Benign kirurgi 2 AT-föreläsning

Benign kirurgi 2 AT-föreläsning 1. Bråck 2. Kirurgiska mjukdelsinfektioner och sårskador 3. Proktologi 4. Patientfall Björn Frisk Specialistläkare Kirurgkliniken KSS

1. Bråck (Bråckavsnittet är en modifierad och förkortad version av text från www.internetmedicin.se) Med ljumskbråck avses inguinala och femorala bråck. Bråcket är en utbuktning av bukhinnan som bildar en säck, i vilken tarm eller oment tränger fram genom bukväggen. Bråck kan vara medfödda eller förvärvas genom en försvagning i bukväggen. Ljumskbråcken kan vara indirekta (laterala), direkta (mediala) eller femorala. Omkring var fjärde man får ett ljumskbråck opererat någon gång i livet. För kvinnor är siffran 2-3%. Bråckincidensen är störst under det första levnadsåret. Laterala bråck utgör den vanligaste bråcktypen hos män. Efter 40 års ålder ökar andelen mediala bråck (dessa ses nästan uteslutande hos män). Kvinnor har mer sällan ljumskbråck. Förhållandet kvinnor/män : 1/10. Indirekta bråck dominerar i alla åldrar hos kvinnor. Femorala bråck utgör cirka en tredjedel av alla bråck hos kvinnor. Etiologi Etiologin till bråck är inte fullständigt klarlagd. Hårt arbete och ökat buktryck till följd av sjukdom eller fetma antas öka risken för bråck. Det är dock endast ett fåtal individer med sådana påfrestningar som utvecklar bråck. Många patienter har gjort iakttagelsen att det finns en benägenhet för bråck inom familjen eller släkten, men ärftlighet är ej systematiskt studerad. Ett samband mellan rökning och utvecklingen av bråck har påvisats. En nervskada som paralyserar transversusmuskeln med påverkan på den inre inguinalmynningen, t ex i samband med appendektomi, kan leda till utvecklingen av ett bråck. Kronisk obstruktiv lungsjukdom, ascites och peritonealdialys kan ge långvarig belastning på ljumskarna och orsaka bråck. Multipla graviditeter är relaterade till senare utveckling av femoralbråck, som är ovanliga hos nullipara. Ärftliga faktorer är relaterade till utvecklingen av förvärvade bråck. Vissa kongenitala sjukdomar som Marfans syndrom och Ehlers-Danlos syndrom är förenade med hög frekvens bråck p g a störd kollagenbildning. En utlösande faktor kan vara ökad och långvarig belastning av vävnaderna. Idrottsmän med bråck har en oproportionerligt stor andel mediala bråck även långt ned i åldrarna. Huvudsymtomen vid ljumskbråck är smärtor i rörelse samt en utbuktning i ljumsken. I liggande ställning bör smärtan ge vika för att kunna bedömas som bråckutlöst. Vissa bråck ger inga symtom. Komplikationer Allvarligaste komplikationen är en inklämning av tarm i bråcket. Grovt sett är risken 1%/år. En speciell form av inklämning är Richterbråcket där bara en del av tarmväggen kläms in. Bråck kan debutera med inklämning. Vid femoralbråck är inklämningen det första symtomet hos över en tredjedel av fallen. Undersökning av ljumskarna är mycket viktigt vid ileus, framför allt hos äldre eller överviktiga kvinnor. Hos idrottsmän och kvinnor förekommer ett smärttillstånd i ljumskarna över inguinalkanalen utan att ett manifest bråck föreligger. en är relaterade till den fysiska ansträngningen. Hos många kan ett incipient bråck påvisas med herniografi. Smärtan tros bero på en relativt svagare ljumske i förhållande till extrem fysisk ansträngning - det incipienta bråcket klämmer ileoinguinalisnerven.

