Behandlingsriktlinjer KOL 2010

Behandlingsriktlinjer KOL 2010

Innehållsförteckning Förord 3 1. Definition 5 2. Utredning 7 3. Remissindikationer för bedömning vårdnivåer 11 4. Behandling av akut försämring av KOL på vårdcentral/akutmottagning 13 5. Behandling av svår försämring av KOL på vårdavdelning 21 6. Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL 35 7. Hjärtsvikt och KOL 39 8. Respiratorisk insufficiens vid KOL 41 9. Osteoporos 44 10. Astma-/KOL-sjuksköterska i primärvården 46 11. Att handlägga patienter med KOL i öppen vård 48 12. Rökavvänjning 50 13. Nutritionsbehandling vid KOL 55 14. Sjukgymnastik 57 15. Arbetsterapi 60 16. Astma-/KOL-sjuksköterska på lungmottagning 61 17. Kurator 63 18. Kvalitetsindikatorer vid diagnostik, behandling och uppföljning av KOL 64 19. Prioriteringar vid KOL 67 20. Registrering i BMS-journalen 71 Appendix I. Övergripande riktlinjer för handläggning av KOL 74 II. Nutritionsbehandling 76 III. Sjukgymnastik 80 IV. Arbetsterapi 101 V. Checklista inför hemgång med oxygenbehandling 125 VI. Kurator 126 VII. Spirometri 130 VIII Checklista för inneliggande patienter med KOL 132 IX Frågeformulär för utvärdering av läkemedelsbehandling 134 X. Patientföreningar 135 XI. Referenser 136 2

Förord till vårdprogram Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 2006. Reviderat till Behandlingsriktlinjer för KOL 2010. Detta vårdprogram grundar sig på Svensk Lungmedicinsk Förenings nationella vårdprogram för KOL från 2002 och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för astma/kol från 2004. I Socialstyrelsens riktlinjer finns, förutom medicinsk bakgrundsdokumentation, även rekommendation för kvalitetsuppföljning och prioriteringar. Med dessa riktlinjer som grund har detta vårdprogram utarbetats i Landstinget Sörmland. Målsättningen är att programmet skall vara en vägledning för utveckling av gemensam kunskapsbaserad praxis vid utredning och behandling av patientgruppen. Programmet innehåller också rekommendationer om strukturerad dokumentation av kvalitetsindikatorer för att möjliggöra målsättning och uppföljning av medicinska resultat. Oktober 2006 Lennart Persson, Medicinsk utvecklingschef Hans Tanghöj, Divisionschef Närvård I arbetsgruppen har deltagit: Rosie Axen, Sjukgymnast, Kullbergska sjukhuset Ulrika Bentzer, Dietist, Nyköpings lasarett Maria Edler, Arbetsterapeut, Eskilstuna Stig-Åke Falk, Överläkare, Med. klin. Nyköpings lasarett Marie-Louise Fredriksson, Arbetsterapeut, Kullbergska sjukhuset Rose-Mari Hedlund, Chefdietist, Kullbergska sjukhuset Dan Hegewald, Överläkare, Med. klin. Kullbergska sjukhuset Lars-Göran Jansson, Distriktsläkare, Katrineholm Maud Karlsson, Sjukgymnast, Nyköpings lasarett Ulla-Maija Kristing Madison, Kurator, Mälarsjukhuset Eino Marttinen, Distriktsläkare, Eskilstuna Elisabeth Riedl, Distriktssköterska, Eskilstuna Agneta Skott, Distriktssköterska, Nyköping Björn Ställberg, Distriktsläkare, Trosa Helena Wallgren, Sjuksköterska, Lungklinik. Mälarsjukhuset Anna Öjdahl-Bodén, ST-läkare, Lungklinik. Mälarsjukhuset 3

Vårdprogrammet för KOL är utgivet hösten 2006 och har på uppdrag av Läkemedelskommittén reviderats till Behandlingsriktlinjer för KOL år 2010. Ändringar har gjorts i enlighet med Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer för KOL 2009. Ansvariga för revideringen 2010 har varit Dan Hegewald, Lars-Göran Jansson och Björn Ställberg. 4

1. Definition Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en långsamt progredierande lungsjukdom vars huvudkarakteristikum är kronisk luftvägsobstruktion. Lungfunktionsmässigt manifesteras detta som sänkt FEV 1 /VC-kvot (tidigare FEV%) vid spirometri. Lungfunktionsnedsättningen är huvudsakligen irreversibel även om viss reversibilitet/variabilitet kan förekomma. Luftvägsobstruktionen orsakas i varierande proportioner av inflammatoriska förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit) samt av emfysem i lungvävnaden. Symtom Andningsbesvär initialt inga eller lätta besvär; senare andnöd vid ansträngning; vid svår KOL även i vila Hosta Slem Pip och väsningar kan variera Cyanos och perifera ödem kan uppträda Symtomen ökar med svårighetsgraden av KOL Etiologi Rökning den dominerande riskfaktorn; minst 50 % av dem som röker utvecklar spirometriförändringar som vid KOL Alfa-1-antitrypsinbrist kan leda till emfysem, även hos personer som inte röker Passiv rökning Luftföroreningar 5

Differentialdiagnoser Astma Hjärtsvikt Tumör Bronkiektasier Bronkiolitis obliterans Cystisk fibros Infektion Astma är den viktigaste differentialdiagnosen. Ibland går det inte att med spirometri skilja astma från KOL. Då kan ofta anamnesen skilja astma från KOL. Om inte detta går får man remittera patienten för utvidgad lungmedicinsk bedömning. 6

2. Utredning Anamnes Status Spirometri Pulsoximetri Specifik rökanamnes I status noteras t.ex. avmagring, cyanos, takykardi, perifera ödem, ronki på lungorna. Spirometri är nödvändigt för att ställa diagnos och gradera svårighetsgrad. Pulsoximetri mäter hemoglobinets syrgasmättnad i blodet. Vilovärdet bör tas efter cirka 10 minuters vila. Vid SaO 2 <93 % skall också artärblodgaser mätas. Pulsoximetri ger ingen uppfattning om pco 2 varför det är viktigt att kontrollera artärblodgaser om syrgas ges. Dålig perifer cirkulation kan ge falska för låga värden. Nagellack kan ge falska för höga värden. Lungröntgen ingår inte i diagnostik av KOL, men skall vid symtom utföras för att utesluta flera andra allvarliga sjukdomar. 7

Diagnostik KOL skall misstänkas vid: Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning Symtom som långvarig, eller upprepade episoder, av hosta och upphostning eller andnöd vid ansträngning KOL bekräftas genom: Med spirometri påvisad luftvägsobstruktion: <65 år FEV 1 /VC <0,70 65 år FEV 1 /VC <0,65 och Som ej normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller eventuell steroidbehandling 2.1 Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL I en frisk normal population är förväntad FEV 1 /VC-kvot, relaterad till åldern enligt ålderskurva (Se appendix VIII). FEV 1 /VC-kvoten sjunker linjärt med ökad ålder. Det betyder att den tidigare undre gränsen för FEV 1 /VC-kvoten (0,70) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i åldersintervallet 40 60 år och för män i åldersintervallet 30 50 år. Under dessa åldersintervall ger 0,70- gränsen en viss underdiagnostik och över åldersintervallen ger den en viss överdiagnostik av KOL. För att undvika överdiagnostik av KOL i högre åldrar har man i åldrar över 65 år infört en 0,65- gräns. I åldrar under 65 år behålls den tidigare 0,70- gränsen. 8

