Diarréutredning & malabsorption Anna Granzelius 30 oktober 2014
Diarré = tre eller fler lösa l avföringar/dygn Kronisk diarré om besvär r >4 veckor, ska utredas
Diarré mekanismer Förändrad: Absorption/sekretion Motorik Nedbrytning av näringsn ringsämnen i tarmen
Inflammation Infektion Malabsorption IBS Diarré Extraintestinala orsaker Malignitet Bakteriell överväxt Läkemedel Kirurgi/ strålning
Diarréutredning Anamnes!
diarré?? (antal/konsistens/färg/steatorr rg/steatorré) dygnsvariation? debuterade hur? symtomduration? liknande besvär r tidigare? associerade symtom? (kräkning/illam kning/illamående/ feber/buksmärta/viktnedg rta/viktnedgång/flush) ng/flush) blod?
andra sjukdomar? (nylig op/strålning/dm/ system-sjd/neurologisk sjd/neurologisk sjd med motilitetspåverkan) hereditet? (IBD/celiaki) infektion? (utlandsresa/ngn i omgivningen sjuk) relation till viss mat? medicinering? (ex. AB, NSAID) alkohol?
Utredning diarré blod-/avf /avföringsprover Blodstatus El-status CRP TSH P-glukos Malabs-prover (Ca, Alb, Zn, Mg, B12, Folat, Järnstatus) J TGA F-odling Cystor/maskägg (Clostridier) Calprotectin F-Elastas F-Hb Ev. P-Kromogranin P A, U-5-HIAA Ev. Laktasgenotypning
Utredning diarré endoskopi/röntgen ntgen Gastroskopi med px (celiaki? atrofisk gastrit?) Koloskopi med px (IBD? Mikroskopisk kolit?) MR tunntarm (Mb Crohn?) Kapselundersökning (tunntarmsförändringar?) ndringar?)
Utredning diarré funktionstester Xylostest (bakteriell överväxt) 75 SeHCAT (gallsyramalabsorption( gallsyramalabsorption) Fett i feces (pancreasdiagnostik)
Malabsorption Definition: defekt upptag av näringsämnen från n magtarmkanalen
Laktasbrist Pancreas-sjd (lipasbrist) Cystisk fibros (lipasbrist) Cirrhos (brist gallsyror) Förvärvade defekter Medfödda defekter Celiaki MALABSORPTION Crohn (kir/utbredd infl) Sekundärt till sjukdom Komplikationer kir/med beh. Diabetes, tyreotoxikos (ökad passagehast.) Bakteriell överväxt Minskad abs. yta
Malabsorptionsutredning Anamnes Diarré?? (80% av pat med malabsorption söker s p.g.a. diarré) - osmotisk (vid kolhydratmalabs t.ex.) - steatorré (vid uttalad fettmalabs)
Buksmärta? Viktnedgång ng Trötthet (anemi, järnj rn-/b12-/folatbrist) /folatbrist) Perifer neuropati (B12- och folatbrist) Gasbildning Osteoporos
Malabsorptionsutredning Status Nutritionsstatus (längd/vikt, muskelstatus, sc fett, ödem) Glossit Tyroideapalpation Lgll Hjärtrytm Hud (turgor, flush, dermatitis herpetiformis) Men de flesta har normalt status!
Järnstatus Folat Zink Magnesium B12 Ca Albumin Malabsorptionsprover
B12 Perniciös s anemi vanligaste orsaken Ventrikelkirurgi Tunntarmskirurgi Celiaki Mb Crohn Bakteriell överväxt Postinfektiös s malabsorption
Celiaki Kan debutera när n r som helst i livet Ca 2% av befolkningen (10% om nära n släkting) Immunologisk reaktion mot gluten (ej havre) ger villusskada i tunntarmen
Koppling till andra sjukdomar, ffa autoimmuna (t.ex. DM1, tyroidearubbningar, Sjögrens, Downs syndrom, kronisk hepatit, Addison, mikroskopisk kolit) Anamnes som kan tala för f r celiaki: Hereditet, livslång järnbrist, j kortvuxenhet som barn
Celiaki symtom Trötthet Viktnedgång ng Orkeslöshet shet Anemi (ofta komb. järnj rn- och folatbrist) Tarmbesvär r (ca 40% har diarré) Hudutslag (dermatitis herpetiformis) Intensivt kliande blåsor över armbågar, underarmar, ryggslut
Celiaki utredning TGA (hög spec och sens, men saknas ofta hos pat >70 åå) Om pos skopi Om neg 99% sannolikhet frisk Endoskopi (px duodenum) Subtotal/total villusatrofi = celiaki Partiell villusatrofi ta hjälp av TGA och klinik Malabs?? (folat( folat,, järnstatus, j B12, TSH, blodstatus) Oklara fall ev. HLA-typning
Glutenfri kost Ev. järn j och folat de första f månadernam Dietistkontakt Celiaki behandling Gastroskopikontroll med biopsier efter 12 månader Ökad risk för f tunntarmslymfom om obehandlad sjukdom
Laktosintolerans 80% av jordens vuxna befolkning sjukdom I Sverige 2-3% 2 Primär r förvf rvärvad rvad laktosintolerans Sekundär r förvf rvärvad rvad laktosintolerans (skada påp tunntarmens slemhinna vid ex akut gastroenterit, celiaki, Mb Crohn)
Laktosintolerans mekanism, symtom Enzymbrist (laktas) i tarmslemhinnan defekt nedbrytning av laktos nedsatt absorption osmotisk diarré Kolhydratmalabsorption ger ofta imperativa, vattniga diarréer i samband med födointag, f ofta kopplat till magkramper och gasbesvär
