R E G I O N A L A V Å R D P R O G R A M / R I K T L I N J E R 2 0 0 4 Lungcancer ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN
Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus 413 45 GÖTEBORG Tfn 031 $ 343 90 60 Fax 031 $ 20 92 50 E-post Hemsida mail@oc.gu.se www.oc.gu.se Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: 1652-4977 - 3 Onkologiskt centrum Göteborg 2004
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 2 Deltagare i den regionala vårdprogramgruppen för lungcancer:... 3 Förekomst... 4 Histologi... 6 Immunhistokemi... 7 Etiologi och prevention... 8 Symtom... 9 Lokalsymtom... 9 Symtom vid regional spridning... 9 Symtom från extratorakala metastaser... 9 Paraneoplastiska symtom... 9 Allmänsymtom... 10 Utredning...11 Diagnostik och stadieindelning... 11 Funktionsutredning... 14 Behandling...17 Icke-småcellig lungcancer (NSCLC)... 17 Småcellig lungcancer (SCLC)... 20 Supportiv behandling... 21 Palliativ behandling... 22 Vårdorganisation...27 Primärvård... 27 Lungmedicin... 27 Onkologi... 28 Toraxkirurgi... 28 Palliativ vård... 28 Kvalitetsregister...29 Kliniska studier...29 Referenser...30 Bilaga 1 En rökfri generation - presentation... 31 Bilaga 2 Skalor för gradering av performancestatus... 33 Bilaga 3 Förslag till behandlingsregimer för kemoterapi vid lungcancer... 34 Bilaga 4 PM för pleurodesbehandling vid malign pleurit... 35 Bilaga 5 Smärtmottagningar i Västra sjukvårdsregionen... 37 Bilaga 6 Nationellt lungcancerregister - blankett... 38 Bilaga 7 Aktuella studier... 40 Lungcancer 1
Förord Ett nationellt vårdprogram för lungcancer kom ut första gången 1991 med en uppdaterad utgåva 2001. Det nationella vårdprogrammet formulerar riktlinjer för utredning och behandling av lungcancer, och har delvis karaktären av en lärobok i ämnet. Ett bra vårdprogram skall kunna ligga till grund för en rationell vård, och tillförsäkra alla patienter en minimistandard anpassad till behov och befintliga resurser. Dessa målsättningar kan lättare uppnås med ett regionalt vårdprogram som kompletterar och konkretiserar riktlinjerna i det nationella vårdprogrammet. Undertecknade har med stöd av Onkologiskt centrum samordnat arbetet med att ta fram och uppdatera ett sådant regionalt vårdprogram för lungcancer, anpassat efter resurser och vårdtraditioner i Västra sjukvårdsregionen och uppdaterat till aktuellt kunskapsläge. Det regionala vårdprogram som nu föreligger skall ses som ett tillägg till det nationella vårdprogrammet $i det följande kallat NVP%. Innehållet har därför koncentrerats till vårdfrågor där riktlinjerna i NVP är mer allmänt formulerade, avviker från regional praxis eller eljest har behövt uppdateras. I andra avsnitt ges sammanfattande kommentarer med hänvisningar till NVP. De rekommendationer som lämnas har förankrats i Vårdprogramgruppen för lungcancer, representerande berörda specialiteter i regionen. Göteborg, februari 2004 Bengt Bergman $ordf.%, lungmedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset Claes Mercke, allmän onkologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset Nils Conradi, Susanne Amsler Nordin, Ann-Sofi Isaksson, Onkologiskt Centrum 2
Deltagare i den regionala vårdprogramgruppen för lungcancer: Dr Lars Andersson NU-sjukvården/NÄL, lungmedicin Prof Björn Bake, SU/Sahlgrenska, lungmedicin, andningsfysiologi Dr Marianne Boijsen, SU/Sahlgrenska, toraxradiologi Dr Lisbeth Denbratt, SU/Sahlgrenska, toraxradiologi Dr Gunnar Eckerdal, SU/Mölndal, geriatrisk rehab Doc Hans Ejnell, SU/Sahlgrenska, öron-näsa-hals Dr Ulf Hero, NU-sjukvården/Uddevalla sjukhus, lungmedicin Dr Aziz Hussein, SU/Sahlgrenska, patologi och cytologi Dr Sonny Jonsborg, SÄS Borås, onkologi Dr Jan-Erik Martinsson, SÄS Borås, lungmedicin Dr Tryggve Månsson, Skaraborgs sjukhus/kärnsjukhuset i Skövde, lungmedicin Dr Jan Nyman, SU/Sahlgrenska, onkologi Dr Jan Olofson, SU/Sahlgrenska, lungmedicin Dr Walter Ryd, SU/Sahlgrenska, patologi och cytologi Dr Göran Rådberg, SU/Sahlgrenska, toraxkirurgi Dr Jan Singer, Halmstad lasarett, lungmedicin Dr Irma Soukka, SÄS Borås, lungmedicin Dr Jan Wallin, SU/Östra, radiologi Biostatistiker Ingmarie Johanson, Onkologiskt Centrum, Lungcancer 3
Förekomst Förekomst Antalet nya fall av lungcancer i Västra sjukvårdsregionen under perioden 1996-2002 visas i Tabell 1. Incidensen av lungcancer i Västra sjukvårdsregionen har under senare decennier följt tendensen i riket. Medan trenden för män varit en minskning sedan slutet av 70-talet har det skett en kontinuerlig ökning bland kvinnor &Fig. 1'. Kvinnorna utgjorde i början av 70-talet knappt 25% av alla nya fall, men stod under de sista åren av 1990-talet för ca 40% av fallen. Upp till 60 år är incidensen nu jämförbar bland män och kvinnor, men i högre åldrar är sjukdomen fortfarande vanligare bland män &Fig. 2'. Tabell 1 Årtal NUsjukvården SÄS N Halland Skaraborg Stor-Gbg Hela regionen 1996 101 60 38 63 207 469 1997 86 61 43 57 201 448 1998 103 70 44 60 224 501 1999 120 72 38 69 217 516 2000 104 76 50 61 215 506 2001 118 73 49 69 209 518 2002 118 61 36 63 231 509 Antal nya lungcancerfall per regiondel och år i Västra sjukvårdsregionen. FIGUR 1 60 50 40 Riket m Riket k Reg m Reg k 30 20 10 0 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Åldersstandardiserad incidens av lungcancer per 100 000 invånare i riket och Västa sjukvårdsregionen, fördelat på kön Lungcancer 4
Förekomst Figur 2 250 200 Män Kvinnor 150 100 50 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Åldersfördelningen av genomsnittlig årlig lungcancerincidens per 100 000 (Västra sjukvårdsregionen 1996-2002) fördelat på kön. Prevalens Prevalensen för lungcancer var 604 stycken för år 2002. Med prevalens avses alla registrerade fall med diagnos under perioden 1998-2002 som levde i regionen 2002-12-31. Antalet registrerade fall i perioden var 2559 st. Lungcancer 5
