Arvika kommun. Kvalitetsledningssystem inom äldreomsorgen Revisionsrapport. Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 14

Transkript

1 Kvalitetsledningssystem inom äldreomsorgen Revisionsrapport Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 14

2 Innehåll 1. Sammanfattning 2. Bakgrund 3. Syfte 4. Ansvarig nämnd och avgränsning 5. Revisionskriterier 6. Metod 7. Projektorganisation 8. Lagstiftning och föreskrifter 9. Resultat 9.1 Organisation 9.2 Kommunstyrelsens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 9.3 Processer och rutiner 9.4 Riskanalys 9.5 Egenkontroll 9.6 Avvikelser, synpunkter och klagomål 9.7 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet 9.8 Dokumentation 10. Bedömning 11. Rekommendationer

3 1. Sammanfattning Vi har av s revisorer fått i uppdrag att granska kvalitetsledningssystem inom äldreomsorgen. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år För att utveckla och säkerställa de krav på god kvalitet som ställs i Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd bör ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet finnas inom äldreomsorgen. Syftet med granskningen har varit att översiktligt bedöma om kvalitetsledningssystemet omfattar de områden som anges i SoL och HSL samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Utifrån granskningens syfte och dess revisionsfrågor konstaterar vi följande. Finns det ett dokumenterat kvalitetsledningssystem som omfattar de områden som anges i SoL och HSL samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd? Vid tidpunkten för granskningen fanns det inte något dokumenterat kvalitetsledningssystem som uppfyller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, vilka trädde i kraft den 1 januari Ett sådant kvalitetsledningssystem beräknas dock fastställas av kommunstyrelsen i november Vi ser allvarligt på att det tagit så lång tid för kommunstyrelsen att fastställa ett kvalitetsledningssystem enligt gällande föreskrifter. Se avsnitt 9.2 för mer information. Är ansvaret för kvalitetsarbetet tydligt identifierat och finns det en organisation och plan för hur det ska bedrivas? Vår bedömning är att ansvaret för kvalitetsarbetet, i och med att det nya kvalitetsledningssystemet fastställs, är tydligt identifierat och att det finns en organisation och en plan för hur det ska bedrivas. Se avsnitt 9.2 för mer information. Genomsyras verksamheten av kvalitetstänkande och på vilket sätt förankras detta hos ledning och personal? Vår bedömning är att verksamheten genomsyras av kvalitetstänkande. Det kvalitetsarbete som hittills förekommit i verksamheten har emellertid inte skett i en så strukturerad form som Socialstyrelsen föreskriver. Enligt vår bedömning finns det en tydligt uttänkt strategi för hur det nya kvalitetsledningssystemet ska förankras i organisationen. Därmed finns det också goda förutsättningar för att ett kvalitetstänkande präglat av Socialstyrelsens föreskrifter förankras hos både ledning och personal. Se avsnitt 9.2 samt avsnitt 9.7 för mer information. Säkerställer kommunstyrelsen genom styrning och uppföljning att kvalitetsledningssystemet är ändamålsenligt? För att säkerställa att kvalitetsledningssystemet är ändamålsenligt menar vi att kommunstyrelsen på ett tydligare sätt borde följa upp hur kvalitetsledningssystemet som sådant fungerar. Vidare anser vi att rutinmässiga och återkommande omprövningar av kvalitetsledningssystemet bör ske. Se avsnitt 9.2 för mer information. 1

4 2. Bakgrund 3. Syfte Vi har av s revisorer fått i uppdrag att granska kvalitetsledningssystem inom äldreomsorgen. Uppdraget ingår i revisionsplanen för år För att utveckla och säkerställa de krav på god kvalitet som ställs i Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd bör ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet finnas inom äldreomsorgen. Rättsäkerheten för äldre och för personer med funktionshinder inom socialtjänstens område har under senare år fått en ökad uppmärksamhet bl.a. på grund av att beviljade insatser inte alltid verkställts inom rimlig tid. Socialtjänstlagen (SoL) ger också utrymme för att en kommun, som underlåter att utan skäligt dröjsmål verkställa en insats beslutad av domstol, kan tvingas erlägga en avgift. s revisorer anser, mot bakgrund av ovanstående, att kvalitetsledningssystemet är väsentligt för att säkerställa efterlevnaden av lagstiftningens mål och bestämmelser samt fullmäktiges och kommunstyrelsens mål. Revisionen bedömer att det finns risk för att kvalitetsledningssystemet inte har implementeras och att handlingsplanen inte efterlevs. Syftet med granskningen har varit att översiktligt bedöma om kvalitetsledningssystemet omfattar de områden som anges i SoL och HSL samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Vi har därför granskat om; det finns ett dokumenterat kvalitetsledningssystem som omfattar de områden som anges i SoL och HSL samt i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd ansvaret för kvalitetsarbetet är tydligt identifierat och att det finns en organisation och plan för hur det ska bedrivas verksamheten genomsyras av kvalitetstänkande och på vilket sätt detta förankras hos ledning och personal kommunstyrelsen genom styrning och uppföljning säkerställer att kvalitetsledningssystemet är ändamålsenligt 4. Ansvarig nämnd och avgränsning Granskningen avser kommunstyrelsens ansvar för vård och omsorg. Rapporten är sakgranskad av vård- och omsorgschef Eva Nilsson. 2

