Hälso- och Sjukvården Dokumentnamn Arbetsterapiprogram vid demenssjukdom Framtagen av/reviderad av Marie Dalkvist Andersson Primärvården Borlänge Elisabet Grahn Primärvården Leksand Mona Talus Ger-Rehab kliniken Avesta Eva Hallin Busk Ger-Rehab kliniken Falu lasarett Fastställt av Karin Stikå-Mjöberg Förvaltningschef Godkänd av Specialitetsgruppen i Arbetsterapi Gäller fr.o.m. - t.o.m. 2012-04-01 2013-03-31 Version 1 Diarienr Sida LD10/03451 1(16) Bakgrund UBeskrivning av uppdraget: Under våren 2009 utsågs en grupp arbetsterapeuter, två från primärvården och två från sluten vården för att utarbeta ett Arbetsterapiprogram för demens i Landstinget Dalarna. Uppdraget kommer från Specialitetsgruppen för arbetsterapi. Syftet är: att tydliggöra och kvalitetssäkra de arbetsterapeutiska insatserna så att patienterna får en god och säker intervention oavsett var i länet de bor. Målet är: Att alla patienter som får eller redan har diagnosen demens får så långt det är möjligt likvärdiga arbetsterapeutiska insatser. Alla arbetsterapeuter inom Landstinget Dalarna, som kommer i kontakt med patientgruppen ska ha kunskap om vilka arbetsterapeutiska insatser som patientgruppen behöver. Arbetsterapeuten medverkar i rehabiliteringskedjan mellan olika vårdnivåer. Metod: Ta del av för patientgruppen relevanta arbetsterapiprogram från andra verksamheter/landsting. Ta del av aktuell evidens som berör patientgruppens vård och arbetsterapi. Söka information om vilka arbetsterapeutiska interventioner som är aktuella i dagsläget, via Internet och/eller andra källor. Metodbeskrivning Vi har tagit kontakt med arbetsterapeuter inom primärvård, klinkanslutna öppenvårdsteam och psykiatrin via mail och/eller telefon. Det förefaller vara så att arbetsterapeuterna i de klinikanslutna öppenvårdsteamen i Avesta Borlänge, Falun, Mora och Ludvika medverkar i utredningen av personer med frågeställning demens. Falun har en särskild Minnesmottagning och Ludvika en Demensmottagning. Förutom arbetsterapeuter medverkar läkare i utredningsarbetet. I Avesta, 1
Falun och Ludvika finns sjuksköterska med i teamet. Falun har även en kurator knuten till sin Minnesmottagning. Falun är även en länsresurs. De bedömningsinstrument som används mest är: KSB, AQT, MMT, RBMT, 7-min test, delar av Umeålådan, AMPS, 5-saks provet, klocktest, delar av DBF, ADL-taxonomin, Sunaas ADL-index, Sunaas köksobservationer. Inom primärvården är det inte lika vanligt att arbetsterapeuterna deltar i demensutredningar. Där det förekommer är det ofta knutet till den enskilde arbetsterapeutens intresse. De träffar ofta den personen när intervention av andra åtgärder är aktuella. Mest förekommande är hjälpmedelsutprovning och bostadsanpassning. Arbetsterapeuterna inom psykiatrin arbetar inte med demensutredningar, de remitterar ofta vidare. En tydlig vårdkedja mellan vårdnivåer finns ej idagsläget. Val av modell: Vi har gjort bedömningen att OTIPM kan användas för denna diagnosgrupp, vägvalet kommer pga av diagnosens art att ligga åt kompensatorisk intervention. Se bil 1/ ref 28 Evidens: Sökorden vi har använt är: Arbetsterapiprogram, demens, Occupationaltherapyprogram, dementia. Vi har riktat in oss främst på nationella sökmotorer. Det finns inte mycket skrivet kring arbetsterapiprogram och demens. De program som vi hittade var Arbetsterapiprogram för patienter dem demenssjukdom inom primärvården Boden och Luleå (2) Region Skåne och Ystads lasarett. (3) Demensutredning, Värnamo sjukvårdsområde (4) Därutöver kan man hitta andra arbetsterapeutiska interventioner som görs men de är inte kopplade till något arbetsterapiprogram. Vi har även tagit del av de Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom som antogs i maj 2010 (5,socialstyrelsen) samt sökt information på Svenskt demenscentrums hemsida (6), där vi bland annat sett förslag på samt jämfört olika bedömningsinstrument som kan användas på olika vårdnivåer. Vi har utifrån Landstinget Dalarnas generella arbetsterapiprogram(1), den evidens vi hittat(2,3,4,6), Socialstyrelsens nationella riktlinjer(5) samt den kliniska praxis som redan finns kommit fram till följande arbetsterapiprogram för demenssjukdom. Ansvariga deltagare: Marie Dalkvist Andersson Primärvården Borlänge Elisabeth Grahn, Primärvården Leksand Mona Talus Ger.Rehab-kliniken Avesta Karin Stenman Nyhäll Ger Rehab-kliniken Falu lasarett, t.o.m. 2009-10-31 Eva Hallin Busk, Ger Rehab-kliniken Falu lasarett fr.o.m.2009-12-03 2
