Vårdval och vårdutnyttjande i primär- och specialiserad vård. Privatvårdsdagen

Transkript

1 Vårdval och vårdutnyttjande i primär- och specialiserad vård Privatvårdsdagen

2 Vårdanalys har sedan myndigheten bildades 2011 studerat effekterna av vårdval 2

3 Dagens agenda 1. Några allmänna iakttagelser kring effekterna av vårdval mestadels primärvård 2. Ny promemoria om de fördelningspolitiska effekterna av tre vårdval inom den specialiserade vården 3

4 Vårdval inom primärvården: empiriska erfarenheter Den fysiska tillgängligheten har ökat i stort (främst i tätbefolkade områden) Dels geografiskt, dels via faktiskt vårdutnyttjande Den patientupplevda kvaliteten är relativt oförändad, men befolkningens förtroende för primärvården tycks ha ökat och befolkningen har goda kunskaper om vårdvalet En klar majoritet av svenska patienter vill välja vårdcentral

5 Vårdval inom primärvården: empiriska erfarenheter Kostnadsutvecklingen efter införandet är i linje med den före införandet Vårdkonsumtionen har ökat för flertalet grupper men skiljer sig mellan olika behovs- och socioekonomiska grupper Reformens effekter på den kliniska vårdkvaliteten är svårbedömda

6 Vårdval inom primärvården: empiriska erfarenheter Är i praktiken en mindre andel patienter som söker information och gör aktiva val Inga större innovationer i primärvården eller förändring av primärvårdens roll Kontinuitet och samordning är fortfarande de stora utmaningarna

7 Fler läkarbesök sedan vårdvalet infördes Viktade besök per invånare hos läkare respektive sjuksköterska i primärvården 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0, Besök hos läkare, viktade besök per invånare Besök hos sjuksköterska, viktade besök per invånare Sid 7 Källa: SKL Ekonomi- och verksamhetsstatistik Vårdanalys bearbetning.

8 Förtroendet för primärvården tycks ha ökat Andel med stort/mycket stort förtroende för primärvården (olika frågor) Sid 8 Källa: Vårdbarometern antal svarande. Vårdanalys bearbetning.

9 En klar majoritet av patienterna/befolkningen vill välja vårdcentral i primärvården Vad tycker du om att ha möjligheten att få välja vårdcentral/mottagning i primärvården? Källa: Vårdanalys befolkningsenkät antal svarande.

10 Vårdutnyttjandet har utvecklats olika för olika behovsgrupper En jämförelse mellan Stockholm, Skåne och Östergötland Flertalet jämförelser påvisar inte några absoluta undanträngningseffekter av personer med stora vårdbehov, men i flera fall har befolkningen som helhet ökat sitt vårdutnyttjande mer än de med stora vårdbehov I samtliga tre landsting har befolkningen (som helhet) i högre utsträckning än grupper med stora vårdbehov fått del av ökningen av antalet läkarbesök på mottagning inom primärvården I Skåne har besöksökningen i samtliga jämförelser varit större bland befolkningen än hos grupperna med omfattande vårdbehov, oavsett om vi studerar läkarbesök på mottagning och hemmet eller sjuksköterskebesök på mottagning I Stockholm ökar tydligt andelen läkarbesök vid enklare (självläkande) diagnoser i relation till dem med stora vårdbehov Resultatet är problematiskt om det är så att vården för vissa tjänster på marginalen undviker personer med stora vårdbehov men det är också möjligt att det tidigare funnits ett omfattande tillgänglighetsproblem bland befolkningen

11 Antal besök per individ I samtliga tre landsting har befolkningen ökat vårdutnyttjandet (läkarbesök) mer än grupper med stora vårdbehov Läkarbesök på mottagning för patienter med vårdtung diagnos och befolkning 5-84 år per kön före och efter vårdvalets införande i respektive landsting 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Stockholm Östergötland Skåne Stockholm Östergötland Skåne Män Kvinnor Befolkning % utveckl. 13% 19% -4% 4% 2% 10% 11% 18% -2% 4% 5% 11% Källa: Registerstudie i tre landsting

