Jämförelse av almen praksis/primärvård i Region Sjaelland och Region Skåne

Transkript

1 Jämförelse av almen praksis/primärvård i Region Sjaelland och Region Skåne Anders Anell Ekonomihögskolan, Lunds universitet

2 Vad ska jag prata om? Olika institutionella ramar, olika historik Olika modeller i nuläget Resurser, organisation, aktiviteter Befolkningens val, avgifter, remisser Ersättningsprinciper och kostnadsansvar Etableringskontroll, uppföljning, ansvarsutkrävning Utmaningar och förutsättningar för att driva förändring Vilken modell är bäst? Analys utifrån Kanadensisk referensram Några sammanfattande konklusioner

3 Efter reformen 2007: - Fem regioner - 98 kommuner invånare 17 kommuner

4 - 20 landsting/regioner kommuner invånare 33 kommuner

5 Olika institutionella ramar Region Sjaelland Ingen beskattningsrätt Statlig styrning av sjukhusens inriktning; regionen har planeringsansvar och budgetkontroll Kommunerna har ansvar för prevention, rehabilitering Almen praksis helt i privat regi (några få regionala kliniker) Förändring i almen praksis kräver ofta förhandlingar Nationella avtal om uppdrag och ersättning för almen praksis Regionen har ansvar för antalet etableringar Region Skåne Beskattningsrätt Begränsad nationell styrning; regionen har planeringsansvar och budgetkontroll över både sjukhus och primärvård Kommunerna ansvar främst för äldrevård/omsorg 60% av vårdcentraler i offentlig regi Regionen kan i princip ändra krav för godkännande och ersättning löpande

6 Olika historik Almen praksis i Danmark Husläkare, Dr Finley/Hansen God tillgång och geografisk jämlik fördelning av allmänläkare Privat regi Nationell modell Stort förtroende hos befolkning/patienter Remisskrav ( grindvakt ) Stort ansvar för öppen vård Utveckling mot flerläkarmottagningar Primärvård i Sverige Alma Ata 1978 Sjukhusen dominerande ställning Primärvård under 70-tal: Vårdcentraler, geografiskt ansvar, samverkan Egenremiss Blandat förtroende hos befolkningen; högre förtroende bland patienter Brist på allmänläkare (Dr Vakans) Begränsat ansvar för öppen vård Mest offentlig regi Utveckling mot vårdval, privat regi

7 Källa: OECD (2010) Health care systems. Efficiency and policy settings. OECD Publishing.

8 Finns det någon fast läkarkontakt du går till för medicinsk vård? Till exempel familjeläkare, husläkare eller distriktsläkare? Andel respondenter som svarat ja. Källa: Vårdanalys (2014:3) Låt den rätte komma in. Sid. 149.

9 Antal allmänläkare per 1000 invånare och som andel av totala antalet läkare i urval länder år 2009 (senaste jämförbara år). Allmänläkare per invånare Andel allmänläkare av totala antalet läkare Danmark 0,73 21% Sverige 0,63 17% Finland 1,02 33% Nederländerna 1,26 43% Norge 0,81 20% UK 0,80 30% Källa: OECD Health Statistics 2013.

10 Jämförelse av resurser, organisation och registrerade vårdkontakter år Region Sjaelland Region Skåne Antal läkare 485 allmänläkare 612 läkare, varav 8% har annan specialistutbildning än allmänmed. Antal invånare per läkare i almen praksis respektive primärvård inv inv. Antal mottagningar Antal läkare per mottagning (genomsnitt) Antal listade per mottagning (genomsnitt) Övrig personal per mottagning (genomsnitt) 1,7 4, inv inv. 1,3 sjuksköterskor 1,1 sekreterare Antal registrerade fysiska vårdkontakter per invånare. Andel av öppenvården, exklusive tandvård Övrigt: enskilda mottagningar har dietist, socialassistent/kurator 4,88 besök per inv. hos almen praksis (läkare och sjuksköterska) 90% av alla besök i praksissektorn (utanför sjukhusen) 57% av alla besök i praksissektorn hos almen praksis Övriga: sjukgymnaster, dietist, psykolog, kurator, arbetsterapeut, undersköterskor, kiropraktor, naprapat 4,19 besök per inv. i primärvården (varav 1,43 avser läkarbesök) 58% av öppenvårdsbesöken sker på primärvårdsnivå Källa: Sammanställning av KORA (avseende Region Sjaelland) och uppgifter från Region Skåne.