Klassifikation av svårighetsgrad FEV 1 avser värden uppmätta efter bronkdilatation! Diagnos/Klassifikation Definition, förutom <65 år FEV 1 /VC <0,70 65 år FEV 1 /VC <0,65 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 FEV 1 80 % av förväntat värde Med eller utan hosta och upphostning FEV 1 50 79 % av förväntat värde Med eller utan symtom FEV 1 30 49 % av förväntat värde Med eller utan symtom Utan förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan) FEV 1 <30 % av förväntat värde, eller FEV 1 <50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan) Obs! Gör även pulsoximetri om FEV 1 <50 % av förväntat värde. Om oxygenmättnad <93 % bestäm även artärblodgas. 2.2 Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar svårighetsgradering och prognosbedömning KOL-patienternas vårdbehov, liksom risken för komplikationer, ökar och prognosen försämras med ökande svårighetsgrad. FEV 1 i % av förväntat värde är den viktigaste kända prognosfaktorn vid KOL, utöver ålder. Även andra faktorer än FEV 1 är viktiga för prognosbedömningen. Exempel på andra viktiga negativa prognosfaktorer är: Svår kronisk hypoxi (po 2 <7,3 kpa) Kronisk hyperkapni (pco 2 >6,5 kpa) Cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takykardi) Låg kroppsvikt, BMI<22kg/m 2 Hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet 9

Om någon av ovanstående manifestationer återfinns skall sjukdomen uppfattas befinna sig i stadium 4 redan vid FEV 1 <50 % av förväntat värde. Vid FEV 1 >50 % av förväntat värde bör i första hand alternativa förklaringar övervägas. 10

3. Remissindikationer för bedömning vårdnivåer 3.1 Indikationer för remiss till lungmedicinsk bedömning Oklarhet om diagnos och behandling Misstanke om respiratorisk insufficiens Överväg remiss vid SaO 2 <93 % i vila Blodgasprovtagning och analys Ställningstagande till nebuliseringsbehandling i hemmet Ställningstagande till oxygenbehandling i hemmet Uttalad funktionspåverkan patient med dyspnégrad motsvarande MRC-skalan 3 4 bör även remitteras till sjukgymnast (MRC-skalan, se kapitel 20. Registrering i BMS-journalen) Malnutrition (+ remiss till dietist) Omfattande rehabiliteringsbehov Patient under 45 år sparsam rökning 3.2 Remissindikationer i relation till lungfunktion FEV 1 >50 % Primärvårdsfall FEV 1 30 50 % Remiss för bedömning kan övervägas, men patienten behandlas företrädesvis inom primärvården FEV 1 <30 % Klar remissindikation 3.2.1 Remissen skickas till något av följande: Nyköpings lasarett Medicinkliniken Kullbergska sjukhuset Medicinkliniken Mälarsjukhuset Lungkliniken 11

3.2.2 Remiss för läkarbedömning bör innehålla uppgifter om: Kortfattad anamnes inkl. symtom och grad av fysisk begränsning Andra väsentliga sjukdomar Rökanamnes Aktuell medicinering Aktuell spirometri Saturationsvärde i vila Senaste lungröntgen BMI och viktutveckling Frågeställning 3.2.3 Remiss enbart för artärblodgas bör innehålla uppgifter om: Vem är behandlingsansvarig (remisskrivaren har normalt fortsatt behandlingsansvar vid enbart remiss för blodgas) Kortfattad anamnes och aktuell svårighetsgrad Saturationsvärde i vila Om bedömning av svaret önskas, behövs en mer utförlig remiss enligt ovan 12

4. Behandling vid akut försämring av KOL 4.1 Inledning Akut försämring vid KOL kan ha flera orsaker: Långvarig hypoxi (blodgas eller pulsoxymetri) Pneumothorax (Rtg lungor) Lungemboli (överväg CT lungor) Hjärtsvikt (EKG, NT-proBNP om snabbt svar kan erhållas) Pneumoni (Rtg lungor) Suboptimal medicinering Bortglömd medicinering Anamnes, blodgaser eller pulsoximetri bör utföras på alla KOL-patienter med svåra försämringstillstånd. Lungröntgen är av värde för diagnos av pneumothorax och pneumoni. Vid misstanke på lungemboli bör datortomografi övervägas. EKG och BNP-bestämning bör göras vid misstanke på hjärtsvikt. Akut exacerbation Observera att den vanligaste orsaken till försämring dock är att grundsjukdomen förvärrats på grund av en så kallad akut exacerbation. Cirka 2/3 av exacerbationerna har infektiös orsak. Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens och dubbelinfektion är dessutom ofta förekommande. Vanligaste agens o Haemophilus influenzae som svarar för halvparten eller mer av de bakteriella exacerbationerna. o Streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis o Rhinovirus är vanliga virusagens o Svår eller mycket svår KOL Staphylococcus aureus och olika arter av gramnegativa tarmbakterier. Rhinovirus är vanliga virusagens. 13

4.2 Behandling 4.2.1 Egenbehandling Patienter med KOL som har regelbunden läkarkontakt bör ha: En individuell behandlingsplan med åtgärder att vidta vid försämringsepisoder I första hand inhaleras ordinerade kortverkande bronkvidgande läkemedel Ev antibiotikabehandling Om utebliven effekt söka sjukvårdsinrättning Efter läkarkonsultation, eller hos utvalda patienter på eget initiativ, kan det vara aktuellt med antibiotikabehandling Behandling av akuta exacerbationer av KOL i hemmet Ipratropium, salbutamol, terbutalin Ta kortverkande bronkvidgande behandling tätare t.ex. upp till åtta gånger dagligen. Antibiotika, t.ex. amoxicillin, doxycyklin Vid purulenta sputa efter läkarkonsultation eller hos utvalda patienter på deras eget initiativ. Prednisolon Efter läkarkonsultation kan behandling med prednisolon övervägas i dosen 20 40 mg peroralt dagligen i 5 10 dagar. Vid försämring, trots ovanstående behandling, ska patienten uppmanas söka akut! 4.2.2 Behandling på vårdcentral/akutmottagning Akuta exacerbationer av KOL karakteriseras av: Ökad dyspné Ökad sputumvolym Purulent sputum Ofta förvärrad hosta Missfärgade (purulenta) upphostningar tyder på bakteriell genes Sputumodling är av värde vid behandlingsvikt men svar behövs inte primärt för ställningstagande till antibiotikabehandling. Normalt CRP utesluter inte en bakteriellt betingad exacerbation Kraftigt förhöjt CRP i stället talar för pneumoni eller annan invasiv infektion. 14