Histologi Histologi Den histologiska klassifikationen av lung- och pleuratumörer redovisas och kommenteras detaljerat i NVP. En sammanfattning av klassifikationen av maligna lungtumörer &WHO/IASLC 1999, förkortad version' visas i Tabell 2. Några kommentarer: Den histologiska klassifikationen baseras liksom tidigare huvudsakligen på den ljusmikroskopiska bilden. Immunhistokemiska karakteristika &se nedan' kan vara ett stöd i klassifikationen men utgör i sig inte kriterier för denna. Begreppet "icke småcellig lungcancer" används ofta som sammanfattande beteckning för skivepitelcancer, adenokarcinom, storcellig cancer och adenoskvamös cancer. Storcellig cancer är en "icke småcellig cancer" som ej visar differentiering gentemot skivepitelcancer eller adenokarcinom, och är alltså en uteslutningsdiagnos. Om diagnosen baseras enbart på cytologi eller bronkialbiopsier från flexibel bronkoskopi bör man använda beteckningen "lågt differentierad icke småcellig cancer". Tabell 2 1. Skivepitelcancer 1.1 Papillär 1.2 Klarcellig 1.3 Småcellig 1.4 Basaloid 2. Småcelligcancer 2.1 Kombinerad småcellig cancer 3. Adenokarcinom 3.1 Acinärt 3.2 Papillärt 3.3 Bronkioloalveolärt 3.4 Solid cancer med mucinproduktion 3.5 Blandad typ 3.6 Varianter 4. Storcellig cancer 4.1 Storcellig neuroendokrin cancer 4.2 Basaloid cancer 4.3 Lymfoepiteliomliknande cancer 4.4 Klarcellig cancer 4.5 Storcellig cancer med rhabdoid fenotyp 5. Adenoskvamös cancer 6. Cancer med pleomorfa, sarkomatoida eller sarkomatösa drag 6.1 Karcinom med spolceller och/eller jätteceller 6.2 Karcinosarkom 6.3 Blastom 7 Karcinoid 7.1 Typisk karcinoid 7.2 Atypisk karcinoid 8. Cancer av spottkörteltyp 8.1 Mukoepidermoid cancer 8.2 Adenoidcystisk cancer 8.3 Andra 9 Oklassificerad cancer Histologisk klassifikation av maligna lungtumörer (WHO 1999) Fördelningen mellan histologiska lungcancertyper i Västra sjukvårdsregionen under perioderna 1986-90 och 1996-2002 redovisas i Tabell 3. Lungcancer 6
Histologi Andelen skivepitelcancer har minskat hos både män och kvinnor, medan andelen adenokarcinom ökat något hos män. Tabell 3 Tumörtyp Män Kvinnor 1986-1990 1996-2002 1986-1990 1996-2002 Skivepitelcancer 616 (41,4) 608 (30,7) 166 (23,9) 227 (16,6) Småcellig cancer 265 (17,8) 288 (14,5) 129 (18,5) 227 (16,6) Adenokarcinom 312 (21,0) 530 (26,8) 245 (35,2) 489 (35,8) Storcellig/lågt diff 249 (16,7) 420 (21,2) 120 (17,2) 304 (22,2) Övriga 9 (0,6) 81 (4,1) 13 (1,9) 80 (5,8) Ej PAD 36 (2,4) 53 (2,7) 23 (3,3) 40 (2,9) Antalet lungcancerfall i Västra sjukvårdsregionen, fördelat på morfologisk tumörtyp, kön och tidsperiod. Siffror inom parentes anger procent. Immunhistokemi Immunhistokemisk färgning av tumörpreparat kan vara ett stöd i klassifikationen av lungtumörer. Typiska immunhistokemiska uttryck vid lungcancer sammanfattas i Tabell 4. Några kommentarer: Alveolära celler innehåller cytokeratin-polypeptider typiska för s.k. körtelepitel &CK7/8/18/19' medan basala celler i bronkepitelet innehåller CK5/6. Adenokarcinom och småcellig cancer uttrycker cytokeratiner typiska för körtelepitel, medan skivepitelcancer har en mer komplex cytokeratinfenotyp. Cytokeratinmönstret kan vara till hjälp för differentialdiagnostik mellan primärt lungadenokarcinom och metastas från annat organ. Typiskt för primärt lungadenokarcinom är CK7+/CK20-. Thyroid transcription factor &TTF-1' är ett lungspecifikt antigen som uttrycks i >90 % av adenokarcinom och småcellig cancer, ca 50% av storcellig cancer, men ej i skivepitelcancer. Neuroendokrin differentiering är vanligast vid småcellig cancer och karcinoid, men förekommer även hos 15-20% av icke småcelliga lungcancrar. Tabell 4 Markör/antikropp Skivepitelca Småcellig ca Adenoca Storcellig ca Karcinoid Cytokeratiner CK5 CK7 CK20 + + / - - + - - + - - + - - + - Lågmolekylärt CK 8/18/19 Högmolekylärt CK 4/10/13 + + + + / - TTF-1 - + + + / - + / - CEA, B72.3 + / - + / - + + / - + / - EMA + / - + / - + + / - + / - Neuroendokrina: NSE Chromogranin - - + / - + / - + - - - + + / - + / - - + + / - + + Typiska immunhistokemiska fynd vid primär lungcancer Lungcancer 7
Etiologi och prevention Etiologi och prevention Etiologin till lungcancer i Västra sjukvårdsregionen är den samma som i riket i övrigt. För en detaljerad redovisning hänvisas till NVP. Tobaksrökning är den i särklass viktigaste enskilda orsaken till lungcancer. Tio procent av alla dagligrökare utvecklar lungcancer! Tobakspreventiva program har därför en utomordentligt stor potential för att förebygga nya fall av sjukdomen. En Rökfri Generation &www.nonsmoking.se' är en organisation som sedan 1979 arbetar med tobakspreventiva program riktade direkt till ungdomar. I bilaga 1 redovisas något om organisationens aktiviteter i Västsverige. Bland andra organisationer med tobakspreventiv inriktning kan nämnas Sluta-Röka-Linjen &www.slutarokalinjen.org', tfn 020-84 00 00, som stöds av Cancerfonden, Statens Folkhälsoinstitut, Hjärtlungfonden och Apoteket AB. Lungcancer 8
Symtom Symtom Symtom vid lungcancer kan indelas i lokalsymtom, symtom vid regional spridning, symtom från extratorakala metastaser, paraneoplastiska symtom, samt allmänsymtom. Här listas de viktigaste symtomen under respektive rubrik. För utförligare redovisning hänvisas till NVP. Lokalsymtom Hosta. Debutsymtom i 45-75% av fallen. Hosta som ändrar karaktär eller blir långdragen hos rökare bör föranleda lungröntgen! Hemoptys. Debutsymtom i ca 25% av fallen. Vid hemoptys och normal lungröntgen är lungcancer orsaken i 2,5-9 %. Hemoptys motiverar lungröntgen, och som regel &oavsett röntgenfynd' remiss till lungmedicinsk enhet. Dyspné. Förekommer hos 37-58% vid diagnos. Kan ha flera olika orsaker relaterade till tumören eller interkurrenta sjukdomar &se även avsnitt om palliativ behandling'. Toraxsmärta. Persisterande smärta indicerar ofta överväxt på toraxväggen eller nervplexus, men kan också bero på pleuritretning. En intermittent, dov smärta kan förnimmas vid central tumörväxt med påverkan på peribronkiella nerver. Symtom vid regional spridning Heshet och dysfagi kan bero på n. recurrens-pares &fr.a. vä-sid. tumör'. Dysfagi kan också bero på direkt överväxt på esofagus. Diafragmapares indicerar överväxt på n. phrenicus. Radierande smärtor i skulderregion och arm kan bero på tumörväxt i övre toraxapperturen &Pancoasttumör' med överväxt på plexus brachialis. Horners syndrom uppstår vid överväxt på ganglion stellatum, ofta delfenomen vid Pancoasttumör &se föreg. punkt'. Vena cava superior-syndrom med venös distension och svullnad inom hals, huvud och armar orsakas i 75% av lungcancer, oftast småcellig lungcancer. Hjärtarytmier eller tamponad kan uppstå vid perikardengagemang. Symtom från extratorakala metastaser Hjärnmetastaser kan ge huvudvärk &ca 50%', yrsel, dubbelseende, fokala bortfallssymtom, illamående/kräkningar, personlighetsförändring och kramper. Hos 70% av patienter som debuterar med hjärnmetastassymtom är lungcancer den bakomliggande orsaken Skelettmetastaser ses hos ca 25%, vanligast i kotor, revben, bäcken och lårben, och oftast symtomgivande med smärtor. Man kan också se patologiska frakturer och hyperkalcemi Levermetastaser ses hos ca 35% i senare stadier, och yttrar sig fr.a. som förhöjda leverenzymer. Kliniska symtom är mindre vanliga, och omfattar buksmärtor och anorexi. Binjuremetastaser förekommer hos 25-40% men är oftast ej symtomgivande. Addison-bild förekommer. Paraneoplastiska symtom SIADH &Syndrome of Inappropriate ADH Secretion' är det vanligaste paramaligna fenomenet vid småcellig lungcancer. Förhöjd ADH-produktion kan påvisas hos 60-70%, och är symtomgivande i ca 5 % relaterat till graden av hyponatremi. Lungcancer 9
