Fysisk aktivitet som metod för förebyggande av metabola syndromet med tyngdpunkt på typ 2 diabetes Hur väl är nyttan av fysisk aktivitet dokumenterad och hur motiverar vi patienterna? Docent Karl-Fredrik Eriksson Kärl kliniken, Skånes Universitets sjukhus, Malmö, SE
Vad är det metabola syndromet MS? Ett kluster av nära relaterade kardiovaskulära risk faktorer Visceral övervikt, insulin resistens, förhöjda blodsockernivåer, högt blodtryck, blodfettsrubbningar som höga triglycerider och lågt HDL kolesterol
Nedsatt sockerförbränning och risk för vuxendiabetes Risken är 10 gånger förhöjd Förekomst av vuxendiabetes i familjen ökar också risken Samtidig övervikt, dålig kondition och högt blodtryck ökar risken ytterligare
Fysisk aktivitet och dödlighet Stort antal studier visar entydigt samband Inaktiva kvinnor och män i olika åldrar har ökad dödlighet Halverad mortalitet hos personer med måttlig till hög grad av aktivitet jämfört med stillasittande
Ökat kaloriintag hanteras olika Studie där friska yngre i 8 veckor intog 1000 kcal/dag utöver normalt energiintag Teoretiskt 8 kg viktökning om allt lika Vissa gick upp nästan allt detta medan vissa ej gick upp Skillnaden berodde på att de viktneutrala ökade sina smårörelser och värmebildning med lika många kalorier
NEAT Icke träningsmässig aktivitetsorsakad värmebildning Har stor betydelse för energiförbrukningen och möjligheten att motverka viktökning
Fysisk aktivitet och risk för typ 2 diabetes Helmrich: 5.900 män; 98.524 obs.år, 6% risk reduktion per 500 kcal/vecka Manson: 87.253 kvinnor, följda i 8 år, 33% risk reduktion för träning 1 gång/vecka Manson: 21.271 män; 105.141 obs.år, 29% risk reduktion för träning 1 gång/vecka
Långvarigt stillasittande är en metabol riskfaktor. E Ekblom-Bak, Sv Läkartidningen nr 34-35, sid 1467-1470, 2012
Vardagsaktivitetens betydelse E Ekblom-Bak, Sv Läkartidningen nr 34-35, sid 1467-1470, 2012
Vardagsaktivitetens betydelse för energiomsättningen. Mer avgörande än medel/hög intensiv fysisk aktivitet Särskilt stor betydelse vid övervikt och fetma Överviktiga sitter i genomsnitt 2 timmar längre per dag än normalviktiga Bara att stå upp och röra sig i stället medför 350 kcal/dag mer i energiomsättning Ekvationen energiförbrukning = energiintag kollapsar då < 50% av basala behovet => aptiten ökar
Skelettmuskeln som endokrint organ Antiinflammatorisk effekt av muskelfiber kontraktioner Myokiner kan påverka kroppsfettinlagringen Inaktivitet minskar aktiviteten av lipoproteinlipas som är centralt för fettsyremetabolismen Redan en bensträckare på 1 min kan leda till lägre midjemått och minskad inflammation
Konsekvenser av fysisk inaktivitet E Ekblom-Bak, Sv Läkartidningen nr 34-35, sid 1467-1470, 2012
Förebygga respektive behandla det metabola syndromet Förebygga = primär prevention Risken startar in utero, genetiska och icke genetiska orsaker, och pågår hela livet Den så avgörande familjebelastningen Tydliga tecken är tidig viktökning, bukfetma och konditionsfall redan i unga år Syndromet utvecklas i tidig medelålder Behandla = sekundär prevention
Varför VO2 max är av intresse Korrelation till insulinhormonets effekter i muskelcellen, låg kondition sämre effekt. Starkt samband mellan kondition och hjärtkärlsjukdom Möjlighet att påverka VO2 max med fysisk aktivitet och regelbunden träning
Hur mäts konditionen? Direktmätning genom uppsamling av utandningsluften, skillnaden mot inandningen är syreupptagningen Sub max test, mätning vid nivå under max Max test, uppnår då pulstak och/eller mjölksyra Indirekt mätning, sub max på ergometer-cykel där steady state puls ger beräknat konditionstal enligt P-O Åstrand, GIH Gångtest, löptest, step test
Starkt samband mellan kondition och sockerförbränning upptäcktes 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ml/kg/min vid Åstrand cykeltest -25% -15% Vuxendiabetes Riskzonen Friska
Varför lågt V02 max vid vuxendiabetes? Genetisk skillnad i aerob kapacitet? För lite träning i relation till detta? Försämrad buffringskapacitet av laktat vilket ger mjölksyra på lägre absolut ansträngning? Mindre hjärt-lungkapacitet?