Inledning Beskrivning av diagnos och kriterier 0BVad är demens? Demens är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planerna och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra s k kognitiva förmågor som påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symtomen leder till att personer med demens har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från närstående. Demens är inte en följd av naturligt åldrande (6) 1BDemens DSM-IV-kriterierna 2B(För att ställa diagnosen demens behöver vi idag använda oss av de internationella kriteriemanualerna i Sverige används vanligen DSM IV eller ICD-10, ref.6) En nedsättning av flera kognitiva funktioner. Nedsättningen visar sig genom: 1. nedsatt minnesfunktion (bristande förmåga att lära in något nytt och att minnas vad som tidigare lärts in) 2. minst en typ av följande störningar: afasi (språkstörning) apraxi (oförmåga att utföra ändamålsenliga rörelser trots intakta motoriska funktioner) agnosi (bristande förmåga att känna igen eller identifiera föremål trots intakt sensorisk funktion) störning av exekutiva funktioner (d v s planera, organisera, rangordna, tänka abstrakt) Den kognitiva funktionsnedsättningen förorsakar en betydande försämring av sociala eller yrkesmässiga funktioner och representerar en betydande sänkning från en tidigare funktionsnivå. Den kognitiva funktionsnedsättningen förekommer inte enbart i samband med konfusionstillstånd. (6.) Inkommande ärenden Öppenvårdsavdelning tillhörande geriatrisk klinik: Remiss kommer från läkare, vårdcentral eller företagshälsovård. Primärvården: 3
Remiss kommer från läkare, distriktssköterska, arbetsterapeut. Muntligt/skriftligt ärende från hemtjänst eller annan personal inom kommunen, anhöriga och patienten själv. Prioritering: Sker med hjälp av datainsamling som är viktig för att kunna prioritera i väntelista beroende på aktivitetsproblem. Terapeutisk relation skapas: Presentation av arbetsterapi Genom samtal påbörjas inledningsvis utveckling av en terapeutisk relation mellan arbetsterapeut och patient. Denna relation etableras både vid hembesök och vid mottagningsbesök. Problem och målformulering samt interventioner kräver ett väl utvecklat samråd mellan arbetsterapeut patient och närstående. Om patienten utifrån en samlad bedömning inte bedöms vara autonom definieras vem som skall föra patientens talan. Denna definition gäller sedan i de övriga stegen i arbetsterapiprogrammet. Presentation av arbetsterapi Presentation sker muntligt till patient och/eller anhörig/närstående med arbetsterapeutens egna ord. Utredning Utredningen/bedömning sker genom intervju med patient och/eller anhörig/närstående samt även av observation och analys av utförande i aktivitet. Identifiering av självskattade styrkor och svagheter med utförandet av meningsfulla uppgifter, aktiviteter för patienten. Vid behov tar arbetsterapeuten del av befintlig dokumentation från annan vårdgivare/arbetsterapeut eller annan instans. Den arbetsterapuetiska bedömningen förutsätter kunskaper i neuropsykologi. I detta sammanhang nämner vi Lurias lokalisationsteori som bas, se DBF (21) I de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 (5. sid 17-19) ges rekommendation att personer som söker för demensutredning i första hand ska få en basal utredning. I de fall då detta ej är tillräckligt för att fastställa diagnos så bör en utvidgad utredning ske, (5. 19-20) Intervju med patient/närstående, förslag på instrument UBasal utredningu: Anhörigintervju (7.Åstrand) ADL-taxonomin (8.Törnquist & Sonn) ADL-index (9. Vardeberg,K 1993) Intervjuguide vid demensutredning Luleå/Boden (bil.2) KUD, Pfizer, Hälsohögskolan Jönköping, för medelsvår till svår demens. (11) 4
