Anställning av kommunapotekare och eventuell påverkan på läkemedelshantering och vårdkostnader i samband med läkemedelsrelaterade problem i kommunen 2017-05-09 Gunnel Ragnarson Tennvall grt@ihe.se Dr i medicinsk vetenskap, projektledare IHE Box 2127 Visit: Råbygatan 2 SE-220 02 Lund Sweden Phone: +46 46-32 91 00 Fax: +46 46-12 16 04 E-mail: info@ihe.se www.ihe.se Org nr 556186-3498 Vat no SE556186349801
Bakgrund Läkemedelsrelaterade problem är vanligt förekommande framför allt hos äldre och har i en kvalitetsundersökning 2006 angetts vara direkt orsak till inläggning hos nästan var tredje patient som sökte på medicinakuten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. 1 De vanligaste läkemedlen hos äldre är medel som påverkar nervsystemet (smärtstillande och psykofarmaka), medel mot hjärt-kärlsjukdomar och magtarmpreparat (laxermedel). 2 I en undersökning som fokuserade på läkemedelsanvändning på sjukhem använde nära hälften av de boende lugnande medel eller sömnmedel medan neuroleptika, antidepressiva medel och opioider användes av var fjärde person. 2 Psykofarmaka, t ex lugnande och sömnmedel av bensodiazepintyp, är en betydande orsak till fallolyckor hos äldre eftersom de både kan göra patienten dåsig och ostadig och även orsaka muskelsvaghet. Smärtstillande medel av opioidtyp kan orsaka fall av liknande skäl. Även blodtryckssänkande läkemedel kan utgöra risk för fallolyckor. 2 I ett pressmeddelande från Socialstyrelsen 2016 anges att de största riskerna för personer att drabbas av vårdskador inom den kommunala hälso- och sjukvården utgörs av fallolyckor och läkemedel. 3 Enligt en studie baserad på det nationella läkemedelsregistret använde personer i åldern 75 och äldre i genomsnitt 5,4 läkemedel per person. De som hade dosexpedition använde dock i genomsnitt 9,4 läkemedel per person. 4 Andra källor uppger att äldre i särskilt boende och multisjuka äldre i ordinärt boende i genomsnitt använder tio preparat per person. 5 Både läkemedel som är olämpliga för förskrivning hos äldre och risken för läkemedelsinteraktion vid förskrivning av många läkemedel samtidigt (polyfarmaci) utgör betydande risker för läkemedelsrelaterade problem som exempelvis fallolyckor. 4 I en rapport från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) uppges kostnaderna för fallolyckor vid vård i kommunens regi i form av hemtjänst i ordinarie boende eller i särskilt boende till 2,4 miljarder kronor per år i 2005 års penningvärde. 6 Därutöver tillkommer kostnader på 3,6 miljarder kronor för så kallad informell vård av anhöriga. En del kostnaden för den informella vården bör dock hänföras till andra typer av fallolyckor än de som främst drabbar äldre på grund av läkemedelsrelaterade problem. Läkemedelsrelaterad sjuklighet leder till stor vårdförbrukning och därmed höga ekonomiska kostnader. 7 I en avhandling från 2014 har de totala kostnaderna i Sverige IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 2
för läkemedelsbiverkningar och otillräcklig effekt av läkemedel beräknats till 130-380 miljoner kronor enbart för läkemedel och mellan 12 och 19 miljarder kronor i vårdkostnader årligen. 7 Variationen beror på skillnader i metod vid beräkningarna. Studierna visar att kostnaderna för läkemedelsrelaterad sjuklighet är spridda i hela vårdkedjan och att ungefär hälften av kostnaden uppstår utanför sjukhusen. 7 Det innebär att kostnaden för läkemedelsrelaterade problem i kommuner kan anses betydande och att det bör finnas en stor potential för kostnadsminskande åtgärder. En rationell läkemedelshantering kan både öka säkerheten för patienterna och därmed minska läkemedelsrelaterade problem, men även underlätta arbetet och förbättra processerna för läkare, sjuksköterskor och övrig personal. Samtidigt kan positiva effekter uppnås som kan öka välbefinnande och livskvalitet för patienterna. Exempel på arbetsuppgifter och aktiviteter för en kommunapotekare kan hämtas från det försök som genomförts i Region Jönköpings län. 8 I projektet arbetade deltagande apotekare bland annat med följande aktiviteter: läkemedelshanteringsgenomgångar för att identifiera möjliga förbättringar, fördjupad läkemedelsgenomgång för nyinflyttade på särskilt boende och för att minska polyfarmaci, fortbildningsaktiviteter för olika personalkategorier, samverkan med andra enheter inom vården och uppföljning av läkemedelsbehandling. Apotekarna arbetade även med att ta fram och förtydliga rutiner och riktlinjer för läkemedelshantering och ansvarsfördelning samt besvarade läkemedelsrelaterade frågor från personal. I en randomiserad kontrollerad studie i Uppsala av patienter 80 år och äldre kunde man visa att antalet akutbesök på sjukhus minskade med 47% och läkemedelsrelaterade återinläggningar minskade med 80% för patienterna i en interventionsgrupp jämfört med en kontrollgrupp som fick standardbehandling utan inblandning av farmaceut. 