Projektbeskrivning Kulturunderstödd rehabilitering - en väg tillbaka till hälsa och arbete?

Projektbeskrivning Kulturunderstödd rehabilitering - en väg tillbaka till hälsa och arbete?

Projektplan Kulturunderstödd rehabilitering (KUR) Introduktion Detta projekt handlar om kulturaktiviteter som insats för att främja hälsa och livskvalitet, minska sjukskrivning samt stödja återgång till arbete för personer som är sjukskrivna på grund av lättare till medelsvår psykisk ohälsa och/eller ospecificerad smärta. Den teoretiska referensramen är salutogen. Det salutogena perspektivet fokuserar på individens resurser för hälsa, hens förmågor och möjligheter istället för problem, svårigheter och sjukdom (Antonovsky, Cederblad, Elfstadius, & Lundh, 1991). Interventionen som kommer att undersökas, Kulturunderstödd rehabilitering (KUR), innebär att delta i kulturaktiviteter i grupp tillsammans med personer i sjukskrivning med liknande sjukdomsproblematik. Bakgrund Lättare till medelsvår psykisk ohälsa och ospecificerad smärta står för 70 % av sjukskrivningskostnaderna (Aronsson & Lundberg, 2015). Trots riktade insatser i hälso- och sjukvården, med evidensbaserade behandlingsmetoder, ökar sjukskrivningarna för dessa diagnosgrupper. Störst är ökningen för kvinnor och för personer med psykisk ohälsa (ISF, 2014). Sjukskrivning är en vanlig åtgärd för att hantera ohälsa men har begränsat vetenskapligt stöd. Sjukskrivning kan påverka individens hälsotillstånd både positivt och negativt men kan också ha ingen eller marginell påverkan (SBU, 2003). Studier visar att aktiva insatser under sjukskrivningen upplevs som konstruktiva och bidrar till ökad återhämtningsförmåga och ökat välbefinnande (Holmgren & Dahlin Ivanoff, 2004; Jansson, Perseius, Gunnarsson, & Björklund, 2014; Mettävainio & Ahlgren, 2004). Kulturaktiviteter har sedan urminnes tider följt människan. I alla tider och kulturer har människor använt bland annat musik i helande och hälsofrämjande syfte (MacDonald, Kreutz, & Mitchell, 2012). Under de senaste decennierna har ökad uppmärksamhet riktats mot kulturens positiva inverkan på hälsan. Bland annat Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande, Hälsa på lika villkor, slår fast att

kultur främjar hälsa (Strandell, Grundberg, & Milver, 2001). Kulturaktiviteter som behandlingsmetod inom sjukvården har prövats både nationellt och internationellt och kan ses som en komplementär metod inom sjukvården (Ahmadi, 2008; Bojner Horwitz, 2011; Clift, Argyle, & Bolton, 2005; Duberg, Hagberg, Sunvisson, & Moller, 2013; Heenan, 2006; Horghagen, Fostvedt, & Alsaker, 2014; Howells & Zelnik, 2009; Janlert & Littbrand, 2011; Landsting, 2015; Lawson, Reynolds, Bryant, & Wilson, 2014; Lipe et al., 2012; Lloyd, Wong, & Petchkovsky, 2007; Mische Lawson et al., 2012; Philipsson, Duberg, Moller, & Hagberg, 2013; Stickley & Duncan, 2007; Stigmar, Åström, Sarbast, & Petersson, 2016). Kulturunderstödd rehabilitering i Jönköpings län En pilotstudie med kulturunderstödd rehabilitering under namnet Kultur på recept genomfördes under perioden 2014-01-01 2016 12 30 i Jönköpings län. Målgruppen var personer i sjukskrivning för lättare till medelsvår psykisk ohälsa och/eller ospecificerad smärta. Deltagarna rekryterades från vårdenheter (vårdcentral eller psykiatrisk öppenvårdsmottagning) i Region Jönköpings län. Upplägg och innehåll av kulturunderstödd rehabilitering i Jönköpings län Aktualisering till kulturunderstödd rehabilitering (KUR) inleds vid patientens rehabiliteringsplanering där KUR erbjuds som rehabiliterande insats. Då patienten är intresserad av erbjudandet skrivs en remiss av någon i teamet runt patienten, exempelvis läkare eller rehabiliteringskoordinator. Patienten bjuds därefter in till informationsträff om upplägg och innehåll av KUR. Efter informationstillfället väljer patienten om de vill delta i KUR eller inte. Rehabplanering Remiss KUR Informationsträff Kulturunderstödd rehabilitering 10 v Återträff Kulturkort KUR genomförs i sluten grupp med fem till nio deltagare. Gruppen träffas två tillfällen i veckan under tio veckor. Varje tillfälle varar två och en halv timme. De totalt 20 träffarna är fördelade på ca fem olika platser under KUR- perioden. Tiden för träffarna är 13.30 16.00, förutom vid teater/konsert som kan vara på kvällstid. Aktiviteterna kombineras med en 30 minuter lång fikastund då det