Utvidgad utredning: Hemintervju Falun Minnesmottagningen (bil.3) Symtomenkät (13.Åstrand) Prioritera/observera utförande av uppgift och utförandeanalys, Resurser och begränsningar Aktivitets/funktionsbedömning, förslag på instrument UBasal utredning: AQT, Altzheimers quick test (14) MMT/MMSE (15) Klocktest (16) KSB, kognitiva screaning batteriet(17) Trailmaking A+B (18) Sunnaas Köksobservationer, sopptest/kaffekokning (19) ADL-taxonomin, analys av ADL förmåga (8) AMPS (20) DBF, screening (21) Att tänka på vid aktivitetsbedömning (29 HI teknik demens) Utvidgad utredning: RBMT Rivermead Behavioural Memory Test (22) 7-minutersscreen (Janssen-Cilag AB) (23) KSB, kognitiva screaning batteriet(17) DBF (21) DBF, screening (21) IHB, interlektuell hushållsbedömning (24) PRPP, Perceive, Recall, Plan, Perform (ett nytt arbetsterapeutiskt bedömningsinstrument, kurser via FSA) (25) Andra bedömningar i aktivitet som kan finns som del i andra instrument, exempelvis tillverkning av kuvert och påsvikning ur DBF (21, 26, 27) Arbetsterapeut kan även välja andra instrument än vad som anges här. Problemformulering Sammanfattning/diskussion av insamlad fakta tillsammans med patienten, anhöriga/närstående, läkare och/eller annan vårdgivare. Där det i samråd fastställs om problem föreligger. Kartläggning och tolkning av möjliga orsaker till problem i aktivitetsutförandet Kompletterande utredningar utförs vid behov. För primärvårdens del remitteras patienten vidare till slutenvården och för slutenvårdens del remitteras patienten vidare till medicinsk utredning eller att patienten får återkomma efter avtalad tid för en förnyad utredning med kartläggning av miljö, aktivitet och person. Detta görs med stöd av dokumenterade funktionsbedömningar och metoder för aktivitetsanalys. 5
Diskussion förs här om lämplig åtgärd tillsammans med patient, närstående för att gå vidare eller avslutas. Även om den arbetsterapeutiska interventionen skall bedrivas på annan instans anges här hur överrapportering ska ske. Samtycker patient till intervention, om nej kontaktas den som för patientens talan. På grund av diagnosens art kan det vara svårt att avsluta kontakt trots att problem finns. Målformulering Intervention/åtgärd Mål formuleras tillsammans med patient och/eller närstående i de aktiviteter som definieras som problem. Om detta inte går ange orsak. Målet skall om möjligt vara mätbart och tidsbegränsat. Målet kan definieras utifrån patientens och/eller närståendes upplevelser utifrån självständighet och säkerhet. Planering och genomförande av intervention En beskrivning av olika interventioner presenteras för patienten och/eller närstående. Planera och genomföra anpassade aktiviteter för att kompensera för nedsatt aktivitetsförmåga. Förändra i den fysiska miljön, medverka i förändring i den sociala miljön. Utprovning och förskrivning av hjälpmedel och/eller rådgivning angående alternativ utrustning. Val av modell Interventionerna väljs utifrån den kompensatoriska mdellen se OTIPM (28, bil.1) Utifrån denna modell väljs och genomförs interventioner med patient och/eller närstående med utgångspunkt från patientens förutsättningar och utifrån vad som kan läras in samt ge lämplig feedback. Utvärdering Utvärdering görs tillsammans med patienten och/eller närstående utifrån de mål som tidigare angivits. Om inte målet uppnås analysera möjliga orsaker. Samverkan Vid behov av uppföljning, fortsatt utredning eller fortsatta interventioner hos annan vårdgivare eller annan instans ska samverkan ske för att åstadkomma kontinuitet för patienten. Överrapportering annan vårdgivare eller annan instans Samverkan sker efter överenskommelse med patient och närstående. Syftet med överrapporteringen anges, överenskommelsen dokumenteras i patientjournal. Rapporteringen sker muntligt och/eller skriftligt. 6