5 5. Revisionskriterier 6. Metod Vi har bedömt om rutinerna uppfyller: SoL (2001:453) och HSL (1982:763) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Tillämpbara interna regelverk, policys och fullmäktigebeslut Granskningen har genomförts genom: Dokumentstudie av relevanta dokument Intervjuer med följande tjänstemän och politiker - verksamhetschef för Vård och omsorg, - gruppintervju med enhetschefer från vård- och omsorgsboenden 1 och hemtjänst - gruppintervju med omvårdnadspersonal från vård- och omsorgsboenden och hemtjänst - gruppintervju med Tillsynsstaben: medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) samt tillsynshandläggare - ordförande i kommunstyrelsens utskott för vård och omsorg Analys och rapporteringsfas 7. Projektorganisation Granskningen har utförts av Andreas Wendin, konsult offentlig sektor. 8. Lagstiftning och föreskrifter Socialtjänstens verksamheter ska enligt SoL vara av god kvalitet. Detta framgår av 3 kap 3 SoL: Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Socialstyrelsen beslutade i juni 2011 om nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Dessa trädde i kraft den 1 januari 2012 och är tillämpliga inom hälso- och sjukvård, socialtjänst samt inom verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. 1 Det som tidigare benämndes som särskilda boenden 3

6 De nya föreskrifterna och allmänna råden fokuserar på hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas och anger att det är vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS som ska ansvara för att det finns ett ledningssystem för verksamheten. Det ställer krav på kommuner, landsting och andra utförare att omarbeta och utveckla tidigare kvalitetsledningssystem. Föreskrifter är bindande regler. 9. Resultat Denna resultatdel inleds med en beskrivning av organisationen. Därpå följer ett antal rubriker under vilka vi inledningsvis i kursiverad stil redogör för vad som anges i Socialstyrelsens föreskrifter. Därefter redogör vi för vad vi funnit i vår granskning. 9.1 Organisation Ansvaret för äldreomsorgen i ligger hos kommunstyrelsen. Kommunstyrelsen ansvarar för övergripande ledning, styrning och samordning av verksamheten och har ett övergripande ansvar för ekonomin. Kommunstyrelsens utskott för vård- och omsorg ansvarar för den löpande politiska styrningen och uppföljningen av äldreomsorgen. Utskottet säkerställer genomförandet av fullmäktiges uppdrag och tar beslut i ärenden där beslutanderätten delegerats till utskottet. Eftersom kommunstyrelsen ansvarar för i stort sett all verksamhet i finns det endast en förvaltning i kommunen. Denna förvaltning består i sin tur av två verksamhetsdrivande enheter vilka är Lärande och stöd samt Vård och omsorg. Dessutom består förvaltningen av två stabsfunktioner vilka är Kommunledningsstaben och Myndighetsstaben. När vi i rapporten skriver förvaltningen avses tjänstemannaorganisationen inom enheten för vård och omsorg om inget annat framgår. I Socialstyrelsens föreskrifter står det att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst är ansvarig för kvalitetsarbetet. I och med att ansvaret för äldreomsorgen i ligger hos kommunstyrelsen skriver vi således kommunstyrelsen i stället för vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst i fortsättningen. 9.2 Kommunstyrelsens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Kommunstyrelsen ansvarar för att det finns ett ledningssystem som används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Med stöd av ledningssystemet ska kommunstyrelsen leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Trots att de gällande föreskrifterna trädde i kraft den 1 januari 2012 har kommunstyrelsen ännu inte fastställt ett kvalitetsledningssystem enligt dessa föreskrifter. Förvaltningen håller på att ta fram ett nytt kvalitetsledningssystem enligt gällande föreskrifter. Arbetet med att ta fram detta kvalitetsledningssystem har enligt uppgift framförallt pågått under

