Kvalitetsledning inom Hemvårdsnämnden, uppföljning

Kvalitetsledning inom Hemvårdsnämnden, uppföljning Halmstads kommun Revisionsrapport Mars 2011 Christel Eriksson certifierad kommunal revisor

Innehåll Sammanfattning... 3 Bakgrund, revisionsfrågor och genomförande... 5 Granskningsresultat... 6 Kvalitetsledningssystem... 6 Arbetsformer och modell... 6 Ansvar för kvalitetsfrågor... 7 Riskbedömningar... 7 Uppföljning och utvärdering... 7 Kvalitetsutveckling... 8 Ledarnas förutsättningar att arbeta med och följa upp kvalitén... 9 Analys och bedömning... 9 Kvalitetsledning... 9 Ledarnas förutsättningar att arbeta med och följa upp kvalitén... 10 Sammanfattad bedömning... 10

Sammanfattning Revisorerna i Halmstads kommun har gett Komrev inom PwC i uppdrag att genomföra en uppföljning av tidigare granskning av kvalitetsledningen inom Hemvårdsnämnden som genomfördes i slutet av år 2008. Revisionsfrågor för uppföljningsgranskningen har varit: - Har kvalitetsledningssystemet tydliggjorts på ett ändamålsenligt sätt vad gäller överblick, ansvarsfördelning samt former för uppföljning? - Har nämnden skapat ändamålsenliga förutsättningar för ledarskapet kring kvalitetsarbetet? Granskningen visar att kvalitetsfrågorna sedan föregående granskning fått större uppmärksamhet i alla led i verksamheten; nämnd, förvaltningsledning, verksamhetsledning och medarbetare. Vi noterar att det nu finns en bättre balans mellan kund- och personalfokus. Kvalitetsledningssystemet har utvecklats och kompletterats i många delar. Kvalitetsmålen har utvecklats och en modell för kvalitetsledningen har arbetats fram, Kvalitetshuset, men arbetet kring denna är fortfarande under utveckling. Främst behövs att kvalitetsledningen blir mer sammanhållen och en närmare samordning i kvalitetsledningen mellan social omsorg och hälso- och sjukvård. Ansvaret för kvalitetsfrågor har tydliggjorts även om det fortfarande finns en del exempel på osäkerhet hur det ska utövas och vissa gränsdragningsfrågor. Uppföljning och utvärdering görs i relativt stor omfattning både i den egna verksamheten och hos entreprenörer men i granskningen bedöms att uppföljningen och utvärderingen kan utvecklas vad gäller strategi och systematik kopplat till ledningssystemet samt kring hur resultaten kan användas i utvecklingsarbetet. I granskningen framkommer i viss mån en splittrad bild av förutsättningarna för ledarna. Några ledare uppger att de har förutsättningar för och arbetar nära sin verksamhet medan flera beskriver att förutsättningarna är begränsade eller saknas. Bedömning är att det är en stor andel av ledarna som saknar förutsättningar för att vara tillgänglig för sin verksamhet (nära chef) och kunna bedriva ett utvecklande arbete samt för att kvalitetssäkra arbetet i enlighet med kommunens riktlinjer och det uppdrag som ledarna uppfattar sig ha. Sammanfattad bedömning Bedömningen är att Hemvårdsnämnden och dess verksamhet sedan föregående granskning utvecklat ett mer påtagligt kund- och kvalitetsfokus. Kvalitetsledningssystemet har utvecklats och tydliggjorts i flera delar bl.a. vad gäller överblick, ansvarsfördelning samt former för uppföljning. Dock kvarstår utvecklingsbehov främst för att få helhet i kvalitetsledningssystemet så att kvalitetsledningen för sociala insatser och hälso- och sjukvårdinsatser samordnas mer. Uppföljning görs i relativt stor omfattning men behöver systematiseras för att få en mer strategisk inriktning som en del i kvalitetsledningssystemet. Bedömningen är också att nämnden inte ännu skapat helt ändamålsenliga förutsättningar för ledarskapet kring kvalitetsarbetet. Förutsättningarna skulle förbättras om ledarna får dels avlastning 3 of 10

av administrativa arbetsuppgifter, dels minskade arbetsområden vad gäller omfattning av antal medarbetare. Det finns även anledning för nämnden att överväga om kvalitetsmålen och kvalitetsledningssystemet kan förtydligas för att underlätta för ledarna i sin kvalitetssäkring av verksamheten. 4 of 10