12 Läkarbesök per invånare Samtidigt har Sverige internationellt sett ett lågt vårdutnyttjande i öppenvården Antal öppenvårdsbesök hos läkare per invånare inom både primärvård och på sjukhus i jämförbara länder Danmark Sverige Finland Tyskland Holland Sverige Storbittanien Vid en nordisk jämförelse har Sverige lägst antal besök hos allmänläkare per invånare Källa: OECD Health database 2011

13 Då det saknas objektiva nivåer för optimalt vårdutnyttjande för olika patientgrupper är det svårt att dra entydiga slutsatser Resultatet är problematiskt om det är så att vården för vissa tjänster på marginalen undviker personer med stora vårdbehov men det är också möjligt att det tidigare funnits ett omfattande tillgänglighetsproblem bland befolkningen Vilken är ersättningssystemens roll i detta?

14 Kontinuitet och samordning är fortfarande de stora utmaningarna Andel respondenter som uppger att de har en fast läkarkontakt 2010 och 2013 Källa: Commonwealth Fund, IHP 2010 och respektive antal svarande. Sid 14

15 Vårdval och vårdutnyttjande Hur fördelas vården mellan olika socioekonomiska grupper vid vårdval i specialistvården? Privatvårdsdagen

16 Bakgrund En delrapportering i ett större projekt med syftet att följa upp vårdvalets effekter på jämlik vård. Dagens PM består främst av en resultatredovisning. Slutrapporten innehåller mer fördjupade analyser och innefattar även hur vårdvalsmodeller i primärvården påverkat hälsopolitiska målsättningar om en jämlik vård.

17 En jämförande studie mellan landsting med och utan vårdval inom höft-, knä- och gråstarroperation Vårdutnyttjandet i Stockholm som under 2009 infört vårdval för samtliga dessa tre vårdområden jämförs med fyra andra landsting som inte infört vårdval: o o o o Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Landstinget i Kronoberg och Landstinget i Östergötland Studieperioden avser (gråstarr ) Arbetet har utförts i samarbete mellan Vårdanalys och en forskargrupp på KI.

18 Frågeställningar Hur har patientsammansättningen med avseende på ålder, kön och socioekonomiska förutsättningar utvecklats före och efter introduktionen av vårdval inom höft-, knä- och gråstarroperation? Skiljer sig fördelningen av patienter åt mellan privat och offentlig regi? Finns det skillnader mellan landsting med och utan vårdval? Även eventuella kvalitetsskillnader mellan utförare beaktas.

19 Studiens begränsningar viktigt att tolka med försiktighet Avser kort tidsperiod och utgör en inledande uppföljning Då vårdvalen består av relativt välavgränsade ortopediska och kirurgiska ingrepp, är det inte möjligt att översätta resultaten till andra typer av vårdval. Vårdvalen avser exempelvis redan mer sorterade behov, varför patienternas valsituation delvis är annorlunda jämfört med vårdval i primärvården. Det finns en del data- och metodproblem när det gäller att avgränsa de patienter som ingår i vårdvalen. Vilka individer som opererats definieras utifrån åtgärdskoder o Detta då finns stora brister i DRG-registrering mellan landsting och då uppgifter om ASA-klass saknas i Patientregistret.

