En primär angelägenhet Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum

Transkript

1 En primär angelägenhet Kunskapsunderlag för en stärkt primärvård med patienten i centrum Nationell FOU-konferens för primärvården, Halmstad 24 maj 2018

2 Vårdanalys har analyserat förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Uppdrag Uppdrag att ur ett patient- och medborgarperspektiv göra en fördjupad analys av förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Analysera primärvårdens förutsättningar att erbjuda en god vård efter behov utifrån befintlig data och kunskap om primärvårdens funktionssätt Förutsättningarna handlar om primärvårdens uppdrag, dimensionering, bemannings- och kompetensförsörjning, ersättningssystem och styrsystemets samlade kontinuitet etc. Analysen ska utgå från ett tydligt jämställdhetsperspektiv Vi valde att även att analysera förutsättningarna för en effektiv primärvård

3 Vårdanalys har analyserat förutsättningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård Frågeställningar 1 Hur använder befolkningen primärvården och vilka behov behöver primärvården därmed möta? 2 Hur jämlik, patientcentrerad och effektiv är primärvården i dag? 3 Vilka förutsättningar har primärvården att vara jämlik, patientcentrerad och effektiv?

4 Frågeställningarna har besvarats med hjälp av flera delstudier

5

6 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

7 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

8 Svårt att nå samlad kunskap om kontaktmönster i första linjens vård Saknas nationellt hälsodataregister i primärvården där varje besök registreras med tillhörande uppgifter om diagnos, personalkategori och åtgärd Fåtal kvalitetsregister har bäring på primärvården informationen är begränsad Ingen komplett källa som omfattar samtliga besök i och kontakter med i första linjens vård

9 Primärvården är basen i vården, men många besöker även andra vårdnivåer vilket ställer krav på samordning Cirka 75 procent av invånarna gör minst ett fysiskt besök i första linjens vård under ett år 90 procent av dem besökte primärvården Primärvården står för cirka 80 procent av nybesöken i första linjens vård Källa: Stockholm 2012, Jönköping Datan från Stockholm omfattar enbart läkarbesök.

10 En tredjedel av besöken i primärvården ges av läkare Källa: Jönköping 2015

11 Primärvården är basen i vården oavsett ålder Källa: Jönköping 2015

12 Personer med sämre socioekonomiska förutsättningar är mer sannolika att ha gjort minst ett läkarbesök i akut- eller primärvården Ålders- och könsstandardiserat Inte justerat för skillnader i vårdbehov Källa: Stockholm 2012, endast läkarbesök

13 De socioekonomiska mönstren stämmer med vad vi sett internationellt Källa: OECD 2006, statistiken insamlad runt 2000-talet

14 Lägre inkomst ökar sannolikheten för minst en vårdkontakt där en psykiatrisk diagnos registrerats Källa: Stockholm 2012, endast läkarbesök

15 Intervjupersoner lyfter patientgrupper med vårdkonsumtion som inte matchar deras vårdbehov Analysen över hur primärvården fungerar för olika målgrupper behöver fördjupas

16 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

17 Kvalitet, resultat och måluppfyllelse Bristande data gör det svårt att få en bra bild av primärvårdens kvalitet, resultat och måluppfyllelse Medicinsk kvalitet Förtroende Tillgänglighet (väntetider) Patientrapporterade upplevelser

18 Knappt 90 procent av samtalen besvaras samma dag 92 % % 2016 Källa: Väntetidsdatabasen Stockholm ingår inte i beräkningarna

19 Omkring 85 procent får träffa läkare inom sju dagar 87 % % 2016 Inkluderar de s.k. patientvalt väntande: Ber uttryckligen om att få komma senare Vill träffa viss läkare Krav på manlig eller kvinnlig läkare Uteblir från bokat besök och vill sen ha ny tid Källa: Väntetidsdatabasen Patientvalt väntande inkluderade i beräkningen

20 Statistiken exkluderar en rad patienter Patienter som kommer på drop-in men inte får något besök Patienter som inte får en tid på vårdcentraler där man endast kan boka besök med kort varsel Patienter som möts av beskedet att det inte finns några lediga tider utan ombeds kontakta annan vårdcentral Inkluderar s.k. nybesök men inte andra typer av besök

21 Svagt förtroendet för primärvården Hur stort eller litet förtroende har du för vårdcentraler/motsvarande i ditt landsting/region? Andel med högt eller mycket högt förtroende (%) Rikssnitt Min Max Samvariation mellan förtroende och patientrapporterade kvalitetsdimensioner Kontinuitet och samordning Information och kunskap Delaktighet och involvering Respekt och bemötande Emotionellt stöd Helhetsintryck Tillgänglighet Källa: Vårdbarometern

