En primär angelägenhet

Transkript

1 En primär angelägenhet Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum HFS nätverket 12 september 2017

2 Vårdanalys har analyserat förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Uppdrag Uppdrag att ur ett patient- och medborgarperspektiv göra en fördjupad analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Analysen ska utgå ifrån befintlig data och kunskap om primärvårdens funktionssätt Analysen ska utgå från ett tydligt jämställdhetsperspektiv Vi har även valt att analysera förutsättningarna för en effektiv primärvård

3 Vårdanalys har analyserat förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Frågeställningar 1 Hur använder befolkningen primärvården och vilka behov behöver primärvården därmed möta? 2 Hur jämlik, patientcentrerad och effektiv är primärvården i dag? 3 Vilka förutsättningar har primärvården att vara jämlik, patientcentrerad och effektiv?

4 Frågeställningarna har besvarats med hjälp av flera delstudier

5 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

6 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

7 Primärvården är basen i vården, men många besöker även andra vårdnivåer vilket ställer krav på samordning Primärvården står för procent av nybesöken i första linjens vård Källa: Stockholm 2012, Jönköping Datan från Stockholm omfattar enbart läkarbesök.

8 En tredjedel av besöken i primärvården går till en läkare Källa: Jönköping 2015

9 Sverige har internationellt sett få läkarbesök i öppenvården Antal läkarbesök per invånare inom primärvård och på sjukhus 2013 (eller senaste uppgiftsår) Sverige Källa: Rapport 2015:6 Vårdval och jämlik vård inom primärvården

10 Personer med sämre socioekonomiska förutsättningar är mer sannolika att ha gjort minst ett läkarbesök i akuteller primärvården Källa: Stockholm 2012, endast läkarbesök

11 De socioekonomiska mönstren stämmer med vad vi sett internationellt Källa: OECD 2006, statistiken insamlad runt 2000-talet

12 Analysen av hur primärvården fungerar för olika målgrupper behöver fördjupas

13 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

14 Förtroendet för primärvården är svagt och samvarierar med patientrapporterade kvalitetsdimensioner Förtroende Rikssnitt Min Max Andel med högt eller mycket högt förtroende (%) Kontinuitet & samordning Information Delaktighet Bemötande Emotionellt stöd Helhetsintryck Tillgänglighet Källa: Vårdbarometern

15 Tillgänglighet är en viktig faktor för förtroendet Källa: Vårdbarometern och SKL

16 Bristande kontinuitet och samordning är centrala svagheter i primärvården 100% 80% 60% 40% 20% 0% Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Fick du träffa samma läkare? Fick du träffa den du ville? Samordnar personalen dina vårdkontakter? Var personalen samstämmiga i kommunikationen? Samarbetade personalen väl? Kontinuitet och koordinering sammanslaget Källa: Nationell Patientenkät 2015

17 Den främsta orsaken till ojämlikhet är geografiska skillnader 100% Riket Landsting med lägst resultat Landsting med högst resultat 80% 60% 40% 20% 0% Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Kvinna Man Totalt Fick du träffa samma läkare? Fick du träffa den du ville? Samordnar personalen dina vårdkontakter? Var personalen samstämmiga i kommunikationen? Samarbetade personalen väl? Kontinuitet och koordinering sammanslaget Källa: Nationell Patientenkät 2015

18 Patientenkäten ger värdefull information men resultaten är delvis svåra att analysera och tolka vidare Osäkert i vilken utsträckning enkätfrågorna mäter olika kvalitetsdimensioner av patientupplevelser Landstingens resultat för de olika kvalitetsdimensionerna samvarierar i stor utsträckning Resultaten går inte att följa tillbaka i tiden 2015 gjordes Nationell patientenkät om väsentligt Många frågor byttes ut, svarsalternativen ändrades, urvalsmetoden förändrades Det finns begränsad bakgrundsinformation om patienten Det saknas information om patientens allmänna hälsostatus, om patienten besökt vården ofta och för samma besvär flera gånger Resultaten samvarierar starkt med ohälsan i befolkningen Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande Patientrapporterade upplevelser är bättre i landsting där befolkningen skattar sin egen hälsa som bättre

19 Process Resultat Det saknas mått för att bedöma primärvårdens medicinska kvalitet Uppskattningar visar att svenska kvalitetsregister endast fångar en mycket liten del av primärvården Barn och ungdomar med diabetes som når behandlingsmålet för HbA1c (blodsockervärde) Patienter med typ 2 diabetes med LDL-kolesterol lägre än 2,5 mmol/l Patienter < 80 år med typ 1 diabetes som når mål för blodsockervärde i primärvård Barn & unga med typ 1 diabetes som gjort ögonbottenfotografering någon gång de senaste två åren Patienter med typ 1 diabetes som gjort fotundersökning det senaste året Patienter med typ 2 diabetes som gjort fotundersökning det senaste året Patienter med typ 2 diabetes som gjort ögonbottenundersökning någon gång de senaste tre åren Följsamhet till läkemedelsbehandling vid depression Patienter som anger att de har diskuterat tobak- eller alkoholvanor med personalen på vårdcentralen Brytpunktssamtal i livets slutskede för patienter och anhöriga MPR-vaccinerade barn 3 år Källa: Nationella kvalitetsregister med bäring på primärvård

20 Begränsad kunskap om kvalitetsaspekter gör det svårt att bedöma effektiviteten, men produktiviteten sjunker Kostnad per Rikssnitt Landsting med lägst kostnad Landsting med högst kostnad besök 2010,5 (kr) , , , , , ,3 % Källa: Egna beräkningar utifrån SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik samt SCB

