Running Head: PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING. Biomedicinsk probleminramning, hemuppgifter och utfall av

Running Head: PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING Biomedicinsk probleminramning, hemuppgifter och utfall av psykologisk smärtbehandling Oskar Sund & Sophie Bailleul Persson Örebro universitet Sammanfattning Syftet med denna studie var att undersöka relationen mellan biomedicinsk probleminramning, hemuppgiftsgenomförande och utfall för deltagare (n = 90) i sekundärpreventiv psykologisk smärtbehandling. Biomedicinsk probleminramning vid baslinjen visade sig ha ett samband med funktionsnivå och upplevd hälsa efter avslutad behandling men kunde inte predicera dessa utfall. Hemuppgiftsgenomförande i mitten av behandlingen hade ett samband med flera utfall och kunde också predicera funktionsnivå och upplevt hälsotillstånd efter behandlingen, även efter kontroll för baslinjeskattningar. Resultaten indikerar att nivån av hemuppgiftsgenomförande i mitten av behandlingen kan vara extra viktig för patienters välbefinnande efter behandlingen. Framtida studier bör replikera och utöka dessa fynd samt undersöka hur sambandet mellan en biomedicinsk probleminramning, hemuppgiftsgenomförande och utfall ser ut för populationer med högre grad av funktionsnedsättning. Nyckelord: Biomedicinsk probleminramning, hemuppgiftsgenomförande, långvarig smärta, sekundärpreventiv behandling. Handledare: Sofia Bergbom Psykologi, avancerad nivå, examensuppsats VT2017

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 2 A biomedical problem frame, homework compliance, and outcomes of psychological pain treatment 1 Oskar Sund & Sophie Bailleul Persson Örebro University Abstract The aim of this study was to examine the relationship among a biomedical problem framing, homework compliance, and outcomes for participants (n = 90) in secondary preventive psychological pain treatment. A biomedical problem frame at baseline was related to function and perceived health after completion of treatment but could not predict these outcomes. Homework compliance in the middle of the treatment was related to several outcomes and could also predict function and perceived health after treatment, even after controlling for baseline assessments. The results indicate that the level of homework compliance in the middle of the treatment could be of special importance to patients well-being after the treatment. Future studies should replicate and widen these findings and explore the relationship among biomedical problem framing, homework compliance, and outcomes for populations with a higher degree of impaired function. Keywords: Biomedical problem frame, homework compliance, persistent pain, secondary preventive treatment. 1 Psychology Master Thesis, spring 2017, Supervisor: Sofia Bergbom

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 3 Tack! Vi vill passa på att rikta ett stort tack till vår handledare Sofia Bergbom för all den uppmuntran, stora kunskap, förtroende och engagemang hon visat oss under arbetet med denna uppsats. Vi vill även tacka våra nära och kära som funnits med och stöttat oss under processen.

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 4 Innehållsförteckning Introduktion... 6 Vikten av tidiga interventioner... 7 Den biopsykosociala modellen... 8 Betydelsen av psykologiska faktorer... 9 Ångest och depression... 10 Smärtkatastrofiering... 10 Smärtrelaterad rädsla... 11 Låg grad av självtillit... 11 Rädsla-undvikande-modellen... 12 Den biomedicinska modellen... 14 Definition och historik... 14 Biomedicinsk modell inom sjukvården... 15 Biomedicinsk modell hos patienter... 15 Konsekvenser av den biomedicinska modellen... 16 Den missriktade problemlösningsmodellen... 16 Behandling av smärta... 19 Hemuppgifter... 20 Hemuppgifter inom psykologiska behandlingar av långvarig smärta. 21 Hemuppgifters relation till biomedicinsk probleminramning... 21 Syfte... 22 Frågeställningar... 23 Metod... 23 Procedur... 23 Deltagare... 24 Behandlingar... 24 Mätinstrument... 25 Biomedicinsk probleminramning... 25 Hemuppgiftsgenomförande... 26 Bakgrundsvariabler... 26 Psykologiska faktorer... 27 Ångest och depressiva symtom... 27 Smärtkatastrofiering... 27 Förväntningar... 28 Utfallsvariabler... 28 Sjukskrivning och uppsökt sjukvård... 28 Funktionsnivå... 29 Smärtintensitet... 29 Upplevt hälsotillstånd... 29 Statistiska analyser... 29 Resultat... 30 Beskrivning av deltagare... 30 Hur ser relationen ut mellan biomedicinsk probleminramning och hemuppgiftsgenomförande?... 31 Hur ser relationen ut mellan hemuppgiftsgenomförande och utfall?... 33 Hur ser relationen ut mellan biomedicinsk probleminramning och utfall?... 35

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 5 Diskussion... 38 Hur ser relationen ut mellan biomedicinsk probleminramning och hemuppgiftsgenomförande?... 38 Hur ser relationen ut mellan hemuppgiftsgenomförande och utfall?... 39 Hur ser relationen ut mellan biomedicinsk probleminramning och utfall?... 41 Styrkor och svagheter med uppsatsen... 43 Teoretiska implikationer... 45 Framtida forskning... 47 Slutsatser... 48 Referenser... 51

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 6 Biomedicinsk probleminramning, hemuppgifter och utfall av psykologisk smärtbehandling Att drabbas av smärta är en normal del av livet. Muskuloskeletal smärta, det vill säga obehag i muskler, ligament, senor eller skelett, är den vanligaste typen av smärta och 54-80 % av alla vuxna beräknas någon gång i livet få exempelvis besvär med ryggen (Hoy et al., 2012; Gatchel, McGeary, McGeary, & Lippe, 2014). För omkring 10-20 % av dem som drabbas av smärta sker dock ingen återhämtning och den kortvariga problematiken övergår till ett långvarigt tillstånd (Andersson, 1999). Prevalensen av långvarig smärtproblematik beräknas i Sverige och Europa ligga på 20 % (Breivik, Collett, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2006). Smärta från ryggraden förekommer mest bland personer mellan 40 och 80 år. Med en population av allt fler äldre kommer förekomsten av muskuloskeletal smärta att öka väsentligt de kommande decennierna (Hoy et al., 2012; Gatchel et al., 2014). För många av de drabbade kommer den långvariga smärtan att få en dominerande roll. Detta kan medföra konsekvenser som undvikande av dagliga aktiviteter, ansträngda familjerelationer, mental ohälsa, stor användning av läkemedel samt en risk att marginaliseras på arbetsmarknaden (SBU, 2006; Breivik et al., 2006; Turk & Gatchel, 2013). Direkta, vårdrelaterade kostnader för långvarig smärta i Sverige beräknas varje år till 7,5 miljarder kronor. Räknas även de indirekta kostnaderna i form av produktionsbortfall till följd av sjukdomsrelaterad arbetsfrånvaro in, uppgår den totala siffran till 87,5 miljarder kronor per år, vilket gör långvarig smärta till ett stort bekymmer även på samhällsnivå (SBU, 2010). De senaste årens forskning har bland annat kunnat påvisa att endast 5-10 % av smärta i ländryggen kan förklaras medicinskt (Krismer & Van Tulder, 2007). Detta innebär att smärtan varken är i degenerativt skick eller angripen av inflammation eller infektion. Trots det orsakar den nedsatt funktion och sämre välbefinnande hos den drabbade. Rekommendationerna för dagens medicinska och psykologiska behandlingar av muskuloskeletal smärtproblematik är att ge information om att tidig och gradvis stigande aktivitet är nyckeln till återhämtning samt att

