Multiresistenta bakterier en enkel resa till Eländet?

Multiresistenta bakterier en enkel resa till Eländet? Gunnar Kahlmeter Klinisk mikrobiologi Centrallasarettet Växjö

Evolutionens segrare! Bakterier förökar sig genom delning var 15:e minut Bakterier: 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Människa: 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = 20 000 år och adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön!

Multiresistens Antibiotikaresistens hos en bakterie i sådan grad att etablerade antibiotika inte kan användas i behandling.

Varför ökar antibiotikaresistens? 1. Selektion av resistenta bakterier i bakteriepopulationer genom närvaro (bruk och missbruk) av antibiotika (= adaption till den nya miljön! )

Varför ökar antibiotikaresistens? 2. Spridning av resistensgener mellan bakterier

Varför ökar antibiotikaresistens? 3. Spridning av resistenta bakterier mellan människor och mellan människor och övrig miljö. Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden, djurhållning.) och människors beteende (matvanor, bevattning, religion mm) Sjukvårdens organisation: allmän standard, hur vi bygger (enkelrum vs. flerbäddsrum, avstånd mellan sängar), möjlighet att isolera särskilt smittsamma, bemanning, överbeläggning, basala hygienrutiner.

Varför ökar antibiotikaresistens? Selektion av resistenta bakterier i bakteriepopulationer genom närvaro (bruk och missbruk) av antibiotika (= adaption till den nya miljön! ) Spridning av resistensgener mellan bakterier Spridning av resistenta bakterier mellan människor och mellan människor och övrig miljö. Samhällets organisation (dagis, skola, äldreboenden, djurhållning.) och människors beteende (matvanor, bevattning, religion mm) Sjukvårdens organisation: allmän standard, hur vi bygger (enkelrum vs. flerbäddsrum, avstånd mellan sängar), möjlighet att isolera särskilt smittsamma, bemanning, överbeläggning, basala hygienrutiner. Epidemier epidemier och pandemier med antibiotikaresistenta bakterier under hela perioden 1960 2007

Bakterier smittar! oavsett om de är resistenta eller ej!

Bakterier smittar Vibrio cholerae KOLERA M. tuberculosis TUBERKULOS N. meningitidis Epidem. hjärnhinneiflammation Neisseria gonorrhoeae GONORRÉ S. pyogenes HALSFLUSS Staphylococcus aureus SSTI, Impetigo Salmonella, EHEC (E. coli) TARMINFEKTIONER Clostridium difficile KOLIT

199001 199006 199011 199104 199109 199202 199207 199212 199305 199310 199403 199408 199501 199506 199511 199604 199609 199702 199707 199712 199805 199810 199903 199908 200001 200006 200011 200104 200109 200202 200207 200212 200305 200310 200403 200408 200501 200506 200511 200604 200609 200702 200707 200712 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Fusidic acid resistance in children and adults (1990-2007 Sept) Fusidinsyra resistens i Kronobergs län 1990-2008 Blå linje BARN: 0 12 år Children 0-12 yrs Adults 13-100 yrs Röd linje INDIVIDER: >12 år Yearmonth % Resistance

Addenbrooke s hospital 1990 MRSA control by containment and the breakdown. 800 700 600 500 400 300 200 EMRSA-16 100 0 1990-1 1990-2 1991-1 1991-2 1992-1 1992-2 1993-1 1993-2 1994-1 1994-2 1995-1 1995-2 1996-1 1996-2 1997-1 1997-2 1998-1 1998-2 1999-1 1999-2 2000-1 2000-2 2001-1 2001-2 New patient isolates half year Farrington et al Q J Med 1998; 91: 539-548

Staphylococcus aureus bacteremia Addenbrooke s Hospital 250 200 MRSA MSSA Blood cultures taken 20,000 No. of patient episodes 150 100 50 15,000 10,000 5,000 No. of blood cultures taken 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 year 0

(Sweden) (UK) Data from EARSS

MRSA 2007

Antibiotikaresistens kostar död, lidande och pengar! Sepsis 30d mortalitet (alla orsaker) S.aureus (EJ MRSA) 1415 (75.9) 17.7 % MRSA 450 (24.1) 30.0 % Behandling Pen, cef, karb. 1151 (61.7) 13.9 % Vankomycin 518 (27.8) 25.7 % Ingen 73 (3.9) 76.7 % John Turnidge and Despina Kotsanas, on behalf of the Australia New Zealand Cooperative on Outcomes in Staphylococcal Sepsis (ANZCOSS, 2008).

