Riktlinjer för antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppen vård 2010
Behandlingsriktlinjerna från 2004 har reviderats av STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) som är Läkemedelskommitténs expertgrupp i antibiotikafrågor. Medlemmar STRAMA: Carl-Gustaf Sundin Sven Blomqvist Göran Stenlund Håkan Lindroth Gösta Lööf Svend Iversen Maria Mechti Malin Widercrantz Christina Lundberg Christofer Olsson Jens Sörensen Smittskydd/Vårdhygien Inf klin Inf klin Inf klin LMK ÖNH-kliniken Med klin NLN VC Stadsfjärden Mikrobiologiska laboratoriet Barnkliniken Privatläkarföreningen
Innehållsförteckning Infektion i hårsäckar... 2 Impetigo... 2 Erysipelas... 3 Nekrotiserande streptokockinfektion (fasciit)... 3 Flegmone/abscess... 3 Bettsår... 4 Hund- och kattbett... 4 Människobett... 4 Bensår... 5 Infekterade venösa bensår... 5 Diabetessår... 5 Antibiotika... 6 Penicilliner... 6 Cefalosporiner... 6 Linkosamider... 6 Fusidinsyra... 6 Kinoloner... 7 Tetracykliner... 7 Preparat för lokalbehandling... 7 1
Infektion i hårsäckar S. aureus Follikulit: Små pustler vid hårsäcksmynningar, ofta i hårbotten och på extremiteterna. Furunkulos: Djupare hårsäcksinfektion med abscess. Lokaliserad till hudytor på bål eller extremiteter. Karbunkulos: Sammansmältning av flera furunklar. Djup infektion och ev allmänpåverkan med feber. Behandling Vid ytliga infektioner: rengöring. Vid djupa infektioner med abscessbildning: incision och dränage Antibiotikabehandling kan vara indicerad vid feber och spridning till omgivande vävnad, lymfangit och lymfadenit. Infektioner hos immunsupprimerade ökar antibiotikaindikationen liksom infektioner i ansiktet och vid lednära utbredning. Antibiotikaval Recidiv Heracillin i tredos. Vid pc-allergi: Dalacin i tredos. 10 dagar Vid recidiverande furunkulos rekommenderas kontakt med hudspecialist. Impetigo Behandling Icke bullös impetigo orsakas av S. aureus, men även i viss utsträckning av grupp A streptokocker. Bullös impetigo orsakas av S. aureus. Icke bullös impetigo karakteriseras av kortvarig blåsbildning som snabbt övergår i smetig gul krustabildning. Den bullösa formen kännetecknas av långvarig blåsbildning som oftast primärt är lokaliserad till bålen med snabb spridning till andra hudområden. Icke bullös impetigo: Noggrann baddning och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten. Kompletterande lokalbehandling med klorhexidin sprit kan försökas, men den vetenskapliga evidensen för denna behandling är inte övertygande. Om ovanstående ej har tillräcklig effekt eller vid snabbt recidiv ges Altargo lokalt 2 ggr dagl. i 5 dagar. Fucidin bör ej användas p.g.a. risk för utbredd resistens. Bactroban reserveras för infektioner med MRSA i samråd med infektionsspecialist. Bullös impetigo, utbredd impetigo samt impetigo som ej svarat på lokalbehandling: Systembehandling med antibiotikum peroralt. 2
Antibiotikaval Vuxna: Heracillin i tredos Barn: Cefadroxilmixtur i tvådos alt. Heracillinmixtur i tredos. Vid pc-allergi: Klindamycin i tredos för både barn och vuxna. 7 dagar Erysipelas Antibiotikaval: Betahemolyserande streptokocker, framför allt grupp A, men även grupp C och G förekommer. (S. aureus finns ofta i sår från vilket erysipelas är utgången, men orsakar inte infektionen). Ytlig infektion i huden främst beroende på bakterietoxiner. Hudskada är ofta ingångsport. Avgränsad svullnad, rodnad och ömhet. Feber, ev. med frossa och allmänpåverkan. Underbenen dominerar när det gäller lokalisering. Ansikte, bål och armar kan också vara säte för infektionen. Kåvepenin i tredos. Vid pc-allergi: Dalacin i tredos. 10-14 dagar Nekrotiserande streptokockinfektion (fasciit) Behandling Invasiva grupp A streptokocker med toxinbildning. Uttalad smärta, ev. ödem och rodnad över infekterat område. Feber kan saknas. Infektionen leder ofta till svår allmänpåverkan, chock och multiorgansvikt. Inläggningsfall. Samråd med kirurg. Incision, dränage, i.v. antibiotika och intensivvård. Flegmone/abscess Antibiotikaval Flegmone är en bakteriell infektion i subkutan vävnad, som kan utvecklas till abscess. S. aureus och grupp A streptokocker är vanligast. Annan etiologi kan dock föreligga, t ex gramnegativa bakterier. Således djupare infektion än erysipelas. Utgår oftast från sårskada. Diffust avgränsad rodnad, smärta, svullnad och ev. fluktuation. Observera att vid misstanke om abscess är behandlingen i första hand incision och dränage. Heracillin i tredos. Vid pc-allergi: Dalacin i tredos. 10-14 dagar 3