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 7 upplevelsen av smärta inte är detsamma som skada. Nyare riktlinjer inkluderar även rådet att fortsätta arbeta trots smärta eller att så snart som möjligt återvända till arbetet (Koes et al, 2010). Från att smärta historiskt har betraktats och behandlats utifrån ett biomedicinskt perspektiv, där smärta antas ha ett rakt linjärt samband med fysisk skada, har sålunda ett paradigmskifte skett, där det numera är vetenskapligt accepterat att psykologiska variabler har en synnerligen viktig del i hur människor såväl hanterar som upplever smärta. Bland allmänheten lever dock ofta en medicinsk modell kvar i hur man bör handskas med smärtan och vilka konsekvenser den kan få (Linton, 2013) och för patienter kan det vara svårt att förstå varför smärtan fortfarande finns kvar efter det att skadan har läkt. Trots att forskningen kring smärtproblematik de senaste decennierna har gått framåt och nya intressanta rön kontinuerligt lanserats, finns det kunskapsluckor i behandlingen av smärta (Vlaeyen, Morley, & Crombez, 2016; Williams, Ecclestone, & Morley, 2012). Många patienter drabbas av återfall och så många som 60-80 % av dem som en gång sökt vård för sina muskuloskeletala besvär har efter ett år fortfarande kvar sin smärta (Hayden, Dunn, Van der Windt, & Shaw, 2010). Vikten av tidiga interventioner Smärta delas vanligen in i tre grupper baserat på hur länge den har varat. Ingen konsensus råder i litteraturen kring hur denna indelning ska göras och olika länder har olika riktlinjer. En vanlig definition, som används vid muskuloskeletal smärta, är att akut smärta övergår snabbt och varar upp till tre till fyra veckor, kronisk smärta, numera oftare i Sverige benämnt som långvarig smärta, sträcker sig över tre månader (ibland sex månader) och subakut smärta avser övergången mellan akut och långvarig smärta och varar mellan fyra och tolv veckor. Smärta kan också vara återkommande, så kallad intermittent (Linton, 2013). Smärtans långvarighet är av stor betydelse. Efter ett halvårs arbetsfrånvaro kommer cirka hälften att återvända till arbetet. Efter två års sjukskrivning är oddsen små att

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 8 överhuvudtaget återvända (Krismer & Van Tulder, 2007). Forskning har visat att fler faktorer förutom de biologiska spelar in ju längre tiden går. En långvarig smärtproblematik innebär ökad förekomst av och samsjuklighet med psykiska besvär såsom ångest, depression, trötthet, sömnsvårigheter, problem i nära relationer samt överkonsumtion av läkemedel (SBU, 2010; Lukkahatai & Saligan, 2013; Linton & Flink, 2016; Turk & Gatchel, 2013; Deacon, 2013). Detta gör problematiken mer svårbehandlad. Inte bara det; långvarig smärta kan över tid även leda till en ökad sensitisering av nervsystemet, vilket leder till att smärtan uppfattas lättare samt att normala nervsignaler kan börja uppfattas som smärta. Smärtan kan på så vis även generaliseras till andra delar av kroppen (Woolf, 2014). Intressant är att individer som tidigare återhämtat sig på ett bra sätt från en episod av ryggsmärta har en mindre negativ inställning till konsekvenser av ryggsmärta än de som aldrig upplevt ryggsmärta. De löper mindre risk att drabbas av funktionsnedsättning än de som upplever smärta för första gången och de som har haft flera allvarliga episoder av smärta (Main, Foster, & Buchbinder, 2010). Det är därför av högsta vikt att så tidigt som möjligt behandla personer som riskerar att drabbas av långvarig smärta. Tidiga interventioner har visat lovande resultat när det gäller att förebygga onödigt lidande, även om det fortfarande finns utrymme för förbättring (Nicholas, Linton, Watson, & Main, 2011; Williams, Eccleston, & Morley, 2012). Den biopsykosociala modellen The International Association for the Study of Pain (IASP) har definierat smärta som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskrivs i termer av sådan skada (IASP, 2017). Denna beskrivning poängterar att det rör sig om en subjektiv upplevelse förenad med emotionella och psykologiska reaktioner hos den drabbade (SBU, 2010).

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 9 Långvarig smärta bör med andra ord inte betraktas enbart som ett biomedicinskt fenomen men inte heller enbart som ett psykologiskt fenomen (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007), även om fokus enligt den biopsykosociala modellen ligger på de psykologiska variablerna (Linton, 2013). Snarare handlar det om en komplex interaktion mellan dessa, det sociala och kulturella sammanhanget och omgivningsfaktorer (SBU, 2006). Smärta är dock framför allt en upplevelse och en mycket individuell sådan. Det innebär att varje smärtupplevelse är unik och att en och samma individ vid olika tidpunkter kan uppleva smärtan på olika sätt och att även olika individer med samma typ av skada kan bli påverkade på olika sätt vad gäller tankar, känslor och beteende. Det är detta som den biopsykosociala modellen genom ett multifaktoriellt angreppssätt beskriver (Engel, 1989; SBU, 2010) Betydelsen av psykologiska faktorer Ända sedan en av de mest inflytelserika teorierna om smärta, grindteorin, eller på engelska gate control theory (Melzack & Wall, 1965), lanserades på 60-talet (vilken bland annat presenterade en psykologisk förklaring till varför smärtupplevelser kan förhindras att ta sig till det centrala nervsystemet genom ändrad uppmärksamhet) framträder psykologiska variabler i litteraturen som avgörande och grundläggande mekanismer till smärta (Gatchel et al., 2007). Psykologiska variabler är viktiga av flera anledningar. För det första har psykologiska och psykosociala faktorer visat sig ha störst prediktiv förmåga vad gäller att identifiera de grupper som riskerar utveckla långvarig smärta (Nicholas et al., 2010). För det andra har den senast gjorda metaanalysen av longitudinella studier dragit slutsatsen att psykisk ohälsa är en stor riskfaktor för dålig återhämtning (Chou & Shekelle, 2010). För det tredje har forskning visat att förbättring av psykologiska variabler kan påverka behandlingsresultatet i positiv riktning (Bergbom, Flink, Boersma, & Linton, 2014; Gatchel et al., 2007). Detta är rimligt med tanke på att det främst är de psykologiska variablerna som driver smärtförloppet framåt.

