEHANDLINGSÖVERSIKT Sjukdomsöversikt Patofysiologi Epidemiologi 35 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 5

8 Innehåll 2.2 Översiktlig beskrivning vårdprocess/vårdkedja Pre-hospital fas Akut fas Post-akut och långsiktig fas 40 METOD Datakällor och länkning Landstingens patientadministrativa system (PAS) Riksstroke WebRehab Statistiska centralbyråns befolkningsregister Socialstyrelsens läkemedelsregister Socialstyrelsens register över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsnedsättning Försäkringskassans statistikdatabas (MiDAS) Länkningsprocedur Studiepopulation Patientidentifikation för datauttag Identifikation av studiepopulation Definitioner Vårdepisoden Moduler Patientkaraktäristika (casemix-faktorer) Hälsoutfall Resursåtgång Övriga processmått Explorativ analys av sambandsförhållanden Datakvalitet Registreringsrutiner Registrering av vårdkontakter Registrering av hälsoutfallsmått i Riksstroke Statistiska metoder Observerade utfall och prediktion av enhetens utfall givet casemix Casemix-justerade jämförelser mellan enheter 56 RESULTAT OCH DISKUSSION Patientsammansättning Hälsoutfall Överlevnad och dödlighet Återinsjuknande Patientrapporterad aktivitetsförmåga (ADL och beräknad mrs) Patientrapporterad livskvalitet och allmänt hälsotillstånd 78 6 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

9 Innehåll Patientrapporterad nedstämdhet Patientrapporterade språk- och talsvårigheter Bedömd arbetsförmåga enligt Försäkringskassan Hälsa under vårdepisoden Resursåtgång Slutenvård Öppenvård (specialist- och primärvård) Akuta åtgärder (inom 14 dagar) Kommunal omsorg Stöd och ersättning från Försäkringskassan Övriga processmått Ytterligare slutenvårdsinläggningar och öppenvårdsbesök Läkemedelsuthämtning Patientrapporterad nöjdhet och kvarstående behov Rökstopp Sammanställning 132 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER 141 Förbättring av strokevårdens organisation 141 Förbättring av strokevårdens uppföljning 142 REFERENSER 143 APPENDIX A 145 Definition av patientkaraktäristika 145 Definition av hälsoutfall 146 Definition av resurser 147 Definition av övriga processmått 148 Definition av strokerelaterade besök 148 APPENDIX B 149 Övriga analysresultat 149 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 7

10 Tabellförteckning Tabell 1. Sammanfattning av epidemiologiska nyckeltal (svensk population) 35 Tabell 2. Åldersjusterad mortalitet för stroke (per invånare) 35 Tabell 3. Förekomst av riskfaktorer innan insjuknandet under 2013, fördelat mellan könen 36 Tabell 4. Beskrivning av moduler 48 Tabell 5. Beskrivning av casemix-faktorer 49 Tabell 6. Diagnoser i slutenvård 52 Tabell 7. Diagnoser i specialiserad öppenvård 53 Tabell 8. Diagnoser i primärvård 53 Tabell 9. Registrering av vårdkontakter i PAS Tabell 10. Registrering av hälsoutfallsmått i Riksstrokes uppföljningsformulär 55 Tabell 11. Antal patienter och matchningsgrad gentemot huvudsakligt kvalitetsregister, Riksstroke 59 Tabell 12. Fördelning över strokesubtyper för Sveus studiepopulation 60 Tabell 13. Diagnosöverensstämmelse mellan PAS och Riksstroke 60 Tabell 14. Demografi och socioekonomi 61 Tabell 15. Hälsostatus vid baseline 62 Tabell 16. Patientrapporterad livskvalitet (utility) enligt EQ-5D, Tabell 17. Andel och antal i arbetsför ålder vid insjuknande, per strokesubtyp 86 Tabell 18. Hjärnblödning efter genomförd trombolys, Tabell 19. Insättning PEG under vårdtiden efter stroke 91 Tabell 20. Översikt ojusterad andel med DVT/PE, trycksår, UVI respektive fraktur efter insjuknande 94 Tabell 21. Andel patienter med akut reperfusionssyftande behandling samt hemikranektomi över tid för samtliga strokesubtyper, i procent 105 Tabell 22. Radiologiska avbildningar under initial inläggning, hjärnblödning och hjärninfarkt 107 Tabell 23. Assistanstimmar under första och andra efter stroke, ojusterade värden Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