11 Antal registrerade vårdkontakter i almen praksis (Sjaelland) respektive primärvård (Skåne) per 1000 invånare år Region Sjaelland Region Skåne Mottagningsbesök (1 398 hos läkare) Hembesök (36 av läkare) Telefonkonsultationer (413 hos läkare) konsultationer 546 i.u. Summa (1 847 hos läkare) Källa: Sammanställning av KORA (Region Sjaelland) samt uppgifter från SKL (Region Skåne).

12 Antalet allmänläkare i solo- eller grupp praktik i Danmark, Region Sjaelland 2013: - 57% av mottagningarna enkeltmand - De flesta läkare arbetar i kombagniskab med 2-8 läkare Källa: Olejaz M, et al. (2012) Denmark. Health system review. sidan 94.

13 Patienters val, patientavgifter, remisskrav och vårdgaranti Region Sjaelland Region Skåne Övergripande principer 98% av befolkningen listar sig hos almen praksis (grupp1) Val av allmänläkare/vårdcentral Allmänläkare Vårdcentraler Begränsningar Listningstak Fritt val inom 15 km. Om >15 km kan allmänläkare neka. Ett val per 3 mån. Möjlighet för allmänläkare att begränsa listning över individer Passiv listning utifrån tidigare besök/avstånd för de som inte valt aktivt Fritt val inom Skåne och samverkande landsting. Obegränsat antal val. Nej, mottagning skyldig att expandera vid behov Patientavgifter Inga för grupp kr för besök i primärvård; kr för specialistvård. Högkostnadsskydd SEK per 12 mån. Avgift receptläkemedel Remisskrav Avgifter enligt förmånstrappa. Högkostnadsskydd för kroniskt sjuka på Dkr per 12 mån. Krav på remiss med några undantag Nationell vårdgaranti 1-2 månader för sjukhusvård Avgifter enligt förmånstrappa. Högkostnadsskydd på SEK per 12 mån. Möjlighet till egenremiss med några undantag

14 Ersättningsprinciper och kostnadsansvar Region Sjaelland Region Skåne Beslut om uppdrag och ersättningsnivåer Ersättning per listad individ (kapitering) Rörlig ersättning per vårdkontakt Förhandling mellan läkare (PLO) och regioner (RLTN) nationellt. 2-års avtal. Ca 30% av ersättningen med enhetligt belopp Ersättning per besök, diagnostik, jourtid, telefonkonsultation, e post konsultation, hembesök etc. Region Skåne i dialog med vårdgivare. Löpande förändringar möjliga. Ca 97% av ersättningen, viktat 80% för sjuklighet samt 20% socioekonomi. Särskild ersättning för tilläggsuppdrag. Ingen ersättning för listade. Besöksersättning om listade vid annan enhet 300 SEK (900 SEK kvällar/helger). Målrelaterad ersättning, P4P Nej Ja, ca 3% av ersättningen baserat på flera kvalitetsmål. Kostnadsansvar för besök hos andra vårdgivare Nej Ja, fast belopp på primärvårdsnivå, tillägg/avdrag på kapitering utifrån hur stor andel av öppenvårdsbesöken som görs i primärvården (normtal = 58%). Kostnadsansvar lab, röntgen Nej Ja, för medicinsk service som ordineras vid vårdcentralen och som ingår i primärvårdsuppdraget. Kostnadsansvar läkemedel Nej Ja, 75% av listade individers kostnader för basläkemedel oavsett förskrivare.