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 10 Psykologiska variabler är med andra ord faktorer som både orsakar, medierar och vidmakthåller långvarig smärta och funktionsnedsättning. Nedan följer några av de mest undersökta och mest avgörande psykologiska variablerna för smärta enligt litteraturen (Keefe, Rumble, Scipio, Giordano, & Perri, 2004). Ångest och depression. IASP skriver att smärta alltid är obehaglig och därför också en emotionell upplevelse. (IASP, 2017). Smärta kan väcka känslor av ångest och besläktade emotioner som rädsla och oro men också exempelvis upprördhet, frustration och nedstämdhet. Samtidigt kan ångest och depression öka känsligheten för smärta och påskynda utvecklingen av långvarig smärta (Linton, 2013; Linton & Flink, 2016). Oro över hälsa kan exempelvis göra att vaksamheten fokuseras på fysiska symtom, vilket i sin tur ökar oddsen för att finna dem (Eccleston & Crombez, 1999). På så sätt motiverar emotioner till sjukbeteenden, till exempel att söka vård (Linton, 2013). Såväl ångest som depression har en stark koppling till långvarig smärta (Gatchel et al., 2007). Dessa emotioner är ofta kopplade till större funktionsnedsättning, mer intensiv smärta, längre sjukskrivningar, förhöjd risk att avbryta behandlingen i förtid samt sämre behandlingsresultat (Nicholas et al., 2011). Depression och långvarig smärta förekommer ofta samtidigt och mycket tyder på att depressionen framför allt följer smärtan snarare än tvärtom, även om depression också är en typisk riskfaktor (SBU, 2006). Hela 52 % av patienter med smärta har rapporterats uppfylla kriterierna för depression (Bair, Robinson, Katon, & Kroenke, 2003). Smärtkatastrofiering. Smärtkatastrofiering i synnerhet har visat sig ha en betydande roll i smärtprocessen (Keefe et al., 2004; Vlaeyen & Linton, 2000). Smärtkatastrofiering kan definieras som ett överdrivet negativt tankemönster vad gäller att uppleva eller konfrontera smärta. Det innebär att på ett återkommande sätt tänka negativt om vad smärtan kan få för konsekvenser och den egna bristande förmågan att hantera den (Sullivan, Bishop, & Pivik,

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 11 1995; Quartana, Campbell, & Edwards, 2009). Liksom andra typer av kognitioner återspeglar smärtkatastrofiering tidigt lärande och är ofta relaterad till kultur (Linton, 2013). Smärtkatastrofiering är ofta kopplad till större funktionsnedsättning, mer intensiv smärta, sämre behandlingsutfall, ett överdrivet uppsökande av sjukvård, trötthet och depression och förutsäger även framtida arbetsoförmåga (Smeets, Vlaeyen, Kester, & Knottnerus, 2006; Turner, Holtzman, & Mancl 2007; Quartana et al., 2009; Lukkahatai et al., 2013; Gatchel et al., 2007; Nicholas et al., 2011). Smärtrelaterad rädsla. Smärtrelaterad rädsla har liksom smärtkatastrofiering fått ökad uppmärksamhet då den antas vara en betydande faktor för vidmakthållandet av långvarig smärta (Keefe et al., 2004). Med smärtrelaterad rädsla avses rädsla att röra på sig och på så sätt skada sig. Detta leder till ett undvikande av aktiviteter och en ökad risk att isoleras (Crombez, Vlaeyen, Heuts, & Lysens, 1999). Smärtrelaterad rädsla är relaterad inte bara till högre smärtintensitet utan också till större funktionsnedsättning och har visat sig predicera funktionsnedsättning bättre än smärtupplevelsen själv (Crombez et al., 1999; Vlaeyen & Linton, 2012). Forskning har visat att smärtkatastrofiering tycks föregå smärtrelaterad rädsla (Sturgeon, 2014). Låg grad av självtillit. Självtillit, också kallat self-efficacy, syftar på individens tilltro till att själv klara en specifik handling i en särskild situation (Bandura, 1977). I samband med smärta handlar det om att ha bra strategier för att hantera smärtan, känna acceptans för smärtan eller att ha en beredskap för förändring (Keefe et al., 2004). Graden av självtillit är med andra ord kopplad till den ansträngning personen är villig att lägga på ett visst beteende samt hur länge personen vill fortsätta att göra det. En låg grad av självtillit kan medföra att kontrollen läggs utanför personen och antagandet att enbart andra kan behandla smärtan (Nicholas 2007; Turk & Gatchel, 2013). Låg grad av självtillit har i studier varit associerad med sämre behandlingsresultat, högre grad av smärtintensitet, psykologisk distress samt

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 12 funktionsnedsättning (Costa, Maher, McAuley, Hancock, & Smeets, 2011; Foster, Thomas, Bishop, Dunn, & Mann, 2010; Keefe et al 2004). Rädsla-undvikande-modellen Rädsla-undvikande-modellen (Vlaeyen & Linton, 2000), se figur 1, på engelska kallad the fear avoidance model, har haft stor genomslagskraft och blivit noggrant empiriskt undersökt sedan den lanserades år 2000 (Vlaeyen Linton, 2012; Leeuw et al., 2006). Modellen beskriver hur akut smärta, genom psykologiska variabler, övergår till långvarig problematik. Den ligger numera till grund för övervägande delen av de smärtrehabiliteringsprogram som bedrivs i Sverige (SBU, 2010). Figur 1 Rädsla-undvikande-modellen (Vlaeyen & Linton, 2000) Modellens vänstra del visar ett negativt förlopp där en person efter en smärtupplevelse börjar få katastroftankar kring smärtan. Denna rädsla för att smärtan ska återkomma leder till undvikande av rörelser, vilket i sin tur kan resultera i såväl disuse (en försämring av exempelvis muskelstyrka till följd av inaktivitet) som depression. Ett undvikande av fysiska och sociala aktiviteter, med ett ökat fokus inåt som följd, riskerar inte bara att leda till en sämre självbild utan även till att signaler av smärta lättare uppmärksammas. Modellen har sedan den lanserades modifierats och personens attityder