21 Vi ser ingen motsättning mellan låg kostnad per besök och hög patientrapporterad kvalitet Patientupplevd kvalitet (%) 85% Enskilda landsting 80% 75% 70% Kostnad per besök (kr) Källa: Egna beräkningar utifrån SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik samt Nationell patientenkät

22 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

23 Nationellt minskar primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser, men utvecklingen skiljer mellan landstingen Riket Dalarna Västernorrland Värmland Norrbotten Östergötland Gävleborg Halland Blekinge Uppsala Sörmland Gotland Jämtland Härjedalen Jönköping Västmanland Kalmar Skåne Örebro Stockholm Kronoberg Västerbotten Västra Götaland Förändring kostnadsandel (procentenheter) -0,5-3,2-2,5-2,3-2,2-1,7-1,5-1,4-1,2-0,8-0,6-0,6-0,4-0,3-0,1 0,2 0,3 1,0 1,0 1,6 1,6 2,4 Källa: SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik

24 Andelen specailister i allmänmedicin är fortsatt låg Antal läkare per invånare Andel specialistläkare i allmänmedicin (%) Källa: Socialstyrelsen

25 30 procents skillnad i bemanning mellan landsting Källa: SKL:s personaltäthetsmodell,

26 1 av 8 årsarbetande läkare i primärvården är inhyrd Antal årsarbetande läkare per invånare 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Andel inhyrd läkarresurs (%) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Landstingsanställda läkare Inhyrda läkare Läkare i privat regi Andel inhyrd läkarresurs Källa: SKL:s personaltäthetsmodell,

27 Befintlig kunskap ger begränsad vägledning om hur primärvården bör styras och organiseras Vi ser ingen enskild framgångsmodell för primärvården 1:a bästa modell Landstingen organiserar och styr primärvården på olika sätt vi kan tala om 21 olika primärvårdsmodeller Därför svårt att få en samlad bild av primärvårdens uppdrag, organisation och styrning Frånvaron av enhetliga beskrivningar och jämförbara data begränsar möjligheten att analysera vilka organisatoriska egenskaper som leder till bättre respektive sämre måluppfyllelse

28 21 modeller för landstingens organisation och styrning av primärvården Källa: SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik

29 Få tydliga samband mellan måluppfyllelse och primärvårdsmodell Procentuell avvikelse från rikssnitt för tre resultatdimensioner per bakgrundskategori En positiv avvikelse är önskvärd för alla dimensioner. Beräknad på genomsnitt för åren

30 men ett beroende av inhyrd personal verkar entydigt negativt

31 Sverige har en lägre patientcentrering än Norge, Nederländerna och Storbritannien på de flesta punkter Källa: IHP

32 Sverige sticker ut bland annat gällande antal allmänläkare, uppdrag och stort kostnadsansvar för vårdcentralerna Svensk primärvård i jämförelse med Norge, Danmark, Storbritannien och Nederländerna De fyra jämförelseländerna har fler allmänläkare per invånare, men svensk primärvård har fler sjuksköterskor och annan personal - Andelen allmänläkare i primärvården har även minskat mellan 2002 och 2014 i samtliga länder, även i Sverige Sverige har en lägre grad av nationell styrning av primärvården jämfört med de fyra länder som studerats - I övriga länder är uppdraget i huvudsak definierade på nationell nivå - I de fyra länder som studerats regleras ersättningen i nationella avtal baserat på förhandlingar mellan representanter för finansiärer och vårdgivare De svenska ersättningsprinciperna är inte unika, men sticker ut när det gäller vårdcentralernas omfattande kostnadsansvar - Kostnadsansvaret i andra länder är i princip begränsat till de direkta kostnader som uppstår på mottagningen

33 Vårdanalys primärvårdsramverk visar hur organisatoriskt påverkbara egenskaper påverkar olika kvalitetsmål

34 Litteraturen ger begränsad vägledning om hur primärvården bör styras och organiseras Litteraturstudie Det finns ingen enskild framgångsmodell för primärvården - Forskning tyder på att de primärvårdsmodeller som används internationellt har både föroch nackdelar Organisatoriska egenskaper kan stärka ett av målen jämlikhet, patientcentrering eller effektivitet, men samtidigt försvaga ett annat - Exempelvis kan remisskrav och patientavgifter styra patienter mot primärvården och därigenom ökar vårdens produktivitet och jämlikhet - men kan samtidigt påverka patientupplevd kvalitet negativt Undantaget är att personkontinuitet tycks stärka såväl högre kvalitet och patientnöjdhet som jämlikhet och produktivitet

35 Vi ser flera tecken på att det är eftersträvansvärt att satsa på hög läkarkontinuitet Hög personkontinuitet till läkare samvarierar med lägre kostnader per besök Hög personkontinuitet till läkare samvarierar också med kortare besök Källa: IHP 2015, SKL:s Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2014 och SCB:s statistik om kostnadsutjämning för landsting 2014 samt SKL:s Nationella Patientenkät 2013.

36 Vi bedömer att det krävs en reform, med fokus på tre utvecklingsområden för en stärkt primärvård 1 Tydliggör primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården Säkerställ en ökad och mer anpassad tillgänglighet till primärvården Stärk primärvårdens förutsättningar att bistå patienterna med samordning av vården Erbjud patienterna en högre och mer anpassad kontinuitet 2 3 Säkerställ att primärvården har ändamålsenlig kompetens och resurser Stärk primärvårdens utvecklingskraft och skapa förutsättningar för lärande

37