11 Tabellförteckning Tabell 24. Översikt andel med nytt besök till läkare, sjuksköterska respektive läkare/ sjuksköterska inom tre månader, ojusterad 121 Tabell 25. Översikt andel rökare vid insjuknande respektive uppföljning (tolv månader efter insjuknande) samt uppgivna rökstopp 131 Tabell 26. Definition av patientkaraktäristika 145 Tabell 27. Definition av hälsoutfall 146 Tabell 28. Definition av resurser 147 Tabell 29. Definition av övriga processmått 148 Tabell 30. Studiepopulation fördelat över vårdgivare 149 Tabell 31. Dödlighet ett år efter hjärnblödning, per landsting, ojusterat 150 Tabell 32. Dödlighet ett år efter hjärninfarkt, per landsting, ojusterat 150 Tabell 33. Dödlighet ett år efter hjärninfarkt, per landsting, ojusterat 150 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 9

12 Figurförteckning Figur Översikt per landsting avseende central hälsoutfalls- och resursmått 20 Figur 1. Åldersspecifik incidens av stroke (per invånare) 36 Figur 2. Strokerelaterade vårdfaser 37 Figur 3. Översiktlig beskrivning av den pre-hospitala fasen i vårdkedjan 38 Figur 4. Översiktlig beskrivning av den akuta fasen i vårdkedjan 40 Figur 5. Översiktlig beskrivning av den post-akuta fasen i vårdkedjan. 42 Figur 6. Länkning av datakällor 45 Figur 7. Schematisk illustration av studiepopulation 47 Figur 8. Exempel på grafisk presentation av observerat och predicerat utfall 56 Figur 9. Exempel på grafisk presentation av vårdgivarjämförelse 57 Figur 10. Andel avlidna första året efter hjärninfarkt, per landsting , ojusterat 63 Figur 11. Andel avlidna första året efter hjärnblödning, per landsting , ojusterat 64 Figur 12. Dödlighet efter hjärninfarkt, ojusterad och justerad, per landsting 66 Figur 13. Dödlighet efter hjärnblödning, ojusterad och justerad, per landsting 67 Figur 14. Dödlighet ett år efter stroke. 68 Figur 15. Dödlighet två år efter stroke 69 Figur 16. Återinsjuknande under första året stroke 71 Figur 17. Återinsjuknande under andra året efter stroke 72 Figur 18. Aktivitetsförmåga andel ADL-oberoende vid insjuknande, tre månader och ett år efter stroke 73 Figur 19. Fördelning aktivitetsförmåga (beräknad mrs) tre respektive tolv månader efter stroke. 74 Figur 20. Beräknad mrs tre månader efter stroke 75 Figur 21. Andel med god aktivitetsförmåga (beräknad mrs 0 2) tre månader efter stroke. 76 Figur 22. Beräknad mrs tolv månader efter stroke 77 Figur 23. Andel med god aktivitetsförmåga (beräknad mrs 0 2) tolv månader efter stroke Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