15 Etableringskontroll, uppföljning och ansvarsutkrävning Region Sjaelland Region Skåne Etableringskontroll Ägare Uppföljning från region Tillstånd ( ydernumre ) att bedriva almen praksis med offentlig finansiering regleras av regionen ( praksisplanudvalg ) Möjligheter att köpa och sälja tillstånd och mottagningar, enligt regler och efter godkännade av PLO. Begränsade möjligheter för regionen att följa upp verksamhetens kvalitet. Nya villkor efter nytt avtal från Fri etablering för mottagningar som klarar krav och accepterar de villkor som Region Skåne anger Inga begränsningar när det gäller typ/omfattning av ägare. Regionala och nationella privata kedjor jämte enskilda privata mottagningar. Uppföljning och möjlighet till insyn enligt krav och villkor för godkännande. Medicinska revisioner utifrån teman och vid behov. Nationella patientenkäter. Ansvarsutkrävning från region Begränsad Region kan ställa krav på förändring och dra tillbaka godkännande om mottagning inte uppfyller villkor

16 Delvis gemensamma utmaningar Förändringar inom sjukhussektorn; önskemål om allt mer vård utanför sjukhusen Förändrad demografi med allt fler äldre innebär krav på ökad kapacitet/effektivitet Fler individer med kronisk sjukdom ställer krav på paradigmskifte inom inte minst primärvården (mer proaktivt, förebyggande) Koordineringsproblem, särskilt individer med många kroniska sjukdomar och sköra äldre Oenigheter mellan regioner och allmänläkare (resurser, uppdrag, organisation, styrning)

17 Men också utmaningar som beror på olika förutsättningar Region Sjaelland Integrering av almen praksis som del i regionens planering Möjligheter till påverkan av uppdrag, kostnader, uppföljning och transparens Utveckling mot flerläkarmottagningar och annan kompetens, t ex fler specialistsjuksköterskor med egna mottagningar Samverkan med kommuner (prevention/rehab) Region Skåne Utökad kapacitet vakanser stort problem beroende av hyrläkare Ökad andel vård i primärvården Fler tilläggsuppdrag för mottagningar (t ex hjärtsvikt, unga vuxna, äldre 75+, gynekologi, utökat akutuppdrag)

18 Professional models Community models Vision deliver medical services to patients who seek these services or to people who choose to register to obtain these services improve the health of populations living in a given geographic area and to promote development of the communities served Professional contact model Professional coordination model Integrated community model Non-integrated community model Egenskap - Läkare ensamma eller i grupp; begränsat samarbete med andra professioner. - Besöksersättning till läkare baserad på taxa. - Begränsat informationsutbyte med annan verksamhet. - Läkare ensamma eller i grupp; samarbete med främst sjuksköterskor. - Ersättning genom fast belopp per listad individ i kombination med ersättning per besök. - Utbyte av klinisk information med andra vårdgivare. - Kontakter med andra vårdgivare för att upprätthålla integration av service. - Bredd grupp av läkare och andra yrkesgrupper. - Fast ersättning baserat på befolkningskarakteristika. - Brett utbyte av klinisk och annan information med andra vårdgivare som tjänar samma befolkning. - Vårdteam ansvarar för kontinuitet gentemot patienter. - Tillgänglig 24 timmar om dygnet, alla dagar. Som för integrated model men: - Ingen särskilda mekanismer för integrering av service. - Inte tillgänglig 24 timmar om dygnet, alla dagar. - Inga mekanismer som garanterar kontinuitet gentemot enskilda individer. Exempel USA, Kanada, Belgien, Tyskland England, Danmark, Holland, Norge Sverige, Finland Källa: Chauvette M. Ed. (2003) Choices for Change: The Path for Restructuring Primary Healthcare Services in Canada. Canadian Health Services Research Foundation (

19 Sammanfattningsvis Stora skillnader i uppdrag, organisation, ekonomiska villkor jämförelse av äpplen och päron Systemen närmar sig varandra till viss del Mera integrerade system i Skåne teambaserad modell ideal i internationell litteratur Man almen praksis har bäst track record Till stor del gemensamma utmaningar Men behov av förändringar skiljer sig Liksom förutsättningarna för förändringsarbete Vad vill allmänläkarna?