7 Kommunstyrelsen beslutade under 2012 att det nya kvalitetsledningssystemet skulle bli klart under Enligt vård- och omsorgschefen har det dock dragit ut på tiden eftersom flera avdelningschefer har slutat på senare tid. Ambitionen från vård- och omsorgsförvaltningen är att kvalitetsledningssystemet ska vara klart att fastställas av kommunstyrelsen under november Det finns sedan tidigare ett ledningssystem för kvalitet inom äldreomsorgen i som är utformat enligt Socialstyrelsens tidigare föreskrifter (SOSFS 2006:11). Detta ledningssystem är antaget i form av ett dokument som finns åtkomligt via kommunens intranät. Implementeringen av kvalitetsledningssystemet i verksamheten har dock varit bristfällig enligt våra intervjuer. Enligt vård- och omsorgsutskottets ordförande begärde inte kommunstyrelsen in någon rapportering av hur implementeringsarbetet fortskred. Från utskottets sida är man främst intresserad av om kvalitetsledningssystemet leder till önskat resultat i verksamheten. Uppföljningarna från utskottet inriktas således på om de arbetssätt som beskrivs i systemet bidrar till en bra verksamhet, inte på om kvalitetsledningssystemet som sådant är implementerat eller hur det fungerar på en övergripande nivå. De enhetschefer vi intervjuat känner inte till att det finns ett kvalitetsledningssystem enligt Socialstyrelsens tidigare föreskrifter. De konstaterar dock att de i praktiken jobbar på det sätt som beskrivs i det kvalitetsledningssystem som nu är under utarbetande även om de inte har känt till att det till stora delar funnits dokumenterat sedan tidigare. Vi har tagit del av ett utkast till det kvalitetsledningssystem som enligt plan ska fastställas i november När vi i fortsättningen skriver om kvalitetsledningssystemet syftar vi på det kvalitetsledningssystem som alltså är under utarbetande. Kvalitetsledningssystemet är utarbetat tillsammans med Lärande och stöd och omfattar verksamheter enligt HSL, SoL och LSS inom både Vård och omsorg och Lärande och stöd. Dokumentet är uppdelat i fem huvudavsnitt vilka är Inledning, Vård och omsorg, Lärande och stöd Elevhälsans medicinska del, Lärande och stöd Socialtjänsten samt Lärande och stöd LSS. Då denna granskning fokuserar på äldreomsorgen är det ledningssystemets två första delar som vi tittat på. I likhet med det tidigare kvalitetsledningssystemet kommer det nya kvalitetsledningssystemet att vara i form av ett dokument som kommer att finnas tillgängligt på kommunens intranät när det fastställs. Vård- och omsorgschefen påpekar dock att de skulle behöva koppla ihop kvalitetsledningssystemet med ett verksamhetssystem för att få det hanterbart. För att kvalitetsledningssystemet ska användas i praktiken krävs enligt vård- och omsorgschefen att man kan gå in och söka fram olika delar i ett verksamhetssystem. Det räcker inte med att det finns ett dokument på kommunens intranät. När det gäller ansvaret för kvalitetsarbetet står det i kvalitetsledningssystemet att utskott Vård och omsorg respektive utskott Lärande och stöd har ett delegerat ansvar för kvalitet och säkerhet i verksamheten. Enligt våra intervjuer är vård- och omsorgschefen den person i förvaltningen som är ytterst ansvarig för kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen. Till sin hjälp har vård- och omsorgschefen Tillsynsstaben samt sin ledningsstab bestående av sex avdelningschefer. Ute på enheterna är det respektive enhetschef som ansvarar för att enheten arbetar enligt kvalitetsledningssystemet medan Tillsynsstaben ansvarar för att kontrollera att kvalitetslednings- 5