13 Figurförteckning Figur 24. EQ-5D över tid efter insjuknande i stroke; vid inskrivning, utskrivning respektive uppföljning för åren Figur 25. Andel med gott allmänt hälsotillstånd tre respektive tolv månader efter stroke 81 Figur 26. Andel med rapporterat gott allmänt hälsotillstånd tre månader efter stroke 82 Figur 27. Andel med rapporterat gott allmänt hälsotillstånd tolv månader efter stroke 83 Figur 28. Andel med nedstämdhet tre månader efter stroke 84 Figur 29. Andel med talsvårigheter tre månader efter stroke 85 Figur 30. Andel med bedömt återvunnen arbetsförmåga ett år efter stroke 87 Figur 31. Förändring i grad av sjukskrivning, ett år efter stroke jämfört med månaden före insjuknande 88 Figur 32. Andel med bedömt fullständig arbetsförmåga ett år efter stroke 89 Figur 33. Andel med bedömt fullständig arbetsförmåga två år efter stroke 90 Figur 34. Andel med aspirationspneumoni under första månaden efter stroke 92 Figur 35. Andel med djup ventrombos/lungemboli (DVT/PE) under första året efter stroke, per landsting 95 Figur 36. Andel med urinvägsinfektion (UVI) under första året efter stroke, per landsting 96 Figur 37. Resurskonsumtion i öppen- och slutenvård, ett och två år före respektive ett och två år efter stroke. 97 Figur 38. Resurskonsumtion i öppen- respektive slutenvården 98 Figur 39. Längd på sammanhängande initial slutenvårdsinläggning i dygn 99 Figur 40. Sammanlagd slutenvårdstid under första året efter stroke 100 Figur 41. Sammanlagd slutenvårdstid under andra året efter stroke 101 Figur 42. Resurskonsumtion av specialist- och primärvård per månad under första året efter stroke 102 Figur 43. Sammanlagd öppenvårdskonsumtion under första året efter stroke. 103 Figur 44. Sammanlagd öppenvårdskonsumtion under andra året efter stroke 104 Figur 45. Reperfusionssyftande behandling (trombolys och/eller trombektomi) under , per landsting 106 Figur 46. Genomförd karotisoperation inom 14 respektive 90 dagar efter hjärninfarkt. 108 Figur 47. Andel som nybeviljad hemtjänst under första året efter stroke 109 Figur 48. Förändring i antal beviljade hemtjänsttimmar, året före respektive året efter insjuknande 110 Figur 49. Hemtjänsttimmar under första året efter stroke 111 Figur 50. Hemtjänsttimmar under andra året efter stroke 112 Figur 51. Andel som flyttat in i biståndsbedömt särskilt boende under första året efter stroke 113 Figur 52. Andel som tillbringat hela eller delar av första året efter stroke i biståndsbedömt särskilt boende 114 Figur 53. Andel som tillbringat hela eller delar av andra året efter stroke i biståndsbedömt särskilt boende 115 Figur 54. Antal nettosjukdagar under första året efter stroke 116 Figur 55. Antal nettosjukdagar under andra året efter stroke 117 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 11

14 Figurförteckning Figur 56. Andel med ny slutenvårdsinläggning inom en månad efter utskrivning 119 Figur 57. Andel med nytt besök hos läkare och/eller sjuksköterska inom tre månader 120 Figur 58. Andel med uthämtat blodtryckssänkande läkemedel under första året efter stroke 122 Figur 59. Andel med uthämtat blodtryckssänkande läkemedel före respektive efter stroke 123 Figur 60. Andel med uthämtat antikoagulantialäkemedel under första året efter hjärninfarkt, Figur 61. Andel med uthämtat antikoagulantialäkemedel under första året efter hjärninfarkt 125 Figur 62. Andel nöjda eller mycket nöjda med vården tre månader efter stroke 126 Figur 63. Andel mycket nöjda med vården tre månader efter stroke 127 Figur 64. Andel med helt eller delvis tillgodosedda behov tre månader efter stroke 128 Figur 65. Andel med helt tillgodosedda behov tre månader efter stroke 129 Figur 66. Förändring andel registrerade rökare, vid insjuknande respektive uppföljning tolv månader efter stroke 130 Figur 67a. Region Jämtland Härjedalen. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. 132 Figur 67b. Region Östergötland. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser 133 Figur 67c. Landstinget Dalarna. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. 133 Figur 67d. Landstinget i Uppsala län. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser 134 Figur 67e. Region Skåne. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser 134 Figur 67f. Stockholms läns landsting. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. 135 Figur 67g. Västra Götalandsregionen. Översikt casemix-justerade hälsoutfall och resurser. 135 Figur 68. Casemix-justerad avvikelse i andel avlidna och andel återinsjuknade inom ett år efter stroke 136 Figur 69. Casemix-justerad avvikelse i andel med god aktivitetsförmåga efter tre månader och initial slutenvårdsinläggning 137 Figur 70. Casemix-justerad avvikelse i andel med god aktivitetsförmåga efter ett år och total slutenvårdstid under första året efter stroke 137 Figur 71. Casemix-justerade avvikelse i antal öppenvårdsbesök och slutenvårdsdygn första året efter stroke 138 Figur 72. Casemix-justerad avvikelse i antal hemtjänsttimmar och andel i särskilt boende första året efter stroke 139 Figur 73. Beslutsregel för estimering av andel strokerelaterade specialistöppenvårdsbesök 148 Figur 74. Översikt casemix-justerad avvikelse i resurskonsumtion och hälsoutfall första året efter stroke 151 Figur 75. Spridning av observerade värden avseende resurskonsumtion och hälsoutfall inom respektive landsting Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