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 13 kring att smärta beror på vävnadsskada har lyfts fram (Asmundson, Norton, & Vlaeyen, 2004). En alternativ, mer hälsosam väg att gå för den som drabbas av smärta (framgår av modellens högra del) är att tänka kring smärtan på ett mer adaptivt sätt, som inte leder till smärtkatastrofiering. På så vis kan personen använda en hanteringsstrategi, där smärtan konfronteras och gränser testas och där personen håller sig aktiv trots smärta. Resultatet av detta blir att styrka och rörelse återvinns i vävnaden och att chansen för återhämtning ökar. Ett bekymmer med de psykologiska variablerna är att de delvis överlappar, vilket kan göra det svårt att avgöra hur stor del var och en av dem bidrar till smärtupplevelsen och smärtprocessen. Detta har också varit en del av kritiken mot rädsla-undvikande-modellen (Wideman et al., 2013). Skillnader finns i litteraturen kring hur olika forskare väljer att konceptualisera de psykologiska variablerna och det finns även kunskapsluckor i hur de relaterar till varandra (Eccleston et al., 2009). Smärtkatastrofiering delar exempelvis signifikant varians med andra konstrukt såsom depression och ångest men också med smärtrelaterad rädsla. Det finns å andra sidan studier som visar att såväl smärtkatastrofiering som smärtrelaterad rädsla unikt bidrar till funktionsnedsättning och smärta (Sturgeon, 2014). Vad gäller rädsla-undvikanden-modellen har senare tids forskning försökt att utreda de kausala sambanden. Föreställningar kring smärta antas exempelvis vara de som leder smärtkatastrofieringen (Flink, Boersma, McDonald, & Linton, 2012). Trots allt understryker ett robust empiriskt underlag vikten av de olika konstruktens betydelse för att forma upplevelsen av akut och långvarig smärta (Quartana et al., 2009). Hur mycket vart och ett av dem påverkar beror emellertid på vilken definition och population samt vilket mätinstrument som avses (Bergbom, 2014).

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 14 Den biomedicinska modellen Definition och historik. I kontrast till den biopsykosociala modellen står den biomedicinska modellen. Begreppet beskrivs något skiftande beroende på vilket vetenskapligt fält och vilka teoretiska modeller som används för att beskriva det samt utifrån vems perspektiv (vårdsökare eller vårdgivare). I detta arbete avses med biomedicinsk modell, sett ur ett patientperspektiv, huvudsakligen att smärtsignaler hos personer uppfattas bero på vävnadsskada, tron att rörelser riskerar att förvärra skadan samt att medicinsk sjukvård är lösningen för att bli kvitt problemen. I litteraturen inom smärtområdet finns ingen enhetligt bestämd definition, men den som Engel beskrev och kritiserade (1989) som det förhärskande paradigmet inom sjukvården är den mest omskrivna. Grundläggande principer i ett biomedicinskt perspektiv är att människors rapportering av symtom antas vara följden av en specifik sjukdom med grund i biologiska förändringar. Efter det att objektiva test på fysisk skada skett och diagnos satts, inriktas de medicinska interventionerna på att behandla och bota vävnadsskadan (Engel, 1989; Turk & Gatchel 2013). Omformulerat innebär den biomedicinska modellen att orsak, diagnos, behandling, prognos och utfall av ohälsa till största delen bestäms av somatiska och fysiska variabler och att den individuella patienten bidrar till och ansvarar för mycket få av åtgärderna mot ohälsan (McCollum & Pincus, 2009). Av detta följer antagandet att så fort den fysiska skadan har läkt kommer även sekundära följder såsom psykosocial funktionsnedsättning, depression och sömnstörningar att försvinna. Psykisk ohälsa anses därmed vara av sekundär betydelse (Deacon, 2013). Utgångspunkten för denna modell för smärta kan dateras tillbaka till de gamla grekerna. Modellen kom framför allt att påverka det medicinska fältet under renässansen då Descartes dualistiska synsätt på kropp och sinne som två skilda och självständigt fungerande entiteter fick stor genomslagskraft (Turk & Gatchel, 2013).

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 15 Biomedicinsk modell inom sjukvården. Denna biomedicinska modell har, trots att det inte finns bevis som stödjer den biomedicinska uppdelningen mellan kropp och själ (Turk & Gatchel, 2013), än i dag stort inflytande på hur vi ser på smärta, såväl bland allmänheten som inom sjukvården (Okifuji & Turk, 2015). Läkare är exempelvis ofta eniga om att dagens moderna rekommendationer, att upplevelsen av smärta inte är detsamma som skada samt att aktivitet är nyckeln till återhämtning, är bra. Dock efterlevs de långt ifrån alltid (Corbett, Foster, & Ong 2009). När 1022 brittiska allmänläkare och fysioterapeuter som nyss hade behandlat patienter med ländryggssmärta tillfrågades om deras attityder och kliniska utförande, visade det sig att det fanns en mångfald av attityder och beteenden. Många ansåg att ländryggssmärta nödvändiggör en del undvikande av aktiviteter och jobb. 28 % rapporterade att de skulle råda patienten att stanna hemma från arbetet. Denna typ av råd var signifikant associerad med ett biomedicinskt perspektiv (Bishop, Foster, Thomas, & Hay, 2008). I en litteraturöversikt där forskarna undersökte 17 studier från åtta olika länder, fann de att sjukvårdspersonals attityder till ryggsmärta kunde påverka patienters övertygelser negativt (Darlow et al., 2012). Å andra sidan fann en annan studie (Corbett et al., 2009) att en av orsakerna till att läkare inte följer de moderna rekommendationer som finns är att de värnar om doktor-patientrelationen. Denna grundar sig på en förhandling av läkarens och patientens ömsesidiga förväntningar och uppfattningar. Även patientens biomedicinska modell kan med andra ord påverka läkares rekommendationer. Biomedicinsk modell hos patienter. Hur patienter ser på sin smärtproblematik kan avgöra hur de beskriver sina symtom såväl för vårdgivare som för signifikanta andra. Deras antaganden beträffande hur smärta fungerar grundar sig på vad de lärt sig i barndomen, av andra viktiga personer i deras närhet, samhällets och medias bild samt på egna tidigare erfarenheter. Antaganden och övertygelser om smärta bildas och dessa innefattar orsaken till