8 systemet följs. Vidare är det enligt vård- och omsorgschefen Tillsynsstaben som ansvarar för att kvalitetsledningssystemet är uppdaterat och fungerar ändamålsenligt. När det nya ledningssystemet fastställts av kommunstyrelsen ska ledningsstaben jobba med cheferna för att förankra det ut i organisationen. Förankring ut i personalgrupper kommer i första hand att ske via arbetsplatsträffar. Enligt förvaltningschefen finns Tillsynsstaben som en resurs i detta förankringsarbete. Vid tidpunkten för våra intervjuer höll Tillsynsstaben på att planera förankringsarbetet. De var då inbokade på enhetschefsträffar under hösten för att ge mer information om kvalitetsledningssystemet. Därefter ska Tillsynsstaben ut på enhetsmöten för att informera. Återrapportering till kommunstyrelsen om hur förankringsarbetet går kan ske två gånger per år då vård- och omsorgschefen lämnar en så kallad aktualitetsrapport. Vård- och omsorgsutskottet får mer regelbunden information om hur arbetet med ledningssystemet fortskrider i och med att vårdoch omsorgschefen närvarar på alla deras sammanträden. Enligt vård- och omsorgschefen tar förvaltningen ständigt till sig av återkoppling och synpunkter från verksamheterna gällande kvalitetsledningssystemet så att de vid behov kan uppdatera och göra nödvändiga förändringar. Vid gruppintervjun med omvårdnadspersonal framförs dock synpunkter på att personalen borde vara mer delaktig i att ta fram rutiner etc. Det framförs exempelvis att det är vissa bland omvårdnadspersonalen som inte tar rutiner till sig eftersom de inte känner sig delaktiga. En följd av det är enligt vår gruppintervju att det finns exempel på rutiner som aldrig följs. Även om vård- och omsorgschefen alltså pekar på att förvaltningen ständigt tar till sig av synpunkter från verksamheten för att vid behov kunna förändra kvalitetsledningssystemet finns det inga fastställda rutiner som anger att kvalitetsledningssystemet regelbundet ska följas upp för att säkerställa att det fungerar ändamålsenligt. Följaktligen sker heller ingen rutinmässig omprövning av kvalitetsledningssystemet som sådant. Enligt vård- och omsorgschefen sker dock omprövning kontinuerligt i och med att det omprövas så fort det uppdagas att det är något som behöver åtgärdas. Enligt Tillsynsstaben omprövas kvalitetsledningssystemet ständigt i och med att det kommer nya direktiv. Enhetscheferna framhåller att det finns rutiner för regelbunden uppföljning av olika delar i kvalitetsledningssystemet. Det är ledningsstaben och Tillsynsstaben som är delaktiga i omprövningen. Tillsynsstaben har enligt uppgift ansvar för omvärldsbevakning för att kunna förändra kvalitetsledningssystemet när det kommer nya direktiv eller liknande. Kommentarer Vi kan konstatera att det i dagsläget inte finns något fastställt kvalitetsledningssystem enligt gällande föreskrifter. Då det snart är två år sedan föreskrifterna trädde i kraft ser vi allvarligt på att kommunstyrelsen ännu inte fastställt något kvalitetsledningssystem. Som framgår ovan har arbetet med att ta fram ett nytt kvalitetsledningssystem främst pågått under 2013 vilket vi finner anmärkningsvärt i och med att föreskrifterna alltså trädde i kraft 1 januari När det gäller det tidigare kvalitetsledningssystemet kan vi konstatera att förankringen av kvalitetsledningssystemet inte har prioriterats vilket lett till att det varit förhållandevis okänt i verksamheten. Som vi uppfattat det finns det en tydligt uttänkt strategi för hur det nya kvalitetsledningssystemet ska förankras i organisationen, vilket vi anser vara nödvändigt för att 6

9 det ska komma till praktisk användning i verksamheten. Huruvida kvalitetsledningssystemet bör kopplas till ett verksamhetssystem eller ej tar inte vi ställning till. Däremot vill vi poängtera att kommunstyrelsen måste säkerställa att kvalitetsledningssystemet används i praktiken så att det inte bara existerar i form av ett dokument på intranätet som väldigt få känner till. Även om det är förvaltningen som står för sakkunskapen och är de som har byggt kvalitetsledningssystemet anser vi att kommunstyrelsen på ett tydligare sätt borde följa upp hur kvalitetsledningssystemet som sådant fungerar och att det lever upp till lagens krav. Beträffande ansvaret för kvalitetsarbetet anges i kommunallagens 6 kap. 34 att ärenden som avser verksamhetens kvalitet inte får delegeras. Formuleringen om att utskotten har ett delegerat ansvar för säkerhet och kvalitet i verksamheten är således inte förenlig med kommunallagen. Vår tolkning är att formuleringen i det ovan anförda citatet har följt med från det tidigare kvalitetsledningssystemet, innan kommunen gjorde om sin organisation och tog bort nämnderna. Eftersom ett utskott enligt kommunallagen inte kan ha något verksamhetsansvar kan det heller inte ha ansvar för kvalitet och säkerhet i verksamheten. Detta ansvar åvilar hela kommunstyrelsen. Bortsett från detta anser vi att ansvaret för kvalitetsarbetet är tydligt identifierat och att det finns en organisation och en plan för hur det ska bedrivas. Enligt vår uppfattning har kvalitetsarbetet generellt bedrivits på ett bra sätt i praktiken även tidigare trots att det varit bristfälligt dokumenterat. I och med att kommunstyrelsen ännu inte fastställt något kvalitetsledningssystem enligt Socialstyrelsens nu gällande föreskrifter har vissa delar av kvalitetsarbetet dock inte varit ändamålsenliga utifrån föreskrifterna. De signaler om att det finns rutiner som aldrig följs som framkom vid intervjun med omvårdnadspersonal menar vi att kommunstyrelsen måste ta på allvar. Vidare menar vi att kommunstyrelsen bör ha fastställda rutiner för rutinmässigt återkommande omprövningar av kvalitetsledningssystemet. 9.3 Processer och rutiner Kommunstyrelsen ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Vidare ska kommunstyrelsen identifiera de aktiviteter som ingår i processerna samt bestämma aktiviteternas inbördes ordning. För varje aktivitet ska kommunstyrelsen därtill utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkerställa verksamhetens kvalitet. Kommunstyrelsen ska också identifiera de processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. I kvalitetsledningssystemet finns en rad processer med tillhörande rutiner beskrivna. Enligt dokumentets läsanvisningar är förteckningen kortfattad varför man i stället hänvisas till verksamhetens planer, rutiner och riktlinjer. Vi tolkar det som att när dokumentet har kopplats till ett verksamhetssystem ska varje rutin som anges i dokumentet vara i form av en länk så att läsaren kan komma till den aktuella rutinen genom att klicka på länken. Enligt våra intervjuer pågår det ett arbete med att samla alla rutiner på intranätet. Tidigare har rutiner funnits samlade i en gemensam mapp på kommunens server. Enligt våra intervjuer har det 7