Symtom Tidiga symtom är anorexi och illamående/kräkningar som kan ses vid S-Na <130. Vid mer uttalad hyponatremi &S-Na <115' utvecklas cerebralt ödem med huvudvärk, konfusion, kramper och ev. coma. Förhöjd ACTH-produktion förekommer hos 30-50% med småcellig cancer, och är symtomgivande hos knappt 5 %. Symtomen omfattar Cushing-liknande syndrom med hypokalemisk alkalos, glukosintolerans, ödem och proximal muskelsvaghet. Hyperkalcemi kan bero på osteolytiska skelettmetastaser eller endokrin aktivitet i tumören. Ca 15% av patienter med skivepitelcancer utvecklar paramalign hyperkalcemi, som förklaras av endokrin insöndring av paratyreoideahormonrelaterad peptid &PTH-rP'. Den kliniska bilden domineras av CNS-symtom, gastrointestinala symtom och dehydrering. Neurologiska symtom som paramalignt fenomen kan ses fr.a. vid småcellig cancer, och omfattar subakut perifer neuropati, autonom neuropati och Lambert-Eatons myastena syndrom. Koagulationsrubbningar med tromboflebiter, djup ventrombos eller lungembolier är relativt vanliga vid lungcancer. Allmänsymtom Anorexi rapporteras av ca 50% av patienter i kliniska behandlingsstudier. Andelen med viktnedgång är lägre men ökar med progressionen av sjukdomen. Trötthetssyndrom med onormal trötthet och orkeslöshet är sannolikt det vanligaste allmänsymtomet vid lungcancer. Endast 10% av patienter i kliniska studier förnekar ökad trötthet. Persisterande eller intermittent feber kan ses som allmänsymtom eller paramalignt fenomen. Förekomsten av depression vid lungcancer har angivits till ca 20%. Lungcancer 10
Utredning Utredning Utredningen vid misstänkt lungcancer ligger till grund för behandlingsbeslut, och har flera syften: 1. Fastställa diagnos 2. Kartlägga tumörutbredning 3. Funktionsbedömning Diagnostik och stadieindelning Anamnes Anamnesen bör omfatta de viktigaste orsakerna till lungcancer: Rökvanor, passiv rökning Yrkesexponering, fr.a. asbest Bostadsradonexponering Sjukdomsanamnesen bör omfatta: Tidigare genomgången eller annan aktuell tumörsjukdom Andra allvarliga sjukdomar med betydelse för behandlingsmöjligheterna. Särskild uppmärksamhet på hjärtsjukdom och KOL. Aktuella sjukdomssymtom, strukturerade i lokal- och allmänsymtom Viktnedgång sista halvåret Performance status &Karnofsky index eller WHO performance status, se bilaga 2' Klinisk undersökning Lymfkörtelstationer på halsen, supraklavikulärt och i axiller palperas. Fynd av metastassuspekta lymfkörtlar erbjuder förhållandevis lättillgänglig diagnostik med finspetspunktion eller biopsi, och påverkar stadieindelning och terapival. Lungauskultation kan avslöja asymmetriska andningsljud, lokaliserade ronki eller perkussionsdämpning som tumörrelaterade fynd. Bukpalpation kan avslöja leverförstoring eller andra resistenser som uttryck för tumörspridning. Radiologiska undersökningar Lungröntgen Lungröntgen görs alltid vid klinisk misstanke om lungcancer. Lungröntgenfynd som inger tumörmisstanke föranleder remiss till lungmedicinsk enhet. Röntgenfynd vid lungcancer varierar dock och kan ibland vara okarakteristiskt och svårtolkat. Jämförelse med tidigare undersökningar är ofta av stort värde. Frånvaro av lungröntgenfynd utesluter inte lungcancer. Datortomografi av torax Datortomografi av torax görs för differentialdiagnostik, samt för stadieindelning då tumörbehandling övervägs. Datortomografi ger detaljinformation om: primärtumören + täthet, kalkinnehåll, homogenitet, storlek och närmaste avgränsning överväxt på omgivande organ + mediastinum, bröstvägg, kotor, diafragma, perikard multiplicitet förstorade mediastinala lymfkörtlar Lungcancer 11
Utredning Vid utredning av lungcancer görs i första hand datortomografi med spiralteknik eller konventionell teknik med tjocka snitt. HRCT &högupplösningsdatortomografi med tunna snitt' medger inte fullgod bedömning av solida tumörer och kan missa små tumörer och metastaser, men kan vara aktuell vid utredning av misstänkt lymfangiitis carcinomatosa och differentialdiagnostik gentemot t ex fibroserande alveolit. Datortomografi av övre delen av buken Datortomografi av övre delen av buken inkluderas om operation eller strålbehandling övervägs, och kan som regel göras i samma seans som toraxundersökningen. Magnetresonanstomografi Magnetresonanstomografi &MRT' av torax kan användas i speciella situationer för att avgöra tumörens relation till omgivande vävnad, t.ex. vid s.k. Pancoasttumör, eller vid misstänkt överväxt på kotor med nervrots- eller spinalsymtom. MRT ersätter inte datortomografi i den rutinmässiga utredningen av lungcancer. MRT används som komplement till datortomografi av hjärna &se nedan'. Skelettscintigrafi Skelettscintigrafi görs vid klinisk misstanke om skelettmetastaser &smärta, förhöjt ALP, hyperkalcemi'. Positiva fynd med fokala isotopupptag kan vara ospecifika, och vid tveksam tolkning av scintigrafifynden skall undersökningen kompletteras med röntgen, datortomografi och/eller biopsi av afficierade områden. Bronkoskopi Bronkoskopi görs alltid om behandling mot tumören övervägs. Bronkoskopin har flera syften: att fastställa diagnos, att bedöma den intrabronkiella tumörutbredningen, fr.a. proximal intrabronkiell avgränsning men även ev. multiplicitet, samt bedöma graden av bronkit för planering av pre- och postoperativ sjukgymnastik och bronksanering. Flexibel bronkoskopi är förstahandsmetod vid lungcancerutredning. Metoden ger bättre perifer räckvidd för inspektion och provtagning, och är mer patientvänlig än rak bronkoskopi, som kan övervägas