Utredning och diagnostik Patienten undersöks i stående och liggande. Gärna hoststöt och palpation per scrotum. Testispalpation ingår i undersökningen. Inspektion och palpation är oftast tillräckligt för diagnosen. Differentiering mellan mediala och laterala bråck är av underordnad betydelse. Det finns flera kriterier för att särskilja dessa bråcktyper, men träffsäkerheten är dålig. Däremot är det viktigt att försöka identifiera femoralbråck, som kan vara svårdiagnostiserade och oftare ger inklämning av tarm. Hos ett fåtal patienter kan diagnosen vara oklar. Hos dessa patienter kan diagnostiken skärpas med nedan angivna metoder. Herniografi är en kontraströntgenundersökning med avbildning av konturen på peritoneum i ljumskarna och lilla bäckenet. Metoden har hög träffsäkerhet oavsett om bråcken har kliniska manifestationer eller ej. Golden standard som (tyvärr) ersätts mer och mer av DT. Datortomograf med krystbilder är en bra metod för att klarlägga ljumskarna, både vid palpabla, oklara resistenser men också när man inte kan palpera något. Har blivit standardmetod idag vid ljumskbråcksutredning utan palpationsfynd. Observera att den inte är hundraprocentig avseende sensitivitet. Laparoskopi kräver narkos men har fördelen att behandling kan utföras i samma seans. Den diagnostiska säkerheten är stor vid laterala bråck där bråcksäcken lätt identifieras. Mediala bråck, framför allt diffust buktande bråck, kan vara svåra att framställa p g a det intraabdominella trycket vid laparoskopi är relativt lågt. Mycket ovanligt som diagnostisk metod. Indikationer för operation Alla patienter med bråck, med eller utan symtom, bör erbjudas operation. Dock: hos asymptomatiska patienter är operationsindikationen relativ, inklämningsrisken är trots allt liten och går att hantera. Hos patienter med nedsatt allmäntillstånd/comorbiditet rekommenderas återhållsamhet med operation om inte bråcket hindrar den dagliga livsföringen. Operationsmetod Vid operation av ljumskbråck är förstahandsvalet en tensionsfri operation. Öppen nätplastik (Lictenstein) män Endoskopisk nätplastik (TEP/TAPP) Öppen preperitoneal nätplastik (Nyhus) Standard för primära bråck hos Standard vid bilat. bråck, recidiv och kvinnor Alt. till endoskopisk metod Lokalbedövning eller spinal/epiduralbedövning eller generell narkos i samråd med anestesiologerna. Öppen bråckoperation med nät (Lichtenstein): Med ett 5-8 centimeter långt hudsnitt öppnas ljumskkanalen framifrån och bråcket identifieras. Vid indirekta bråck nås bråcksäcken genom att cremaster-fibrerna separeras longitudinellt. Bråcksäcken dissekeras fri från funikeln till innanför djupa inguinalmynningen varefter säcken reponeras till preperitoneella rummet. Vid direkta bråck frias säcken från fascia transversalis undersida. Bråcksäcken vid både direkta och indirekta bråck invagineras med tobakspungsutur. Utrymme utmed inguinalligamentet, över medellinjen och kraniellt på transversalisfascian skapas. Därefter sättes ett täcknät på plats som täcker inguinalområdets bakvägg. Nätet fixeras med fortlöpande icke resorberbar sutur utmed inguinalliggamentet samt enstaka suturer kraniellt mot transversalisfascian. Två skänklar av nätet omsluter funikeln lateralt och slitsen sys så att en lagom öppning för funikeln bildas. Externusfascian försluts med resorberbar sutur framför funikeln. Operationen avslutas med fortlöpande resorberbar hudsutur.