20 Generellt ökat vårdutnyttjande främst i samband med vårdval i Stockholm Antalet operationer har ökat i Stockholm, både sett till total volym och per invånare, särskilt för gråstarroperationer, där vårdutnyttjandet mer än fördubblats. Utveckling inte anmärkningsvärd, då vårdutnyttjandet per invånare i Stockholm tidigare varit lågt för samtliga tre vårdvalsområden. Även i övriga landsting ökar vårdutnyttjandet generellt sett mer än befolkningstillväxten, fast i lägre utsträckning än i Stockholm. För höft- och knäoperation ses relativt liknande trender för olika åldersgrupper i samtliga landsting. För gråstarroperation sker i Stockholm en kraftig ökning i samtliga åldersgrupper medan utvecklingen i övriga landsting är relativt stabil. Mönstret mellan kvinnor och män är stabilt och relativt oförändrat i samtliga landsting.

21 Höftoperation - totalt antal operationer Per inv. 20+ SLL Övriga 12% 5%

22 Knäoperation - totalt antal operationer Per inv. 20+ SLL Övriga 29% 19%

23 Gråstarroperation - totalt antal operationer Per inv. 20+ SLL Övriga 99% 7%

24 Gråstarroperation - antal operationer per inv. i olika åldersgrupper SLL Övriga % 0 % % 2 % % -1 % % -4 %

25 Likartad socioekonomisk fördelning bland opererade oavsett vårdval eller ej Den socioekonomiska fördelningen av vårdutnyttjandet visar att inga större förskjutningar mellan inkomst- eller utbildningsgrupper ägt rum för de tre behandlingarna. Den relativa utvecklingen mellan socioekonomiska grupper skiljer sig inte åt mellan Stockholm och de landsting som inte infört vårdvalsmodeller. För höftoperationer ses en mindre trend mot ett högre vårdutnyttjande hos höginkomsttagare och högutbildade i Stockholm, en trend som även kan ses för högutbildade i övriga landsting.

26 Knäoperation - Antal opererade individer i relation till det förväntade utifrån ålder och kön per utbildningsnivå

27 Höftoperation koncentrationsindex

28 Gråstarroperation - koncentrationsindex

29 Ökad andel privat vård, och höginkomsttagare och högutbildade väljer i större utsträckning privata vårdgivare En kraftig ökning av vårdutnyttjandet hos privata vårdgivare har ägt rum i Stockholm. För övriga landsting ses en mindre ökning. I Stockholm framgår att höginkomsttagare och högutbildade i större utsträckning väljer privata vårdgivare, vilket även gäller för övriga landsting om än på en lägre nivå. Detta mönster är tydligast för höft- och knäoperationer. Inom gråstarroperationer i Stockholm är den socioekonomiska fördelningen mellan vårdgivare med olika ägandeformer mer jämn. Det kan förklaras med att de privata vårdgivarna dominerar utbudet på marknaden.

30 Kraftigt ökad andel privat vård i Stockholm SLL - Gråstarr SL - Knä SLL - Höft

31 Höftoperation - Avvikelse från genomsnittlig andel privat vård per åldersgrupp, kön och utbildningsnivå, Stockholm

32 Höftoperation - Avvikelse från genomsnittlig andel privat vård per åldersgrupp, kön och utbildningsnivå, övriga landsting

33 Höftoperation - Inkomstgrupp för de som opererats på offentlig respektive privatägd vårdgivare

34 Relationen mellan patientsammansättning och kvalitet i privat och offentlig vård bör studeras vidare Olik fördelning av grupper per regiform behöver inte vara något problem om den totala fördelningen mellan socioekonomiska grupper är jämn eller reflekterar skillnader i behov. En annan förutsättning är att kvalitet och behandlingsresultat är likvärdigt. För ett antal kvalitetsindikatorer redovisas högre kvalitet för privata vårdgivare i kvalitetsregistren. Dessa indikatorer redovisas dock utan justering för risk. I en analys av höftprotespatienter framgår att de privata klinikerna snarare har en lägre kvalitet efter justering av patientsammansättning.