i enstaka fall där storleken på biopsimaterialet prioriteras. För adekvat diagnostiskt utbyte utförs alltid både histologisk och cytologisk provtagning, vald med hänsyn till tumörlokalisation och bronkoskopifynd. Histologiska provtagningsmetoder inkluderar centrala och perifera tångbiopsier. Cytologiska provtagningsmetoder inkluderar borstprov, bronksköljning &10-20 ml' med aspiration, BAL &100 ml eller mer' och intra- eller transbronkiell finnålspunktion Sputumprov Cytologisk undersökning av sputumprov kan fastställa lungcancerdiagnosen i ca 70% av fallen. Noggranna instruktioner krävs för representativa prover! Sputumcytologi kan göras som primär diagnostisk undersökning om bronkoskopi ej planeras &t.ex. hos äldre patient i dåligt allmäntillstånd där tumörbehandling ej övervägs'. Sputumcytologi bör också göras efter bronkoskopi med tveksamt diagnostiskt provtagningsutbyte. Transtorakal nålbiopsi Transtorakal fin- eller mellannålsbiopsi &TTNA' kan göras på utredningsavdelning om tillgång till tvåplans genomlysning eller C-båge finns, och tumören är tydligt lokaliserbar i två plan. Lungcancer 12
Utredning Alternativt kan TTNA utföras med hög precision med stöd av datortomografi. TTNA är indicerad om bronkoskopi och sputumcytologi ej kunnat verifiera diagnosen, och cytologisk tumördiagnos är avgörande för val av behandling. Sådana situationer inkluderar: resektabel tumör hos patienter med ökad operationsrisk planerad strål- eller cytostatikabehandling differentialdiagnostiska överväganden, som t ex tbc uteslutande av multiplicitet t ex vid metastassuspekt förändring i kontralaterala lungan. Hos patienter med resektabel tumör där ökad operationsrisk ej föreligger kan en explorativ torakotomi som regel utföras med eller utan morfologiskt säkerställd preoperativ diagnos. Pleuraundersökningar Vid misstanke om pleuralt tumörengagemang &fr.a. ensidig pleurautgjutning' görs i första hand torakoskopi för att fastställa om pleurakarcinos föreligger. Torakoskopi medger visuell inspektion av pleura med riktade biopsier och är den säkraste diagnostiska metoden vid malign pleurit. Om patientens tillstånd ej tillåter en torakoskopi, eller om diagnostik av pleurakarcinos ej påverkar den fortsatta handläggningen &t.ex. vid generaliserad cancer' kan torakocentes med cytologisk undersökning vara tillfyllest. Man bör vara medveten om att den diagnostiska sensitiviteten för torakocentes vid pleurakarcinos endast är ca 50%. Vid tekniska svårigheter att genomföra torakoskopi, t.ex. vid utbredda adherenser, kan transtorakal pleurabiopsi med TruCut-, AutoVac- eller Abrams biopsinål, användas för histologisk provtagning. Ensidig pleurautgjutning vid lungcancer beror oftast på pleuralt tumörengagemang, och innebär som regel att tumörstadiet bör betecknas som T4 &se stadieindelning'. Vid fastställd benign etiologi &t.ex. infektion', eller avsaknad av tumörceller vid torakoskopi eller upprepade &två eller flera' torakocenteser kan ensidig pleurautgjutning vid lungcancer klassas som benign. Benmärgsundersökning Cristabiopsi görs vid småcellig lungcancer om man med datortomografi av lungor och övre delen av buken inte redan har påvisat tumörspridning utanför lunga och mediastinum. Datortomografi och MRT av hjärnan Datortomografi av hjärnan görs i den basala lungcancerutredningen vid CNS-symtom, samt vid småcellig lungcancer för ställningstagande till profylaktisk hjärnbestrålning efter avslutad induktionsbehandling &se behandlingsavsnittet'. Om datortomografi är negativ eller inkonklusiv trots CNS-symtom eller kliniska fynd som inger misstanke om CNS-metastaser är MRT indicerad. Vid fynd av solitär hjärnmetastas vid datortomografi kan MRT av hjärnan utföras. Om man med MRT inte påvisar multipla metastaser kan precisionsbestrålning vara ett alternativ till konventionell strålbehandling av hjärnmetastasen &se avsnitt om palliativ behandling'. Mediastinoskopi Mediastinoskopi ingår i den preoperativa utredningen för mediastinal stadieindelning, och skall som regel utföras om något av följande föreligger: central tumörlokalisation tumörstorlek >3cm lågt differentierad cancer symtom eller röntgenfynd talande för mediastinal metastasering tumörassocierade allmänsymtom t ex viktnedgång Lungcancer 13
Utredning Vid mediastinoskopin tas regelmässigt lymfkörtelbiopsier från lymfkörtelstationer paratrakealt bilateralt, samt under carina. Om samtliga av följande villkor föreligger kan man avstå från preoperativ mediastinoskopi: perifer tumörlokalisation okänd histologisk typ eller skivepitelcancer tumörstorlek 3 cm datortomografi har ej påvisat förstorade lymfkörtlar Mediastinoskopi kan även göras i diagnostiskt syfte om diagnos krävs för tumörbehandling men ej har erhållits med andra metoder &bronkoskopi, sputumcytologi och TTNA'. Nuklearmedicinska metoder (SPECT, PET) Single photon emission computed tomography &SPECT' och positronemissionstomografi &PET' är nuklearmedicinska metoder som bygger på att radionuklider anrikas i vävnad med specifik metabolisk aktivitet. Det radioaktiva sönderfallet detekteras med gammakamera respektive PETkamera. Vid klinisk fysiologi, SU/Sahlgrenska, och isotoplaboratoriet, Skaraborgs sjukhus/kss utförs idag två SPECT-analyser + Octreotidscintigrafi och NEOSPECT. Båda baseras på somatostatinanaloger men med olika affinitet till somatostatinreceptorer och med olika radioisotoper. Octreotidscintigrafi används fr.a. för detektion av karcinoider. NEOSPECT är godkänd för detektion av solitära lungtumörer av flera histologiska typer, och kan även användas för detektion av mediastinal tumörväxt. PET kan användas för både intra- och extratorakal tumördiagnostik, undantaget CNS, och har visats vara en valid och kostnadseffektiv metod för stadieindelning vid lungcancer. PET-scan kan ersätta andra utredningsmoment, och bespara patienter icke ändamålsenlig behandling. Stationär PET-kamera finns i Uppsala och Lund, men ej i Västra sjukvårdsregionen. PET utförs dock i begränsad omfattning med gammakamera på SU, och under 2004 introduceras mobil PET-scan 1-2 ggr/mån på SU. Det finns väl underbyggda medicinska motiv för att öka tillgängligheten i regionen. Funktionsutredning Funktionsutredningen ger underlag för bedömning av risk för peri- och postoperativa komplikationer. Bedömning av operationsrisk grundas framför allt på den funktion som förväntas postoperativt. Den postoperativa lungfunktionen beräknas av Andningsfysiologi, med utgångspunkt från aktuella preoperativa mätvärden. Beräkningen kan även göras i dataprogrammet Lungbase. Andra faktorer än aktuella mätvärden, t ex produktiv hosta och hjärtfunktion, kan påverka operationsrisken. Den sammanfattande riskbedömningen görs enligt en 5-gradig skala, där 1 = icke ökad operationsrisk och 5 = mycket ökad operationsrisk. Resultat från spirometri, CO-upptagsmätning och hjärtanamnes bör alltid föreligga, och utgör grunden för ställningstagande till fortsatt funktionsutredning. Flödesschemat i Fig. 3 ger en översikt av överväganden inför beslut om toraxkirurgi. Lungcancer 14