15 Ordlista ADL BMI DT FK ICD LtD LUL MiDAS mrs MRT NIHSS PAR PAS PEG PUOH RJH RS RÖ SCB SIP SKL SLL SoS Sveus TIA UL UVI VGR VPL Aktiviteter i Dagligt Liv Body Mass Index Datortomografi Försäkringskassan International Classification of Diseases Landstinget Dalarna Landstinget i Uppsala län Mikrodata för analys av socialförsäkringen, Försäkringskassans statistikdatabas Modified Rankin Scale Magnetresonanstomografi National Institute of Health Stroke Scale Patientregistret Patientadministrativa system Perkutan endoskopisk gastrostomi Potentiellt Undvikbara Oönskade Händelser Region Jämtland Härjedalen Region Skåne Region Östergötland Statistiska centralbyrån Samordnad individuell plan Sveriges Kommuner och Landsting Stockholms läns landsting Socialstyrelsen Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården Transitorisk Ischemisk Attack Ultraljud Urinvägsinfektion Västra Götalandsregionen Vårdplanering Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 13

16 Vårdgivare förkortningar Vårdgivare förkortningar RJH ÖSD RÖ LiM RÖ US RÖ ViN LTD AV LTD FL LTD LV LTD ML LUL AS LUL LE RS HBG RS HLM RS CSK RS LKRA RS SUSL RS SUSM RS TBG RS YST RS ÄHLM SLL DS SLL K Hudd SLL K Solna SLL NTS SLL STS SLL C StG SLL SÖS VGR AL VGR KS Östersunds sjukhus (RJH) Lasarettet i Motala (RÖ) Universitetssjukhuset i Linköping (RÖ) Vrinnevisjukhuset i Norrköping (RÖ) Avesta lasarett (LTD) Falu lasarett (LTD) Ludvika lasarett (LTD) Mora lasarett (LTD) Akademiska sjukhuset (LUL) Lasarettet i Enköping (LUL) Helsingborgs lasarett (RS) Hässleholms sjukhus (RS) Centralsjukhuset Kristianstad (RS) Lasarettet i Landskrona (RS) Skånes Universitetssjukhus Lund (RS) Skånes Universitetssjukhus Malmö (RS) Lasarettet i Trelleborg (RS) Lasarettet i Ystad (RS) Ängelholms sjukhus (RS) Danderyds sjukhus (SLL) Karolinska Huddinge (SLL) Karolinska Solna (SLL) Norrtälje sjukhus (SLL) Södertälje sjukhus (SLL) Capio S:t Görans sjukhus (SLL) Södersjukhuset (SLL) Alingsås lasarett (VGR) Kungälvs sjukhus (VGR) 14 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

17 Vårdgivare förkortningar VGR SkaS/L VGR SU/M VGR NU VGR SU/S VGR SkaS/FoM VGR SÄS VGR SU/Ö Lidköpings sjukhus (VGR) Mölndals sjukhus (VGR) Norra Älvsborgs länssjukhus och Uddevalla sjukhus (VGR) Sahlgrenska universitetssjukhuset (VGR) Skaraborgs sjukhus Falköping och Mariestad (VGR) Skene och Borås lasarett (VGR) Östra sjukhuset (VGR) Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 15