Värdera svårighetsgraden mät och registrera: AT Dyspnégrad Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Saturation (SaO 2 ) Blodgas vid SaO 2 <90 % Tänk på: Patienter med KOL kan försämras av andra orsaker än infektiösa exacerbationer, t.ex. lungemboli, pneumothorax, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. 15

4.2.3 Klinisk värdering av svårighetsgradering vid akut försämring av KOL Lindrig Svår Livshotande medelsvår försämring försämring försämring Allmän- Obetydlig lindrig Påverkad, Konfusion påverkan cyanos, ödem koma Andningspåverkan Obetydlig till Andnöd i vila Kraftig andnöd besvärande i vila andnöd Andningsfrekvens <25/min >25/min Varierande Hjärtfrekvens <110/min >110/min Varierande Saturation (SaO 2 ) 90 % <90 % <90 % Blodgas Behöver po 2 <8,0 kpa po 2 <6,5 kpa vanligtvis ej mätas pco 2 >6,5 kpa pco 2 >9,0 kpa ph <7,3 Tänk på: Om patienten söker med en svår till livshotande försämring på vårdcentral/jourmottagning ges inledande behandling, därefter transport med ambulans till sjukhus Vid svår till livshotande försämring skall blodgaser kontrolleras 16

4.3 Behandling av lindrig medelsvår försämring av KOL på vårdcentral/akutmottagning 4.3.1 Inhalationsbehandling via nebulisator För Ailos/Pariboy: Ventoline (5 mg/ml) 1 ml ( 2 ml) =5 mg ( 10 mg). Blandas med: Atrovent (0,25 mg/ml) 2 ml (=0,5 mg) Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30 45 minuter. För Maxin: Ventoline 5 mg/ml (1 ml) + Atrovent 0,25 mg/ml (1 ml) 2 4 minuters inhalation. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 15 30 minuter. 4.3.2 Perorala steroider Ges vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare. På mottagningen ges peroral steroid, t.ex. betametason 4 mg eller prednisolon 30 mg Därefter ges prednisolon 20 30 mg på morgonen i 5-10 dygn 4.3.3 Antibiotika när? Ges vid purulent sputum Tänk på: CRP ger ofta dålig vägledning vid KOL-försämring. 4.3.4 Antibiotika vad? I första hand: Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 3 dagar, därefter 1 x 1 i 5 dagar Trimsulfa 160/800 mg x 2 i 10 dagar 17

4.3.5 Uppföljning Uppföljning av akut KOL-försämring i primärvården Eventuell upprepad inhalationsbehandling samma dag eller dagen efter Kontroll av behandlingsresultatet inom några dagar beroende på svårighetsgraden och resultatet av behandlingen Avisera ordinarie läkare Tänk på: Är diagnosen tillräckligt underbyggd? Är underhållsbehandlingen optimal? Rökstatus? Har patienten adekvat behandlingsplan för egenvård? Har patientens ordinarie läkare underrättats? Patient med misstänkt KOL-exacerbation utan tidigare känd KOL-diagnos: Uteslut annan orsak Behandla enligt ovan Förskriv kortverkande beta-2-agonist Ge snar återbesökstid med spirometri Om behandlingen sker på vårdcentral och behandlingseffekten är otillräcklig, sätts nål och patienten transporteras till sjukhus i ambulans. 4.4 Behandling av svår/livshotande försämring av KOL på jourmottagning eller akutmottagning på sjukhus 4.4.1 Oxygen Ges vid SaO 2 <90 % Ge 1 2 liter (med lågflödesmätare om detta finns tillgängligt) oxygen/minut i näsgrimma. Ta blodgas. Målet är syrgasmättnad > 90 % eller PaO 2 >8 kpa. Risken för koldioxidretention ökar vid högre värden! Övervaka patientens medvetandenivå och andningsmönster! Vid behov upprepade blodgaskontroller. 4.4.2 Inhalationsbehandling (Ett tips för patient som inte tycker sig orka inhalera men som ej direkt är respiratorkandidat: Det går att via mask eller grövre gasslang lägga nebulisatet 18

som en dimma framför munnen kontinuerligt tills all vätska är nebuliserad. Allt medan patienten andas själv.) För Ailos/Pariboy: Ventoline (5 mg/ml) 1 2 ml (=5 10 mg). Blandas med: Atrovent (0,25 mg/ml) 2 ml (=0,5 mg) Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30 45 minuter. För Maxin: Ventoline 5 mg/ml (1 ml) + Atrovent 0,25 mg/ml (1 ml) 2 4 minuters inhalation. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 15 30 minuter. 4.4.3 Systemisk steroidbehandling Vid ankomsten ges peroral steroid, t.ex. betametason 4 mg eller prednisolon 30 mg Därefter ges prednisolon 20 30 mg på morgonen i 7 10 (-14) dygn 4.4.4 Antibiotika när? Vid purulent sputum Tänk på: CRP ger ofta dålig vägledning vid KOL-försämring. 4.4.5 Antibiotika vad? I första hand: Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 3 dagar, därefter 1 x 1 i 5 dagar Trimsulfa 160/800 mg x 2 i 10 dagar Vid behov av parenteral antibiotikabehandling rekommenderas cefotaxim i 5-7 dagar. 4.4.6 Parenteral behandling Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling eller om patienten inte orkar inhalera kan teofyllinläkemedel ges intravenöst. Doseras efter kroppsvikt får inte ges i central ven. 19

Till patient som inte står på teofyllinläkemedel ges teofyllin 5 6 mg/kg kroppsvikt. Dosen halveras till patienter som står på peroral teofyllinbehandling. Tänk på: Interaktion med andra läkemedel Beta 2-stimulerare parenteralt Om patienten inte orkar inhalera kan terbutalin 0,25 0,5 mg ges subkutant. Diuretika Vätskeretention är vanligt vid hypoxi och/eller koldioxidretention 4.5 Livshotande försämring Andningsunderstöd Andningsunderstöd med non-invasiv ventilation (NIPPV/BIPAP) bör övervägas vid akut andningssvikt. Om dessa åtgärder inte leder till önskat resultat bör patienten överföras till intensivvårdsavdelning för ställningstagande till kontrollerad ventilation. Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande tre kriterier föreligger tillsammans: Andningsfrekvens över 24 andetag/minut pco 2 >6,0 kpa ph <7,35 4.6 Behandling vid ambulanstransport Under ambulanstransport behandlas patienten enligt delegation med t.ex. Ventoline 5 mg eller och Atrovent 0,5 mg som ges i nebulisator. Koppla pulsoximeter. Ge oxygen 1 2 liter/minut och eftersträva SaO 2 strax över 90 %. Ge akt på vakenhetsgrad, puls och andning. 20