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 16 smärtan, dess identitet, hur den kommer att utvecklas över tid, hur den bäst botas samt vilka konsekvenser den kan få. För en person med en biomedicinsk modell innebär detta ofta tron att smärta är detsamma som skada, att problematiken inte kommer att kunna åtgärdas om inte orsaken till smärtan uppdagas, att vila är en bra hanteringsstrategi, att en skicklig läkare kan bota smärtan samt att återupptagande av aktiviteter eller återgång till jobb endast kan ske efter det att skadan blivit helt återställd (Linton, 2013). Dessa antaganden om smärta, benämnt biomedicinsk probleminramning i den senare modell som presenteras, riskerar inte bara att påverka hur den hanteras. Den kan potentiellt leda till att uppmärksamhet, tolkning och minne processas selektivt. Det innebär att information som stöder den biomedicinska uppfattningen lättare uppmärksammas, tolkas och läggs på minnet än den som bygger på en biopsykosocial uppfattning (Overmeer & Boersma, 2016). Konsekvenser av den biomedicinska modellen. Den biomedicinska modellen har visat sig vara problematisk ur flera avseenden. Å ena sidan har det biomedicinska modellen inom vården lett till en medikalisering av besvären (Deacon, 2013). Patienter med långvarig smärta, som ofta redan har negativa förväntningar på den egna förmågan att hantera sin smärta, riskerar i och med detta att passiviseras ytterligare (Wade & Halligan, 2004). Å andra sidan reducerar den ohälsa till enbart biologiska processer, vilket har fått till följd att den inte har kunnat förklara alla former av sjukdomar såsom smärta i ryggen, fibromyalgi och huvudvärk (Okifuji & Turk, 2015). Dessutom riskerar patienter som inte kan uppvisa fysisk skada att mötas av misstro samtidigt som ovissheten hos den drabbade att inte veta vad skadan beror på ofta leder till stress. En biomedicinsk förklaringsmodell hos patienten kan leda till missriktade försök att lösa problemet. Den missriktade problemlösningsmodellen. En teoretisk modell som beskriver just detta fenomen är den missriktade problemlösningsmodellen (the misdirected problem solving model; Eccleston & Crombez, 2007). Fokus för den missriktade problemlösningsmodellen är

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 17 att titta på orons funktion hos patienter med smärtproblematik där den antas skapa förutsättningar för problemlösning, se figur 2. Figur 2 Den missriktade problemlösningsmodellen (Eccleston & Crombez, 2007) Har patienten hög grad av biomedicinsk probleminramning (översatt från biomedical problem frame ) kommer patienten att försöka minska eller ta bort sin smärta genom medicinska metoder. Smärta gör att patienten oroar sig för vilka begränsningar den kan medföra för patienten själv och andra personer i patientens liv. Denna oro för smärtan skapar i sin tur hypervigilans för smärta och smärtsignaler. När fokus på upplevelsen av smärta ökar, bidrar det enligt modellen till att smärtan ses som ett biomedicinskt problem, vilket medför att det primära målet för patienten blir att ta bort eller reducera smärtan. Om patienten lyckas med detta försvinner eller minskar patientens oro. Om den däremot inte lyckas med det, förstärks oron och patienten hamnar i en negativ cykel där misslyckandena att minska eller ta bort smärtan paradoxalt nog leder till ökad motivation från patientens sida att söka ytterligare medicinsk hjälp. Denna ökade motivation medför enligt modellen att patienten blir rigid och förlorar flexibilitet vad gäller målformulering kring smärtan då allt större fokus riktas på

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 18 reduktion eller borttagande av den. Istället för att fokusera på vad patienten skulle kunna uppnå eller vinna genom att formulera om sina mål, fokuserar patienten istället mer och mer på den förlust den fortsatt upplevda smärtan innebär. Detta trots att en omformulering av patientens mål ofta är den rimligaste utgångspunkten för patientens välbefinnande (Eccleston & Crombez, 2007). Detta rigida, medicinska fokus för att förklara smärtan kan leda till att psykologiska behandlingars trovärdighet framstår som låg för patienten när det gäller smärta. Resultatet blir att patientens förväntningar på möjligheten för denna typ av behandlingar att fungera blir låga. Studier som undersökt sambandet mellan ett medicinskt orienterat problemlösningsbeteende och långvarig smärta har funnit att patienter, som kontinuerligt söker efter medicinsk lindring av smärta trots låg grad av tilltro till att det finns en lösning på problematiken, ökar sitt fokus på upplevelsen av smärta. Det har även föreslagits att fortsatta försök att minska eller ta bort smärtan trots tidigare misslyckade försök kan öka känslor av frustration och riskera att försätta patienter i ett kroniskt orostillstånd med ökade nivåer av arousal och beredskap (De Vlieger, Van den Bussche, Eccleston, & Crombez, 2006; Eccleston & Crombez, 2007). Studier har även visat på vikten av acceptans för smärta, både genom ett negativt samband mellan smärtvillighet (översatt från pain willingness ) och negativ affekt och genom ett positivt samband mellan aktivitetsutövande och positiv affekt (Kranz, Bollinger, & Nilges, 2010; McCracken, Vowles, & Eccleston, 2004). Modellen lyfter sålunda fram vikten av psykologisk flexibilitet från patientens sida att tänka kring sin problematik på ett så adaptivt sätt som möjligt för att optimera sina chanser att trots smärta fortsätta att må bra. Modellen ger också en ingång till hur terapeuter kan förmedla vikten av acceptans för upplevelsen av smärta till sina patienter.