Kunde man gjort nåt i England? färre människor per kvadratmeter bättre ekonomi annan sjukvårdsstruktur o kultur reagerat tidigare fler isoleringsrum fler hygiensköterskor färre slipsar i vården I England där många läkare länge burit slips i vardagsarbetet är den senaste slogan: Gynekologer har alltid föredragit fluga framför slips fråga dem varför!

Prevalence of MRSA among 422 emergency units across USA. SSTI. Emergency dept, severe SSTI: MRSA 59% (97% USA300) S. aureus isolated from 320 of 422 pts 7/13 (54%) 11/28 (39%) 4/20 (20%) 24/47 (51%) 18/30 (60%) 26/42 (62%) 43/58(74%) 46/69 (67%) 32/58 (55%) 17/25 (68%) 23/32 (72%) Moran GJ et al. N Engl J Med 2006;355:666-74.

MRSA Var skedde smittan januari juni 2008?

Gramnegativa bakterier och multiresistens Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella m fl) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia

MDR PDR KPC ESBL MBL IMP AmpC XDR CTX-M VIM

Enterobacteriaceae med ESBL Vanligast hos E.coli, Klebsiella pneumoniae men sprider sig snabbt (plasmider) till andra bakterier. Många, många, många, många olika typer Resistens mot cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefepim och alla andra cefalosporiner Ofta i kombination med annan resistens Ett stort utbrott (pandemi) och två lokala utbrott Uppsala K.pneumoniae med ESBL och multi-r Kristianstad E.coli med ESBL och multi-r

ESBL 2007

Landsting 2007 2008 Blekinge 29 32 Dalarna 39 55 Gotland 6 17 Gävleborg 37 37 Halland 42 47 Jämtland 25 32 Jönköping 83 107 Kalmar 32 53 Kronoberg 50 59 Norrbotten 32 31 Skåne 317 316 Stockholm 539 680 Södermanland 49 51 Uppsala 236 166 Värmland 58 61 Västerbotten 43 33 Västernorrland 32 42 Västmanland 27 47 Västra Götaland 322 409 Örebro 49 51 Östergötland 53 65 Totalt 2100 2391 ESBL anmälningar i Sverige 2007-2008 Landsting 2007 2008 Blekinge 19,1 21,1 Dalarna 14,2 20,0 Gotland 10,5 29,8 Gävleborg 13,4 13,4 Halland 14,4 16,1 Jämtland 19,7 25,2 Jönköping 24,9 32,1 Kalmar 13,7 22,7 Kronoberg 27,7 32,7 Norrbotten 12,8 12,4 Skåne 26,5 26,4 Stockholm 27,7 34,9 Södermanland 18,5 19,3 Uppsala 73,1 51,4 Värmland 21,2 22,3 Västerbotten 16,7 12,8 Västernorrland 13,1 17,3 Västmanland 10,8 18,9 Västra Götaland 20,8 26,5 Örebro 17,8 18,5 Östergötland 12,6 15,5 Totalt 22,9 26,1

Spanien: bärarskap av ESBL-bildande E.coli i tarmfloran! Andelen personer med ESBL-positiva E.coli i tarmfloran 14 12 10 8 6 4 2 0 1991 2003 Rectal - healthy volunteers Faeces, outpatients Faeces, in patients Valverde et al.,j Clin Microbiol. 2004; 42; 4769

Christina Greko, SVA

MBL och KPC epidemiologi Pseudomonas, Klebsiella och E.coli Imipenem, Meropenem, Ertapenem KPC SPM VIM IMP Christian G. Giske

Resistance to anti-tubercular drugs: MDR-TB among new TB cases 1994-2007 5.3 % of all TB cases are MDR-TB XDR-TB present in 45 countries 489,000 new MDR-TB cases in 2006 Up to 22% of MDR-TB are XDR-TB in the former Soviet Union Source: Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance, WHO, 2008 and Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World, Volume 4, WHO, 2008 Source: Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Volume 4, 2008

Konsekvenser av resistensutveckling Empirisk antibiotikabehandling misslyckas..och adekvat terapi fördröjs Krav på snabb bakteriediagnostik (tag prov tidigt!) och resistens-bestämning ökar!! Medicinska behandlingar ifrågasättas -etik - rationalitet - ekonomi Ökad sjukdomsbörda och mortalitet Längre behandlingsoch vårdtider Huvuden rullar! Verksamheter tvingas upphöra Nya krav på vårdens organisation och struktur Påverkar konkurrensförutsättningar

Finns det något ljus i tunneln?