Laktosintolerans utredning Anamnes! Viktigt utesluta ev. bakomliggande sjukdom som kan ge sekundär r laktosintolerans Diagnos: positiv effekt av laktosfri kost under 1-22 veckor samt försf rsämring efter återinsättande ttande av laktosinnehållande llande kost Ev. gentest
Laktosintolerans behandling Laktosreducerad/-fri kost Ev. Laktaskapslar Godartat tillstånd, ger aldrig malabsorption eller allvarliga komplikationer
<0,01g Laktosfria produkter Hårdost Mjukost Mjölkfritt margarin / matfett Ströbröd 1-3g Konfektyrer* Vispgrädde Crème fraiche Cottage cheese Pannkaksmix* Majonnäs (lätt-) Färskost Korv* Yoghurt Maränger (tillv. av skummjölk) Mjukost med mjölkpulver Halloumi Chips Sourcream <0,1g Knäckebröd Vitmögelost Grönmögelost Gräddersättning Majonnäs Dressingar >3g Glass Mjölkprodukter Opastöriserad mjölk Getmjölk Filprodukter H-grädde Kaffegrädde Gräddfil Kvarg 0,1-1g Låglaktosprodukter Kaffebröd* Smör Margarin/matfett Mozzarella Grahamsbröd och franskbröd* Leverpastej* Fetaost Salladsost Potatis- och majschips* >6g Mesost Messmör Pulver till vissa vällingar och grötar* Mjölkchoklad Nougat* Vissa Müsli* Potatismospulver* Kryddblandningar* Torra såsmixer* Yoghurtgodis (g/100 g) Varierar från person till person hur stor mängd laktos som tolereras, oftast går det bra med 5 g (motsvarar ca 1 dl mjölk)
Gallsyra-associerad associerad diarré Gallsyror cirkulerar i det enterohepatiska kretsloppet, 95% återresorberas i terminala ileum Ökad mängd m gallsyror i kolon ger diarré tunn, vattnig och hastigt påkommandep Om <20% förlust f kan levern kompensera, annars risk för f fettmalabsorption
Gallsyra-associerad associerad diarré mekanism Minskad återresorption Ökad syntes av gallsyror i levern (defekt reglering av FGF19, högt h fettintag) Snabb passage genom tunntarmen
Gallsyra-associerad associerad diarré orsaker Typ 1: sekundärt till sjukdom i terminala ileum (ex. Mb Crohn, tarmresektion, strålskada) Typ 2: ideopatisk Typ 3: associerad till annan sjukdom (ex. mikroskopisk kolit, DM, kronisk pankreatit)
Gallsyra-associerad associerad diarré utredning 75 SeHCAT 7-OH-Kolestenon i serum (ny biokemisk markör r som visar förhf rhöjda värden v vid gallsyremalabsorption) Bör även koloskoperas mikroskopisk kolit? Crohn?
Gallsyra-associerad associerad diarré behandling Ca 50% upplever bra effekt av Questran (4g x 2, före måltid) m Ev. Lestid (finns även som kapslar)
Bakteriell överväxt i tunntarmen Vi har ca 1 kg bakterier i tarmen 10 ggr fler mikroorganismer än n antal celler i kroppen, 300-2000 olika arter De flesta finns i tjocktarmen 99% anaeoroba
Bakteriell överväxt i tunntarmen Orsaker t.ex: Motorikstörning rning i tunntarmen (vanligast) Akyli Immunbristtillstånd nd Anatomisk defekt som predisponerar för f bakterier (stenos, divertiklar i tunntarmen, tunntarmsresektion)
Bakteriell överväxt symtom Olika bakteriestammar ger olika symtom, vanligt med hög h g metabol aktivitet, ffa fermentering av kolhydrater bl.a. gasbildning. Andra dekonjugerar gallsyror gallsyramalabsorption Ibland konsumtion av näringsn ringsämnen (B12, folat, järn) Ger malabsorption av både b fett, kolhydrater, protein och vitaminer Liknar ofta IBS
Diagnos: Xylos-test Bakteriell överväxt diagnos, behandling Behandling Antibiotika (Flagyl( Flagyl), ofta upprepade kurer Om anatomisk defekt (ex stenos, divertikel) kirurgi Vid nedsatt intestinal clearance ex Primperan eller Erytromycin före f måltidm
Tarmopererade pat Tunntarmsresektion Ileocekalresektion stört enterohepatiskt kretslopp gallsyramalabsorption diarré, fettmalabsorption Korttarm-syndrom efter större resektion (men även vid utbredd tunntarms-crohn/str Crohn/strålskada) minskad absorbtiv yta
Pancreasinsufficiens Kronisk pancreatit Alkohol, gallsten, autoimmun, Cystisk fibros Symtom: smärta, steatorré,, malabsorption, diabetes Utredning: CT buk, P-amylas, P F-elastasF Behandling: Creon (enzymersättning)
Fettmalabsorption Brist påp gallsyror Ex minskad syntes vid cirrhos Ex defekt sekretion vid celiaki och kolestatisk sjd sämre nedbrytning och absorption av fett i tunntarmen Brist påp lipas (pancreasinsuff( pancreasinsuff) Fettmalabsorption ger även minskat upptag av ADEK, Mg, Ca
Tack för f r idag