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 19 Behandling av smärta Typiska biomedicinska interventioner har traditionellt innefattat behandling med smärtlindrande läkemedel samt operation av det skadade vävnadsområdet. De allmänna riktlinjerna är att användning av läkemedel bör vara kortvarig eftersom det kan leda till beroende (Koes et al., 2010). Vad gäller kirurgi nämner Kampet et als. metaanalys (2015) att två studier jämfört effekten av operation och multimodal behandling. Ingen skillnad i resultat kunde hittas i dessa studier vad gäller funktion, smärta och återgång till jobb. Operation innebar dock en ökad risk för komplikationer samt för biverkningar. Med utgångspunkt från den nya forskningen, där värdet av den biopsykosociala modellen har ersatt den biomedicinska, har behandling av smärta blivit mindre inriktad på att minska patientens smärta för att istället öka arbetsförmågan och den allmänna funktionsnivån (SBU, 2006). Målbaserad aktivitetsträning, rörelseexponering samt kognitiv beteendeterapi (KBT) är alla interventioner som har blivit prövade i kontrollerade studier. Det finns numera stark empirisk bevisning för att träning i kombination med beteendepåverkande interventioner ger ett bättre resultat än endast träning hos patienter med ryggsmärta. En metaanalys gav stöd för att psykologiska interventioner kunde minska smärtintensitet, funktionsnedsättning och depression samt öka livskvaliteten hos personer med smärta från ryggraden (Hoffman, Papas, Chatkoff, & Kerns, 2007). Målbaserad aktivitetsträning, ett träningsprogram baserat på inlärningsprinciper, har visat sig mer effektiv än vård som vanligt när det gäller att reducera sjukfrånvaro från arbetet (Staal et al., 2004). In vivo exponering är en ny typ av KBT-behandling, baserad på rädslaundvikande-modellen. Den fokuserar på att patienten gradvis utsätter sig för de rörelser som vanligtvis undviks. Studier har visat att exponeringsbehandling signifikant minskar smärtintensitet, smärtrelaterad rädsla, undvikanden och funktionsnedsättning (Vlaeyen de Jong, Geilen, Heuts, & van Breukelen, 2002; Okifuji & Turk, 2015).

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 20 KBT har blivit förstaval när det gäller psykosocial behandling av långvarig smärta under de tre senaste årtiondena (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014). Denna interventionstyp har sin utgångspunkt i kognitiv psykologi och inlärningspsykologi och är ett samlingsnamn för en rad olika psykologiska metoder. Hanteringsstrategier kan innebära distraktion, avslappning, problemlösning eller målförändring genom exempelvis acceptans (Gatchel et al., 2014, Okifuji & Turk, 2015). Denna typ av behandling har visat sig ge cirka 25 % förbättrad kapacitet att hantera smärtan jämfört med läkemedel, andra undersökta beteendeterapier eller ingen behandling alls (SBU, 2006). Bättre effekt påvisas när KBT är en del av multimodal behandling (Okifuji & Turk, 2015). Multimodal behandling, som kombinerar och koordinerar psykologiska insatser såsom KBT och fysisk aktivitet, utförda av vårdgivare med expertkunskap och bakgrund inom en rad olika fält (Kamper et al., 2015), har visat sig ge bättre resultat vid långvarig smärta än mindre genomgripande insatser, fysisk träning, medicinsk behandling eller enbart KBT-behandling (Weiner & Nordin, 2010; Okifuji & Turk, 2015). Trots forskningsresultaten anses det fortfarande finnas för få studier över kvaliteten på psykologisk behandling. Stor variation finns exempelvis vad gäller tillvägagångssätt, färdighet hos behandlare samt graden av fokus på olika behandlingskomponenter. Vilka som är de verksamma mekanismerna bakom de olika interventionerna är fortfarande oklart (Ehde et al., 2014; Kamper et al., 2015 McCracken & Turk, 2002). Hemuppgifter Begreppet hemuppgifter är vanligt förekommande inom psykologisk behandling. Med hemuppgifter avses specifika uppgifter som klienten gör mellan behandlingssessionerna. Inom beteendeterapi och KBT ses genomförandet av hemuppgifter ha det stora ansvaret för att patienter generaliserar, tränar på och upprätthåller de färdigheter de lär sig i terapin (Kazantzis & L Abate, 2007). Inlärningsteorin är grunden för användandet av hemuppgifter

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 21 inom psykologisk behandling. Den gemensamma rationalen för hemuppgifter i de terapeutiska skolorna som använder sig av dem är att det ska gynna lärande för klienter i en eller annan form. Hemuppgifter hjälper klienterna att generalisera de färdigheter och de beteenden de lär sig och/eller övar på i terapirummet till deras vardagliga kontext, där de gradvis kan öva på dessa i mer utmanande och naturliga situationer (Linton & Flink, 2010). Då många behandlingar bara består av en session i veckan ses hemuppgifter också som ett sätt att förlänga terapitiden och därigenom få ut mer av terapin. Hemuppgifter inom psykologiska behandlingar av långvarig smärta. Det har förekommit få studier som undersöker rollen av hemuppgifter inom KBTbehandlingar mot smärta. Trots att hemuppgifter har bevisats effektiva i KBT-behandlingar mot depression och ångest, råder för tillfället brist på empirisk evidens som styrker effektiviteten av hemuppgifter i KBT-behandlingar av långvarig smärta (Johnson & Kazantzis, 2004). Hemuppgiftsgenomförande har sällan studerats för KBT-behandlingar mot smärta och vi vet för närvarande litet om patienters deltagande i behandlingar förutom deras frekvenser av antal sessioner de deltagit i och frekvenser av avhopp från behandlingar (Edhe et al., 2014). Hemuppgiftsgenomförandes relation till biomedicinsk probleminramning. Den naturliga funktionen av smärta är att varna oss för risk för skada eller uppkommen skada och därigenom motivera oss att begränsa rörelser och aktivitet så att läkande kan ske. Detta medför att den långvariga smärtpatienten sannolikt har ohjälpsamma övertygelser om sin smärtas syfte och natur, vilket i sin tur påverkar patientens tilltro till psykologiska behandlingars användbarhet (Johnson & Kazantzis, 2004). Dessa antaganden om psykologiska behandlingars brist på effektivitet för deras svårigheter kan skapa problem när det gäller att effektivt kunna använda hemuppgifter som en del av behandlingen. Att förstå rollen av en biomedicinsk probleminramning och hur den kan bemötas på ett effektivt sätt är