10 dock inte varit någon ordning i den mappen varför det varit svårt att hitta rutiner och hålla dem uppdaterade. Även om det alltså pågår ett arbete med att samla alla rutiner på intranätet är det inte slutfört. De rutiner som ännu inte finns upplagda på intranätet ska enligt våra intervjuer gå att hitta i den gemensamma mappen på kommunens server. I och med att alla rutiner ska läggas ut på intranätet har förvaltningen även varit noga med att det ska framgå vem (vilken funktion) som har ansvar för att respektive rutin är uppdaterad. Enligt vård- och omsorgschefen ses rutinerna över minst en gång per år även om det inte finns angivet att så ska ske. Enligt de intervjuade enhetscheferna finns det områden där det saknas rutinbeskrivningar. Dessutom framhålls att det är svårt att hitta de rutiner som finns i och med att alla inte finns tillgängliga via intranätet än. De efterlyser en enklare struktur för rutinerna. Som vi tidigare nämnt anser förvaltningen att kvalitetsledningssystemet skulle behöva kopplas ihop med ett verksamhetssystem. I så fall skulle alla rutiner finnas åtkomliga i verksamhetssystemet. Enligt Tillsynsstaben har förvaltningen tittat på olika alternativ för detta. En följd av att koppla ihop kvalitetsledningssystemet med ett verksamhetssystem kan bli att kvalitetsledningssystemet behöver anpassas och korrigeras utifrån verksamhetssystemets utformning. Vård- och omsorgschefen och Tillsynsstaben anser att alla processer som sker i samverkan med andra är identifierade och kartlagda. Tillsynsstaben lyfter fram att mycket av arbetet är länsövergripande varför man strävar efter att hålla rutinerna lika i hela länet. Ett exempel på länsövergripande kvalitetsarbete som lyfts fram är Ledningskraft. Ledningskraft organiseras av Sveriges kommuner och landsting och syftar till att skapa förutsättningar för kommuner och landsting att samverka över verksamhetsgränserna för att uppnå målet med en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Tanken är att arbetssättet inom äldreomsorgen ska bli mer strukturerat, förebyggande, evidensbaserat och att det ska ta tillvara resultat från kvalitetsregister och öppna jämförelser i såväl styrning och ledning som i det dagliga förbättringsarbetet i verksamheterna. Dessutom deltar i länsövergripande seminarier mellan politiker och tjänstemän där diskussionerna fokuserar på hur de olika vårdgivarna ska arbeta för värmlänningens bästa. I det vardagliga arbetet innebär deltagandet i Ledningskraft att deltar i en rad olika kvalitetsregister, exempelvis Senior alert och Palliativa registret. Senior alert innebär att det görs bedömningar om det finns risk för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen medan Palliativa registret innebär att personal som vårdat en just avliden människa besvarar ett antal frågor i syfte att beskriva den sista veckan i livet. Enligt vård- och omsorgschefen finns det rutiner och riktlinjer som anger hur ska jobba med dessa kvalitetsregister. Omvårdnadspersonalen som vi intervjuat lyfter fram att det av riktlinjerna för Senior alert framgår att det är kontaktmannen och omvårdnadsansvarig sjuksköterska som ansvarar för riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning. Av rutinerna för kontaktmannaskap framgår dock inte att kontaktmannen ansvarar för Senior alert. Omvårdnadspersonalen menar därför att rutinerna för kontaktmannaskap behöver uppdateras. 8