Kunskapsläget vid start av Förebyggande medicin i Malmö 1974 Inga preciserade råd om vad man skall göra när man finner personer i riskzonen. I två tidigare engelska studier hade man med kostråd inte kunnat påverka insjuknandet i vuxendiabetes Läkemedelsstudie pågick i Malmöhus län
Malmö-studien Bland ca 7000 män, 48 år gamla, hittades nedsatt sockerbränningsförmåga hos 6% Drygt 400 personer kom att ingå i en vetenskaplig långtidsstudie. 2/3 i aktiv grupp, 1/3 i kontrollgrupp Aktiv grupp kontrollerades 1-2 ggr/år Alla kallades för test efter 6 år varav drygt 90% kom Ca 5200 män kom till återundersökning efter 6 år
Hypotes för planeringen av diabetesförebyggande studien Kan man varaktigt påverka livsstilen med råd om kost och motion? Korttids försök i Göteborg haft positiv effekt på överviktiga. Har detta i sin tur effekter på sockeromsättningen på kort och lång sikt och kan risken för diabetes minskas? Har detta sedan gynnsamma effekter på hjärtkärlsjukdom och överlevnad?
Förundersökning Livsstilsprogram utvärderades Kostrådgivning individuellt och i grupp under ledning av dietist Motionsrådgivning för individuell träning eller gruppträning under ledning av sjukgymnast Viktkontroller, konditionstest och sockerbelastning
Grundprinciper Minska/fördela kaloriintaget Mindre mättade fettsyror, lägre glykemiskt index, mer fibrer Öka det basala och aktivitets-mässiga energiuttaget Sluta röka. Måttligt med alkohol
Schematisk beskrivning av Malmö-studien och uppföljningen Vikt, kondition, sockerförbränning? Diabetes? Hjärt-kärlsjukdom, överlevnad bland alla ca 7000 män? Livsstilsprogram Kost/motion Fortsatt aktivt program Uppföljning Långtidsuppföljning Gruppbehandling eller individuellt Kontroll och tester 1-2 ggr/år Årlig kontroll Start 6 mån 6 år 12år
Utvärdering av 6 månaders livsstilsprogram i grupp Procentuell förändring hos personer i riskzonen Kost och motion Kontroll grupp Vikt -7 0 Kondition +22 0 Blodsocker vid -21 0 testet (OGTT) Insulin vid testet -48 0
Viktutveckling under 6 år procentuell förändring 2 Drygt 4% relativ förändring 1 0-1 -2-3 -4 Riskzonen, aktiv grupp Friska gruppen
Konditionsutveckling under 6 år procentuell förändring 15 Drygt 20% relativ förändring 10 5 0-5 -10-15 Riskzonen, aktiv grupp Friska gruppen
6-årsuppföljningen Effekt av kost/motion på diabetesrisken 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% *** 10.6% Riskzonen, Kost/Motion Diabetes Ej diabetes vid uppföljningen 28.6% Riskzonen, kontrollgrupp 1.7% Friska Utgångsläget vid hälsokontrollen
Långtidseffekter av programmet Motion/träning i kombination med kostomläggning gav goda långtidseffekter och minskad diabetesutveckling Överdödlighet i hjärt-kärl sjukdom blev eliminerad. Dödlighet av andra orsaker samma som hos friska Blivit modell för nya förebyggande studier och refereras av WHO, rapport 844, 1994 Malmö satt på världskartan om förebyggande av vuxendiabetes med livsstilsförändring
Aktiviteter för en enhet (U) av träning i Da Qing studien Mild: 30 min långsam promenad, städning Måttlig: 20 min rask promenad, cykling Ansträngande: 10 min långsam löpning, bordtennis Mycket ansträngande: 5 min rephoppning, spela basketball, simning Öka med 1 U/dag, med 2 U/dag om <50 år
DPS studien (1) 522 medelålders (55 år) finska kvinnor/män (67/33%) med övervikt (BMI 31) samt IGT Randomiserades till livsstilsprogram under 3 år eller endast basal information
DPS studien (2) måluppfyllelse efter 1 år Minska vikt med 5% 43% Fettintag <30 kcal% 47% Mättat fett <10 kcal% 26% Fiberintag >=15g/1000 kcal 25% Träning > 4 tim/v 86%
DPP studien (1) 3234 amerikanska medelålders (51 år) kvinnor/män (68/32 %) med övervikt (BMI 34) och IGT Randomisering till basal information + metformin/placebo eller intensivt program för livsstilsförändring
DPP studien (2), program för livsstilsförändring 50% uppnådde minst 7% viktnedgång genom kalori- och fettreduktion m.h.a. individuellt 24- veckors program. 38% bibehöll vid senaste kontrollen 74% ökade fysisk aktivitet, t ex raska promenader, med minst 150 min/vecka. 58% vid senaste kontrollen
Diabetesförebyggande studien i USA med 3234 personer Antal diabetesfall/100 personår vid olika behandling 12 11 10 8 7,8 6 4 4,8 2 0 Livsstilsförändring Metformin Placebo
Viktförändring under intervention i 3-10 år kg 1 0-1 -2-3 -4-5 -6 Malmöhus Malmö Da Qing DPS DPP Intervention Ej intervention
Riskreduktion för typ 2 diabetes genom livsstilsförändring Malmöhus 52% 10 år Malmö 63% 6 år Da Qing 32% 6 år DPS 58% 3.2 år DPP 58% 2.8 år
Träning som diabetesprevention Cochran metaanalys 2008 4879 publikationer gav 8 studier!