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 22 ett viktigt område för psykologisk forskning kring smärta. En biomedicinsk probleminramning hos patienterna skulle exempelvis kunna skapa skepsis mot att vara delaktig och engagerad i en psykologisk behandling av smärta, vilket skulle kunna inverka negativt på viljan att genomföra hemuppgifter och därigenom påverka behandlingsutfall. Syfte Eftersom långt ifrån alla patienter med smärtproblematik blir hjälpta, finns det fortfarande kunskapsluckor att fylla, till exempel när det gäller att förstå patientens roll vid behandling av smärta (SBU, 2006), där forskning visat att patientkarakteristika är mer betydelsefulla än terapeutkarakteristika (Philips & Holmqvist, 2008; Overmeer & Boersma, 2016). Det råder brist på studier av personer som ligger i riskzonen för att utveckla en funktionsnedsättande, långvarig smärta. Syftet är att bidra till en utökad förståelse på detta område. Denna studie kommer specifikt att fokusera på behandling vars syfte är att minska risken för att smärtproblematik förvärras eller återkommer (så kallad sekundärpreventiv behandling) hos patienter med smärta i axlar, nacke och rygg som ännu inte har en smärtrelaterad funktionsnedsättning vilket i detta fall innebär att de inte varit långtidssjukskrivna till följd av sin problematik. Det finns en teoretisk diskussion om vilka problem som skulle kunna uppkomma för patienter som deltar i psykologisk behandling av smärta om de har en biomedicinsk probleminramning (Kazantzis & L Abate, 2007), men det finns få studier som undersökt detta, specifikt i relation till hemuppgiftsgenomförande. På grund av den brist på studier som finns inom området syftar denna studie till att undersöka om det finns ett samband mellan biomedicinsk probleminramning, hemuppgiftsgenomförande och utfall i KBT-baserade behandlingar mot smärtproblematik.

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 23 Frågeställningar 1. Hur ser relationen mellan biomedicinsk probleminramning och hemuppgiftsgenomförande ut? 2. Hur ser relationen mellan hemuppgiftsgenomförande och utfall ut? 3. Hur ser relationen mellan biomedicinsk probleminramning och utfall ut? Metod Procedur Deltagare för FÖR-projektet (Förebygg ryggont), det forskningsprojekt vars data denna studie baseras på, rekryterades via landstingshälsan, Örebro läns landstings företagshälsovård. FÖR-projektet var ett samarbete mellan landstingshälsan i Örebro län och Örebro universitet i syfte att undersöka effekten av psykologisk behandling för personer med risk att utveckla en långvarig smärtproblematik. Potentiella deltagare fick information om projektet via landstingshälsan och, om de var intresserade att delta, fick de fylla i ett screeningformulär och skicka det per brev till forskningsgruppen. De kontaktades sedan via telefon eller e-mail av ansvariga för forskningsprojektet och informerades om potentiell inklusion eller exklusion. Om de efter denna avstämning fortfarande uppfyllde kraven för att få delta, fick de delta vid ett screening- och informationsmöte som hölls ett par veckor innan behandlingsstart. Deltagare i studien fick en dagbok hemskickad med en samling frågeformulär att fylla i två veckor innan, under och två veckor efter avslutad behandling för att sedan per brev returnera dagboken till sin terapeut. Nio månader efter avslutad behandling fick deltagarna uppföljningsformulär hemskickade. Om de inte svarade påmindes de två gånger att fylla i och returnera formulären.

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 24 Deltagare Deltagare i forskningsprojektet var kommun- eller landstingsanställda mellan 18 och 65 år som upplevde problem med smärta i rygg, nacke eller axlar. För att inkluderas i studien behövdes en poäng på 90 på Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ; Linton & Boersma, 2003). Exklusionskriterier var sjukskrivning mer än 180 dagar det senaste året, svår psykiatrisk eller medicinsk problematik, svårigheter att förstå och tala svenska samt annan samtidig pågående behandling. För att kontrollera för potentiella så kallade röda flaggor, det vill säga att smärtan kunde bero på allvarlig skada eller sjukdom, undersöktes deltagarna i de fall det behövdes av medicinsk personal vid företagshälsovården. Deltagarna informerades innan studiens början om forskningens syfte, att deltagandet var frivilligt samt att de hade rätt att avbryta sin medverkan. Personer som ville delta i behandlingsprojektet lämnade därefter skriftligt samtycke. Projektet godkändes vid regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Totalt rekryterades 147 personer till projektet, 105 av dessa påbörjade behandling och 90 personer fullföljde behandlingen. 40 personer fullföljde den kognitiva beteendeterapeutiska behandlingen, 27 personer fullföljde rörelseexponeringsbehandlingen och 23 personer fullföljde behandlingen med målbaserad aktivitetsträning. Fem personer hoppade av från varje behandlingsgrupp efter att behandlingarna påbörjats. Behandlingar Alla tre behandlingarna baserades på kognitiv beteendeterapi och inlärningsteori. KBT-behandlingen var manualbaserad, bestod av sju behandlingsträffar över sju veckor och leddes av en klinisk psykolog med erfarenhet inom smärtbehandling. Behandlingen inkluderade KBT-tekniker som medveten närvaro, målinriktad aktivitetsträning, beteendeexperiment och problemlösning, schemaläggande av orostid och stresshantering. Rörelseexponeringsbehandlingen bestod av sju till nio behandlingstillfällen över sex

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 25 veckor och leddes av en klinisk psykolog med erfarenhet inom smärtbehandling. Behandlingen bestod av en bedömning av smärtrelaterade rädslo- och undvikandeantaganden och baserades på exponering inför dessa för att testa riktigheten i dessa antaganden utifrån en exponeringshierarki som deltagaren och behandlaren tillsammans skapade. Den målbaserade aktivitetsträningen bestod av sex behandlingsträffar över sex veckor med en fysioterapeut eller psykolog med kunskap om inlärningsprinciperna i fysisk aktivitet. Deltagarna och terapeuterna träffades de två första tillfällena samt det sista. Mellan dessa behandlingstillfällen hade de telefon- eller e-mailkontakt. Behandlingen utgick från utformning av ett aktivitetsprogram för deltagarna baserat på deras långsiktiga mål. Mätinstrument Svenska versioner av samtliga frågeformulär har använts i studien. Formulär före behandlingen skattades veckan innan behandlingsstart. Formulär efter behandlingen skattades veckan efter avslutad behandling och vissa skattningar inkluderades under uppföljningen nio månader efter behandlingens slut. Biomedicinsk probleminramning Delskalan somatiskt fokus (somatic focus) av Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK; Kori, Miller, & Todd, 1990) skattades vid baslinjen och användes för att mäta grad av biomedicinsk probleminramning i likhet med tidigare studie (Flink et al., 2012). TSK utvecklades egentligen för att mäta rädsla för rörelse och rädsla för att (åter)få skada vid rörelser, men flera studier har via utforskande faktoranalys funnit att skalan borde vara uppdelad i två faktorer; somatiskt fokus (TSK-SF) och aktivitetsundvikande (TSK-AA) (Goubert et al., 2004; Roelofs, Goubert, Peters, Vlaeyen, & Crombez, 2004; Roelofs et al., 2007). Delskalan för somatiskt fokus mäter antaganden om att smärta beror på allvarliga medicinska problem, något som teoretiskt överensstämmer väl med vad biomedicinsk probleminramning innebär. Denna skala består av fem påståenden: Kroppen säger att det är