Referenser: 1. Arbetsterapiprogram Generellt, Landstinget Dalarna, Tvärgruppen i arbetsterapi 2008, Landstinget Dalarna/vårdverktyg 2. Falck, A et al, Arbetsterapiprogram för patienter med demenssjukdom inom primärvården Boden Luleå, 2005 HUannika.falck@nll.seUH 3. Andersson, S et al Arbetsterapiprogram Demens, Region Skåne 2002 reviderat 2007 Susanne Andersson Psykogeriatriska kliniken USiL, HUsusanne.andersson@skane.seUH 4. Landstinget Jönköping, HUwww.lj.se/arbetsterapiUH, uppdateringsansvarig HUbrittmarie.andersson@lj.seU 5. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, stöd för styrning och ledning 2010, (art.nr 2010-5-1) Socialstyrelsen, ISBN 987-91-86585-18-1 6. Svenskt demenscentrum, HUhttp://www.demenscentrum.seU 7. Anhörigintervju, Åstrand R Åstrand, R, Geriatriksektionen, Medicinkliniken, Centralsjukhuset 651 85 Karlstad http://www.viss.nu/content/geriatrik/_bilagor/intervju.htm 8. Törnquist, K, & Sonn, U. (2001) ADL-taxonomi, en bedömning av aktivitetsförmåga FSA Box 760, 131 24 NACKA 9. ADL- Index, Faggruppe for Ergoterapi, Sunnaas Sykehus HF, 1450 Nesodtangen, Norge 1:a svenska översättningen Birgitta Tervald Nätterlund och Britt-Louise Olsson Örebro 1989, revidering Irene Johansson et al Länssjukhuset Ryhov Jönköping 2006-01-04 11. KUD, Test för klinisk uppföljning av personer med demenssjukdom, Ericsson I, Haglund A och Malmberg B, Hälsohögskolan i Jönköping, Institutet för gerontologi. administreras av Pfizer AB 191 90 Sollentuna 13. Symtomenkät, version IV 2008, Åstrand, R, Geriatriksektionen, Medicinkliniken, Centralsjukhuset 651 85 Karlstad HUhttp://www.demenscentrum.se/Documents/Kommuner_landsting_pdf/08_Symptomenkat_RagnarA strand.pdfu 14.Wiig Elisabeth H et al AQT, Alzheimer s Quick Test, svensk version, Psykologiförlaget AB, Almquist & Wicksell Tryckeri AB, Uppsala 2003 15.Folstein, et al Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinican. Journal of Psychiatric research, 1975;12: 189-198 16. Klocktest, Shulman et al. The challange of time. Clock drawing and cognitive function in the elderly. Int J Geriatr Psychiatry 1986; 1: 135-140. 7
16. Tuokko et al. The Clock Test: a sensitive measure to differentiate normal elderly from Alzheimer s disease. J Am Geriatr Soc. 1992;40:579-584. 17.KSB, Kognitiva Screeningbatteriet, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, institutionen för neurovetenskap, Pfizer AB, 191 90 Sollentuna, projektledare Roger Lydén. 18.Reitan, R.M (1958). Trail Making Test: Manual for administration and scoring. Indianappolis: Indiana University Medical Center. 19 Sunnaas Sykehus HF.Bjørnemyrveien 111450 Nesoddtangen, manual kan vara svårt att få tag på ta kontakt med programansvariga 20. Fisher, A G. (2003) AMPS, Assesment of motor and process skills Three Star Press 21. Häger, I-B, Hamlin, A-M. (1999). Arbetsterapeutisk bedömning av Djupa, bakre, främre kognitiva funktioner. Jönköpings läns landsting, Värnamo sjukhus, Samrehab. 22. Wilson, B, Cockbum J, Baddeley, A Rivermead behavioral test, Thames Valley Test Company, 1991 Psykologiförlaget AB 23. 7- minute Screen, Solomon Paul R. PhD; William W. Pendlebury, MD From the Department of Psychology, Williams College, Williamstown, University of Vermont College of Medicine, Burlington, översättning svenska Amberla Kaarina et al i samarbete med Janssen-Cilag i Skandinavien 2001. 24. Söderback, I., Intellektuell hushållsbedömning (IHB), Manual och statusblanketter. (In Swedish). Available: National Archives and the regional state archives of Sweden. 25. PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform) utgår från Occupational Performance Model (Australia). http://www.occupationalperformance.com/index.php/au/home/opm_book/the_perceive_recall_plan _perform_prpp_system_of_task_analysis hämtad 091228. 26. Umeå lådan bedömning vid slaganfall och andra hjärnskador, andra upplagan Bernspång B, Lindberg M Umeå Universitet 1983 27.Söderback, I., Intellektuell Funktionsträning. Stockholm: Psykologiförlaget, 1981. Ca 1000 sidor träningsmaterial för kognitiv funktionsträning av papper och penna-karaktär. (In Swedish). 28.OTIPM, Modell för interventionsprocessen i arbetsterapi, A model for planning and implementering top-down, client and occupational therapy interventions, anpassad från Fisher, A G. (2002) Ft. Collins CO: Three Star Press. Översättning B Bernspång och A G Fisher nov. 2005. 29. Hjälpmedelsinstitutet, Resultat och erfarenheter från resursenheterna i Teknik och demensprojektet, HI-2008-08335 sid 76-78. HUhttp://www.hi.se/Global/pdf/2008/08335- pdf_resultat.pdfuh sid. 76-78 8
9
10
Arbetsterapiprogram för patienter med demenssjukdom Primärvården, Boden, Luleå 2005 ref 2 11
12
13
14
15
16