5. Behandling av svår försämring av KOL på vårdavdelning Vid inläggning, ta ställning till: Orsaker till försämringen. Utlösande faktor eller komplicerande sjukdomstillstånd? Pneumoni? (Rtg lungor) Pneumothorax (Rtg lungor) Lungembolism (CT lungor) Akut hjärtsvikt eller hjärtinfarkt (EKG, TnI ev NTproBNP) Läkemedel (intagna t.ex. sederande medel eller bortglömda t.ex. diuretika) Finns uppgifter om tidigare sjukdomstillstånd och funktionsdata? Hur har patienten mått närmaste tiden före intagningen? Hur har medicineringen sett ut? Patientens habitualtillstånd? Ventilationsförmåga. Behov av ventilationsunderstöd med BIPAP/noninvasiv respirator- behandling (NIPPV) och/eller respirator? Vätskebalans. Ödem? Ökad slemproduktion? Behov av expektorationshjälp? Behov av venesektio? Nutrition. Katabolt skede? Viktutveckling. Mobilisering Behov av hjälpmedel Under vårdtid och framgent gäller rökstopp. 5.1 Behandlingsplan Målsättningen utgår från kunskap om patientens habitualtillstånd, orsak till försämring och eventuella komplicerande faktorer. Den skall vara realistisk samt gagn för patienten. Om patienten ej förbättras, är då non-invasivt eller invasivt andningsunderstöd motiverat? Är det indicerat med IVA-vård? Vilken behandling är för patienten meningsfull? Har beslut tagits tidigare om behandlingsinriktning? Är det beslutet relevant för den aktuella situationen? Känner vi till patientens egen inställning till avancerad behandling? Beroende på patientens förutsättningar kan behandlingsmålet vara återgång till tidigare eller bättre funktionsstatus och att patienten kan skrivas ut med optimal underhållsbehandling och nödvändiga hjälpinsatser. För de patienter, där 21

sjukdomen framskridit så långt, att någon förbättring ej är möjlig och tillståndet blivit terminalt, måste målsättningen i stället bli en god palliativ vård. 5.2 Provtagning/monitorering på vårdavdelning. 5.2.1 Allmänpåverkan Grad av utmattning och mental påverkan övervakas regelbundet. 5.2.2 Blodgaskontroller Arteriella blodgaser tas akut samt efter påbörjad oxygenbehandling för att följa pco 2, po 2 samt ph. Om hyperkapni föreligger bör arteriella blodgaser styra oxygenbehandling. Vid hyperkapni och acidos där non-invasiv respiratorbehandling ges (NIPPV-behandling) följs arteriella blodgaser. Viktigt att syrgasen ges med lågflödesmätare för att kunna dosera exakt. Vid hyperkapni krävs ofta upprepade arteriella blodgaskontroller, framförallt vid acidos och om patientens allmäntillstånd försämras eller om oxygendosen ökas. 5.2.3 Pulsoximetri Om hyperkapni ej föreligger kan förloppet ofta följas med registreringar av SaO 2 med pulsoximeter. 5.2.4 Lungfunktion PEF bör registreras akut och efter behandling för att hitta eventuell reversibilitet och optimala värden. FEV 1 och VC bör registreras om patientens lungfunktion inte är känd. 5.2.5 Kontroll av patientens inhalationsteknik Stora vinster kan göras om avdelningens sjukgymnast under vårdtiden kontrollerar och förbättrar patientens inhalationsteknik. Gäller även välkända patienter. 5.2.6 Lungröntgen Lungröntgen bör tas akut vid: Plötslig försämring för att utesluta pneumothorax Utebliven behandlingseffekt Misstanke om pneumoni Inför non-invasiv ventilatorbehandling Vid misstanke om hjärtsvikt 22

5.2.7 Laboratorieprover Blodstatus (Hb, LPK, EVF) CRP, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin, Ca, albumin) Glukos Överväg infarktprover och NTproBNP 5.2.8 EKG Vid arytmi, hjärtsvikt eller bröstsmärta. 5.2.9 Vikt Regelbundna viktkontroller vid vätskeretention. Längd och vikt (BMI) framförallt vid avmagring, ofrivillig viktnedgång eller dålig aptit. Energiintaget under vårdtiden bör observeras. 5.2.10 Sputumodling Sputumodling bör tas vid infektionstecken såsom gul, grågrön eller grön sputum eller vid feber och förhöjt CRP. Sputumodling bör skickas innan antibiotikabehandling påbörjas. 5.3 Farmakologisk behandling 5.3.1 Oxygenbehandling på lågflödesmätare Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (po 2 <8 kpa) vid KOLexacerbation. Koldioxidretention (pco 2 >6,5 kpa) finns också i många fall, eller uppträder vid oxygenbehandling. Lågflödesmätare ska användas som ger exaktare dosering med efterföljande blodgaskontroll. Eftersträva po 2 >10 kpa och en saturation på strax över 90 %. Har patienten fått oxygen under transporten och ligger för högt, minska. Börja annars med 1 2 liter/minut via näsgrimma eller 28 % via Venturimask (ger mer exakt oxygendos framför allt om patienten munandas). Följ blodgaser och justera vid behov oxygendosen. Ange alltid hur mycket oxygen som givits vid blodgastagning (0, 0,5, 1, 4 liter/minut osv). Patienten bör ha haft angiven oxygendos minst 20 minuter före blodgas-provtagning. 23

Vid dåliga blodgasvärden (po 2 under 6,5 7 kpa, pco 2 över 8 9 kpa (särskilt om stigande) och/eller ph <7,3) är exacerbationen så pass svår, att assisterad ventilation alltid bör övervägas. Även i andra fall, exempelvis svårt allmänpåverkad patient med acceptabla blodgaser, kan assisterad ventilation övervägas. Noninvasivt andningsunderstöd (NIPPV/BIPAP) kan övervägas redan då pco 2 >6,0 kpa och ph <7,35 och andningsfrekvensen är >24/minut. När patienten förbättras kan oxygendosen minskas under kontroll av SaO 2 minst 20 minuter efter dosminskning. Ibland kan oxygenbehandlingen sättas ut helt efter framgångsrik behandling av infektion eller hjärtsvikt. Ibland fortsätter förbättringen under tre månader. Om ställningstagande till hemoxygenbehandling blir aktuellt skrivs remiss till lungmedicin MSE. Man kan inte ta ställning till indikationen för långtidsoxygenbehandling i samband med en exacerbation. Saturationen och po 2 måste värderas då patienten bedömts i sitt habitualtillstånd och då med 3 blodgaskontroller på luftandning vars svar meddelas lungkliniken på remissen. Patienten kvarstannar på avdelningen tills oxygen kan sättas ut med po 2 >7,3 kpa (under luftandning). Ofta kan oxygenbehandlingen sättas ut successivt med dosminskning med 1 liter/minut var till varannan dag under kontroll av oximetri. po 2 7,3 kpa motsvarar ungefär SaO 2 88%. Vid po 2 (luftandning) >7,3 kpa efter minst 20 minuter utan oxygen, sätt ut oxygen. 5.3.2 Bronkdilaterande behandling via nebulisator Inhalera 6 gånger per dygn (på fasta tider): Salbutamol (Ventoline ) 5 mg/ml 1( 2) ml blandat med Ipratropium (Atrovent ) 0,25 mg/ml 2 ml tills tillståndet har stabiliserats. Efter stabilisering sänks inhalationerna till 4 gånger/dygn. Vid ytterligare stabilisering får patienten övergå till sina ordinarie bronkdilaterande inhalationspulver. Långverkande beta-2-stimulerare och antikolinergika kan behållas under vårdtiden, om patienten står på det. 24