35 Risk för omoperation inom 2 år efter höftoperation för olika patientgrupper Källa: Svenska Höftprotesregistret 2013.

36 Några slutsatser och preliminära implikationer för kommande slutrapport Den högre andelen höginkomsttagare och högutbildade vid privata enheter bidrar snarare till den högre redovisade kvalitetsnivån då dessa individer sannolikt har ett bättre hälsotillstånd och lägre risk för komplikationer. En förklaring till skillnaderna är att vårdvalssystemen inte omfattar högriskpatienter, vilket särskilt avgränsar patientunderlaget för privata vårdgivare. Sammantaget viktigt med fler riskjusterade jämförelser av kvalitet mellan olika utförare väsentligt för att nå rättvisande jämförelser Viktigt att fortsatt studera konsekvenserna av vårdvalsreformer för patienter och brukare och att studera det sammantagna vårdutnyttjandet i både primär- och specialiserad vård.

37 Höftoperation - antal operationer per inv. i olika åldersgrupper SLL Övriga % 3,5 % % - 1 % % 6,7 % % 1,1 %

38 Utformningen av vårdvalen Vårdval för höft- och knäoperation Omfattar planerade operationer för i övrigt relativt friska individer, riskgrupper (ASA 3 och 4) ska hänvisas till akutsjukhusen. Uppdragen avser allt från inledande bedömning och operation, till eftervård och rehabilitering Ersättningssystem o o o Variant av s.k. vårdepisodsersättning, dvs. ett paketpris för inledande bedömning, operation (inkl. protes, läkemedel och material) och eftervård Vårdgivaren har oberoende av orsak har ett kostnadsansvar för s.k. omoperationskostnader inom två år efter primäroperation. Ca 3 procent av ersättningen kopplad till målrelaterad ersättning.

39 Utformningen av vårdvalen Vårdval för gråstarroperation Målgruppen avser personer med grå starr, men inte den högsta svårighetsklassen av patienter (NIKE 4) Förutom gråstarroperation omfattar vårdtjänsten: bedömningsbesök minst ett återbesök inom 28 dagar att komplikationer som uppstår i samband med ingreppet ska bedömas och åtgärdas av vårdgivaren Ersättningssystem Rörlig ersättning per besök och operation. 3 procent av ersättningen är kopplad till målrelaterad ersättning.

40 Utformning i övriga landsting Den specialiserade vården organiseras främst genom interna beställar-/utförarorganisationer. Det finns även exempel där vårdgivarna är en del av den offentliga förvaltningen och tilldelas en budget för verksamheten. I landsting med beställar-/utförarorganisationer beställer särskilda beställarenheter vård av antingen offentliga enheter eller upphandlade privata enheter (enligt LOU). Är främst Västra Götalandsregionen och Region Skåne som även har viss upphandlad privat vård bland de övriga landstingen.

41 I flera fall har befolkningen som helhet ökat sitt vårdutnyttjande mer än de med stora vårdbehov Resultat över absoluta och relativa besöksförändringar före och efter vårdvalets införande för olika behovsgrupper. Resultaten avser viktade vårdkontakter i primärvård per individ Jämförelse Diabetes Astma KOL Demens Vårdtung grupp Stockholm Vårdbehövande 21% 11% 36% -21% 15% Stockholm Befolkning 14% 15% 12% 12% 15% Stockholm - Högst procentuell ökning Vårdbehövande Befolkning Vårdbehövande Befolkning Lika Östergötland Vårdbehövande 27% 6% 26% -15% 14% Östergötland Befolkning 3% 5% -3% -3% 5% Östergötland - Högst procentuell ökning Vårdbehövande Vårdbehövande Vårdbehövande Befolkning Vårdbehövande Skåne Vårdbehövande 8% 5% 21% 30% 7% Skåne Befolkning 20% 15% 35% 35% 15% Skåne - Högst procentuell ökning Befolkning Befolkning Befolkning Befolkning Befolkning Procentuell förändring av vårdutnyttjandet före och efter vårdal: ökning, > +15% ökning, 0-14% minskning, <0% Källa: Registerstudie i tre landsting