11 Kommentarer I och med att kvalitetsledningssystemets utformning bygger på att läsaren ska ta sig vidare till verksamhetens planer, rutiner och riktlinjer menar vi att arbetet med att samla alla rutiner på intranätet snarast måste slutföras. Vidare anser vi att utformningen av dokumentet förutsätter att det direkt från kvalitetsledningssystemet går att klicka sig vidare till dessa planer, rutiner och riktlinjer. Annars är risken stor att dokumentet inte blir levande och att det i likhet med det tidigare kvalitetsledningssystemet endast blir ett dokument på intranätet som väldigt få känner till. Vi ser positivt på att förvaltningen har utsett ansvariga för att hålla verksamhetens rutiner uppdaterade. Likaså anser vi det vara positivt att rutinerna ses över minst en gång per år. Vi anser dock att detta borde dokumenteras. 9.4 Riskanalys Kommunstyrelsen ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska kommunstyrelsen uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen. Verksamheten jobbar kontinuerligt med riskbedömningar. Enligt utkastet till kvalitetsledningssystem som vi tagit del av ska risker följas upp kontinuerligt och redovisas årligen. Dessa riskbedömningar sker på många olika sätt. Vid våra intervjuer är det främst riskbedömningar på individnivå som lyfts fram. Kvalitetsregistret Senior alert är ett sådant exempel. Eftersom de individbaserade riskanalyserna till stora delar görs inom ramen för olika kvalitetsregister sker dokumentationen företrädesvis i dessa system. Dokumentation sker emellertid även i avvikelsemodulen i verksamhetens dokumentationssystem eftersom det inom ramen för avvikelsehanteringen ingår att kartlägga risker på individnivå. Tillsynsstaben lyfter fram att de alltid pratar om risker när de pratar om hjälpmedel med verksamheterna. De fokuserar då på vilka konsekvenser det kan bli om ett hjälpmedel skrivs ut. Enligt Tillsynsstaben har all personal fått utbildning kring detta. Vård- och omsorgschefen framför att förvaltningen för ett par år sedan satsade på en utbildning om riskanalys för enhetschefer och legitimerad personal. Enligt vård- och omsorgsutskottets ordförande får utskottet del av rapporter av vad dessa riskanalyser leder till för förändringar, de får dock inte del av själva riskanalyserna. Kommentarer Utifrån våra intervjuer är bedömningen att verksamheten jobbar aktivt med riskbedömningar på individnivå. Vår bedömning är dock att riskanalyser inom ramen för det samlade kvalitetsledningssystemet kan utvecklas för att få underlag för att prioritera utvecklingsaktiviteter. 9

12 9.5 Egenkontroll Kommunstyrelsen ska utöva egenkontroll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att kommunstyrelsen ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Vid intervjuerna framkommer att det görs olika typer av egenkontroller i verksamheten. Ett exempel som vård- och omsorgschefen lyfter fram är en mätning av hur väl hygienföreskrifterna följs. Denna mätning baseras på självskattning. I verksamhetsplanen bestäms vilka egenkontroller som ska göras. Tillsynsstaben lyfter fram att de även tittar på nyckeltal som inte ska återrapporteras enligt verksamhetsplanen, exempelvis nyckeltal kring läkemedel, frakturer, läkemedelsgenomgångar och läkemedelsgranskningar. Dessutom genomför Tillsynsstaben så kallade kvalitetsgranskningar fyra gånger per år då de träffar enhetschef, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och verksamhetspersonal för att titta på hur de jobbar med bemötande, informationsöverföring, läkemedelshantering etc. Ett exempel på nyckeltal som lyfts fram av vård- och omsorgsutskottets ordförande är antalet vårdare som besöker en hemtjänsttagare under 14 dagar. De egenkontroller som bestäms i verksamhetsplanen återrapporteras vid delårsuppföljningen per den 30 april, vid delårsrapporten per den 31 augusti och vid årsbokslutet. Dessutom sker rapportering av delar av resultatet från egenkontrollerna i samband med de aktualitetsrapporter till kommunstyrelsen som sker två gånger per år. Vård- och omsorgsutskottet får dock återrapportering vid varje sammanträde. Kommentarer Vår uppfattning är att kommunstyrelsen har en ändamålsenlig uppföljningsprocess vad gäller egenkontroll och nyckeltal. 9.6 Avvikelser, synpunkter och klagomål Kommunstyrelsen ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att kommunstyrelsen ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Enligt Socialtjänstlagen ska kommunstyrelsen vidare dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande. Sedan hösten 2011 sker avvikelserapporteringen via verksamhetens dokumentationssystem. I och med att det numera finns en modul för avvikelserapportering i dokumentationssystemet finns det enligt våra intervjuer i dag betydligt bättre möjligheter till uppföljning av hur mycket avvikelser som förekommer inom olika områden. Avvikelsehanteringen går enligt vård- och omsorgschefen till så att den som upptäcker att någonting avviker rapporterar det i avvikelsesystemet. Där anges också vad som skulle kunna ha gjorts för att avvikelsen inte skulle uppstå samt eventuella förslag på åtgärder. Rapporten går sedan till enhetschefen samt till legitimerad personal innan den går vidare till Tillsynsstaben. Tillsynsstaben kontrollerar att verksamheten gör det den sagt att den ska göra. Avvikelserna ska alltid diskuteras på teamträffar för att motverka att liknande händelser upprepas. Om avvikelsen har med bemötande från omvårdnadspersonalen att göra går inte rapporten till sjuksköterskan. 10