5.3.3. Beta-2-stimulerare subkutant Om patienten inte orkar inhalera, kan 0,25 0,5 mg terbutalin (Bricanyl ) ges subkutant. 5.3.4 Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan intravenös injektion av teofyllinläkemedel övervägas. Till patient som inte står på teofyllinläkemedel kan Teofyllamin 23 mg/ml cirka 0,30 ml/kg kroppsvikt ges. Detta motsvarar cirka 20 ml till en person som väger 70 kg. Denna dos skall ges långsamt i perifer ven under 20 30 minuter. Till patienter som står på adekvat teofyllinterapi ges halva dosen. 5.3.5 Systemisk steroidbehandling Överväg fortsatt peroral steroidbehandling, om systemisk steroidbehandling har givits i anslutning till inläggningen. Behandlingen inleds med 30 40 mg prednisolon eller betametason (Betapred) 3 4 mg. Om det är nödvändigt, så ges det istället intravenöst i motsvarande doser. Den systemiska steroidbehandlingen bör ges så kort tid som möjligt. Kur upp till 14 dagar kan avslutas direkt. Längre kur krävs i undantagsfall och denna avslutas genom nedtrappning. 5.3.6 Inhalationssteroider Eventuell behandling med inhalationssteroid kan fortgå. 5.3.7 Infektionsbehandling De patienter som har nytta av antibiotikabehandling är de med missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné (evidensgrad 2). Patienter med exacerbation som kräver mekanisk ventilation har också nytta av antibiotika (evidensgrad 2). Om missfärgade upphostningar saknas och exacerbationen inte är livshotande är antibiotikabehandling som regel inte indicerad (evidensgrad 2) Indikationer för antibiotikabehandling vid exacerbation av KOL Purulentaupphostningar samt endera eller båda av ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné Exacerbation som kräver intubation och respiratorbehandling 25

Vid oförändrat purulenta upphostningar 4 5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör eventuellt byte till annat antibiotikum föregås av sputumodling för att bekräfta misstanken om bakteriell genes och ge resistensbesked för optimalt antibiotikaval. I första hand: Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 3 dagar, därefter 1 x 1 i 5 dagar Trimsulfa 160/800 mg x 2 i 10 dagar Om peroral behandling ej kan ges (dåligt allmäntillstånd, illamående och kräkning, misstanke om nedsatt absorption), ge parenteral behandling: Cefuroxim (Zinacef ) 1,5g x 3 iv eller Trimsulfa (Bactrim ) 10 ml x 2 iv eller Ampicillin (Doktacillin ) 2 g x 4 iv Återgå till peroral behandling så snart patientens tillstånd tillåter. 5.3.8 Diuretika Vätskeretention kan förekomma och kan ibland finnas utan perifera ödem eller vidgade lungkärl/pleurautgjutning. Diuretikum kan därför vanligen ges, initialt injektioner furosemid intravenöst i doser om 20 40 mg. Symtomlindring, vikt och/eller diures styr fortsatt behandling. Efter något dygn övergång till tabletter. Eventuellt tillägg av spironolakton 25 50 mg. 5.3.9 Trombosprofylax En individuell bedömning efter immobiliseringsgrad och individuella riskfaktorer för utveckling av venös tromboembolism. 5.3.10 Morfin och sedativa Preparat i morfingruppen och sedativa preparat kan lindra ångest och därmed ha positiv effekt på andningsarbetet. De bör i så fall ges i små doser (t.ex. morfin 1 3 mg intravenöst eller oxazepam peroralt i doser om 5 10 mg) med noggrann observation av patienten och med kontroller av blodgaser, på grund av risk för underventilering med koldioxidretention. Vid behov av hypnotika ges preparat med kort halveringstid. 26

5.3.11 Nikotinersättning Vid akuttillfället bör patienten, om han/hon fortfarande röker, uppmuntras och stödjas till rökstopp. I denna process har nikotinersättning en viktig plats. 5.3.12 Acetylcystein Värdet av peroralt acetylcystein vid KOL-exacerbation är litet och denna behandling kan undvaras i de flesta fall. Exacerbationsförebyggande effekt har endast visats hos patienter som inte har behandling med inhalationssteroider. 5.4 Icke-farmakologisk behandling 5.4.1 Nutrition Patienten är ofta i katabolt skede. Kontrollera vikt och näringsintag. Ge täta och små mål. Gärna näringsdryck. Identifiera patienter med behov av kosttillskott och eventuellt behov av sondnäring eller parenteral nutrition. Försiktighet med parenteral nutrition hos patienter med betydande koldioxidretention då kraftigt energitillskott ökar koldioxidproduktionen. Nutritionsbehandling ges av dietist, i denna behandling ingår ordination och förskrivning av näringsdrycker och sondnäring. 5.4.2 Vätskebalans Kontrollera att patienten får i sig tillräckligt med vätska och följ vätskebalansen. Ödem? 5.4.3 Ventilationsbefrämjande åtgärder Vid risk för koldioxidretention ordinera djupandning och ge instruktioner i andningsteknik. Andningshjälp ges av sjukgymnast eller annan vårdpersonal. 5.4.4 Expektorationsbefrämjande åtgärder Patient med ökad slemproduktion behöver instruktioner i hostteknik och motståndsandning; flaska, PEEP-mask m.m. 5.4.5 Mobilisering Mobilisering snarast möjligt och utan att avbryta oxygentillförseln (OBS! Långa slangar). Mobiliseringen underlättas genom oxygentub på rullstol/gåstol/rollator. 27

5.4.6 Rökstopp Om patienten fortfarande är rökare ge rökförbud. Vid behov nikotinhjälpmedel. 5.4.7 Venesektion Om EVF är >55 % så kan venesektion övervägas för att minska trombosrisk och förbättra syresättningen. Man gör högst en tappning per dag om 400 500 ml blod. EVF följs. 5.4.8 Noninvasiv övertrycksventilation ( BIPAP) Assisterad noninvasiv ventilation vid akut försämring av KOL minskar symtom, morbiditet och mortalitet och kan övervägas när dessa tre kriterier föreligger: Andningsfrekvens >24/minut pco 2 >6,0 kpa ph <7,35 5.5 Indikation för intensivvård Indikation finns om ventilationsunderstöd ej kan bedrivas på vårdavdelning och ventilationsunderstöd ej avböjts i patientens långsiktiga behandlingsplan. Vid akut försämring skall noninvasiv övertrycksventilation användas i första hand. Om inte noninvasiv ventilation går att genomföra pga. kontraindikationer eller om patienten försämras trots noninvasiv ventilation bör intubation och konventionell respiratorbehandling övervägas. Uttalad acidos (ph <7,20 7,25) talar för intubation och konventionell respiratorbehandling. När förbättring inträtt och träning ur respirator blivit aktuell kan tidig extubation med övergång till noninvasiv övertrycksventilation övervägas. 5.6 Komplicerande sjukdomar 5.6.1 Hjärtsvikt Kombination av KOL och hjärtsvikt är vanligt bland patienter som söker på akutintaget för andnöd. Rökning är en viktig riskfaktor för såväl KOL som ischemisk hjärtsjukdom. KOL med hypoxemi ger ofta upphov till sekundär hjärtsvikt med nedsatt högerkammarfunktion. Pulmonell hypertension ger upphov till hypertrofi av höger kammare. Den viktigaste orsaken till cor pulmonale är hypoxisk vasokonstriktion, men också den ökade blodvolymen till följd av vätskeretention 28