samtalas om upplevelsen av den aktuella kulturaktiviteten. Vid varje aktivitet har deltagaren möjlighet att avstå från att vara aktiv i enskilda övningar som de känner att de inte kan eller vill vara med på, vilket respekteras av kulturaktören. Fördjupad information om genomförande och centrala aktörer i interventionen KUR, se bilaga 1. Sex-månaders uppföljningen av pilotstudien 2014 2016, som besvarades av 47 av 70 deltagare, visade en signifikant förbättrad självskattad hälsa och signifikant minskade symtom av ångest, depression och stress hos deltagarna. Uppföljningen visar också att sjukskrivningen signifikant minskat och återgång i arbete signifikant ökat sex månader efter avslut i KUR (Jansson, 2016). Hela rapporten når du här eller på http://plus.rjl.se/forsakringsmedicin under rubriken kulturunderstödd rehabilitering. Eftersom det saknandes kontrollgrupp i pilotstudien går det inte att uttala sig om reella effekter av själva interventionen trots de signifikanta resultaten. Verksamheten kulturunderstödd rehabilitering kommer därför att från och med 2017 ingå i ett avhandlingsarbete där kontrollgrupp ingår i forskningsdesignen. Planerad forskningsstudie 2017-2020 Syfte Undersöka kulturunderstödd rehabiliterings (KUR) påverkan på personer i sjukskrivning för lättare till medelsvår psykisk ohälsa och/eller ospecificerad smärta, avseende självskattad hälsa, sjukskrivning och återgång till arbete. Forskningsfråga Hur påverkar KUR deltagarnas självskattade hälsa, sjukskrivning och arbetsövergång över tid? Hur ser remittenterna på KUR? Är KUR en hälsoekonomisk rehabiliteringsinsats?

Design I studien kommer både kvalitativ och kvantitativ metod att användas. De kvalitativa studierna kommer undersöka deltagares respektive remittenters syn på KUR. Metod för datainsamling kommer att vara fokusgrupp och enskilda intervjuer. Den kvantitativa studien har en kvasiexperimentell design med kontrollgrupp och består av före och eftermätningar. Data samlas in genom enkäter och registerdata. Enkäten besvaras av deltagarna, både i interventions- och kontrollgruppen, vid totalt tre tillfällen; vid baslinjemätning, efter sex- och tolv månader. I registerstudien inhämtas utfallsmått på sjukskrivning in från Försäkringskassan vid baslinjen, efter 6, 12, 18 och 24 månader för deltagare i interventions- respektive kontrollgruppen. Inkluderingskriterier för forskningsdeltagarna Forskningsdeltagarna är personer 18-65 år som är sjukskrivna på grund av mild till måttlig psykisk ohälsa och/eller ospecificerad smärta. Diagnoser som ingår är; depression F31-F39, ångest F40-42 och stressrelaterade sjukdomar F43-F48, kroniskt somatoformt smärtsyndrom F45.4, smärta utan känd orsak R52.2C och generaliserad smärta R52.9. Exklusionskriterier är svår psykisk ohälsa, pågående missbruk eller suicidrisk. Metod Med utgångspunkt utifrån resultatet i pilotstudien (Jansson, 2016) har en poweranalys genomförts på fem, för studien, centrala mått; oro/ångest, depression, självskattad arbetsförmåga, arbetsåtergång och sjukskrivning. Den visar att vid en signifikansnivå på p <0.05, uppnås en power för samtliga mått på 90 % som lägst om 200 deltagare ingår i interventionsgruppen respektive kontrollgruppen. Även om studiepopulationen skulle stanna vid 150 deltagare per grupp uppnås en power på minst 80 procent för de inkluderande måtten. Detta beräknat för t-test och chi2- test för grupperna KUR mot kontrollgrupp.