13 För de klagomål och synpunkter som inkom under 2012 skedde aldrig någon sammanställning och analys i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och verksamhetens rutiner. Enligt vårdoch omsorgschefen görs det vanligtvis men av någon anledning missades det alltså för de klagomål och synpunkter som inkom under Enligt vård- och omsorgsutskottets ordförande får inte kommunstyrelsen del av förvaltningens sammanställningar och analyser av klagomål och synpunkter. Han menar att de brister som klagomålen/synpunkterna avser ska åtgärdas på den nivå där bristen uppkommit. Om verksamheten kan åtgärda bristen går rapporteringen följaktligen inte vidare till kommunstyrelsen. Kommentarer Systemet för avvikelsehanteringen förefaller enligt vår bedömning vara ändamålsenligt inom vård och omsorg i. I Tillsynsstabens granskning av avvikelserapporteringen under 2012 konstaterades dock vissa brister, främst avseende signering samt dokumentation kring vilka åtgärder verksamheten planerar och vidtar. Vi är kritiska till att det inte skedde någon sammanställning och analys avseende de synpunkter och klagomål som inkom under Vidare menar vi att det vore en fördel om kommunstyrelsen får ta del av dessa sammanställningar och analyser. Som framgår ovan uppger vård- och omsorgsutskottets ordförande att synpunkter och klagomål i regel inte delges kommunstyrelsen. Även om det är förvaltningen som sköter det praktiska arbetet och avgör hur verksamheten ska jobba för att säkra kvaliteten menar vi att politiken bör vara delaktig i att söka mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Om detta helt sköts på tjänstemannanivå får inte politiken möjlighet att välja andra prioriteringar mot bakgrund av eventuella brister som finns i verksamhetens kvalitet. 9.7 Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Kommunstyrelsen ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Eftersom kvalitetsarbetet består av en mängd verksamhetsnära processer är det företrädesvis i det vardagliga arbetet som kvalitetsarbetet pågår. I det avseende är verksamhetens personal i högsta grad delaktig i kvalitetsarbetet. När det gäller kvalitetsarbetet på en mer övergripande nivå är omvårdnadspersonalens delaktighet däremot inte lika uppenbar, vilket vi delvis berörde i avsnitt 9.2 Kommunstyrelsens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vi tog då upp att det i intervjun med omvårdnadspersonalen framkom att alla inte tar till sig av de rutiner som förvaltningen tar fram eftersom de inte känner sig delaktiga. En annan följd av att omvårdnadspersonalen inte varit delaktiga i utarbetandet av kvalitetsledningssystemet som tas upp vid gruppintervjun med omvårdnadspersonalen är att språket i dokumentet anses vara för komplicerat och svårtillgängligt. Ett flertal personer framför att de har svårt att förstå alla delar i dokumentet. Det är framförallt Tillsynsstaben som har arbetat med att ta fram dokumentet som beskriver kvalitetsledningssystemet. 11

14 Enligt vård- och omsorgschefen blir omvårdnadspersonalen delaktiga när kvalitetsledningssystemet väl är fastställt eftersom de då kan ha synpunkter på hur det fungerar. Vård- och omsorgschefen framför att det via avvikelsesystemet går att följa upp att verksamhetspersonalen arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i kvalitetsledningssystemet. Vidare påpekas att enhetscheferna ska gå igenom vissa rutiner med personalen enligt en årscykel. Detta för att säkerställa att rutinerna efterlevs. Enligt vård- och omsorgschefen händer det att personal inte följer de riktlinjer och rutiner som finns. I sådana fall tas en individuell handlingsplan fram för att säkra efterlevnad av styrdokumenten. Tillsynsstaben följer också upp detta. Varje år granskas exempelvis alla enheters dokumentation och om det finns genomförandeplaner. Likaså granskar Tillsynsstaben biståndsbedömarnas dokumentation och utredningar årligen. Enhetscheferna framför att deras verksamhetsnära ledarskap bidrar till att de har god inblick i huruvida personalen följer rutiner och riktlinjer eller ej. Kommentarer Utifrån våra intervjuer är vår generella bedömning att verksamheten i det vardagliga arbetet genomsyras av kvalitetstänkande även om inte kvalitetsledningssystemet är känt. Huvudsaken är givetvis att verksamhetens kvalitet är god, oavsett om omvårdnadspersonalen känner till kvalitetsledningssystemet eller ej. Vår uppfattning är dock att kvaliteten i verksamheten sannolikt skulle bli än bättre om kvalitetsarbetet blir mer strukturerat än vad som är fallet i dagsläget. Vår bedömning är att förutsättningarna för detta är goda i och med att det nya kvalitetsledningssystemet fastställs. Som vi berörde i avsnitt 9.2 Kommunstyrelsens ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete uppfattar vi att det finns en tydligt uttänkt strategi för hur det nya kvalitetsledningssystemet ska förankras i organisationen. För att säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet anser vi att mycket kraft bör läggas på förankringsarbetet. Vi har inga invändningar mot att det främst är Tillsynsstaben som arbetat med att ta fram kvalitetsledningssystemet. Däremot menar vi att signalerna från omvårdnadspersonalen exempelvis om att språket i kvalitetsledningssystemet är svårtillgängligt måste tas på allvar. En förutsättning för att kvalitetsledningssystemet ska få genomslag och användas i praktiken är att omvårdnadspersonalen tar det till sig. 9.8 Dokumentation Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras. Enligt de allmänna råden bör kommunstyrelsen med dokumentationen som utgångspunkt varje år upprätta en sammanhållen kvalitetsberättelse. Vidare ska kommunstyrelsen årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Enligt vård- och omsorgschefen sker dokumentation av hur förvaltningen arbetat med att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet företrädesvis i verksamhetsuppföljningen. Enhetschefen sammanställer vilket kvalitetsarbete som gjorts på enheten och rapporterar det till avdelningschefen. Avdelningschefen gör en sammanställning utifrån sin avdelning och rapporterar i sin tur vidare till vård- och omsorgschefen. 12