Bakgrund, revisionsfrågor och genomförande I slutet av år 2008 genomförde revisorerna en granskning av kvalitetsledningen inom Hemvårdsnämnden i samband med händelser vid ett äldreboende. Granskningen visade att det inom Hemvårdsnämndens verksamhet fanns ett ledningssystem för kvalitet i enlighet med socialstyrelsens författningar även om det inte var helt komplett. Det saknades dock en överblick över de system och arbetsformer som används i kvalitetsarbetet och över ansvarsfördelningen. Det saknades också en samlad bild av formerna för uppföljning, utvärdering och kontroll. Formerna för att göra riskbedömningar behövde utvecklas. I granskningen framhölls även att det är en viktig fråga för Hemvårdsnämnden att uppmärksamma ledarnas situation och möjligheter för att skapa förutsättningar för ett nära ledarskap kring kvalitetsarbetet. Revisorerna i Halmstads kommun har gett Komrev inom PwC i uppdrag att genomföra en uppföljning av tidigare granskning. Revisionsfrågor: - Har kvalitetsledningssystemet tydliggjorts på ett ändamålsenligt sätt vad gäller överblick, ansvarsfördelning samt former för uppföljning? - Har nämnden skapat ändamålsenliga förutsättningar för ledarskapet kring kvalitetsarbetet? Metod och genomförande Granskningen har genomförts via kartläggning av hemvårdsförvaltningens förändringar av kvalitetsledningssystemet sen föregående granskning, samt en bedömning av dess ändamålsenlighet. Dokumentstudier. Intervjuer har genomförts med förvaltningschef, verksamhetschefer, utvecklingschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) samt med en enhetschef (motsvarande) och en personalgrupp i vardera särskilt boende och hemtjänst. Underlag för bedömningen har även delvis hämtats från en parallell granskning, Chefers arbetssituation, vari 6 enhetschefer från nämndens olika verksamheter intervjuades. 5 of 10

Granskningsresultat Kvalitetsledningssystem Arbetsformer och modell Sedan föregående granskning har förvaltningen arbetat mycket med förändringsarbete både kopplat till LOV 1 och till att verksamhet läggs ut på entreprenad. Detta har bl.a. inneburit att tiden för utvecklingsarbete begränsats. Samtidigt har situationen med fler aktörer i vården och konkurrens kring brukarnas förtroende varit positiv för diskussioner om kvalitet och genom att kvalitetskriterier med nödvändighet måste diskuteras. I granskningen beskrivs av både ledning och medarbetare att förvaltningen arbetat mycket med kvalitetsfrågor sedan föregående granskning. Förvaltningen har bl.a. haft ett uppdrag att arbeta fram en modell för att säkra att brukarna får de insatser de ska ha. Förvaltningen har arbetat fram en modell för sin kvalitetsledning kallad Kvalitetshuset. Modellen utgår från ett antal byggklossar med olika delar i kvalitetssäkringen. Syftet är främst att få en modell som är pedagogisk och lätt att kommunicera i verksamheten samt att de olika byggklossarna blir symboler för olika delar i kvalitetssäkringen och olika verksamhetsnivåer. Grunden i Kvalitetshuset är den brukarnära kvalitetssäkringen med genomförandeplaner, kontaktmannaskap och dokumentation. Dessa delar är väl kända av alla vi intervjuat även om Kvalitetshuset som helhet inte är känt av alla. I intervjuerna framgår att det sker mycket aktiviteter kring kvalitetsledningen men att den inte ännu är sammanhållen. Olika delar i verksamheten agerar i viss mån oberoende av andra delar. I intervjuerna framhålls vikten av att en samlad inriktning som för samman social omsorg och hälso- och sjukvård mer i kvalitetsledningen. Verksamhetsplaneringen har gjorts tydligare med utvecklade kvalitetsmål för verksamheterna. I intranätet finns en databas, Verksamhetsstyrning, där rutiner och andra styrdokument finns tillgängliga. Denna del uppges dock ännu inte vara komplett. Ett antal rutiner eller riktlinjer tillkommit sedan föregående granskning bl.a. riktlinjer för samordning mellan verksamheter, rollfördelning enhetschef och sjuksköterska. I intranätet finns även en MAS-handbok för hälso- och sjukvård, vilken även fanns vid tidigare granskning. Förvaltningen har även utarbetat serviceåtaganden som beskriver vad brukaren kan förvänta sig. I intervjuerna uppges att det numera är mycket mer diskussion om kvalitetsfrågor i nämnden, att resultat efterfrågas och att målen fått en mer kvalitativ inriktning med kunden i fokus. 1 Lag om vårdval 6 of 10