22 Förtroende och tillgänglighet samvarierar även efter kontroll för vissa andra faktorer Tillgänglighet Sammanvägning av tre indikatorer: Andel samtal besvarade samma dag (Väntetidsdatabasen) Andel läkarbesök inom sju dagar (Väntetidsdatabasen) Andel som instämmer helt eller delvis i att väntetiden till vårdcentral är rimlig (Vårdbarometern) Figuren visar sambandet mellan förtroende och tillgänglighet där nivån på förtroende och tillgänglighet utgörs av genomsnittet av resultaten

23 Nationell patientenkät ger information om patienternas upplevelser av primärvården Kontinuitet och samordning Information och kunskap Delaktighet och involvering Respekt och bemötande Emotionellt stöd Helhetsintryck i. Anser du att personalen på hälso-/vårdcentralen samordnar dina kontakter med vården i den utsträckning du behöver? ii. Fick du träffa den läkare du ville träffa? iii. Får du träffa samma läkare vid dina besök på hälso- /vårdcentralen? iv. Om du vid besöket pratade med flera i personalen, var de samstämmiga i kommunikationen? v. Upplevde du att personalen samarbetade väl? Fick du tillräckligt med information om: i. medicinering och eventuella biverkningar ii. behandlingen iii. varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/ditt hälsotillstånd eller din medicinering/behandling iv. Förklarade läkaren medicineringen/behandlingen på ett sätt som du förstod? v. Om du ställde frågor till personalen, fick du svar som du förstod? vi. Under besöket, informerade personalen dig om eventuella förseningar? i. Diskuterade du och läkaren vad du själv kan göra för att förbättra din hälsa? ii. Gav läkaren din familj/vårdnadshavare eller närstående den information de önskade? iii. Gjorde läkaren dig delaktig i besluten beträffande din vård/behandling? vi. Hade du önskat att du blivit mer delaktig i besluten beträffande din vård/behandling? v. Tog läkaren hänsyn till dina egna erfarenheter av din sjukdom/ditt hälsotillstånd? i. Bemötte läkaren dig med medkänsla och omsorg? ii. Kände du dig bemött med respekt och värdighet oavsett: kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktions-nedsättning, sexuell läggning eller ålder? iii. Om du ställde frågor till personalen, svarade personalen med medkänsla och engagemang? iv. Om personalen pratade med varandra om dig, kände du dig delaktig i samtalet? i. Hade du möjlighet att vid behov få känslomässigt stöd från läkaren (t ex om du kände oro, rädsla, ångest eller motsvarande)? ii. Om du kände obehag beträffande/om din sjukdom/ ditt hälsotillstånd eller din medicinering/behandling bemöttes du med medkänsla och omsorg? i. Anser du att ditt aktuella behov av vård har blivit tillgodosett? ii. Skulle du rekommendera hälso-/vårdcentralen till vänner och bekanta? iii. Upplevde du att atmosfären på hälso- /vårdcentralen var bra? Oftast en femgradig svarsskala där vi anger andelen som svarat Ja, helt och hållet eller angett en fyra.

24 Många rapporterar goda erfarenheter men skillnader mellan landstingen Andel positiva svar (%) Riket Landsting med lägst resultat Landsting med högst resultat Emotionellt stöd Delaktighet och involvering Information och kunskap Helhetsintryck Respekt och bemötande

25 Stora skillnader mellan åldersgrupper

26 Bristande kontinuitet är en utmaning Andel positiva svar (%) Riket Landsting med lägst resultat Landsting med högst resultat Fick du träffa samma läkare? Fick du träffa den du ville? Samordnar personalen dina vårdkontakter? Var personalen samstämmiga i kommunikationen? Samarbetade personalen väl? Kontinuitet och koordinering sammanslaget Källa: Nationell Patientenkät 2015

27 Svårt att tolka resultaten och använda informationen för fortsatt analys Osäkert i vilken utsträckning enkätfrågorna mäter olika kvalitetsdimensioner (validitet) Resultaten går inte att följa tillbaka i tiden Det finns begränsat med bakgrundsinformation om patienten

28 Begränsad kunskap om kvalitetsaspekter gör det svårt att bedöma effektiviteten, men produktiviteten sjunker Kostnad per Rikssnitt Landsting med lägst kostnad Landsting med högst kostnad besök (kr) 2010, , , , , , ,3 % Källa: Egna beräkningar utifrån SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik samt SCB

29 Vi ser ingen motsättning mellan låg kostnad per besök och hög patientrapporterad kvalitet Patientupplevd kvalitet (%) 85% Enskilda landsting 80% 75% 70% Kostnad per besök (kr) Källa: Egna beräkningar utifrån SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik samt Nationell patientenkät

30 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men patientcentrering, effektivitet och förtroende sviktar Övergripande slutsatser 1 Primärvården är basen i hälso- och sjukvården, men fungerar inte för alla 2 Primärvården skiljer sig geografiskt samtidigt som patientcentreringen, produktiviteten och förtroendet sviktar 3 Primärvården ges inte förutsättningar att vara patientcentrerad, effektiv, jämlik och förtroendeingivande