9 Interventionen bestod i att en farmaceut gick igenom patientens läkemedelslista, gav råd till behandlande läkare om läkemedelsval, dosering och monitorering, gav patienten råd och information om läkemedlen, informerade primärvårdsläkare om läkemedlen vid patientens utskrivning, samt gjorde telefonuppföljning med patienten två månader efter utskrivning. En del av åtgärderna i interventionsgruppen skulle också kunna motsvara aktiviteterna för en kommunapotekare. I en annan svensk studie från Lund beräknades en kostnadsbesparing för äldre personer som togs in på sjukhus när en farmaceut gjorde systematisk genomgång av patienternas läkemedel jämfört med dem som fick standardbehandling. 10 Syftet med läkemedelsgenomgångarna var att reducera läkemedelsrelaterade återinläggningar och öppenvårdsbesök. Den största effekten uppnåddes genom en minskning av återinläggningar. Dessutom noterades en mindre livskvalitetsförbättring. IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 3
Syfte Syftet med detta projekt är att genomföra en begränsad undersökning av sambandet mellan anställning av kommunapotekare och eventuella effekter relaterade till minskning av läkemedelsrelaterade problem inom kommunen och de ekonomiska konsekvenserna för kommuner som detta kan medföra. Metod För att belysa de ekonomiska konsekvenserna av att införa tjänster för kommunapotekare har en begränsad granskning av litteratur genomförts samt genomgång av föreläsningsmaterial som har tillhandahållits av Sveriges Farmaceuter. Analysen har avgränsats på grund av tidsbegränsningen för projektet till kostnadsexempel baserat på de uppgifter som har funnits tillgängliga. Exemplen avser fallolyckor som sker i kommunen och som resulterar i höftfrakturer samt de konsekvenser som inrättandet av kommunapotekare kan ha på läkemedelshanteringen inom en kommun och i förlängningen potentiella ekonomiska effekter genom förbättrad läkemedelsanvändning och färre fallolyckor. Prisuppgifter från tidigare år är uppräknade med konsumentprisindex (KPI) till 2016 års prisnivå. De kostnader som använts i beräkningarna och kostnader som kan vara relevanta att beakta för jämförelser i sammanhanget anges i Tabell 1. Kostnader för särskilt boende och för hemtjänst i ordinärt boende avser genomsnittliga kostnader i kartläggningar som genomförts av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och som publicerats på deras hemsida. IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 4
Tabell 1. Enhetskostnader, kronor 2016 års prisnivå. Resurs Enhetskostnad Källa Kommunapotekare per månad 1 59 446 Sveriges Farmaceuter Kommunapotekare per år 1 713 352 Sveriges Farmaceuter Höftledsfraktur ca 100 000 Läkartidningen 11 Hemtjänst ordinärt boende/år 328 111 SKL Hemtjänst ordinärt boende/timme 774 SKL Särskilt boende/år 646 246 SKL Särskilt boende/dygn 1 826 SKL Akutsjukvård omvårdnad/dygn 6 297 Region Skåne 12 Intern medicin omvårdnad/dygn 4 471 Region Skåne 12 Ortopedi omvårdnad/dygn 3 991 Region Skåne 12 1 Genomsnittlig lönekostnad inklusive sociala avgifter 42,8% Resultat och beräkningar Den akuta kostnaden för fallolyckor som t ex resulterar i en höftledsfraktur drabbar i första hand landsting eller region genom behovet av kirurgi och efterföljande vårddygn inom slutenvården. Detsamma gäller för läkemedelsinteraktioner eller felaktig läkemedelsanvändning som kräver inläggning på intern medicinsk klinik. Postoperativt krävs rehabiliteringsträning och ett ökat omvårdnadsbehov om patienten inte kan rehabiliteras till sin ursprungliga funktionsnivå före fallet och frakturen. Enligt vårdguiden Skåne (www1177.se) kan tre månaders intensiv rehabiliteringsträning krävas efter en höftledsoperation. Rehabilitering och ökat omvårdnadsbehov är kostnader som i första hand drabbar kommunen. Om en person inte kan rehabiliteras uppstår ett kvarstående omvårdnadsbehov som kräver ökade resurser inom kommunen. Om patienten efter en höftledsfraktur måste byta från ordinärt boende med hemtjänst (genomsnittlig kostnad 328 111 kronor) till särskilt boende (genomsnittlig kostnad 646 246 kronor) ökar den årliga kostnaden för kommunen med 318 135 kronor. IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 5