Ansvar för kvalitetsfrågor När det gäller ansvar för kvalitetsarbetet uppges från ledningen att detta är tydliggjort i uppdragsbeskrivningar (alla chefer har dock inte detta) och/eller rutiner. I intervjuerna uppges att detta område behöver ytterligare förtydligas. Det finns fortfarande viss gränsdragningsproblematik bl. a. mellan enhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal. Enhetschefer (motsvarande) har ansvar för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling inom den egna enheten. Det finns särskilt ansvar lagt på medarbetare i rollen som kontaktman vilket angetts i rutiner. Biståndshandläggarna har ansvar för att följa upp och kontrollera och ska utgöra en bevakare åt den enskilde brukaren. Ledare i organisationen uppger att de tar upp ansvarsfrågan i medarbetarsamtalen. Enhetschefer och medarbetare som intervjuats bekräftar sitt ansvar enligt beskrivningen. Vissa av enhetscheferna uppger dock att de upplever en begränsning i sitt ansvarstagande i och med att ambitionsnivån för kvalitén inte är helt tydliggjord i mål och riktlinjer från nämnden. Riskbedömningar I granskningen uppges att det görs riskbedömningar inför större förändringar och vid misstanke om brister. Exempelvis har en sådan gjorts inför konkurrensutsättningen av särskilt boende som skedde under hösten. Här används Arbetsmiljöverkets metod. I samband med planering för den interna kontrollen görs riskanalyser som underlag för prioritering. Vissa verksamheter har gjort processkartläggningar och med det som grund gjort riskanalyser. Förvaltningen deltar numera i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert där uppgifter om brukare registreras som underlag för riskbedömning på individnivå. Uppföljning och utvärdering Den uppföljning/utvärdering som görs inom kvalitetsområdet är bl.a: Åsiktshantering Avvikelsehantering Brukarenkäter (NKI och Kvalitetsbarometern) Öppna Jämförelser för äldreomsorgen (SKL) Dokumentationsgranskning (genomförandeplaner) Brukarinriktade tillsyner av biståndshandläggare 4 månader efter inflyttning i särskilt boende Tillsyn av MAS (systematisk genomgång av verksamheten) Oanmälda tillsyner Internkontroll-uppföljning. Planen innefattar vissa kontrollmoment för prioriterade kvalitetsfrågor. Trycksårsrapportering Fallregistrering med uppföljning Uppföljning och utvärdering görs både i egen-regi-verksamhet och hos entreprenörer. Dock uppges att det är svårt att få tiden att räcka för att göra tillsyner. 7 of 10

Utöver ovan angivna förvaltningsgemensamma uppföljningar görs mindre uppföljningar i de olika verksamheterna i form av brukarenkäter, anhörigenkäter mm I intervjuerna framhålls att nämnden efterfrågar rapportering kring kvalitén. Under året har information lämnats till nämnden om pågående utvecklingsarbete inom kvalitetsområdet. Flertalet av ovan angivna uppföljningar och utvärderingar rapporteras till nämnd utöver måluppföljningen som görs tre gånger per år. I granskningen framhålls att det behövs en mer systematiserad planering kring vad som ska rapporteras till nämnd. Kvalitetsutveckling Verksamhetscheferna har tillsammans med enhetscheferna gått igenom Socialstyrelsens författning och diskuterat vad som är kvalitet. Detta ledde fram till modellen med kvalitetshuset som beskrivits ovan. På vissa enheter arbetas med kvalitetsutveckling enligt den sk. Genombrottsmetoden som bygger på verksamhetsnära utveckling. Samarbetet mellan enhetschefer och sjuksköterskor har diskuterats vid gemensamma utvecklingsdagar. Biståndsbedömarna har genomgått en utbildning för att få metoder för att kunna följa upp insatserna till brukarna. Enheterna har arbetat med implementering av genomförandeplaner och dokumentation och följer upp hur arbetet med detta fortskrider. Det planeras nu för ett fördjupat utvecklingsarbete kring genomförandeplaner och dokumentation med bl.a. utbildning och förbättring av blanketter. Processbeskrivningar har gjorts i vissa verksamheter för identifierade processer, för vilka gjorts riskanalyser och förbättringsarbete. Kvalitetsindikatorer har tagits fram som ska utgöra grund för tillsynen. Diskussion har förts med nämnden om kvalitetsnivå. Gjorda uppföljningar har använts som underlag när kvalitetsmålen fastställts. Generellt upplever de intervjuade att det i nämnden, förvaltningen och verksamheten numera är mycket mer fokus på kunden och kvalitén. Dessa frågor diskuteras oftare än tidigare. Önskemål finns om att skapa kvalitetsråd för varje enhet som har till uppgift att driva kvalitetsutvecklingen. I intervjuerna lyfts följande områden som viktiga att utveckla: Dokumentation (insatser planerade, se ovan) Det nära ledarskapet (som får avsätta för mycket tid för administration) Kvalitetsnivån (att finna en gemensam syn för denna, se ovan kvalitetsindikatorer) 8 of 10