påverkar hjärtarbetet. Vätskeretention vid KOL beror inte enbart på hjärtsvikt utan också på hypoxin i sig och en försämrad förmåga hos njuren att utsöndra natrium och vatten. Diagnostik kan vara svår hos personer med samtidig hjärt- och lungsjukdom då symtomen delvis är desamma. NTproBNP kan vara till hjälp, vid misstänkt hjärtsvikt bör ekokardiografi övervägas. För att optimera behandling hos dessa patienter krävs en samlad bedömning av lungfunktionen, systolisk och diastolisk hjärtfunktion samt njurfunktionen. Aktuella rekommendationer för hjärtsviktsbehandling grundas på studier av personer med systolisk vänsterkammardysfunktion. Vid vätskeretention inleds behandling med loopdiuretika och dostitrering sker till lägsta effektiva dos. Patienter med hjärtsvikt skall förutom diuretika också behandlas med ACEhämmare och betablockerare om patienten tolererar detta. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan AII-receptorblockerare ges. Vid behandling av KOL-patienter med betablockerare bör icke-selektiva betablockerare undvikas, lägre måldos väljas och dostitrering ske försiktigt. Bisoprolol är den mest selektiva betablockeraren och därför lämpligt förstahandsval. Sinustakykardi och koronarinsufficiens försämrar prognosen hos KOL-patienten. Höga hjärtfrekvenser kan ge upphov till förvärrade sviktsymtom och det är därför viktigt att inte överdosera beta-2-stimulerare hos dessa patienter. För låg hjärtfrekvens kan också utgöra problem för KOL-patienter. Vid kroniskt förmaksflimmer bör den frekvensreglerande behandlingen optimeras. 5.6.2 Sömnapné Var uppmärksam på att sömnapné kan förekomma hos överviktiga KOL-patienter, s.k. overlap-syndrom. 5.6.3 Diabetes I samband med kortisonbehandling samt vid infektioner ses förhöjda blodsockernivåer. Täta kontroller av blodsocker är nödvändigt och tillfällig justering av läkemedel kan bli aktuellt. Hyperglykemi kan utlösas hos personer med latent diabetes och kräva behandling. 29

5.6.4 Psykisk sjukdom Konfusion kan utlösas vid KOL liksom vid alla former av svår somatisk sjukdom. Risken ökar med stigande ålder samt hos personer med demenssjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom. Läkemedel, t.ex. systemisk steroidbehandling, ger ofta psykiska biverkningar och kan även orsaka konfusion. Försämrade kognitiva funktioner är inte ovanligt hos personer som varit utsatta för hypoxi under lång tid. Dessa patienter behöver särskilt stöd för att behandlingsrutiner skall fungera. Informera vid upprepade tillfällen. Lämna skriftlig information. Administrera läkemedel via ApoDos. Se till att patienten får adekvat hjälp i hemmet, måltider etc. Depression och social isolering är vanligt hos patienter med KOL. Pröva antidepressiv behandling på vida indikationer. Utvärdera alltid effekten och var uppmärksam på biverkningar. Andningsproblem ger ofta upphov till ångest och oro. Dessa symtom bör behandlas, men observera risk för CO 2 -retention vid överdosering av anxiolytika/sedativa. 5.6.5 Malnutrition Malnutrition förekommer ofta vid KOL och är ett allvarligt problem förenat med ökad infektionskänslighet, försämrad funktionell förmåga samt ökad mortalitet. Tänk på: Läkemedel kan bidra till nutritionsproblem (digitalis, osteoporosläkemedel, antidepressiva, verapamil, analgetika, acetylcystein etc.). 5.6.6 Övervikt Obesitas försämrar ventilationen och försvårar mobiliseringen vid KOL. Sömnapné kan förekomma hos dessa patienter. 5.6.7 Polyfarmaci Polyfarmaci försvårar compliance och ökar risken för läkemedelsinteraktioner. Patienter med KOL och flera samtidiga sjukdomar drabbas ofta av komplikationer som kan relateras till läkemedelsbehandling. Dessa patienter har en massiv medicinering och det är ofta svårt att avgöra i vilken utsträckning läkemedel är 30

orsak till patientens symtom. Försök sanera under vårdtiden och överväg behovet av medicinering i samband med utskrivning. För att åstadkomma god compliance och minimera biverkningsriskerna bör man prioritera de viktigaste läkemedlen samt minimera antalet tabletter och doseringstillfällen. Även patienter i eget boende har nytta av ApoDos om antalet läkemedel är stort. Det är särskilt viktigt att patienter med många läkemedel har en huvudansvarig läkare. 5.7 Etiska överväganden Inte sällan föreligger svårigheter att avgöra i vilken grad patienten kan förbättras akut av de behandlingsmöjligheter som står till buds i samband med ett svårt försämringsskov och hur långsiktig förbättringen kan bli. Ibland är det aktuellt med begränsade behandlingsinsatser. För patienter med svår sjukdom där det är aktuellt med begränsad behandling, bör ställningstagande till hjärt-lungräddning och invasiv eller noninvasiv ventilation ske i samråd mellan läkare och patient/ anhöriga. Diskussion om begränsad behandling bör om möjligt initieras av patientens ordinarie läkare i stabilt skede. Beslutet skall dokumenteras och finnas tillgängligt vid patientens besök på sjukhuset. Det är viktigt att påpeka möjligheten att revidera tidigare beslut. Patienten skall alltid erhålla behandling som lindrar besvär. Ibland kan olika uppfattningar om prognos och terapimål hos patient/anhörig och läkare ge upphov till konflikt. Särskilda svårigheter uppstår också då läkare som ej tidigare träffat patienten måste fatta beslut i en akut situation. Bra dokumentation avseende patientens aktuella sjukdomssituation, prognos samt egen inställning till behandling kan vara avgörande för om rätt beslut fattas. Inför behandling av patienten med KOL-exacerbation kartlägges sjukdomens svårighetsgrad, komorbiditet och orsak(er) till försämringen. Med denna kartläggning som grund bör läkare och sjuksköterska prognostisera återstående livstid, funktion, invaliditet och handikapp efter lyckad behandling. Denna prognos bör ligga till grund för behandlingsbeslut. Behandlingsbeslut innebär ställningstagande till eventuell hjärt-lungräddning, invasiv eller noninvasiv artificiell ventilation, med eller utan trakeostomi. 31