För en person i ordinärt boende som skulle behöva utökad hemtjänst med en eller två timmar per dag efter en höftledsfraktur skulle årskostnaden öka med 281 736 respektive 563 472 kronor. Det är svårt att beräkna hur många kommunapotekare som är optimalt för en kommun. Antalet tjänster som krävs beror naturligtvis på hur stor kommunen är, men även på hur många vårdtagare inom ordinärt och särskilt boende som finns i kommunen, vårdtagarnas vårdbehov och läkemedelssituation och vilka arbetsuppgifter som kommunapotekaren ska sköta. I den försöksverksamhet som genomfördes i Region Jönköpings län fanns sex apotekartjänster fördelade på 13 kommuner. 8 Om en till två apotekartjänster per kommun beräknas skulle årskostnaden för löner uppgå till mellan 713 352 och 1 426 704 kronor. Därutöver tillkommer overheadkostnader för lokaler, försäkringar, administration mm. Dessa kostnader är emellertid svåra att beräkna här. Diskussion Även om de illustrerade exemplen visar på risken för ökade omvårdnadskostnader efter fallolyckor och frakturer är det svårt att exakt beräkna eventuella vinster som skulle kunna uppnås genom en förbättrad hantering och användning av läkemedel. Det är också svårt att uppskatta bördan för anhöriga och påverkan på livskvalitet för dem som drabbas av fallolyckor eller andra läkemedelsrelaterade problem. Svårigheterna att beräkna de ekonomiska konsekvenserna av fallolyckor och anhörigbördan beror bland annat på att vårdkostnaderna varierar beroende på vilka behandlingsåtgärder som krävs, var vården ges, regionala kostnadsvariationer och den drabbade personens vårdstatus före och efter fallet. Ett annat problem är det hypotetiska scenariot där det inte direkt går att koppla en kommunapotekares anställning till en reduktion av läkemedelsrelaterade problem och en åtföljande minskning av exempelvis frakturer, inläggningar inom invärtesmedicin och ökat omvårdnadsbehov inom ordinärt eller särskilt boende. Exemplen från Uppsala 9 och Lund 10 indikerar emellertid en betydande potential för att minska läkemedelsrelaterade problem och reducera vårdkostnader efter interventioner med farmaceuter. IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 6
Slutsatser Det går inte att med säkerhet säga att införande av kommunapotekare skulle vara kostnadsneutralt eller minska kostnaderna för läkemedelsrelaterade problem som läkemedelsbiverkningar som resulterar i fallolyckor med frakturer eller biverkningar som kräver annan sjukhusvård. Däremot tyder tillgänglig information på att följande effekter skulle kunna uppnås: Minskade läkemedelskostnader inom kommunen för personer i ordinärt och särskilt boende genom mindre polyfarmaci och färre olämpliga läkemedel. Frigöra tid för läkare och sjuksköterskor genom förbättrad läkemedelshantering och avlastning av vissa arbetsuppgifter. Minska kostnader för fallolyckor både inom landsting och kommuner om olämpliga läkemedel för äldre kan sållas ut och risker för läkemedelsinteraktioner kan undvikas. Minska kostnader för akutsjukvård och inläggning på internmedicinska kliniker om läkemedelsrelaterade problem kan minska. En reduktion av läkemedelsrelaterade problem bör även minska vårdtyngden inom den kommunala vården. Med färre fallolyckor och andra läkemedelsrelaterade problem kan bördan för anhöriga till dem som drabbas minska. Med en minskning av sådana olyckor och problem kan även patienters livskvalitet öka. IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 7
Referenser 1. Fryckstedt J, Asker-Hagelberg C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Orsak till inläggning hos nästan var tredje patient, enligt kvalitetsuppföljning. Läkartidningen. 2008;105(12-13):894-898. 2. Fastbom J. Äldre och läkemedel. Stockholm: Liber; 2001. 3. Socialstyrelsen. Fallolyckor och läkemedel utgör största riskerna för vårdskador inom kommunala hälso- och sjukvården.www.socialstyrelsen.se/nyheter/2016 4. Johnell K, Fastbom J, Rosen M, Leimanis A. Läkemedelsanvändningen hos äldre brister i kvalitet. Analys utifrån nationella läkemedelsregistret visar regionala skillnader. Läkartidningen. 2007;104(30-31):2158-2162. 5. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. Äldres läkemedelsanvändning. Hur kan den förbättras? Vol nr 193. Stockholm: SBU; 2009. 6. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap MSB. Samhällets kostnader för fallolyckor. Resultat. Karlstad: MSB;2010. 7. Gyllensten H. Economic impact of drug-related morbidity in Sweden - Estimated using experts' opinion, medical records and self-reports.. Gothenburg: Institute of Medicine at Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg; 2014 Thesis. 8. Wulff S. Läkemedelsprojektet. Optimerad läkemedelshantering i ordinärt och särskilt boende - ett samarbete mellan kommunerna och Region Jönköpings län 2015-04-01-2016-03-31. Region Jönköpings län: Verksamhetsstöd och service;2016. 9. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2009;169(9):894-900. 10. Ghatnekar O, Bondesson A, Persson U, Eriksson T. Health economic evaluation of the Lund Integrated Medicines Management Model (LIMM) in elderly patients admitted to hospital. BMJ Open. 2013;3(1). 11. Borgström A. Fler yngre gör höftledsoperationer. Allt svårare att sätta gräns för vem som ska opereras. Läkartidningen. 2006;103(36):2535. 12. Region Skåne. Regionala priser och ersättningar för Södra Sjukvårdsregionen 2015 (Assessed at http://www.skane.se/). 2016. IHE-INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI 8