IT-stödet för verksamhet Samordning av styrdokument och kvalitetsledningssystem så att det omfattar helheten för kunderna/brukarna dvs både sociala insatser och hälso- och sjukvård Former för kvalitetsuppföljning Personalavveckling (när det finns problem kring bemötande, värdegrund mm) Ledarnas förutsättningar att arbeta med och följa upp kvalitén Vid intervjuerna beskriver ledarna olika förutsättningar för sitt arbete i verksamheten. Några uppger att de tycker att de kan arbeta nära verksamheten och kontinuerligt följa upp vad som händer. Andra uppger en vilja och ambition att arbeta med och följa upp kvalitén men att förutsättningarna begränsas av främst olika administrativa uppgifter samt av att antalet medarbetare är omfattande. Från förvaltningsledningen uppges att nämnden avsatt 1,6 mkr för att öka chefstätheten 2011. En av verksamhetscheferna uppger att chefstätheten vid några tillfällen ökats tillfälligt när det framkommit problem. Analys och bedömning Kvalitetsledning Inledningsvis kan konstateras att kvalitetsfrågorna sedan föregående granskning fått större uppmärksamhet i alla led i verksamheten, nämnd, förvaltningsledning, verksamhetsledning och medarbetare. Vi noterar att det nu finns en bättre balans mellan kund- och personalfokus. Kvalitetsledningssystemet har utvecklats och kompletterats i många delar. Kvalitetsmålen har utvecklats och en modell för kvalitetsledningen har arbetats fram, Kvalitetshuset, men arbetet kring denna är fortfarande under utveckling. Främst behövs att kvalitetsledningen blir mer sammanhållen och en närmare samordning i kvalitetsledningen mellan social omsorg och hälso- och sjukvård. Det finns även skäl att överväga en organisation för kvalitetsutvecklingen som kompletterar den ordinarie ledningsorganisationen bl.a för att delvis avlasta denna. Ansvaret för kvalitetsfrågor har tydliggjorts även om det fortfarande finns en del exempel på osäkerhet hur det ska utövas och vissa gränsdragningsfrågor. Riskbedömningar görs i viss omfattning men vår bedömning är att denna kan utvecklas inom ramen för det samlade kvalitetsledningen för att få underlag för att prioritera väsentliga utvecklingsaktiviteter. Uppföljning och utvärdering görs i relativt stor omfattning både i den egna verksamheten och hos entreprenörer och resultatet rapporteras till nämnden. Vi bedömer att uppföljningen och utvärderingen kan utvecklas vad gäller strategi och systematik kopplat till ledningssystemet samt kring hur resultaten kan användas i utvecklingsarbetet. 9 of 10

Ledarnas förutsättningar att arbeta med och följa upp kvalitén Riktlinjerna för Halmstads kommuns personalpolitik för åren 2010 till 2014 anger i avsnittet ledarskap bl.a att kommunen vill erbjuda dig som chef: förutsättningar för att vara tillgänglig för din verksamhet och kunna bedriva ett utvecklande arbete. Vidare anges kommunens förväntningar att ledaren med kommunens vision och medborgaren/kunden i fokus ständigt utvecklar kvalitén och effektiviteten i din verksamhet I granskningen framkommer i viss mån en splittrad bild av förutsättningarna för ledarna. Några ledare uppger att de har förutsättningar för och arbetar nära sin verksamhet medan flera beskriver att förutsättningarna är begränsade eller saknas. Vår bedömning är att det är en stor andel av ledarna som saknar förutsättningar för att vara tillgänglig för sin verksamhet (nära chef) och kunna bedriva ett utvecklande arbete samt för att kvalitetssäkra arbetet i enlighet med kommunens riktlinjer och det uppdrag som ledarna uppfattar sig ha. Orsakerna är flera men främst många medarbetare, mycket administrativt arbete och nya uppgifter som fylls på (se vidare rapport Chefers arbetssituation). Sammanfattad bedömning Vår bedömning är att Hemvårdsnämnden och dess verksamhet sedan föregående granskning utvecklat ett mer påtagligt kund- och kvalitetsfokus. Kvalitetsledningssystemet har utvecklats och tydliggjorts i flera delar bl.a. vad gäller överblick, ansvarsfördelning samt former för uppföljning. Dock kvarstår utvecklingsbehov främst för att få helhet i kvalitetsledningssystemet så att kvalitetsledningen för sociala insatser och hälso- och sjukvårdinsatser samordnas mer. Uppföljning görs i relativt stor omfattning men behöver systematiseras för att få en mer strategisk inriktning som en del i kvalitetsledningssystemet. Vår bedömning är att nämnden inte ännu skapat helt ändamålsenliga förutsättningar för ledarskapet kring kvalitetsarbetet. Förutsättningarna skulle förbättras om ledarna får dels avlastning av administrativa arbetsuppgifter, dels minskade arbetsområden vad gäller omfattning av antal medarbetare. Det finns även anledning för nämnden att överväga om kvalitetsmålen och kvalitetsledningssystemet kan förtydligas för att underlätta för ledarna i sin kvalitetssäkring av verksamheten. 10 of 10