18

19 Sammanfattning BAKGRUND Sveus (Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälsooch sjukvården) är ett forsknings- och utvecklingsarbete som syftar till att utveckla förfinade metoder för sjukvårdens ledning och styrning. Arbetet bedrivs i nära samverkan mellan huvudmän, specialitetsföreningar, kvalitetsregister och patientföreningar. Fler än 50 organisationer är idag involverade i Sveus. En central del av Sveus arbete är att utveckla nya värdebaserade uppföljningssystem. Syftet är att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att kontinuerligt följa upp och analysera den vård som bedrivs. De nya upp följningssystemens egenskaper beskrivs nedan. Utvecklade i bred samverkan mellan vårdens aktörer Presenterar en gemensam bild av hälsoutfall och resursåtgång (vårdens effektivitet) Är utformade för att möjliggöra rättvisande jämförelser Ska kontinuerligt inhämta data och återkoppla via web-gränssnitt Som ett led i detta utvecklingsarbete har analyser utförts på historiska data för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning samt för att utveckla algoritmer till de framtida systemen. Denna rapport presenterar delar av de analyser som utförts inom strokeområdet. Rapporten är framtagen av Sveus expertgrupp bestående av medlemmar från deltagande landsting, berörda specialitetsföreningar och patientföreningar. Arbetet har koordinerats av forskningsbolaget Ivbar. Sjukdomsöversikt Stroke är ett samlingsbegrepp för en rad tillstånd med gemensam effekt; försämrad eller helt blockerad cirkulation i hjärnans blodkärl, vilket i förlängningen medför stor risk för död och omfattande nedsättning av kroppsfunktion och aktivitetsförmåga. Enligt WHO utgör stroke den näst vanligaste dödsorsaken i världen och 2008 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 17

20 Sammanfattning uppskattades att 6,2 miljoner människor dog till följd av stroke (1). I Sverige är stroke den vanligaste orsaken till nedsättning i kroppsfunktion och aktivitet hos vuxna och den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtinfarkt och cancer (2). Riskfaktorerna för stroke är delvis ej påverkbara, såsom ålder och kön, och delvis påverkbara genom livsstilsval och medicinskt preventionsarbete som till exempel rökstopp, behandling av högt blodtryck och förmaksflimmer/-fladder samt kirurgiska ingrepp i de blodkärl som leder till hjärnan (3). Förebyggande vård och snabb diagnostik och behandling har förutsättningar att spara lidande och stora resurser för samhället. Stroke kan bero på antingen hjärninfarkt (propp) eller hjärnblödning. Cirka 1 2 % av patienterna med stroke klassas dock som ospecificerad stroke, oftast på grund av att de är för sjuka för att genomgå radiologisk undersökning. I Sveus studiepopulation utgör hjärninfarkt ca 88 % av de specificerade strokediagnoserna, det vill säga då en blodpropp täpper till ett av hjärnans blodkärl, vilket i sin tur leder till lokal syrebrist i det berörda området. Resterande ca 12 % utgörs av hjärnblödning och uppstår då ett blodkärl i hjärnan brister med ökat tryck på och kompression av omkringliggande vävnad som följd (4). Vårdkedjan vid stroke är omfattande och komplex; vård av stroke involverar många specialiteter och inbegriper vårdinsatser under lång tid efter insjuknandet, ofta med livslång uppföljning. Därtill är flera huvudmän involverade. Schematiskt kan vårdkedjan indelas i tre faser: pre-hospital fas, akut fas och post-akut/långsiktig fas. Respektive fas ställer olika krav på omhändertagande, specialistkompetenser och för patienten nödvändiga insatser för att uppnå goda hälsoresultat och minska risken för återfall. Studiens förutsättningar och patientpopulation Denna studie baseras på jämförelser mellan landsting/regioner (landsting) och sjukhus (vårdgivare) avseende patientsammansättning (casemix), hälsoutfall, resursåtgång samt behandlingsprocess och övriga processmått. Rapporten fokuserar framförallt på hälsoutfall och resursåtgång. Analyserna beaktar perioden från två år före stroke till två år efter stroke och bygger på data från landstingens patientadministrativa system (PAS), kvalitetsregister (Riksstroke och WebRehab), Statistiska centralbyråns, Socialstyrelsens samt Försäkringskassans register. Studiepopulationen består av patienter som insjuknade i stroke under För somliga analyser har data för flera år använts, i syfte att visa trender över tid eller där patientunderlaget behövdes utvidgas för mer stabila resultat. Patienterna har identifierats via respektive landstings patientadministrativa system, med stroke som huvuddiagnos inom slutenvård, och vilka även återfinns i Riksstroke. Patienter med ospecificerad stroke samt utomlänspatienter exkluderades ur analyserna. Analyserna har genomförts på en anonymiserad forskningsdatabas efter genomgången etikprövning och jämförelserna justerades utifrån behandlade patienters sociodemografiska och medicinska förutsättningar. I syfte att möjliggöra rättvisande jämförelser har ett omfattande arbete gjorts för 18 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