2. Kirurgiska mjukdelsinfektioner samt sårskador. Nekrotiserande mjukdelsinfektioner Nomenklaturen på detta område är något förvirrande, men under samlingsnamnet nekrotiserande mjukdelsinfektione räknar vi här gemensamt in nekrotiserande fasciit, streptokock gangrän, gasgangrän, Fournier s gangrän, clostridium myonekros etc. Kännetecknande för dessa utomordentligt allvarliga infektioner är ett mycket snabbt förlopp med uttalad vävnadsskada och hög mortalitet. Initial behandling är snarlik för de olika varianterna och i praktiken rör det sig ofta om infektioner som engagerar båda fascia och muskler och dessutom ofta om blandinfektioner med flera patogener samtidigt. Svår smärta ( pain out of proportion ) i affekterat område, hudförändringar som initialt kan vara relativt diskreta, feber som inte sällan är låggradig, tachycardi (även den out of proportion snabbare rytm än febern i fråga borde ge). Vanligast drabbas extremiteter, bukvägg eller perineum. Huden kan vara närmast normal till utseendet, eventuellt med krepitus och uttalad ömhet. I ett senare skede uppkommer ofta svullna cellulit-förändringar, bullae med exsudat och därefter cutana nekroser. Toxemi, konfusion och utebliven respons vid traditionell sepsisbehandling är också typiskt för nekrotiserande mjukdelsinfektioner. I allmänhet, men inte alltid, finns någon form av ingångsport som en sårskada, ett operationsärr, sticksår etc. (tänk på iv-missbrukare!). Pain out of proportion + en av följande; gas / leukocytos / feber skall enligt specialister på området anses vara en nekrotiserande mjukdelsinfektion tills motsatsen är bevisad. Här förespråkar man en hög misstänksamhet! Differentialdiagnoser Andra gasbildande, men mer låggradiga, infektioner. Akut cirkulatorisk extremitetsischemi. Mikrobiell etiologi De flesta nekrotiserande mjukdelsinfektioner orsakas av en blandflora av både aeroba och anaeroba gram positiva och gramnegativa bakterier. Clostridium arter (ffa C.perfringens, C.novyi och C.septicum) orsakar de kanske allra mest dramatiska infektionerna och termen gasgangrän har blivit synonym med clostridiuminfektioner. En rad andra bakterier kan dock ge vävnadsgas, även vid mindre allvarliga infektioner. Bland de nekrotiserande mjukdelsinfektionerna finner vi också ilskna grupp A Streptokocker, hemolytiska streptokocker samt tillsammans med en av dessa huvudpatogener ofta S.Aureus och annan blandflora. Diagnosen måste ställas tidigt och behandling inledas prompt. Patienten skall omedelbar transporteras till akutkirurgisk klinik. Där påbörjas intensivvårdsbehandling med massor av vätska, bredspektrumantibiotika i kombination med clindamycin och patienten skall omedelbart till operation. Operation har absolut högsta prioritet och innefattar radikalt avlägsnande av död vävnad, fasciotomier och inte sällan amputationer. Upprepade inspektioner och reoperationer med ytterligare excisioner krävs upp till flera gånger per dygn. Hyperbar syrgas (tryckkammarbehandling) är kontroversiell vid nekrotiserande mjukdelsinfektioner och någon vinst finns inte visad hos människa. Denna form av behandling får inte fördröja kirurgisk åtgärd och vid adekvat kirurgisk behandling är tryckkammarbehandling mycket sällan indicerad i efterförloppet. Experter på området menar dessutom att PEEP-behandling med 100% syrgas ger samma vävnadseffekt som tryckkammarbehandling.

Uppföljning Om patienten överlever krävs i efterförloppet ofta rekonstruktiv kirurgi. Multiorgansvikten kan också ha gett permanenta hjärn-, lever- och njurskador som kräver allt från långvarig rehabilitering till dialys. Med snabb och rätt initial behandling innefattande tidig och radikal kirurgi i kombination med intensivvård och antibiotika, kan allvarligare komplikationer och mortalitet minskas.

Postoperativa sårinfektioner En postoperativ infektion är en infektion som inträffar inom 30 dagar efter ingreppet och som är lokaliserad till platsen för incision eller till området som opererades. Incisionslokalisation och operationsområdet behöver inte nödvändigtvis vara samma område, t.ex. kan man ju åtgärda en appendicit genom en kortare incision i naveln, suprapubiskt och i vänster fossa, men operationsområdet ligger i höger fossa. Vid implantationskirurgi (t.ex. höftprotesoperationer) räknas infektioner i anslutning till protesen upp till ett år efter operation som en postoperativ operation. De postoperativa sårinfektionerna kan delas in i ytliga (i princip de ovan underliggande fascia) och djupa (de under fascian). Typpatienten med ytlig infektion har lokala symtom med rodnad, ömhet etc. medan patienten med djup sårinfektion ofta har allmänsymtom i form av feber m.m. Infektionen uppstår vanligen inom 5-10 dagar efter operationen. Epidemiologi Frekvensen av postoperativa sårinfektioner varierar beroende på utfört ingrepp och beroende på patient. Vid kontaminerade ingrepp där t.ex. perforation av bukorgan förelegat eller där operationsområdet exponerats för bakteriekoloniserade slemhinnor som munhåla eller vagina är postoperativa infektioner vanligare. Akuta operationer medför större risk än elektiva. Diabetespatienter, överviktiga, immunosupprimerade, undernärda och rökare är exempel på riskgrupper. Risken att få en postoperativ sårinfektion ligger under 1% för sterila operationer och upp till 10% vid kontaminerade operationer. Finns ytterligare riskfaktorer och kraftig kontamination ökar risken upp mot 40%. Differentialdiagnoser Vid subkutan sårruptur har den suturerade djupa fascian efter bukkirurgi spruckit. Kommunikation finns till bukhålan och serös bukvätska (ibland stora mängder) rinner från såret. Remitteras till kirurgklinik akut. Vid postoperativa serom samlas sårvätska subkutant pga. läckage från sårytorna. Vanligt efter bröstkirurgi och bråckkirurgi då sårytorna är stora. Var restriktiv med punktion eftersom man riskerar en infektion efter punktion av seromhålan! En stor majoritet av seromen absorberas långsamt men säkert av kroppen. Vid uttalade trycksymtom lokalt kan punktion bli aktuellt, remittera eventuellt eller ring och diskutera med kirurgjour. När fistelgångar bildats från bukorgan kan tunntarms- eller coloninnehåll läcka via såret. Remissfall. Subkutana postoperativa infektioner kan vara så rika på illaluktande var att tarmläckage misstänks trots att det senare inte alls visar sig föreligga någon fistel. Vid tveksamhet remittera eller ring och diskutera med kirurgjour. Mikrobiell etiologi Oftast endogena patogener från patientens egna hud-, tarm- eller slemhinneflora. Sårinfektionen dräneras genom en incision längs såret, rengörs genom rentorkning med kompresser och spolning med koksaltslösning och ev. krävs debridering med avlägsnande av nekrotisk vävnad, suturrester etc. Odla från såret och överväg (djupare infektioner med omgivande rodnad, cellulit etc.) antibiotika. Välj preparat riktat mot hudflora (tex. Heracillin), men var restriktiv. Vid tveksamhet remittera eller ring och diskutera med kirurgjour.

Uppföljning Efter debridering skall såret omläggas via distriktssköterska gärna i form av aquacel en gång dagligen tills det är rent och sluter sig spontant. Sekundärsutur behövs mycket sällan. Skicka gärna en kopia på mottagningsanteckning för kännedom till kirurgen som opererade.

Sårskador Sårskador indelas i skrubbsår, krossår och skärsår. Vidare kan sår indelas i rena, smutsiga och infekterade. Till de infekterade räknas bitsår (se separat avsnitt), starkt kontaminerade sår och de sår där mer än 8 timmar förflutit innan adekvat rengöring skett. Rena sår är färska, uppkomna på steriltvättad eller mycket ren hud och genom kontakt med sterilt eller mycket rent föremål. Det innebär att de flesta sårskador är att betrakta som mer eller mindre smutsiga. Sårskadan kan ge blödning, smärta och funktionsnedsättning. Förutom huden kan bl.a. kärl, nerver och senor skadas. Leder, skelett eller andra organ kan vara engagerade. Distalstatus skall alltid bedömas och dokumenteras. Lokala eller systemiska infektionssymtom uppkommer ibland snabbt, jmf nekrotiserande mjukdelsinfektioner. Mikrobiell etiologi Hudflora samt en stor grupp av andra patogener beroende på traumats art. Stoppa pågående blödning med högläge och kompression. Lokalbedöva. Bedöm såret på djupet utan att orsaka iatrogen skada. Rena skärsår primärsutureras med icke-absorberbar sutur som tex Ethilone (intracutan sutur och multifilament ger ökad infektionsrisk). Skrubbsår och krossår kan i regel inte sys. Smutsiga och infekterade sår rengöres noggrant med koksalt och vid svårare nedsmutsning och ytliga sår rengöres med tvål och vatten. Eventuell död vävnad och synliga smutspartiklar avlägsnas. Därefter kan skärsår som initialt var smutsiga i regel primärsutureras. Kraftigt kontaminerade eller infekterade sår samt sår äldre än 8 timmar primärsys ej utan lämnas öppna (ansiktet möjligen undantaget) och antibiotika riktad mot stafylokocker/streptokocker (tex Heracillin) ordineras. Var extra vaksam avseende handskador och remittera dessa frikostligt till ortopedjour. Likaså remiss vid sen- och nervskada samt skador på större kärl och vid komplicerade sårskador. Vid tveksamhet remittera eller ring och diskutera med ortopedjour. Uppföljning Var friskostlig med kontroller så att eventuell infektion eller eventuell missad nerv/senskada kan upptäckas i tid. Sekundärsutur vid öppna sår behövs mycket sällan. Remittera om komplikationer tillstöter.

3. Proktologi Pilonidalabscess Infekterad pilonidalcysta (en hålighet ovan crena ani som bildats genom att hårstrån arbetat sig igenom huden och ansamlats subkutant, de ger upphov till en främmandekroppsreaktion och utgör en inkörsport för bakterier). Smärta, rodnad och svullnad i crena ani. Eventuellt läckage av pus och inte sällan feber. Fistuleringar lokalt. Differentialdiagnoser Perianalabscess. Analfistel. Mikrobiell etiologi Polymikrobiellt, i regel tarmursprung. Sällan stafylokocker. Incision i lokalbedövning, dränage och renspolning. Akut remiss om ej genomförbart i lokalbedövning. Vid recidiv överväg remiss till kirurgmottagningen för ev. framtida operation i lugnt skede. Antibiotikabehandling sällan (aldrig) berättigad. Uppföljning Omläggningar via distriktssköterska, gärna med Aquacel eller motsvarande. Perianalabscess Infektion/lokal abscessbildning i perianal/perirektal vävnad. Svår smärta analt. Feber. Differentialdiagnoser Inflammerad eller incarcererad hemorrojd. Andra mer ovanliga tillstånd. Mikrobiell etiologi Hud- eller tarmflora. Akut remiss till kirurgklinik för incision i narkos. Invänta ej fluktuation eller mognad! Antibiotikabehandla ej! Fördröjd operation leder till risk för perforation till tarmen och ökad risk för framtida fistelbildning. Hemorroider Ca 5% anger att de har hemorroider, >50% drabbas ngn gng i livet. Orsaken i princip okänd, degeneration av stödjevävnaden i analkanalen anses medverka. Förstoppning, stillasittande, tunga lyft och graviditet/förlossning ökar risken. Klassificering Grad 1 Syns vid proktoskopi. Grad 2 Prolaberar vid krystning, reponeras spontant. Grad 3 Prolaberar, reponeras manuellt Grad 4 Prolaberar, går ej att reponera.

Anamnes, inspektion, palpation, prokto- och rektoskopi (gärna efter resulax, men går ofta ändå). OBS! Vid utredning av blödning från tarmen måste hela kolon undersökas, om inte en anorektal blödningskälla med säkerhet kan påvisas. Endast symtomgivande hemorroider skall behandlas. Först och främst reglering av avföringsvanor med hjälp av fibertillskott och eventuellt laxantia. Undvik krystning. Tillfälligt kan salva o/e Supp Xyloproct eller dylikt användas. Observera att de värsta hemorroidskoven i regel läker ut på ca 10 dagar. Ibland behövs perolrala smärtstillande. När ovanstående behandlingar inte räcker så finns gummibandsligering och fenolinjektioner att tillgå. Som ett sista alternativ finns operation med antingen regelrätt hemorroidektomi enligt Milligan eller med cirkulär stapling. Analfissur Linjär defekt i anodermets längdriktning. Smärta, ffa i smb med avföring. Blödning, ljus. Portvaktstagg. Differentialdiagnoser Skivepitelcancer, Crohn, Syfilis, AIDS. Etiologi Trauma från fekalier (obstipation) eller andra föremål. Den initiala fissuren och smärtan leder till en tonusökning i sfinktern som försämrar cirkulationen i anodermet, ffa dorsalt där 90% av fissurerna sitter. Detta kan göra fissuren kronisk. Avföringsmjukgörare, smärtstillning exlv Xyloproct, muskelavslappnande kräm Diltiazemhydroklorid 2% i Unguentum Merck 2 ggr dagl i 8 v. Om ej effekt överväges Botox eller operation.

4. Patientfall 1. Kirurgmottagning: 30-årig man med knöl i höger ljumske sedan 4 månader. Svider och bränner. Vad kan han lida av? Hur skall vi operera metod, dagkirurgi? Vilka risker som finns med op? Sjukskrivning? Läkningsförlopp. Tunga lyft? 2. Kirurgmottagning: 50-årig rökande, överviktig man med RA och kortisonbeh. Upplever obehagskänsla i båda ljumskarna sedan ett par månader tillbaka. Värre på eftermiddagarna och kvällarna. I status rejäl adipositas. Svårt att säga något säkert om ljumskarna. Vad kan han lida av? Vilken undersökning kan föra oss närmare diagnosen? Hur skall vi operera metod, dagkirurgi? 3. Akutmottagning: Kvinna med akut smärtande resistens i vänster ljumske. Illamående, uppblåst. Kräkts. I status plommonstor hård resistens i nederkanten av vä ljumske. Buken lätt meteoristisk. Vad kan hon lida av? Vilka åtgärder skall vi vidta? 4. Vårdcentral: 70-årig kvinna opererad öppet för perforerad appendicit 8 d sedan. Snitt hö fossa. Såret ömmar. Feber 38 grader. I status rodnat, ömmande och fluktuerande op-sårområde. Vad kan hon lida av? Vilka åtgärder skall vi vidta? 5. Kirurgavdelning: 70-årig kvinna op öppet för perforerad appendicit 1v sedan. Medellinjesnitt. Magen är ännu ej igång. Kräkts idag. Såret glipar nedom naveln och det rinner gulaktig vätska. Vad kan hon lida av? Vilka åtgärder skall vi vidta? 6. Vårdcentral: 30-årig seglare som 8h sedan fått bommen i huvudet och slagit upp ett 3 cm sår ovan hö ögonbryn. Tejpat såret själv, men det glipar och blöder lite. Inga commotiohållpunkter. Vilka åtgärder skall vi vidta? 7. Vårdcentral: 25-årig man med smärta och svullnad analt sedan två dygn. Svårt att sitta. Vid undersökning ses en blåskimrande, svullen, prolaberande hemorroid kl 3. Rekto/prokto i ö ua. Åtgärd/behandling? 8. Kirurgmottagning: 55-årig man inremitterad från VåC för anala blödningar och hemorroider. Problem sedan ett par år tillbaka. 1 av 3 F-Hb pos. Hb 120. Ingen viktnedgång. Ibland uppkördhetskänsla i buken, men sällan egentlig smärta. Avföring ungefär som vanligt, tidvis lätt förstoppning. Blöder av och till färskt blod, svullnadskänsla och obehag analt. Vad kan han lida av? Ytterligare utredning? Åtgärder? 9. Vårdcentral: 22-årig kvinna med anal klåda. Prokto/rektoskopi normal frånsett lätt rodnad och irriterad hud perianalt. Vilken behandling och vilka råd ska vi ge patienten?