31 Något minskad andel primärvård över tid samt stabila skillnader mellan landsting

32 Nationellt minskar primärvårdens andel av hälso- och sjukvårdens resurser, men utvecklingen skiljer mellan landstingen Förändring kostnadsandel (procentenheter) Riket Dalarna Västernorrland Värmland Norrbotten Östergötland Gävleborg Halland Blekinge Uppsala Sörmland Gotland Jämtland Härjedalen Jönköping Västmanland Kalmar Skåne Örebro Stockholm Kronoberg Västerbotten Västra Götaland -0,5-3,2-2,5-2,3-2,2-1,7-1,5-1,4-1,2-0,8-0,6-0,6-0,4-0,3-0,1 0,2 0,3 1,0 1,0 1,6 1,6 2,4 Källa: SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik

33 Andelen specialister i allmänmedicin är fortsatt låg Antal läkare per invånare Andel specialistläkare i allmänmedicin (%) Källa: Socialstyrelsen

34 Bemanningen skiljer med 30 procent mellan landstingen Källa: SKL:s personaltäthetsmodell,

35 1 av 8 årsarbetande läkare i primärvården är inhyrd Källa: SKL:s personaltäthetsmodell,

36 Befintlig kunskap ger begränsad vägledning om hur primärvården bör styras och organiseras Vi ser ingen enskild framgångsmodell för primärvården 1:a bästa modell Landstingen organiserar och styr primärvården på olika sätt vi kan tala om 21 olika primärvårdsmodeller Därför svårt att få en samlad bild av primärvårdens uppdrag, organisation och styrning Frånvaron av enhetliga beskrivningar och jämförbara data begränsar möjligheten att analysera vilka organisatoriska egenskaper som leder till bättre respektive sämre måluppfyllelse

37 21 modeller för landstingens organisation och styrning av primärvården Källa: SKL:s verksamhets- och ekonomistatistik

38 Kapitering utgör huvuddelen av ersättningen, men andelen rörlig ersättning varierar mellan landstingen Kapitering Rörlig ersättning Målrelaterad ersättning Blekinge Kronoberg Östergötland Värmland Jämtland Härjedalen Skåne Norrbotten Västra Götaland Halland Jönköping Gotland Västerbotten Örebro Västernorrland Gävleborg Västmanland Sörmland Dalarna Kalmar Uppsala Stockholm Generellt sett ökar den fasta andelen av ersättningen men några landsting har i stället ökat den rörliga ersättning per aktivitet Källa: SKL landstingsenkät 2016

39 Få tydliga samband mellan måluppfyllelse och primärvårdsmodell Procentuell avvikelse från rikssnitt för tre resultatdimensioner per bakgrundskategori En positiv avvikelse är önskvärd för alla dimensioner. Beräknad på genomsnitt för åren Också testad via en randomeffects modell

40 men ett beroende av inhyrd personal verkar entydigt negativt En lägre andel hyrläkare har signifikant samband på 5-procentsnivån med önskvärd riktning för alla 3 dimensioner

41 Litteraturen ger begränsad vägledning om hur primärvården bör styras och organiseras Litteraturstudie Det finns ingen enskild framgångsmodell för primärvården - Forskning tyder på att de primärvårdsmodeller som används internationellt har både för- och nackdelar Organisatoriska egenskaper kan stärka ett av målen jämlikhet, patientcentrering eller effektivitet, men samtidigt försvaga ett annat - Exempelvis: Remisskrav och patientavgifter kan styra patienter mot primärvården och därigenom ökar vårdens produktivitet och jämlikhet - Kan samtidigt påverka patientupplevd kvalitet negativt Undantaget är att personkontinuitet tycks stärka såväl högre kvalitet och patientnöjdhet som jämlikhet och produktivitet

42 Men god läkarkontinuitet samvarierar även med lägre kostnad per besök och kortare besök ökad kontinuitet tycks således möjliggöra effektivare besök Hög personkontinuitet till läkare samvarierar med lägre kostnader per besök Hög personkontinuitet till läkare samvarierar också med kortare besök

43 Vi bedömer att det krävs en reform, med fokus på tre utvecklingsområden för en stärkt primärvård 1 Tydliggör primärvårdens uppdrag och funktion i hälso- och sjukvården Säkerställ en ökad och mer anpassad tillgänglighet till primärvården Stärk primärvårdens förutsättningar att bistå patienterna med samordning av vården Erbjud patienterna en högre och mer anpassad kontinuitet 2 3 Säkerställ att primärvården har ändamålsenlig kompetens och resurser Stärk primärvårdens utvecklingskraft och skapa förutsättningar för lärande

44 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys