Läkemedelsbehandling vid demens, när, var och hur? Sonja Klingén Verksamhetschef Ulla-Britt Mattsson Vårdenhetsöverläkare 2010 11 09
Vi disponerar tiden så här Allmänt om demens Något om viktiga demenssjukdomar Läkemedelsbehandling vid demens Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens (BPSD) behandling Övrigt om läkemedelsbehandling hos dementa 2
Epidemiologi demenssjukdom Folksjukdom 1,5-2% av befolkningen 30 000 personer i VGR 150 000 personer i Sverige 25 miljoner i världen 3
Institutionsvård >500 000 kr/år Utredning och 1 års läkemedelsbehandling 20 000 kr Kostnad för demensvården i Sverige ca 50 miljarder kr 4
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Förekomst av demens (H-70 och 95+ studierna) 65 70 75 80 85 90 95 kvinnor män ålder (år) I Skoog och A Börjesson-Hanson 5
20% av patienterna (70+) på en vanlig svensk VC har en demenssjukdom Maria Olafsdottir 2000 6
Vad menas med demens? Ett förvärvat varaktigt tillstånd med försämring av minnesförmåga och andra kognitiva funktioner som tydligt påverkar arbetsförmåga, social aktivitet och så småningom förmågan till ett självständigt liv. 7
Riskfaktorer för demenssjukdom Ärftlighet Rökning/Alkohol Viktfaktorer Kvinnligt kön (efter 85 års ålder) Hög ålder Down s syndrom Högt kolesterol Högt blodtryck Diabetes Hjärtsjukdom Stroke 8
Varför utredning och diagnos? Förklaring till symtom och svårigheter Behandlingsbara tillstånd Symtomatisk läkemedelsbehandling Möjligheter till hjälp och stöd från samhället Demenssjukdom är en allvarlig sjukdom som leder till funktionsnedsättning och en för tidig död 9
När avstå från demensutredning? Svårt somatisk sjuk person/terminal? Klinisk/global bedömning tillräcklig ibland Rätt till stöd och hjälp efter behov, funktionen avgör 10
Demensutredning enligt nationella riktlinjerna Enligt vårdprogram VGR Basal utredning inom primärvård är oftast tillräckligt för att ställa diagnos och behandla och initiera stödinsatser (kommunen) Utvidgad utredning vid specialistklinik 11
Västra Götalandsregionen 12
Demenssjukdomar? 13
Demenstyper alzheimers blanddemens vaskulär demens pannlobsdemens lewybody demens parkinsondemens (60-70%) (20-40%) (5-10%) (5-20%) (5-10%) 14
Alzheimers sjukdom Smygande förlopp Tidig minnesstörning Koncentrationssvårighet och stresskänslighet Nedstämdhet, oro Språkstörning Orienteringssvårigheter Personligheten förändras, insikten avtar Apraxi och nedsatt ADL-förmåga 15
Sjukdomsförlopp vid Alzheimers sjukdom Kognitiv förmåga Funktionell förmåga BPSD Vårdgivarbörda 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 år 16
Vaskulär demens, VaD Tidsmässigt samband mellan cerebrovaskulär skada och demensdebut Trappstegsformad försämring Förlångsamning och exekutiv svikt Neurologiska symtom, afasi, gångrubbning Personlighet och insikt rel välbevarad Lindrig minnesstörning Depressivitet och affektinkontinens 17
Parkinsons sjukdom med demens 80% av personer med Parkinson utvecklar kognitiv försämring 30-40% demenssjukdom 30-40% depression Kliniska parkinsonsymtom föregår demensutveckling (minst ett år) 18
Demens av Lewy Body-typ Liknar Alzheimer, mindre minnesstörningar Fluktuerande (konfusionsepisoder) Parkinsonism (sällan tremor) Överkänslighet för neuroleptika Psykotiska symptom synhallucinos Sömnstörning Autonom instabilitet, yrsel, ortostatisk hypotension, upprepade fall 19
Läkemedelsbehandling vid Alzheimers demens (AD) Kolinesterashämmare indikation mild/måttlig AD Donepezil Aricept Galantamin Reminyl Rivastigmin Exelon NMDA-receptorantagonist indikation måttligt/svår AD Memantin - Ebixa 20
Kolinesterashämmare Likvärdig klinisk effekt Positiv effekt hos cirka 2/3 Likvärdig profil gällande Antikolinerga farmaka Synergieffekter med ß-blockerare Olika farmakokinetik och interaktioner Biverkningar Överdosering 21
Likvärdig klinisk effekt Ingen effekt på sjukdomsförloppet Bromsmedicin högerförförskjutning av kurvan Förbättring av Uppmärksamhet Koncentrationsförmåga Initiativförmåga Social funktion 22
Farmakokinetik och interaktion Donepezil - Aricept Lång halveringstid (70 tim), ökar med åldern Metaboliseras via P450 Risk för farmakokinetiska interaktioner Clearance påverkas ej av mild/måttlig nedsatt lever/njurfunktion 23
Farmakokinetik och interaktion Galantamin - Reminyl Halveringstid (8 tim) Metaboliseras via P450 Risk för farmakokinetiska interaktioner Clearance påverkas ej av mild/måttlig nedsatt njurfunktion Lägre dos vid medelsvår nedsatt leverfunktion 24
Farmakokinetik och interaktion Rivastigmin - Exelon Låg biotillgänglighet, ökar med födointag Kort halveringstid (1 tim), ökar hos äldre Nedbrytning via hydrolys, ej via P450 Inga betydelsefulla interaktioner Försiktighet vid nedsatt lever/njurfunktion 25
Biverkningar kolinesterashämmare Mag/tarmkanalen (illamående/kräkningar, diarré, buksmärta, viktminskning, magsår) CNS (yrsel, huvudvärk, tremor, trötthet, sömnstörning) Psykiskt (hallucinationer, agitation) Kardiovaskulärt (bradykardi, AV-block, synkope) Enstaka fall av leverpåverkan 26
Överdosering Kolinesterashämmare Salivation Rastlöshet Kallsvett Muskelsvaghet 27
Memantin - Ebixa Stabilisering av glutamataktiviteten i NMDA-receptorn Kombinerad behandling eller monoterapi Förbättrar kognitiv förmåga Minskar beteendesymptom 28
Memantin - Ebixa Halveringstid (60-100 tim), utsöndring via njurarna Interaktioner/förstärkning vid närbesläktade substanser (L-dopa) Biverkningar (milda) yrsel, huvudvärk 29
Insättning kolinesterashämmare Diagnos och kontraindikation Kontrollera puls, BT (EKG vid samtidig somatisk sjukdom) Sätt in lägsta dos Följ upp insättningen efter 1-3 mån tolerabilitet och dostitrering, puls, BT, EKG Efter 6-12 månader utvärdering av effekten 30
Utvärdering av behandlingseffekt Patients och närståendes uppfattning Bedömarens helhetsuppfattning av funktionsförmåga Uppmärksamhet Koncentration Social förmåga 31
Utvärdering av behandlingseffekt Tester MMT Ev andra tilläggstester Anhörigintervju (skattningsformulär) Om effekten bedöms positiv långtidsbehandling Om ingen effekt är märkbar avslutas behandlingsförsöket 32
Utsättning av preparat Fasa ut genom halvering av dosen under 2-4 veckor Om ingen försämring inträder sätt ut läkemedlet Ny bedömning efter 2 4 veckor Vid försämring återinsätts läkemedlet www.fasut.nu 33
Byte av preparat Tänk på att Aricept har lång T1/2 Här kan Ebixa bli aktuellt tidigare än som tilläggsbehandling 34
Insättning Ebixa Upptitrering av dos Startförpackning finns Uppföljning efter 1-3 månader Utvärdering som vid kolinesterashämmare 35
Behandlingstid- tumregel Så länge patienten har utbyte av sin omgivning, kan interagera och/eller har någon kvarvarande ADL-förmåga Utsättning- vid tveksamhet om effekt, ny värdering inom 2-3 veckor- återinsättning Undvik utsättning i anslutning till förändring, t ex byte av bostad 36
Framtida läkemedel mot Alzheimers sjukdom A. Symtomlindrande - andra signalsubstanser B. Modulerande (bromsa och/eller bota) Neuroprotektiva Anti-amyloid, vaccination, beta/gammasekretashämmare Anti-tau 37
Läkemedelsbehandling, VaD Behandla vaskulära riskfaktorer Inget vetenskapligt stöd för annan specifik behandling Behandla symptom (t ex depression) 38
Övriga demenssjukdomar Rivastigmin/Exelon har indikation Parkinsondemens Kolinesterashämmare/Memantin används även vid Lewybodydemens (LBD) - dock ingen indikation OBS LBD, extrem känslighet för neuroleptika Frontotemporal demens, ingen specifik behandling 39
Behandling BPSD Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens Enligt Läkemedelsverkets workshop 2008 och efter egen klinisk erfarenhet 40
BPSD Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art Vi tänker tala om läkemedlen Förleds inte av vårdpersonal att till varje pris lösa symptomen med läkemedel 41
BPSD - symptom Affektiva symptom Psykotiska symptom Apati/Hyperaktivitet Vandring Ropbeteende 42 42
Praktiska rekommendationer Utredning/kartläggning Optimerad vårdmiljö och bemötande Översyn av läkemedelsbehandling 43
BPSD medicinsk bedömning Somatiskt status Lab-prover, ev andra undersökningar Psykiskt status Läkemedel Sanering, minskning av doser, andra läkemedelsval Ev ny ordination ska vara tidsbegränsad och utvärderas 44
Somatisk orsak till BPSD (och konfusion) Smärta, fraktur Obstipation, urinretention Hjärtinfarkt, lungemboli Infektion Stroke 45
Psykologiska och omgivningsfaktorer vid BPSD (och konfusion) Störd nattsömn Främmande miljö Miljöförändring Överträdelse av privat sfär Hemlängtan 46
Sanering av läkemedel Sätt ut eller sänk dosen på läkemedel som påverkar kognition negativt Läkemedel med antikolinerga effekter Lugnande medel med lång halveringstid Antipsykotiska läkemedel (annan indikation än psykotiska symptom eller svår aggressivitet) 47
Aktiverande läkemedel Sänk ev dosen av kolinesterashämmare Sänk ev dosen av antidepressiva läkemedel 48
Läkemedel vid BPSD Välj om möjligt läkemedel som du och personal är förtrogen med Gör en ändring i taget Planera objektiv uppföljning, patienten kan inte själv berätta 49
Demensläkemedel Kolinesterashämmare ev dosjustering, ej nyinsättning Memantin kan sättas in 50
Demens vid psykisk sjukdom Psykossjukdom eller affektiv sjukdom Långtidsbehandling med psykofarmaka kan fortfarande vara indicerad Dosjustering kan behövas 51
Demens vid somatisk sjukdom Hur länge skall man behandla med Trombyl? Betablockerare? Lipidsänkare? När ska man byta läkemedel Hypertoniläkemedel 52
Depression SSRI (ex.citalopram, Cipralex, Sertralin) första hands val Mirtazapin eller venlaflaxin andrahandsval Mirtazapin i kombination med SSRI 53
Aggressivitet SSRI (Citalopram, Cipralex, Sertralin) i första hand Memantin har dokumenterad effekt Risperidon (Risperdal ), i andra hand haloperidol (Haldol ) men undvik helst Undvik neuroleptika vid Lewy Bodydemens 54
Ångest SSRI vid samtidig depression eller vid panikångest Oxazepam (Sobril ) vid behov eller korttidsterapi Klometiazol (Heminevrin ) tillfälligt, i särskilt boende eller sjukhus, vid nattlig ångest/oro 55
Psykotiska symptom Alla psykotiska symptom behöver inte behandlas Behandling vid subjektiva besvär, lidande och oro Neuroleptika, små doser, begränsad tid, utvärdera 56
Antipsykotiska läkemedel Viss ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet Klasseffekt visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen 57 57
Utvärdering av läkemedelsbehandling vid BPSD Utvärdera effekten inom två veckor SSRI kan ta flera veckors behandlingstid för positiv antidepressiv effekt Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosjustering 58 58
BPSD Sammanfattning BPSD går oftast inte att ta bort eller minska med enbart läkemedel Det är viktigast att finna bakomliggande orsaker och förändra eller ta hänsyn till dessa faktorer 59
Användbara länkar www.1177.se www.lakemedelsverket.se www.socialstyrelsen.se www.demenscentrum.se www.demensforbundet.se www.alzheimerforeningen.se www.dagensmedicin.se 60
Tack för oss Kontaktpunkt Remissmottagning Neuropsykiatri 031/343 86 31 61