Plats för datainsamling: Datainsamling görs på vårdenheter (vårdcentral eller psykiatrisk öppenmottagning) i Region Jönköpings län och vårdenheter i tre till fem samverkande regioner/landsting i Sverige. Deltagare till interventionsgruppen (deltagare i KUR) rekryteras från vårdenheter i Region Jönköpings län (totalt 45 vårdcentraler och 8 psykiatriska öppenvårdsmottagningar). För att öka förutsättningen att rekrytera tillräckligt många deltagare till kontrollgruppen har ett antal regioner och landsting tillfrågats att delta i rekryteringen av deltagare till denna. De tillfrågade regionerna/landstingen är; Landstinget i Uppsala län (klart), Region Östergötland (ej klart), Västra Götalandsregionen (ej klart), Landstinget i Kalmar län (ej klart) och Landstinget Blekinge (ej klart). Processbild av rekrytering till interventionsgruppen (KUR) och kontrollgruppen se bilaga 2. Rekrytering av forskningsdeltagare Interventionsgrupp Rekrytering av deltagare till interventionsgruppen (de som deltar i KUR) görs endast i Region Jönköpings län. I Jönköpings län finns KUR sedan 2014 som rehabiliteringsinsats för patienter i sjukskrivning på grund av mild till måttlig psykisk ohälsa och/eller ospecificerad smärta inom Region Jönköpings län. Beskrivning av KUR se bilaga 1. Aktualisering till KUR inleds vid patientens rehabiliteringsplanering på aktuell vårdenhet där KUR erbjuds som rehabiliterande insats. De patienter som erbjuds och vill delta i KUR bjuds innan start in till informationsmöte för att ta del av upplägg och innehåll. Alla patienter som då tackar ja till att delta i KUR tillfrågas av kulturkoordinatorn på informationsmötet om de även vill delta i en studie. De som samtycker kommer att ingå i interventionsgruppen. Kontrollgrupp Processen för rekrytering av forskningsdeltagare till kontrollgruppen ser annorlunda ut. Inkluderingskriterierna för deltagare i kontrollgruppen är desamma som för deltagarna i interventionsgruppen. De patienter som ingår i kontrollgruppen kan

däremot inte delta i någon form av kulturunderstödd rehabilitering men deltar i de rehabiliteringsinsatser som vanligen erbjuds på respektive vårdenhet. Om deltagare i kontrollgruppen under tiden för studien deltar i någon form av kulturunderstödd rehabilitering kommer det räknas som ett bortfall. Patienter som uppfyller studiens inkluderingskriterier ges av sin vårdkontakt kort information om studien vid patientens ordinarie besök på vårdenheten. Om patienten är intresserad av att veta mer om studien förmedlar patientens vårdkontakt kontaktuppgifter till forskaren. Forskaren skickar sedan information om studien tillsammans med förfrågan om deltagande samt baslinjeenkät till patienten. Instrument Enkäten innehåller bakgrundsfrågor och självskattningsinstrument. Bakgrundsfrågor Bakgrundsfrågorna består av demografiska frågor och frågor med inriktning på försörjning och aktivitet. Försörjnings- och aktivitetsfrågorna är utformade så att det ska vara möjligt att registrera och följa förändring över tid. Självskattningsinstrument: Arbetsförmåga: Två för studien relevanta frågor från Work Ability Index (WAI) är inkluderade i enkäten. Frågorna är inriktade mot arbetets krav och självskattning av sin nuvarande arbetsförmåga (Tuomi, Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne, & Tulkki, 1998). Hälsorelaterad livskvalitet: EQ 5D är ett icke diagnosspecifikt frågeformulär som avser att skatta hälsorelaterad livskvalitet (Brooks & Group, 1996). Första delen av EQ 5D består av fem dimensioner; rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och rädsla/nedstämdhet. För vardera av de fem dimensionerna finns tre svarsalternativ, inga problem, vissa problem och stora problem. Skattningen ger en hälsoprofil och kan räknas om till ett index (EQ score). Den andra delen av EQ 5D består av en visuell analog skala från 1-100 (EQ VAS) där 100 står för bästa tänkbara hälsotillstånd. Självskattad hälsa med EQ 5D har visat sig överensstämma väl med den faktiska hälsan (Brooks & Group, 1996). I en