Den ena strategin efter den andra synes misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan antibiotikaresistens bromsas eller vändas? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

Nya antibiotika? Nytt antibiotikum Känd antibiotikaklass? Doripenem Karbapenem Nej Dalbavancin Glykopeptid Nej Telavancin Glykopeptid Nej Oritavancin Glykopeptid Nej Ceftobiprol Cefalosporin Nja Iclaprim Folsyreantagonist Nja Kommer bakterierna att upptäcka det?

Långt.bortom horisonten Nya vacciner?? Nya strategier för antibakteriell behandling?? Virulenshämmare (kapselinhibitorer, toxinhämmare, enzymhämmare mm) Nya blockerare/hämmare av resistensmekanismer Bakterie-virus (fager, fagterapi) Sånt som vi inte ens tänkt på.!!

Är antibiotikaresistens reversibel i samhället? Två berömda studier brukar anges som bevis för att det är möjligt. Streptokocker med erytromycinresistens i Finland 1990 Pneumokocker med penicillinresistens på Island 1995 EPIDEMIER

Kan antibiotikaresistens bromsas eller vändas? Med återhållsamt och förnuftigt bruk av antibiotika kan resistensutveckling bromsas (??) anrikning av redan resistenta bakterier i det lilla rummet (IVA/Neonatal, vårdavdelning, IVA) motverkas

Variation in outpatient antibiotic use in 26 European countries in 2002 35 30 DDD per 1000 inh. per day 25 20 15 10 5 0 FR GR LU PT IT BE SK HR PL IS IE ES FI BG CZ SI SE HU NO UK DK DE LV AT EE NL Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.

Seasonal variation of outpatient antibiotic use in 11 European countries with quarterly data for 1997-2003 35 Greece DDD / 1000 inhabitants / day 30 25 20 15 10 5 Portugal Belgium Ireland Finland Iceland Slovenia UK Sweden Denmark 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Netherlands

2002 2004 2006-25 20 15 10 5 Antibiotika (J01 exkl metenamin) i Norden 1987-2007 total förbrukning, DDD/1000 invånare och dag 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 www.strama.se Island Finland Sverige Norge Danmark 1982 1980 1978 DDD/1000 invånare/dag

Cost ratio of alternative drugs to 1st line antimicrobials: 2 nd, 3 rd, and 4 th line drugs may be 2 to 90 times costlier Cost ratio to 1 st line drug 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gonorrhoea Malaria Shigellosis Pneumonia 2nd 3rd Alternative drugs 4th Cost per patient with 1 st line drug 0.03 US$ 0.05 US$ 0.06 US$ 0.14 US$ Source: WHO model formulary and relevant WHO clinical guidelines on the WHO website 2004, and Management Sciences for Health's 2004 International Drug Price Indicator Guide

Den ena strategin efter den andra misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan antibiotikaresistens bromsas eller vändas? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier inom vård och omsorg?

Screening of congress participants Pig-health 2006, Copenhagen 2006: 272 from 38 countries screened 34 (12.5%) positive for MRSA ESBL KPC

Vad göra? Ska man tacka nej till sjukhusvård?! Ska jag låta dom remittera mig eller mitt barn till ett sjukhus/en klinik med svåra resistensproblem! Ska jag som vårdpersonal informera anhöriga i sb m remittering?

Undvik organiserat äldreboende! Passa inte snoriga barnbarn! Stanna hemma! Åk inte söderut på semester! Prova hundspann på Svalbard. Om du åker söderut - byt inte normalflora med lokalbefolkningen! - ta med mat hemifrån! - ha endast sex med medhavd partner! Om du hamnar på sjukhus låt ingen ta i dig förrän du sett att de spritat händerna till armbågen!

Den ena strategin efter den andra misslyckas! Kommer det NYA antibiotika? Kan antibiotikaresistens bromsas eller vändas? Kan vi minska bruk och missbruk av antibiotika? Kan vi stoppa nya resistensmekanismer? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i befolkningen? Kan vi stoppa spridningen av resistenta bakterier i vård och omsorg?

Basala hygienrutiner förebygger att patienten, andra patienter och vårdpersonal blir smittade eller bärare! Denna strategi har omedelbar effekt, är lättbegriplig och logisk, genomförbar oavsett utbildningsnivå och intellektuell kapacitet!

Att klä sig för handhygien! -den korta ärmen i vård och omsorg möjliggör handhygien! -inga smycken, klocka eller piercing nedom armbågen!

Handhygien före mötet med varje patient! och känner man sig lite kladdig efter finns det inget som hindrar handhygien också efter mötet med patienten!

Be patienten påminna. p minna.. Inför besök/inläggning på vårdinrättning informera patienten om risken för vårdrelaterade infektioner i allmänhet och multiresistenta bakterier i synnerhet. Be patienten påminna all vårdpersonal om basala hygienrutiner