Behandlingen bör innebära åtgärder som reducerar patientens lidande utan att äventyra möjligheten till förbättring. Innan verkställande av behandling bör det säkras att beslutet accepteras genom samtal med patient och/eller anhöriga. Beaktande av patientautonomi, nytta- och jämlikhetsprincipen kan inte alltid förhindra etiska konflikter. Resursbrist, olika uppfattningar om prognos och terapimål mellan behandlare och patient/anhöriga kan förekomma och utmana läkarens autonomi. Det är viktigt att dokumentera premisser för beslut om acceptans av behandlingsbeslut, förekomsten av etiska konflikter och eventuella lösningar på dessa. 5.8 Vårdplanering Fortsatt uppföljning Patientansvarig läkare Utskrivningsmeddelande och epikris till patientens ordinarie läkare Kontinuerlig oxygenbehandling? Behov av KOL-skola? KOL-rehabilitering? Behov av rökslutarstöd? Behov av kontakt med dietist, kurator, sjukgymnast och/eller arbetsterapeut? Kontakt med patientförening? 5.9 Palliativ vård Den sammanvägda bedömningen av patientens habitualtillstånd, kvarvarande lungfunktion, allmän funktionsförmåga och andra komplicerande faktorer blir ibland att patienten har kommit till slutskedet av sin sjukdom. Faktorer som talar för att sjukdomstillståndet blivit terminalt och att förbättring ej längre är möjlig är: En allt mer uttalad och irreversibel lungfunktionsnedsättning Ett stigande koldioxidvärde Viktnedgång Vilotakykardi Allt tätare vårdtillfällen senaste året Tilltagande andfåddhet och trötthet vid redan mycket lätt ansträngning Om patienten inte orkar komma utanför bostaden längre 32

Om bedömningen blir att patienten kommit till sjukdomens slutskede bör målsättningen vara att en god palliativ vård skall ges. Detta innebär att man enbart ger behandling som är symtomlindrande. Beslutet om ändrad behandlingsinriktning bör om möjligt tas i samråd med patient och anhöriga. En hjälp för detta, ibland mycket svåra, beslut är om patientens egen inställning till avancerad vård inklusive respiratorbehandling är känd. Dessa svåra frågor har i bästa fall diskuterats med patienten tidigare i ett lugnt skede och finns noterat i journalen. Dock kan patientens inställning ha ändrats och ett nytt samtal om behandlingens målsättning bör om möjligt ske. Den palliativa vården kan inledas på vanlig vårdavdelning och sedan eventuellt fortsätta i annan vårdform eller i patientens hem med hemsjukvård. För att kunna ge en god palliativ vård behövs en helhetssyn där patientens hela situation beaktas liksom de anhörigas. Målsättningen är att söka ge patienten en så god livskvalitet som möjligt den tid patienten har kvar att leva. De symtom som dominerar är i regel: Dyspné Oro Ångest Smärta Smärtan kan vara en fysisk smärta oftast orsakad av osteoporos, men kan också vara av social, andlig och existentiell natur och behöver uppmärksammas. All läkemedelsbehandling som ej är symtomlindrande bör upphöra. Den fysiska smärtan behandlas oftast bäst med opiater och företrädesvis med morfin i låga doser. Risken för andningsdepression får ej göra att patienten inte får en adekvat smärtlindring. Om patienten har en hypoxi med en saturation på 90 % eller lägre kan denna dyspné lindras med oxygen. Tidigare insatt oxygenbehandling på basen av en kronisk respiratorisk insufficiens bör fortsätta. Risken för koldioxidretention är i regel liten och också här är det den symtomlindrande effekten som måste efter- 33

strävas. Det är ej nödvändigt att ta upprepade artärblodgaser för att titrera ut dosen, däremot kan pulsoximetrivärden vara till hjälp i bestämning av lämplig dos. Oro och ångest kan lindras med låga doser av bensodiazepiner liksom med morfin i låg dos. Bronkdilaterande inhalationsläkemedel bör man i regel fortsätta med. Patienten kan ha sekretproblem och behöva hjälp av sjukgymnast. I terminalstadiet kan patienten ibland få en rosslande andning där små doser av oxikodon-hyoscinhydrobromid eller morfin-skopolamin kan ha en mycket god effekt. Om patienten är rökare och önskar nikotinersättningsmedel skall detta ges. Vätska och näring skall ges efter patientens önskemål och helst i små mängder i taget. Det är mycket sällan aktuellt att ge vätska och näring annat än peroralt. För omvårdnaden i övrigt är det viktigt att tänka på god munvård, bekväm ställning i stol eller säng ofta med högt under huvudet, att ha mobil oxygenutrustning för att kunna lämna sjukrummet, att uppmuntra anhörigas närvaro och deltagande i vården. För att skapa lugn och trygghet för patienten är det sannolikt allra viktigast, att patienten ej känner sig övergiven och att anhöriga och vårdpersonal är nära och tillgängliga. För att patienten skall ha en så god livskvalitet som möjligt under livets sista skede är det viktigt att använda läkemedel såsom opiater och bensodiazepiner för att dämpa ångest och smärta även om risk finns för sedering och andningsdepression men med det uttalade syftet att lindra svåra symtom och inte att förkorta livet! 34

6. Farmakologisk underhållsbehandling vid KOL 6.1 Allmänna principer Utöver rökstopp, oxygenbehandling vid kronisk hypoxi och exacerbationsreducerande terapi påverkas inte långtidsförloppet av behandling Farmakologisk behandling är bara aktuellt vid symtomgivande KOL eller vid upprepade exacerbationer Förutom rökstopp och läkemedelsbehandling är även fysisk träning en viktig del av behandlingen vid KOL Vid KOL är effekterna av läkemedel betydligt mindre än vid astma Varje läkemedel skall utvärderas separat 6.2 Utvärdering av farmakologisk behandlingseffekt Målsättningen med läkemedelsbehandling blir därför att reducera symtom, förbättra patientens livskvalitet och minska exacerbationsfrekvensen Ges behandlingen för att reducera symtom och öka patientens livskvalitet bör effekten av varje läkemedel utvärderas var för sig Vid KOL bör effekten utvärderas i första hand med intervju om de uppnådda effekterna Utvärdering av exacerbationsfrekvens är svår men det är viktigt att registrera exacerbationsfrekvensen som led i en allmän monitorering av sjukdomen Nedanstående frågor kan ställas för att utvärdera insatt behandling Begränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardag Obehag av dyspné Störningar i sömnkvalitet Vitalitet (ork, energi och kraft) Förmåga att hantera sjukdomen (coping) Övriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet Förekomst av exacerbationer Spirometri är av begränsat värde för bedömning av behandlingseffekten. Utebliven ökning av FEV 1 och andra spirometrivärden utesluter inte behandlingsnytta. 35