21 Sammanfattning att justera de statistiska analyserna utifrån behandlade patienters förutsättningar (så kallad casemix-justering). Vid tolkning av analyserna bör dock beaktas att det kan förekomma faktorer som påverkar resultat och som ej kunnat identifieras i underliggande data, till exempel avstånd till sjukhus. Därtill kan skillnader i rapporteringspraxis förekomma vilket ej varit möjligt att identifiera och korrigera för. Samtliga analyser tar utgångspunkt i en kvantitativ ansats baserad på tillgängliga data, och resultaten som presenteras lyfts fram utifrån eventuell statistisk signifikans. Statistisk signifikans och klinisk relevans är dock inte samma sak; statistiskt signifikanta avvikelser är inte med nödvändighet relevanta ur ett kliniskt perspektiv och vise versa. RESULTAT OCH FÖRBÄTTRINGSPOTENTIAL FÖR STROKEVÅRDEN Figurerna nedan illustrerar en sammanställning av de viktigaste skillnaderna i hälsoutfall och resursåtgång på landstings- och regionnivå ur denna rapport. Samtliga analyser har justerats för behandlade patienters förutsättningar för att möjliggöra jämförbarhet. Figurerna representerar ett stort antal analyser och skall ses om en översiktsbild; detaljerade analyser av respektive dimension återfinns i rapporten. Varje figur representerar ett landsting och den gröna linjen representerar genomsnittet av det aktuella nyckeltalet för övriga landsting. Vid tolkning av kontinuerliga variabler motsvarar den inre ringen 50 % under genomsnittet och den yttre ringen 50 % över genomsnittet för respektive nyckeltal. För binära variabler motsvarar den inre ringen en oddskvot om 0,5 och den yttre ringen en oddskvot om 1,5. Brun symbol markerar att landstinget/regionen är signifikant skild från genomsnittet och blå symbol markerar eventuell skillnad som inte är statistiskt signifikant (p < 0,05). Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 19