Slutsats Vuxendiabetes kan förebyggas även i riskgrupper Global enighet, likartade effekter i studier på olika kontinenter Att aktivt leta efter personer i riskzonen kan starkt rekommenderas Detta kan göras med blodsockertest, enkla kroppsmått och livsstilsuppgifter
Fysisk aktivitet hos personer med familjehistoria för typ 2 diabetes ProActive studien, Cambridge. 365 personer, 30-50 år gamla, mätte energiförbrukning, VO2 max, och metabola risk faktorer Program under 1 år, randomiserat till två olika aktivitetsnivåer eller kontrollgrupp 321 genomförde
Resultat i ProActive studien Data poolades, ingen tydlig skillnad mellan grupperna Energiförbrukningen ökad med 0.01 enheter/kg/dag (pulsklocka) och totala kroppsrörelser med 9848 counts/dag (accelerometer) Metabola syndrom variabler minskade med ökad rörelse och kondition Redan små förändringar av fysiska aktiviteten hade betydese
Meta-analys av strukturerad träning vid typ 2 diabetes Av 3000 potentiella studier kunde 9 studier från 7 olika centra användas Bortfallet pga avsaknad av kontrollgrupp, VO2 mätningar, för kort tid (< 8 v.) mm Totalt 266 utvärderingsbara deltagare, medel 56 år, 40% kvinnor, duration 4 år VO2 max 22 ml/kg/min mot förväntat 36 för män och 29 för kvinnor Boulé, Diabetologia, 2003
Träningsperiod och intensitet 20 veckor (8-52) 3.4 pass/vecka 49 min/pass 50 75 % av VO2 max
Träningseffekter 11.8% ökning av VO2 max i träningsgrupp och 1.0% fall i kontrollgrupp Studier med högre intensitet gav högre ökning av VO2 max HbA1c 0.71% lägre efter träning jämfört med kontrollgruppen
Metaanalys av träning, glykemisk kontroll och BMI vid typ 2 diabetes 504 personer (50% kvinnor) i 12 aeroba och 2 styrke träningsstudier med kontroller, 18 veckor Ålder 55, duration 4.3 år HbA1c 7.65 mot 8.31% hos kontroller efter träning (-0.66%), p<.001 Vikt 83 kg mot 82.5 kg hos kontroller, NS Boulé, JAMA, 2006
Träning vid typ 2 diabetes Insulinresistensen minskar med bättre balans mot insulinsekretionen Jämnare effekt på blodsockret Andra sjukdomar ofta begränsande (hjärta, leder) Ger viktminskning endast vid samtidig kostreglering
Promenader - den bästa medicinen vid typ 2 diabetes? Att gå minst 2 tim/vecka minskar dödligheten vid typ 2 diabetes med 39%, CVD död med 34%, kontrollerat för kön, ålder, ras, BMI, rökning, annan sjukdom 54% lägre risk om promenad 3-4 tim/v Arch Intern Med; 2003;163:1440-47
Effekter av träning på kardiovaskulära riskfaktorer vid typ 2 diabetes Chudyk A, Petrella RJ. Diabetes Care 34:1228-1237, 2011 Meta-analys, 34 av 645 artiklar 1970-2009 24 med aerob träning, 10 kombinerad med styrketräning Minst 8 veckor för att uppnå teoretisk effekt på HbA1c Träning 1 till 5-7 ggr/v i upp till 12 månader
Resultat vid olika typ av träning Typ av träning n=antal studier Aerob n=21 Styrke n=8 Aerob + styrke n=10 HbA1c % -0,6-0,33 (ns) -0,67 SBP mm Hg -6,1 ns -3,6 HDL kolest mmol/l Triglycerider mmol/l ns - - -0,3 - -0,3 Midjemått cm ns ns -3,1
Betydelsen för kärlisken Kombinerad aerob och styrke träning minskade HbA1c med 0,67% vilket motsvarar en minskning av mikrovaskulära komplikationer med 26% och hjärtinfarkt med 10% Motsvarande för aerob träning är en minskning med 22% resp. 8 %
Fysisk aktivitet för vuxna De nya rekommendationerna utvidgar tränings-konditions modellen till en bredare aktivitets hälso-paradigm 30 min av måttligt intensiv aktivitet, 200 kcal/dag, t.ex. 3 km rask promenad Om möjligt kombinera med intervall träning med hög intensitet