Utredning Figur. 3 Spirometri + CO-upptag + anamnes FEV1 & CO-uppt >80%, hjärtanamnes u.a. & ålder < 60år? Pulmektomi kan bli aktuellt Lobektomi eller segmentresektion nej Arbets-EKG ja FEV1>60% & CO-uppt >60%? FEV1>50% & CO-uppt >50%? Kardiolog konsult? ja nej nej ja ja nej Radiospirometri * UCG remiss! Remissvar inkommit Radiospirometri utförd Kardiologiskt färdigutredd Andningsfysiologiskt färdigutredd Funktionsutredning inför lob/pulmektomi Spirometri och CO-upptag *Viktigt vid pulmektomi och låg lungfunktion, där man vid bronkoskopi/ct misstänker avsevärd snedfördelning. Klinisk erfarenhet och studier &1' talar för att FEV1 betyder mest för risken för peri- och postoperativa komplikationer. Vid FEV1 <40 % pred. är patienten ofta inoperabel. Obstruktiv ventilationsinskränkning är mer ogynnsam än restriktiv vid lika FEV CO-upptaget är en oberoende prediktiv faktor för postoperativa komplikationer. Vid CO-upptag <60 % pred. föreligger ökad operationsrisk &2'. Arbetsprov Arbetsprov skall som regel utföras inför beslut om toraxkirurgi. Den maximala fysiska prestationsförmågan är relaterad till risken för peri- och postoperativa komplikationer &3, 4'. Därför bör man på remissen ange att man avser ett maximalt arbetsprov. Man kan avstå från arbetsprov om samtliga tre nedanstående faktorer föreligger: pat <60 år inga hållpunkter för hjärtsjukdom FEV 1 och CO-upptag är >80 % pred Hjärtsjukdom och lungkirurgi Kontraindikationer för lungkirurgi föreligger vid: hjärtinfarkt under senaste 3 mån hjärtsvikt vilodyspné Lungcancer 15
Utredning Ökad operationsrisk föreligger vid: hjärtinfarkt under senaste 3-6 mån svår kranskärlssjukdom &instabil angina' svåra arytmier Om man överväger operation trots att någon av ovanstående omständigheter föreligger skall kardiologkonsult utföras. Detta gäller även när: arbets-ekg visar ST-sänkning av ischaemityp =2 mm arbets-ekg visar ST-sänkning av ischaemityp <2 mm och med tydliga anginasymtom misstanke om vänsterkammardysfunktion föreligger Eko-kardiografisk undersökning och arbetsprov bör ordnas samtidigt med remiss till kardiologkonsult. Remiss till kardiologkonsult bör innehålla information om remiss- eller undersökningsdatum för eko-kardiografi, och att det rör sig om en tumörutredning. Radiospirometri Radiospirometri utförs för att öka precisionen i beräkningen av postoperativ funktion, och är indicerad när tveksamhet råder om patienten tål en viss operation, t.ex. då: pulmektomi är aktuell och FEV 1 och/eller CO-upptag <60 % pred lobektomi är aktuell och FEV 1 och/eller CO-upptag <50 % pred Beräkningen av postoperativ funktion med hjälp av radiospirometri utförs av Andningsfysiologi i enlighet med Markos et al &5'. Övriga undersökningar Lungvolymer, blodgaser, blodgascykling m.m. kan vara motiverade i speciella fall. Postoperativ funktion uttryckt i % pred25år Lungfunktionsmått uttryckts vanligen i % pred, d.v.s. korrigerade för kön, längd och ålder. I samband med riskbedömning inför lungoperationer är det sannolikt missvisande att korrigera bort den reduktion av lungfunktionen som normalt sker med ökande ålder Ett givet värde i % pred kan ju innebära stor skillnad i absolut funktion, beroende på stor åldersskillnad Vi förespråkar därför att mätvärden uttrycks i % pred 25år i samband med preoperativ riskbedömning. Det innebär att man relaterar det aktuella uppmätta värdet till det predikterade värdet för patienten när han/hon var 25 år. Härigenom kommer den del av riskbedömningen som grundas på beräknad postoperativ funktion att förenklas, och det åldersberoende funktionsbortfallet att beaktas på samma sätt som funktionsbortfall av andra skäl. Såväl cykelförmåga som CO-upptag och FEV 1 bedöms utifrån den beräknade postoperativa funktionen uttryckt i % pred 25år. Normal operationsrisk föreligger som regel om den beräknade postoperativa funktionen är >30 % pred 25år i enlighet med klinisk erfarenhet. Mycket ökad operationsrisk föreligger vanligen när den beräknade postoperativa funktionen är <20 % pred 25år i enlighet med klinisk erfarenhet. Lungcancer 16
Behandling Behandling Icke-småcellig lungcancer (NSCLC) Lokal sjukdom Med lokal sjukdom avses tumörstadium I och II. Vid lokal sjukdom eftersträvas kirurgisk behandling med resektion av tumören. I ett konsekutivt material av patienter som genomgick lungcanceroperation i Västsverige under perioden 1976-85 var 5-årsöverlevnaden 38% &6'. Rekommendationerna vid kirurgisk behandling följer i väsentliga delar NVP. I följande stycke lämnas några förtydligande kommentarer. Förberedelser inför operationen inkluderar preoperativ sjukgymnastik och optimal behandling av obstruktiv lungsjukdom. Många &men ej alla' resektioner kan utföras genom främre torakotomi, som ger acceptabel åtkomlighet och mindre postoperativ smärta jämfört med posterolateral incision. Valet av kirurgisk metod avgörs dock av operatören. VATS &Video Assisted Thoracic Surgery' är en alternativ metod för tillgänglighet till torax. VATS erbjuder möjlighet till mindre tumörresektioner och har potentiella fördelar beträffande postoperativ smärta, men är ännu ej tillfredsställande utvärderad för lobektomier. Lobektomi, bilobektomi eller pulmektomi är rutinmetoder för tumörresektion. Segmentresektion eller lokal excision av tumören görs i undantagsfall vid nedsatt tolerans för lobektomi. Mediastinal lymfkörtelsampling eller + dissektion &se NVP' skall rutinmässigt ingå i resektionen, oberoende av om man påvisar makroskopiskt metastassuspekta lymfkörtlar. Patienter som genomgått komplett tumörresektion bör erbjudas adjuvant kemoterapi. Rekommendationen grundas främst på resultaten