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 26 något allvarligt fel på mig, Det smärtproblem jag råkat ut för har gjort att jag riskerar kroppsskador för resten av livet, Smärta betyder alltid att jag skadat någon del av kroppen, Folk tar inte mitt hälsotillstånd på tillräckligt allvar och Jag skulle inte ha så här ont om det inte vore något allvarligt fel i kroppen. Respondenterna skattar hur mycket de håller med varje påstående på en fyrgradig skala med ändpunkterna 1 ( håller inte med alls ) och 4 ( håller med helt och hållet ). Konstruktvaliditeten för delskalorna har testats och visats genom att de skiljer sig från varandra i korrelationer med självskattade mätningar av funktionsnedsättning, smärtkatastrofiering och smärtrelaterad rädsla (Roelofs et al., 2004). Hemuppgiftsgenomförande Bedömning av genomförd hemuppgift skattades i behandlingsjournalen av behandlaren efter varje behandlingstillfälle från 0 (sämsta möjliga genomförande) till 100 (bästa möjliga genomförande). För att kunna jämföra hemuppgiftsgenomförandet för de olika deltagarna i de tre olika behandlingsformerna valdes den första skattningen, den sista skattningen och snittet av de två mittersta skattningarna (eller den skattning som fanns av de två mittersta i det fall någon saknades) då alla tre behandlingsformerna hade ett jämnt antal skattningar för hemuppgiftsgenomförande. Bakgrundsvariabler Information om ålder, kön, nationalitet och duration av nuvarande smärtproblematik samlades in med delar av Örebro Muscuskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ; Linton & Boersma, 2003). ÖMPSQ har stor internationell spridning och används för att uppskatta risk för att utveckla långvarig smärta. Formuläret består av 25 frågor som mäter viktiga riskfaktorer som till exempel depressiva symtom, sjukfrånvaro och funktionsnivå. ÖMPSQ har befunnits ha god test-retest reliabilitet (.83) och validitet (ÖMPSQ; Linton & Boersma, 2003).

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 27 Psykologiska faktorer De psykologiska faktorerna som formulären avsåg att mäta valdes med bakgrund av vad den rådande litteraturen inom smärtforskningen listat som viktiga psykologiska mekanismer vid smärtproblematik och för att de även teoretiskt kan relateras till en biomedicinsk probleminramning och hemuppgiftsgenomförande. Ångest och depressiva symtom. Ångest och depressiva symtom mättes med Hospital and Anxiety Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983). Detta formulär användes vid baslinjen för att skatta ångest och depressiva symtom. HADS är en självskattningsskala som består av två delskalor som används för att mäta symtom på, eller förändring av, ångestsymtom (HADS-A) och depressiva symtom (HADS-D). Varje delskala består av 7 påståenden (t.ex. jag känner mig glad eller jag kan sitta i lugn och ro och känna mig avspänd ), där respondenterna skattar hur mycket de håller med påståendet på en fyrgradig skala från 0 3 (varierar beroende på hur påståendet är utformat). HADS bedömdes i en litteraturöversikt över 747 studier ha god genomsnittlig intern konsistens både för HADS-A (α =.83) och HADS-D (α =.82) (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002). HADS har även utvärderats mot svenska urval och befunnits vara användbart i kliniska sammanhang som indikator för depression och ångest (Lisspers, Nygren, & Söderman, 1997). Smärtkatastrofiering. Denna variabel mättes med The Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sullivan et al., 1995). Skattningsverktyget användes vid baslinjen för att skatta nivå av smärtrelaterade katastroftankar. Skalan består av 13 påståenden om känslor och tankar relaterade till smärta (t.ex. när jag har ont oroar jag mig jämt för att smärtan inte skall gå över eller när jag har ont undrar jag om något allvarligt har hänt mig ). Respondenterna skattar hur mycket de håller med varje påstående på en femgradig skala med ändpunkterna 0 ( inte alls ) och 4 ( hela tiden ). Skalan har visat sig ha god intern konsistens (α =.87)

PROBLEMINRAMNING OCH HEMUPPGIFTER I SMÄRTBEHANDLING 28 (Sullivan et al., 1995) samt hög samtidig validitet, kriterierelaterad validitet och diskriminerande validitet mellan kliniska och icke-kliniska urval (Osman et al., 2000). Förväntningar. Förväntningar på behandlingen mättes med The Credibility Expectancy Questionnaire (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000) och skattades under den första veckan av behandlingarna. CEQ består av sex frågor och är uppdelad i två delskalor med tre frågor vardera, där den delskala som använts mäter vilka förväntningar respondenten har på behandlingens effektivitet att minska symtom (t.ex. Just nu: i hur hög grad känner du att denna behandling kommer att minska dina symtom? ). En av frågorna besvaras på en niogradig skala med ändpunkterna 1 ( inte alls ) och 9 ( väldigt mycket ) och två av frågorna skattas på en procentskala mellan 0 (förväntan att behandlingen inte kommer att leda till symtomreduktion) och 100 % (förväntan att behandlingen kommer att ge fullständig symtomreduktion). Frågorna har i denna studie transformerats till en elvagradig skala från 0 till 10 för att kunna jämföras med varandra. Skalan har visat sig ha god test-retest reliabilitet och intern konsistens, både för helskalan (α =.90), förväntansskalan (α =.90) och trovärdighetsskalan (α =.86) (Devilly & Borkovec, 2000). Utfallsvariabler Utfallsvariablerna valdes för att de representerar beteenden som teoretiskt ligger nära vad det innebär att ha en biomedicinsk probleminramning (sjukskrivning och uppsökt sjukvård) och för att de mäter viktiga koncept som relaterar till funktion. Det primära syftet med behandlingarna och genomförandet av hemuppgifterna är just att öka funktionen. Sjukskrivning och uppsökt sjukvård. Sjukskrivning och uppsökt sjukvård mättes före och efter behandling samt vid uppföljning. Dessa mått valdes för att representera problemlösningsbeteenden där patienten aktivt försöker minska sin smärta genom att antingen uppsöka sjukvård eller sjukskriva sig för att undvika att förvärra skadan eller för att få tillräcklig tid till återhämtning när smärtan antas ha fysiologisk grund. Sjukskrivning mättes