6.3 Behandlingsrekommendationer 6.3.1 Bronkdilaterare vid KOL Vid återkommande symtom prövas i första hand regelbunden behandling med bronkdilaterare. Behandlingen inleds i första hand med långverkande antikolinergika (Spiriva ) och i andra hand med långverkande beta-2-stimulerare (Oxis eller Serevent ) Långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-stimulerare har effekt på symtom och livskvalitet. Man kan också pröva att kombinera långverkande antikolinergika och långverkande beta-2-stimulerare. Det är i sådana fall viktigt att utvärdera om det finns en tilläggseffekt av att kombinera dessa läkemedel. Behandlingen med bronkdilaterare påverkar inte sjukdomsförloppet utan är endast symtomatisk. Vid endast tillfälliga symtom kan kortverkande beta-2-stimulerare (Ventoline eller Bricanyl ) eller antikolinergika (Atrovent ) prövas som vid behovsmedicinering. 6.3.2 Inhalationssteroider vid KOL Behandling med inhalationssteroider ges i första hand för att förebygga exacerbationer hos patienter med FEV1 <50 % av förväntat värde (stadium 3-4) och anamnes på upprepade exacerbationer. Inhalationssteroider bör alltid ges i kombination med långverkande beta-2- stimulerare. Behandling med inhalationssteroider har ingen effekt på symtom vid KOL Inhalationssteroider ges i de fall då patienten har frekventa exacerbationer då dessa minskar i frekvens med sådan behandling Indikationen ökar med stigande svårighetsgrad av grundsjukdom och exacerbationernas svårighetsgrad och antal I de fall med upprepade exacerbationer där kombination med inhalationssteroider och långverkande beta-2-astimulerare ges och patienten fortfarande har återkommande symtom kan tillägg ges med långverkande antikolinergika Undvik perorala steroider som underhållsbehandling pga. dålig dokumentation och stor biverkningsrisk 36

Rekommenderade doser av inhalationssteroider vid KOL är budesonid (Pulmicort ) 800 1.600 µg/dygn alternativt flutikason (Flutide ) 500 1.000 µg/dygn. Den högre dosen kan ges initialt men vid fortsatt underhållsbehandling bör den lägre dosen väljas. 6.3.3 Kombinationspreparat vid KOL Långverkande beta-2-stimulerare och inhalationssteroider i fast kombination är godkända vid KOL för Seretide Forte vid FEV1 <60% av förväntat värde och för Symbicort Forte vid FEV1 <50% av förväntat värde. Fasta kombinationer bör i första hand endast ges som behandling till patienter med upprepade exacerbationer. Behandlingstrappa för behandling av KOL Stadium 1 2 utan symtom FEV 1 50 % Stadium 1 2 med symtom FEV 1 50 % Stadium 3 30 FEV 1 <50 % Stadium 4 FEV 1 < 30 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt. 6.3.4 Mukolytika Acetylcystein rekommenderas ej som behandling vid KOL. Preparatet har ingen dokumenterad slemlösande effekt. 37

6.3.5 Teofyllin Teofyllinpreparat har smal terapeutisk bredd och dosberoende biverkningar är vanliga. Peroralt teofyllin bör inte rutinmässigt användas vid underhållsbehandling av KOL 6.4 Behandling med nebulisator i hemmet En liten andel patienter med svår KOL kan ha nytta av en nebulisator för behandling med kortverkande beta-2-stimulerare och ipratropium. Utprovning och utskrivning av nebulisator bör ske på medicin- eller lungklinik 6.5 Influensavaccination Influensaprofylax bör ges till patienter med KOL 6.6 Pneumokockvaccination KOL-patienter bör vaccineras mot pneumokocker. Boosterdos efter 5 år. 38

7. Hjärtsvikt och KOL Hjärtsvikt är ett allvarligt tillstånd med hög dödlighet och nedsatt livskvalitet. De främsta orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och ischemisk hjärtsjukdom. Andfåddhet och trötthet är de vanligaste symtomen och kan efterlikna dem som vid KOL. 7.1 Kliniska fynd Fynden vid hjärtsvikt är den som vid vätskeretention och nedsatt genomblödning. Exempelvis: Rassel över lungorna Perifera ödem Takykardi Halsvenstas Hepatomegali 7.2 Objektiva mätmetoder 7.2.1 Ekokardiografi Ekokardiografi är mest använd och kan diagnostisera de flesta tillstånd. Mäter den systoliska funktionen i form av ejektionsfraktion (EF) och den diastoliska funktionen. Nackdelarna är: Dyr metod Ofta lång väntetid för undersökning Variabilitet intra- och interindividuellt samt över tid 7.2.2 Natriuretiska peptider Analys av brain natriuretic peptide (BNP) och n-terminal-pro-brain nauretic peptide (NT-proBNP) Underlättar diagnostik Endast i kombination med klinisk bedömning Störst diagnostiskt värde vid obehandlad misstänkt hjärtsvikt. Högt negativt prediktivt värde 39

Vid akut dyspné värden som talar starkt emot hjärtsvikt: NT-proBNP <300 ng/l Högre värden sannolikhet för hjärtsvikt relativt hög Diagnosen måste konfirmeras med ekokardiografi. 7.3 Diagnostik vid misstänkt hjärtsvikt Initial utredning: Anamnes Status EKG Mätning av probnp Avsaknad av kliniska fynd, normalt EKG och normala nivåer av natriuretisk peptid Hjärtsvikt osannolik! 7.4 Läkemedel vid hjärtsvikt Hämmare av de neuroendokrina systemen. ACE-hämmare, Selektiva betablockare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), aldosteronantagonister: Minskar sjuklighet Minskar sjukhusinläggningar Förlänger överlevnad Symtomatisk behandling med diuretika och ACE-hämmare. Tänk på: Patienter med KOL får ofta förhöjt tryck i lilla kretsloppet och med tiden en högersidig hjärtsvikt. En del patienter har båda sjukdomarna samtidigt eftersom riskfaktorerna sammanfaller. 40

8. Respiratorisk insufficiens vid KOL 8.1 Definitioner Vid svår KOL kan respiratorisk insufficiens komplicera sjukdomsbilden. Respiratorisk insufficiens definieras som oförmåga att upprätthålla normala blodgaser och gränsen för diagnos har bestämts till: po 2 <8,0 kpa och/eller pco 2 >6,5 kpa på luftandning; 3 prover i stabilt skede 8.2 Långtidsbehandling med oxygen (LTOT) 8.2.1 Syfte Förlänga överlevnaden Förbättra livskvaliteten Symtomlindring Patienter med svår KOL och respirationssvikt med svår kronisk hypoxi har utan långtidsbehandling med oxygen (LTOT) en treårsöverlevnad på cirka 33 %. Kontinuerlig långtidsbehandling med oxygen fördubblar överlevnaden. Nattlig hypoxi utan hypoxi i vila dagtid och utan samtidig förekomst av sömnapnésyndrom bör inte behandlas med LTOT. Det finns ingen påvisad överlevnadsvinst eller annan behandlingsvinst i de studier som utförts, inte heller förebyggs progress av hypoxi och därmed följande behov av LTOT. 8.2.2 Utprovning av LTOT För att selektera rätt patient till LTOT krävs en lungmedicinsk bedömning. LTOT är indicerad för patienter med kronisk hypoxi trots optimal behandling. Överlevnadsvinsten är helt otvetydig vid po 2 <7,4 kpa, men kan knappast förväntas vid högre nivåer. Vid samtidig förekomst av polycytemi, hjärtpåverkan med perifera ödem eller pulmonell hypertension anses LTOT ändå indicerad i po 2 intervallet 7,4 8 kpa. En förutsättning för behandlingen är att patienten förstår och kan medverka och följer behandlings- och säkerhetsföreskrifterna. 41