22 Sammanfattning Region Jämtland Härjedalen Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Region Östergötland Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Fri från återinsjuknande 1 år God aktivitetsförmåga efter 1 år Fri från återinsjuknande 1 år God aktivitetsförmåga efter 1 år Hälsa (b) (b) (b) (b) Överlevnad 1 år God allmän hälsa efter 1 år Överlevnad 1 år God allmän hälsa efter 1 år (b) (b) (b) (b) Resursåtgång Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) Landstinget Dalarna Landstinget i Uppsala län Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Hälsa Fri från återinsjuknande 1 år (b) God aktivitetsförmåga efter 1 år (b) Fri från återinsjuknande 1 år (b) God aktivitetsförmåga efter 1 år (b) Överlevnad 1 år God allmän hälsa efter 1 år Överlevnad 1 år God allmän hälsa efter 1 år (b) (b) (b) (b) Resursåtgång Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) Region Skåne Stockholms läns landsting Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Fri från återinsjuknande 1 år God aktivitetsförmåga efter 1 år Fri från återinsjuknande 1 år God aktivitetsförmåga efter 1 år Hälsa (b) (b) (b) (b) Överlevnad 1 år God allmän hälsa efter 1 år Överlevnad 1 år God allmän hälsa efter 1 år (b) (b) (b) (b) Resursåtgång Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) Hälsa Västra Götalandsregionen Förändrad sjukskrivning år 1 (k) Fri från återinsjuknande 1 år efter 1 år God aktivitetsförmåga (b) (b) Överlevnad 1 år efter 1 år God allmän hälsa (b) (b) (k)/(b) Observerat genomsnitt Sveus övriga landsting Typ av utfallsvariabel kontinuerlig eller binär Casemix-justerad avvikelse för landstinget i förhållande till genomsnittet hos övriga landsting (ej statistiskt signifikant) Statistiskt signifikant casemix-justerad avvikelse från genomsnittet hos övriga landsting (p < 0,05) Resursåtgång Slutenvårdsdygn år 1 (k) Öppenvårdsbesök år 1 (k) Nettosjukdagar år 1 (k) Andel till särskilt boende år 1 (b) Nya hemtjänsttimmar år 1 (k) De grå ringarna avser landstingets avvikelse från detta genomsnitt om 50 % för kontinuerliga variabler alternativt oddskvot om 0,5 (inre ringen) eller 1,5 (yttre ringen) för binära variabler Figur. Översikt per landsting avseende central hälsoutfalls- och resursmått. Källa: PAS, Riksstroke, SCB, SoL 20 Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem

23 Sammanfattning Patientsammansättning Cirka personer drabbades av stroke inom Sveus landsting under 2010 utifrån Sveus inklusionskriterier. Den stora merparten, 88 %, utgjordes av hjärninfarkt (propp) och 12 % utgjordes av hjärnblödning. Andelen patienter med hjärnblödning varierade mellan landstingen från 7,9 % i Region Östergötland till 14,1 % i Landstinget i Uppsala län. Studiepopulationens patientegenskaper skiftade i viss mån mellan landsting. Genomsnittsåldern vid insjuknande var 76,2 år. I Region Jämtland Härjedalen var patienterna äldst, i genomsnitt 77,2 år, och i Region Östergötland var de yngst, 75,6 år. Patienter med hjärnblödning var i genomsnitt 73,2 år vid insjuknande jämfört med 76,5 år för patienter med hjärninfarkt. Könsfördelningen var i samtliga landsting jämn. Andelen patienter födda utanför EU och patienter med eftergymnasial utbildning varierade mellan landstingen; Region Jämtland Härjedalen hade minst andel födda utanför EU (0,8 %) och minst andel patienter med eftergymnasial utbildning (10 %). Stockholms läns landsting hade högst andel av dessa två grupper 7,0 % respektive 22,5 %. Hälsoutfall Dödlighet: signifikanta variationer i dödlighet första två åren efter stroke, och särskilt påtagliga variationer identifierade för patienter med hjärnblödning. Casemix-justerade skillnader mellan landsting tyder på förbättringspotential i omhändertagandet av strokepatienten, både under det akuta och det post-akuta skedet. För patienter med hjärninfarkt vårdade i Stockholms läns landsting var dödligheten signifikant lägre än för övriga landsting, medan dödligheten var signifikant högre för patienter som vårdades i Region Östergötland och Landstinget Dalarna. Resultaten från denna analys kan kvantifieras i ett exempel med en typpatient: risken för en 75-årig kvinna född i EU, sammanboende i hemmet och utan hemtjänst, som insjuknade i hjärninfarkt och inkom till sjukhus medvetandesänkt predicerades ha 27 % risk att avlida inom ett år för Sveus landsting som helhet. Samma typpatient predicerades i Stockholms läns landsting ha 26 % risk att avlida medan risken att avlida inom ett år predicerades till 28 respektive 30 % i Region Östergötland respektive Landstinget Dalarna. Variationen i dödlighet efter hjärninfarkt uppkom huvudsakligen inom 90 dagar efter insjuknande. För patienter som vårdades för hjärnblödning i Region Östergötland och Landstinget i Uppsala län var dödligheten signifikant lägre jämfört med övriga landsting, medan dödligheten var signifikant högre för patienter som Värdebaserad uppföljning av strokevård analys från framtagande av nya uppföljningssystem 21