systematisk översikt över livskvalitetsinstrument har EQ 5D visat god reliabilitet, validitet och förmåga att mäta förändring (Burström, Johannesson, & Diderichsen, 2001; Haywood, Garratt, & Fitzpatrick, 2005). Ångest och depressionssymtom: Ångest och depression skattas med HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) som består av 14 frågor fördelade på två delskalor (Zigmond & Snaith, 1983). Den ena delskalan med sju frågor mäter ångest och den andra, också med sju frågor, mäter depression. Värdet på vardera delskalan kan variera från 0-21. Ju högre grad av ångest eller depression desto högre värde. HADS är ett välbekant och ofta förekommande instrument. Det har testats i flera olika sammanhang och i svensk kontext (Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002; Saboonchi, Wennman-Larsen, Alexanderson, & Petersson, 2013). HADS har visat tillfredställande reliabilitet i flera studier och uppvisat en stabil två-faktors struktur som stödjer de två delskalorna. Instrumentet har testats i primärvårdspopulationer och visat god förmåga att upptäcka psykiatrisk morbiditet (Andersson, 1993, Lisspers et al.,1997) Sömn och återhämtning Karolinska Sleep Questionnaire (KSQ) är ett självskattningsinstrument om sömn och sömnsvårigheter. I sin helhet består instrumentet av 13 frågor som besvaras på en femgradig skala från värdet 1 till värdet 6. Ett lågt värde indikerar problem med sömnen. Frågorna berör sömnkvalitet, uppvaknandebesvär, snarkbesvär och sömnighet/trötthet (Åkerstedt et al., 2002). I denna studie används de fyra frågor i instrumentet som är inriktade mot sömnkvalitet vilka bildar ett självständigt index i frågeinstrumentet. Stress Upplevd stress skattas med SCI -93 (Stress and Crises Inventory) som är ett instrument som i sin helhet är grundat på både fysiologisk stressteori och psykologisk kristeori. SCI -93 mäter individens upplevelse av stressymptom och består av tre delskalor: vegetativa symtom (20 frågor) psykiska symtom (6 frågor) och muskulära symtom (9 frågor). Skattningen går från 0 (inga symtom) till 4 (hög grad av symtom). Den maximala skattningen för hela instrumentet är 140 (Nyström & Nyström, 1996). SCI-93 har tillämpats inom försäkringsmedicinsk kontext i

Sverige och har visat god test-retest reliabilitet (Krafft & Nyström, 2002; Nyström & Nyström, 1996). Tilltro till egen förmåga General Self Efficacy scale (GSE) är ett instrument som skattar en individs tilltro till den egna förmågan (Koskinen-Hagman, Schwarzer, & Jerusalem, 1999). Bandura har myntat begreppet self efficacy som åsyftar individens tilltro till den egna förmågan att utföra ett speciellt beteende i en speciell situation (Bandura, 1997). Instrumentet består av 10 påståenden som avser att mäta individens tro på den egna generella förmågan. Svarsalternativen går från 1 (tar helt avstånd) till 4 (instämmer helt). Instrumentet har uppvisat god validitet och reliabilitet. Känsla av sammanhang (KASAM) Instrument för att mäta känsla av sammanhang Sense Of Coherence scale (SOC), (Eriksson & Lindström, 2005) har utvecklats från begreppet känsla av sammanhang (KASAM) och dess tre komponenter, hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet (Antonovsky et al., 1991). Originalversionen av SOC innehåller 29 frågor. Kortversionen av SOC innehåller endast 13 frågor men är enligt Antonovsky (Antonovsky et al., 1991) lika tillförlitlig som den längre versionen. Skattning görs på en 7-gradig skala. SOC används internationellt och till en rad olika målgrupper. I en litteraturöversikt beskrivs dess psykometriska egenskaper som goda med tillfredställande validitet och reliabilitet (Eriksson & Lindström, 2005). Registerdata En registerstudie kommer genomföras parallellt med enkätstudien. Utfallsmått på sjukskrivning levereras av Försäkringskassan. Personnummer på de deltagare som samtyckt till deltagande i registerstudien skickas till Försäkringskassan som levererar utfallsmått på sjukskrivning kopplat till diagnos. Utfallsmåtten; sjukskrivningsfall (per 6 månader) och sjukpenningdagar (medelvärde och medianvärde) inhämtas för baslinjemätning samt för 6, 12, 18 och 24 månaders uppföljning. Dataanalyser Data kommer att analyseras med deskriptiv och analytisk statistik för att utvärdera skillnader över tid avseende självskattad hälsa, sjukskrivning och arbetsåtergång.

Referenser Ahmadi, F. (2008). Kultur och hälsa. Lund: Studentlitteratur. Antonovsky, A., Cederblad, M., Elfstadius, M., & Lundh, L.-G. (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur. Aronsson, G., & Lundberg, U. (2015). Interventioner för återgång i arbete vid sjukskrivning-en systematisk kunskapsöversikt av metaanlyser med inriktning på muskuloskeleterala och psykiska besvär. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control: Macmillan. Bjelland, I., Dahl, A. A., Haug, T. T., & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res, 52(2), 69-77. Bojner Horwitz, E. (2011). Kultur för hälsans skull. Stockholm: Gothia. Brooks, R., & Group, E. (1996). EuroQol: the current state of play. Health Policy, 37(1), 53-72. Burström, K., Johannesson, M., & Diderichsen, F. (2001). Swedish population health-related quality of life results using the EQ-5D. Quality of life Research, 10(7), 621-635. Clift, S., Argyle, E., & Bolton, G. (2005). Art in the community for potentially vulnerable mental health groups. Health Education, 105(5), 340-354. Duberg, A., Hagberg, L., Sunvisson, H., & Moller, M. (2013). Influencing self-rated health among adolescent girls with dance intervention: a randomized controlled trial. JAMA Pediatr, 167(1), 27-31. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.421 Eriksson, M., & Lindström, B. (2005). Validity of Antonovsky s sense of coherence scale: a systematic review. J Epidemiol Community Health, 59(6), 460-466. Haywood, K., Garratt, A., & Fitzpatrick, R. (2005). Quality of life in older people: a structured review of generic self-assessed health instruments. Quality of life Research, 14(7), 1651-1668. Heenan, D. (2006). Art as therapy: an effective way of promoting positive mental health? Disability & Society, 21(2), 179-191. Holmgren, K., & Dahlin Ivanoff, S. (2004). Women on sickness absence--views of possibilities and obstacles for returning to work. A focus group study. Disabil Rehabil, 26(4), 213-222. Horghagen, S., Fostvedt, B., & Alsaker, S. (2014). Craft activities in groups at meeting places: supporting mental health users' everyday occupations. SCAND J OCCUP THER, 21(2), 145-152. doi:10.3109/11038128.2013.866691 Howells, V., & Zelnik, T. (2009). Making art: a qualitative study of personal and group transformation in a community arts studio. Psychiatr Rehabil J, 32(3), 215-222. doi:10.2975/32.3.2009.215.222 ISF, I. f. s. (2014). Rehabiliteringsgarantins effekter på hälsa och sjukfrånvaro. Stockholm: Inspektionen för socialförsäkringen ISF. Janlert, U., & Littbrand, A. H. (2011). Kultur på recept. Projektet Med mina händer. Jansson, I. (2016). Utvärdering av Kultur på recept i Region Jönköpings län. Jansson, I., Perseius, K.-I., Gunnarsson, A. B., & Björklund, A. (2014). Work and everyday activities: Experiences from two interventions addressing people with common mental disorders. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 21(4), 295-304. Koskinen-Hagman, M., Schwarzer, R., & Jerusalem, M. (1999). Swedish version of the general selfefficacy scale. Hämtad från http://www. socmed. gu. se/digitalassets/1364/1364904_generalself-afficacy-publicerad. pdf. Krafft, B., & Nyström, C. (2002). [High level of stress and immature defense make for a vicious circle in chronic pain. Patients with pain syndromes caught in unresolved crisis as a study shows]. Läkartidningen, 99(41), 4040-4043. Landsting, S. l. (2015). Kultur på recept vid långvarig smärta Rapport från ett pilotprojekt. Lawson, J., Reynolds, F., Bryant, W., & Wilson, L. (2014). 'It's like having a day of freedom, a day off from being ill': exploring the experiences of people living with mental health problems who attend a community-based arts project, using interpretative phenomenological analysis. J Health Psychol, 19(6), 765-777. doi:10.1177/1359105313479627

Lipe, A. W., Ward, K. C., Watson, A. T., Manley, K., Keen, R., Kelly, J., & Clemmer, J. (2012). The effects of an arts intervention program in a community mental health setting: A collaborative approach. The Arts in Psychotherapy, 39(1), 25-30. Lloyd, C., Wong, S. R., & Petchkovsky, L. (2007). Art and recovery in mental health: A qualitative investigation. The British Journal of Occupational Therapy, 70(5), 207-214. MacDonald, R., Kreutz, G., & Mitchell, L. (2012). What is music, health, and wellbeing and why is it important. Music, health and wellbeing, 3-11. Mettävainio, B. I., & Ahlgren, C. (2004). Facilitating factors for work return in unemployed with disabilities: a qualitative study. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 11(1), 17-25. Mische Lawson, L., Glennon, C., Amos, M., Newberry, T., Pearce, J., Salzman, S., & Young, J. (2012). Patient perceptions of an art-making experience in an outpatient blood and marrow transplant clinic. Eur J Cancer Care (Engl), 21(3), 403-411. doi:10.1111/j.1365-2354.2011.01316.x Nyström, C., & Nyström, O. (1996). Skattad stress verifierar autonom dysfunktion. Läkartidningen, 2583-2584. Philipsson, A., Duberg, A., Moller, M., & Hagberg, L. (2013). Cost-utility analysis of a dance intervention for adolescent girls with internalizing problems. Cost Eff Resour Alloc, 11(1), 4. doi:10.1186/1478-7547-11-4 Saboonchi, F., Wennman-Larsen, A., Alexanderson, K., & Petersson, L. M. (2013). Examination of the construct validity of the Swedish version of Hospital Anxiety and Depression Scale in breast cancer patients. Qual Life Res, 22(10), 2849-2856. doi:10.1007/s11136-013-0407-8 SBU, S. b. f. m. u. (2003). Sjukskrivning : orsaker, konsekvenser och praxis : en systematisk litteraturöversikt : november 2003. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU. Stickley, T., & Duncan, K. (2007). Art in Mind: Implementation of a community arts initiative to promote mental health. Journal of Public Mental Health, 6(4), 24-32. Stigmar, K., Åström, M., Sarbast, S., & Petersson, I. (2016). Kultur på recept 2.0: Skåne. Strandell, A., Grundberg, K., & Milver, A. (2001). Hälsa på lika villkor : en sammanfattning av Nationella folkhälsokommitténs slutbetänkande (SOU 2000:91). Göteborg: Gothia. Tuomi, K., Ilmarinen, J., Jahkola, A., Katajarinne, L., & Tulkki, A. (1998). Work Ability Index (WAI). Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health. Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta psychiatrica scandinavica, 67(6), 361-370. Åkerstedt, T., Knutsson, A., Westerholm, P., Theorell, T., Alfredsson, L., & Kecklund, G. (2002). Sleep disturbances, work stress and work hours: a cross-sectional study. Journal of psychosomatic research, 53(3), 741-748.