från International Adjuvant Lung Cancer Trial &IALT', som är den största publicerade kontrollerade studien av adjuvant kemoterapi vid lungcancer &7'. IALT visade en signifikant bättre överlevnad med adjuvant kemoterapi, bestående av cisplatin i kombination med etoposid eller en vinkalkaloid &vinorelbin, vindesin eller vinblastin'. Femårsöverlevnaden ökade med 4,1 % + enheter &från 40,4 till 44,5%'. Resultaten stämmer väl med en tidigare publicerad metaanalys &8'. Överlevnadsvinsten med adjuvant kemoterapi har även visats i två nordamerikanska, nyligen avslutade randomiserade studier vid stadium IB &CALGB' respektive stadium IB och II &JBR.10' där man använde karboplatin + paklitaxel respektive cisplatin + vinorelbin. I dessa studier ökade andelen 5-årsöverlevande med 12 respektive 15 % + enheter &från 59 till 71% respektive från 54 till 69%'. I ytterligare en italiensk studie, ALPI, där en äldre behandlingsregim användes sågs dock ingen effekt på överlevnaden. Adjuvant kemoterapi bör bestå av 3-4 cykler med ett platinumpreparat i kombination med vinorelbin, docetaxel, paklitaxel eller gemcitabin. Karboplatin kan motiveras som alternativ till cisplatin p.g.a. sannolikt likvärdig effekt men mindre ogynnsam toxicitet. Förslag till behandlingsregimer ges i bilaga 3. Adjuvant kemoterapi bör startas inom 8 veckor efter operationen. Vid lokal överväxt på parietala pleura, bröstväggen eller diafragma men utan regional lymfkörtelmetastasering &stadium IIb + T3N0' bör kirurgi fortfarande övervägas, såvitt övriga preoperativa förutsättningar är uppfyllda. Tumörresektionen omfattar i dessa fall även lokal resektion av bröstvägg eller diafragma. Adjuvant kemoterapi rekommenderas. Vid inkomplett tumörresektion pga. lokalt avancerad tumörväxt tillämpas behandlingsprinciper som vid loko-regional sjukdom &se nedan'. Lungcancer 17
Behandling Patienter med tumör i stadium I eller II som av medicinska skäl ej kan genomgå kirurgisk resektion bör, om lungfunktionen tillåter, erbjudas kurativt syftande kemoradioterapi &se avsnitt om loko-regional sjukdom'. Vid nedsatt tolerans för konventionell radioterapi och tumörstorlek 3cm kan precisionsbestrålning &stereotaktisk strålbehandling' övervägas. Metoden, som finns tillgänglig på Sahlgrenska universitetssjukhuset, är under utvärdering. Loko-regional sjukdom Med lokoregional sjukdom avses stadium IIIa och IIIb. Dessa tumörstadier innefattar olika tumörutbredningar där målsättningen med behandlingen varierar. Stadium IIIa T3N1 Gruppen omfattar patienter med lokal överväxt på parietala pleura, bröstväggen eller diafragma och ipsilaterala intrapulmonella/hilära lymfkörtelmetastaser. Här tillämpas samma principer som vid stadium IIb + T3N0 &se föreg. avsnitt'. Prognosen för långtidsöverlevnad är mindre gynnsam än vid stadium I och II. Patienterna bör erbjudas postoperativ adjuvant kemoterapi efter samma principer som vid lokal sjukdom &se föregående avsnitt'. Det är otillräckligt studerat om preoperativ kemoterapi förbättrar prognosen. Stadium IIIa T1-3N2 Vid metastasering till mediastinala lymfkörtlar erbjuder kirurgisk behandling som regel ej någon bot. Kirurgisk resektion kan dock övervägas som primär behandling vid "minimal N2 disease", som innebär mikroskopiskt påvisad intranodal tumörväxt i en enstaka paratrakeal lymfkörtel ipsilateralt &ej subcarinalt' hos patient med normalt utseende av mediastinum vid datortomografi. Om resektion genomförs rekommenderas även postoperativ adjuvant kemoterapi &se föregående avsnitt'. Patienter med ipsilaterala eller subcarinala mediastinala lymfkörtelmetastaser skall i första hand erbjudas kemoradioterapi. Behandlingen kan ha en kurativ potential. Förutsättningar för kurativt syftande kemoradioterapi vid stadium IIIa innefattar: Gott allmäntillstånd &Karnofsky index 60 eller WHO performance status 2' Tolerans för 25% reduktion av ventilationen Tumörmassan inryms i ett tolerabelt strålfält Induktionsbehandling ges med 3 cykler platinumbaserad kemoterapi, i första hand karboplatin + vinorelbin eller en taxan &se även avsnitt om behandling vid NSCLC + utbredd sjukdom'. Samtidigt med den 3:e cykeln ges strålbehandling enligt följande principer: Totaldos >60 Gy Bifraktionering Kort behandlingstid &max 4-5 veckor' I ett konsekutivt material av patienter med stadium III som erhöll behandling enligt dessa principer i Göteborg under perioden 1991-95 var 5-årsöverlevnaden ca 15% &9'. Huruvida kirurgisk resektion i tillägg till kemoradioterapi kan förbättra prognosen är otillräckligt studerat. Stadium IIIb T4N0-2, T1-3N3 Inväxt av primärtumören i mediastinum &T4' innebär som regel kontraindikation för kirurgi. Patienter med denna tumörutbredning erbjuds i första hand kemoradioterapi enligt samma principer som vid stadium IIIaN2. Möjlighet till långtidsöverlevnad finns vid begränsad omfattning av den mediastinala tumörväxten. Lungcancer 18
Behandling Vid metastasering till kontralaterala lymfkörtlar i mediastinum eller supraklavikulära lymfkörtlar &N3' kan kemoradioterapi enl. ovanstående principer övervägas, men har sannolikt mycket liten kurativ potential. Strålbehandling enligt principer för palliativ behandling &se nedan' är ett rimligt alternativ i många fall. Vid malign pleurit &T4' har radioterapi ingen kurativ potential, men kan ges enligt principer för palliativ behandling &se nedan'. Patienter med stadium IIIb och malign pleurit kan erbjudas palliativ kemoterapi enligt samma principer som vid utbredd sjukdom &se nedan'. Utbredd sjukdom Med utbredd sjukdom avses stadium IV, vilket innebär att fjärrmetastaser har påvisats. Patienter med utbredd sjukdom och gott allmäntillstånd &Karnofsky index 60 eller WHO performance status 2' kan erbjudas palliativ kemoterapi. I ett flertal randomiserade studier har kemoterapi med platinumpreparat, vinorelbin, gemcitabin eller taxaner medfört förlängd överlevnad och bättre symtomkontroll &beträffande gemcitabin endast bättre symtomkontroll' jämfört med ingen kemoterapi. Medianöverlevnaden har förlängts med 2-4 månader, och 1- årsöverlevnaden i det närmaste fördubblats, medan långtidsöverlevnaden ej har påverkats. En kombination av två cytostatika har som regel bättre effekt än ett preparat. Flera kombinationer av platinumpreparat och "tredje generationens" cytostatika &gemcitabin, vinorelbin och taxaner' har sannolikt