15 MAS och MAR ansvarar för att upprätta patientsäkerhetsberättelsen. I lagstiftningen finns det tydligt reglerat vad den ska innehålla. Inom ramen för granskningen har vi efterfrågat verksamhetens kvalitetsberättelse. Vi fick då del av en sammanställning av vad tillsynshandläggaren arbetat med under Vård- och omsorgschefen refererar till detta dokument som verksamhetens kvalitetsberättelse medan tillsynshandläggaren snarare ser det som ett underlag till en kvalitetsberättelse. Även om vi fick olika besked om hur vi ska betrakta detta dokument uppger både vård- och omsorgschefen och tillsynshandläggaren att arbetet med kvalitetsberättelsen behöver utvecklas. Vi kan konstatera att det dokument vi fått del av inte uppfyller Socialstyrelsens allmänna råd om vad som bör framgå av en kvalitetsberättelse. Kommentarer I likhet med vård- och omsorgschefen och tillsynshandläggaren anser vi att arbetet med kvalitetsberättelsen behöver utvecklas. 10. Bedömning Vi konstaterar att det vid tidpunkten för granskningen inte fanns något dokumenterat kvalitetsledningssystem som uppfyller Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, vilka trädde i kraft den 1 januari Vid tidpunkten för granskningen var dock ett sådant kvalitetsledningssystem under utarbetande och det beräknas fastställas av kommunstyrelsen i november Vi ser allvarligt på att det tagit så lång tid för kommunstyrelsen att fastställa ett kvalitetsledningssystem enligt gällande föreskrifter. Vår bedömning är att det finns en tydligt uttänkt strategi för hur det nya kvalitetsledningssystemet ska förankras i organisationen. Därmed finns det enligt oss goda förutsättningar för att kvalitetsledningssystemet får genomslag i organisationen. Vi vill emellertid lyfta fram att verksamheten redan innan det nya kvalitetsledningssystemet är på plats genomsyras av kvalitetstänkande. Detta trots att det tidigare kvalitetsledningssystemet inte förankrats på ett aktivt sätt i organisationen. Det kvalitetsarbete som hittills förekommit i verksamheten har inte har skett i en så strukturerad form som Socialstyrelsen föreskriver. Vidare är vår bedömning att ansvaret för kvalitetsarbetet, i och med att det nya kvalitetsledningssystemet fastställs, är tydligt identifierat och att det finns en organisation och en plan för hur det ska bedrivas. Vi vill dock påpeka att det i kvalitetsledningssystemets beskrivning av det organisatoriska ansvaret i kvalitetsarbetet finns en formulering som strider mot kommunallagen. 13

16 11. Rekommendationer Utifrån de kommentarer vi lämnat löpande i rapporten rekommenderar vi kommunstyrelsen att: följa upp kvalitetsledningssystemet som sådant för att säkerställa att det är ändamålsenligt och att det lever upp till lagens krav säkerställa att kvalitetsledningssystemet rutinmässigt och återkommande omprövas säkerställa att arbetet med att samla verksamhetens alla rutiner på intranätet snarast slutförs utveckla riskanalyser inom ramen för det samlade kvalitetsledningssystemet i syfte att få in underlag för att prioritera utvecklingsaktiviteter ta del av förvaltningens sammanställning och analys avseende de synpunkter och klagomål som inkommer följa upp att det nya kvalitetsledningssystemet förankras inom äldreomsorgens samtliga verksamheter KPMG, dag som ovan Andreas Wendin Konsult offentlig sektor 14