likvärdig effekt, men olika toxicitets- och kostnadsbild. Ett par förslag till behandlingsscheman ges i bilaga 3. Oavsett vilken behandlingsregim som väljs bör man efter två behandlingscykler göra en värdering av behandlingseffekter. Vid klinisk försämring &ökade tumörrelaterade symtom, försämrat performance status', tumörprogress på röntgen eller oacceptabla biverkningar avbryts behandlingen. Vid klinisk och röntgenologisk förbättring eller stabil sjukdom och acceptabel behandlingstolerans ges som regel fyra behandlingscykler. För patienter med nedsatt tolerans för kombinationskemoterapi kan palliativ monoterapi med vinorelbin, gemcitabin eller paklitaxel övervägas. Hög ålder &>75 år' föranleder ökad uppmärksamhet på komplicerande tillstånd eller sjukdomar som medför nedsatt behandlingstolerans, men är i sig ingen kontraindikation för kemoterapi. Det finns ej stöd för att erbjuda kemoterapi till patienter i performance status 3 eller 4. Gefitinib &Iressa ' är registrerat i ett tiotal utomeuropeiska länder på indikationen NSCLC, och kan f.n. förskrivas på individuell licens i Sverige. Det saknas bevis från kontrollerade studier för att gefitinib, ensamt eller i kombination med cytostatika, har effekter på sjukdomsförloppet vid första linjens behandling av avancerad NSCLC. Preparatet bör därför ej användas på denna indikation utanför kliniska studier. Recidivbehandling Det finns endast begränsat stöd för att ge recidivbehandling med cytostatika vid NSCLC. Recidivbehandling med docetaxel har i en studie visats ge både palliation och förlängd överlevnad hos patienter som tidigare fått platinumbaserad kemoterapi &10'. Pemetrexed, som under 2004 registrerats i Sverige, har i en studie givit likvärdig effekt på överlevnad men med mindre biverkningar jämfört med docetaxel &11'. Recidivbehandling med cytostatika förutsätter att patienten är i ett gott performance status. Förslag till recidivbehandling med docetaxel eller pemetrexed ges i bilaga 3. Gefitinib har hos vissa patienter givit god symtomlindring vid recidivbehandling, och har låg toxicitetsprofil. Det finns dock inga tillförlitliga kliniska prediktiva faktorer för gynnsam behandlingseffekt. Det saknas också bevis från kontrollerade studier för att den symtomlindrande effekten är bättre än med annan, konventionell palliativ behandling, eller att recidivbehandling med gefitinib har effekter på överlevnadstiden. Rutinmässig recidivbehandling med gefitinib rekommenderas därför ej utanför kliniska behandlingsstudier. Lungcancer 19
Behandling Småcellig lungcancer (SCLC) Begränsad sjukdom (limited disease; LD) Med begränsad sjukdom avses tumörutbredning inom en lunga och regionala lymfkörtlar &N1-3'. Den primära behandlingen vid begränsad sjukdom består som regel av kombinerad cytostatikaoch strålbehandling. Kirurgi kan övervägas i enstaka fall med tumörstadium I, och skall då alltid kombineras med pre- eller postoperativ kemoterapi &se även NVP'. Cytostatikabehandling I första hand ges kombinationsbehandling med karboplatin och etoposid. Förslag till behandlingsschema ges i bilaga 3. I frånvaro av tumörprogression ges 4-6 behandlingscykler. Strålbehandling Patienter i performance status 0-2 bör erhålla torakal strålbehandling som del av den primära behandlingen. Strålbehandlingen inleds samtidigt med 2:a eller 3:e cytostatikacykeln. Behandlingen ges mot aktuellt tumörområde med två doser per dag &1,5 Gy/dos' normalt upp till 60 Gy, total behandlingstid 4 veckor. Vid omfattande intratorakal tumörutbredning eller nedsatt tolerans för strålbehandling ges upp till 45 Gy med samma fraktionering under 3 veckor. Profylaktisk hjärnbestrålning (PCI) Patienter med komplett tumörremission efter avslutad primär behandling med cytostatika och strålbehandling bör som regel erbjudas PCI, som i randomiserade studier haft gynnsamma effekter på överlevnad och risken för CNS-recidiv &12'. För att avgöra om komplett tumörremission föreligger måste man upprepa bronkoskopi och datortomografi av torax. För ställningstagande till PCI görs även en datortomografi av hjärnan, vid oklara fynd en MRT av hjärnan. PCI kan ges med en daglig dos av 2 Gy upp till 30 Gy till hela hjärnan. Utbredd sjukdom (extensive disease; ED) Med utbredd sjukdom avses tumörutbredning utanför en lunga och regionala lymfkörtlar. Patienter med fjärrmetastaser eller malign pleurit räknas hit. Den primära behandlingen vid utbredd sjukdom består av cytostatikabehandling enligt samma principer som vid begränsad sjukdom, dvs. karboplatin + etoposid i 4-6 cykler, men utan tillägg av torakal strålbehandling. Patienter med komplett klinisk och röntgenologisk tumörremission efter avslutad induktionsbehandling kan erbjudas PCI. Det är oklart om PCI kan förbättra prognosen specifikt vid utbredd sjukdom, men denna grupp har ingått studier av PCI och kan därför inte utskiljas från gruppen med komplett tumörremission. För att bedöma huruvida komplett tumörremission föreligger krävs, förutom rebronkoskopi och datortomografi av torax, en upprepning av alla undersökningar som vid terapistart påvisade tumörväxt. Recidivbehandling Flertalet patienter med SCLC får tumörprogression eller + recidiv en tid efter avslutad induktionsbehandling. Det är otillräckligt studerat vilken behandling som i detta skede är mest effektiv. Hos patienter som svarat bra på induktionsbehandlingen och som har tumörprogression eller recidiv >3 mån efter avslutad behandling kan man återuppta behandling med induktionsregimen &som regel karboplatin + etoposid'. Vid tumörprogression 3 mån efter avslutad induktionsbehandling, eller vid dålig respons på denna, bör man sannolikt välja någon annan regim. Här finns inget givet val. Lungcancer 20
Behandling Taxaner och topoisomeras 1-hämmare har i flera studier visat aktivitet mot platinumresistenta tumörer, och ett förslag till behandlingsregim för recidivbehandling med hycamtin och paklitaxel som tillämpas vid SU lämnas i bilaga 3. Även vid recidivbehandling bör antalet behandlingscykler begränsas till 4-6. Det finns inget vetenskapligt stöd för att ge ytterligare cytostatika till patienter som recidiverar efter andra linjens behandling. Hos enstaka patienter som svarat bra på första och andra linjens behandling och som har tumörprogression >3 mån efter avslutad behandling kan en tredje behandlingslinje övervägas, och då ges enl. samma principer som vid andra linjens behandling. Supportiv behandling Med supportiv behandling avses de stödjande åtgärder som krävs för patienter under cancerbehandling, och innefattar såväl förebyggande som terapeutiska åtgärder. Här tas specifikt endast upp några åtgärder i samband med cytostatika- och strålbehandling. Åtgärder i samband med operation har berörts i tidigare avsnitt. Antiemetika Flertalet cytostatika kan förorsaka illamående och/eller kräkningar. Illamåendet kan vara akut, fördröjt eller betingat. Vid högemetogen eller måttligt emetogen cytostatikabehandling &flertalet av de kombinationer som nämns i vårdprogrammet' ges som regel profylaktisk behandling med en kombination av en 5HT3-blockerare &ondansetron, tropisetron eller granisetron' och betametason 4-8 mg i.v. dag 1. Vid behov ges mot fördröjt illamående en svans med betametason 1-2 mg under de följande 3-5 dagarna. Vid otillräcklig effekt ges tilläggsbehandling med metoklopramid eller proklorperazin. Vid lågemetogen behandling &t.ex. gemcitabin eller vinorelbin i monoterapi' räcker det ofta att ge profylaktisk behandling med betametason 4 mg i.v. eller ingen profylaktisk behandling alls. Vid betingat illamående kan lorazepam 1 mg p.o. vara effektivt. Tillväxtfaktorer Det finns ej stöd för att rutinmässigt använda kolonistimulerande faktorer &G-CSF, GM-CSF' som profylax mot benmärgssuppression i samband med cytostatikabehandling av lungcancer. Vid oacceptabel leukopeni eller trombocytopeni modifieras i första hand doserna av givna cytostatika. Vid prolongerad benmärgssuppression under cytostatikabehandling kan supportiv behandling med G-CSF övervägas i enskilda fall. Behandling med erytropoietin i samband med cancerrelaterad och cytostatikainducerad anemi har i flera studier visat gynnsam effekt på symtom och livskvalitet, och kan motiveras i samband med cytostatikabehandling vid persisterande Hb <110 sedan andra behandlingsbara orsaker till anemin &t.ex. järn-, folsyre- eller B12-brist' har korrigerats. Åtgärder vid strålbehandling Vanligaste bieffekter av torakal strålbehandling är esofagit, strålningspneumonit, och lungfibros. Esofagit uppträder under behandlingstiden, och kan ge upphov till varierande grad av dysfagi. Behandlingsförslag: a' paracetamol 1gx4, b' tillägg av antiflogistika t.ex. diklofenak 50mgx3, c' komplettering med lidokain och antacida eller H2-receptorantagonister eller protonpumpshämmare. Vid kraftig och långvarig esofagit bör sondnäring övervägas. Pneumonit debuterar oftast 3-6 veckor efter behandling, med symtom i form av hosta, feber och dyspné, och kan kompliceras med infektion. Pneumonit behandlas med steroider, t.ex. prednisolon i initialdos 30 mg, och v.b. antibiotika. Lungfibros kan förväntas vid högre dosnivåer och utvecklas under flera månader, ibland år efter avslutad behandling, även utan föregående pneumonit. Lungcancer 21
Behandling Palliativ behandling Med palliativ behandling avses behandling där kurativa mål saknas, och där huvudmålet är att uppnå en god symtomkontroll och bibehållen eller förbättrad funktionsförmåga. Hos vissa patientgrupper kan behandlingsmålen även innefatta förlängd överlevnad på kort sikt. Principerna för palliativ vård och behandling är likartade för cancersjukdomar av olika slag, och redovisas inte i detalj i vare sig NVP eller det regionala tilläggsprogrammet. Här följer dock en kortfattad och praktiskt inriktad översikt över problem och behandlingsmetoder som har särskild relevans vid lungcancer. Palliativ strålbehandling Strålbehandling är en viktig metod för behandling av ett flertal symtomgivande manifestationer av lungcancer. I följande stycke sammanfattas rekommendationerna för strålbehandling vid de vanligaste lungcancerassocierade indikationerna. Strålbehandling mot lunga och mediastinum Vid symtom från primärtumören eller mediastinala metastaser &dyspné, smärta, vena cava superior-syndrom, hosta, hemoptys' kan strålbehandling ges mot torax. Optimal fraktionering av stråldosen för behandling av intratorakala symtom är inte känd, och flera behandlingsmodeller torde vara likvärdiga &se NVP'. I Göteborg tillämpas en behandling med 3 Gy per daglig fraktion upp till 33 Gy på drygt 2 veckor. I en randomiserad studie av patienter i gott performance status kunde man med 17 Gy fördelat på två fraktioner under två veckor uppnå likvärdig palliation jämfört med 39 Gy fördelat på 13 dagliga fraktioner, och med kortvarigare esofagit. Medianöverlevnaden var dock något längre i patientgruppen som fick 39 Gy/13 fraktioner. För patienter i gott performance status kan därför behandling till 30-33 Gy med konventionell fraktionering vara ett rimligt val, medan ett hypofraktionerat behandlingsschema kan övervägas hos patienter i dåligt performance status eller med kort förväntad överlevnad, där symtomlindring är enda målet med behandlingen. Det finns inget vetenskapligt stöd för att rutinmässigt ge "profylaktisk" palliativ strålbehandling vid hotande intratorakala manifestationer. I en randomiserad brittisk studie av 230 patienter sågs ingen skillnad i symtomkontroll, livskvalitet eller överlevnad om strålbehandling gavs initialt vid minimala symtom, eller först vid symtomgivande tumörväxt. Tidig palliativ strålbehandling kan dock övervägas på individuella grunder vid t.ex. hotande total lungatelektas, centralt andningshinder eller vena cava superior-syndrom. Vid intrabronkiell tumörväxt och förträngning av centrala luftvägar kan endoluminal strålbehandling &brackyterapi' ges i tillägg till extern strålbehandling eller som enda behandling &se avsnitt om centralt andningshinder'. Strålbehandling mot bröstvägg och skelett Optimal fraktionering av stråldosen för behandling av smärtande skelettmetastaser är inte känd. I NVP anges 30 Gy på två veckor som ett effektivt behandlingsalternativ. I en randomiserad studie såg man likvärdiga effekter på smärtande skelettmetastaser av en singeldos på 8 Gy jämfört med 5 Gy x 4, och behandling med en singeldos på ca 8 Gy kan motiveras på denna indikation. Strålbehandling mot hjärnmetastaser Optimal fraktionering av stråldosen för behandling av symtomgivande hjärnmetastaser är inte känd. I en randomiserad studie såg man likvärdiga effekter på symtomgivande hjärnmetastaser av 20 Gy på en vecka som av 40 Gy på 4 veckor. Lungcancer 22