Bettsår Hund- och kattbett Behandling Antibiotikaval Pasteurella multocida är vanligast. Capnocytophaga canimorsus är mer sällsynt, men kan ge fulminant förlopp. S. aureus förekommer. Vanligast med lokal sårinfektion på bettstället, men även septikemi och meningit förekommer. Rengöring och revision. Primär suturering bör ej ske. Ansiktsskador kan ev. sutureras primärt efter revision. Tidig behandling/profylax: Indikationer: - färska sår, < 12 tim + något av nedanstående - bett på hand, i ansikte eller lednära - stick-/punktionsskada (t ex kattbett) - patient med känd immunbrist - primärsuturerat sår Spektramox i tredos Vid pc-allergi: Doxyferm i endos (vuxna) Mixt. Bactrim (dos enl. FASS) i tvådos (barn) Manifest infektion: Spektramox i tredos Vid pc-allergi: Doxyferm i endos (vuxna) Mixt. Bactrim i tvådos (barn) Obs! Heracillin bör undvikas p gr a dålig effekt mot Pasteurella multocida. 3 dagar vid profylax 10 dagar vid manifest infektion Människobett Indikation Antibiotikaval S. aureus, streptokocker, anaerober m fl. Etablerad infektion. Tandsår vid knogar absolut indikation för antibiotikabehandling. Spektramox i tredos. 10 dagar 4
Bensår Infekterade venösa bensår Antibiotikaval I huvudsak orsakas infektion i venösa bensår av S. aureus och grupp A streptokocker. Odlingsfynd måste alltid ställas i relation till den kliniska bilden. Även i till synes rena och oretade sår hittas ofta stafylokocker. Pseudomonasinfektioner kan oftast behandlas med lokalbehandling (t ex ättiksyra) och kräver sällan något antibiotikum. Fynd av andra gramnegativa tarmbakterier har oftast ingen betydelse för infektionen. Feber samt rodnad, svullnad, värmeökning och värk samt ökad sekretion och lukt från såret. Vid pseudomonasinfektion grönaktig sekretion. Odla enbart vid kliniska tecken på sårinfektion. Endast vid kliniska tecken på sårinfektion. Odlingssvar behöver icke inväntas. Vid erysipelasbild: Kåvepenin i tredos Vid varsekretion, tecken på abscess eller tecken på annan djup infektion: Heracillin i tredos Vid pc-allergi: Dalacin i tredos 10 dagar Diabetessår Behandling Antibiotikaval Ytliga infektioner orsakas vanligen av S. aureus och grupp A, C eller G streptokocker. Djupa infektioner orsakas av en blandflora med framförallt S. aureus, men även av anaerober och gram negativa stavar. Feber, allmänpåverkan, smärta (saknas ibland vid neuropati). Ev. fluktuation på djupet. Lokal rodnad och svullnad. Hög CRP stödjer behandlingsindikation. Vid tecken på djup infektion skall på vida indikationer kontakt tas med ortopedklinik för ställningstagande till kirurgisk åtgärd (dränage/ sårrevision). Antibiotikabehandling vid kliniska tecken på infektion. Sårodling skall alltid tas före antibiotika behandlingens insättande. Heracillin i tredos. Dalacin i tredos vid pc-allergi och/eller vid misstanke om samtidig anaerob infektion. Om säkerställd gramnegativ genes: tillägg av Ciproxin i tvådos (stafylokocktäckning bör alltid finnas). 5
Antibiotika Översikt av perorala antibiotika för behandling av hud- och mjukdelsinfektioner Penicilliner V-penicillin (fenoximetylpenicillin) Mycket god effekt på streptokocker men saknar effekt på de flesta stafylokocker eftersom dessa i mer än 80 % bildar betalaktamas. Rek. preparat: Kåvepenin Isoxazolylpenicillin Amoxicillin-klavulansyra Cefalosporiner Cefadroxil Stabilt mot betalaktamas. God effekt på och förstahands preparat för behandling av infektioner med Staphylococcus aureus (S. aureus), dock ej MRSA. Av koagulasnegativa stafylokocker (KNS) är 40-80 % resistenta mot isoxazolylpenicillin. Kan även användas vid blandinfektion med S. aureus och streptokocker. Rek. preparat: Heracillin Till skillnad mot rent amoxicillin har detta preparat även effekt mot S. aureus. Således indikation för detta medel vid infekterade hund-, katt- och människobett innan odlings svar föreligger. I övrigt inga indikationer vid hudoch mjukdelsinfektioner. Rek. preparat: Spektramox God effekt på streptokocker och S. aureus. Mixturen saknar penicillinernas bittra smak. Användningen av cefalosporiner bör begränsas med hänsyn till utvecklingen av resistenta tarmbakterier. Rek. preparat: Cefadroxil NM Övriga orala cefalosporiner har ingen plats i behandling av vanliga hud- och mjukdelsinfektioner. Linkosamider Klindamycin Mycket god effekt på stafylokocker och streptokocker. Cirka 3 % av S. aureus är resistenta mot klindamycin. Används vid penicillinallergi. Har god effekt på anaerober och kan vara aktuella vid anaerob infektion. Rek. preparat: Dalacin Fusidinsyra Fusidinsyra God effekt på stafylokocker. Av S. aureus är 4-5 % resistenta mot fucidinsyra. Stor risk för resistensutveckling och bör därför ej användas som singelterapi. Behandlingsalternativ vid penicillinallergi. Rek. preparat: Fucidin 6
Kinoloner Ciprofloxacin Tetracykliner Lymecyklin, Doxycyklin Har dålig effekt på streptokocker och stafylokocker. Fynd av gramnegativa bakterier i ett sår bör i normalfallet inte föranleda antibiotikabehandling. Kan i enstaka fall användas då gramnegativ flora bedöms som kliniskt relevant. Rek. preparat: Ciproxin Endast aktuellt vid behandling av acne och rosacea samt som andrahandspreparat vid behandling av Pasteurella multocidainfektioner efter hund- och kattbett. Rek. preparat: Tetralysal, Doxyferm Preparat för lokalbehandling Retapamulin Mupirocin (Oxytetracyklin-polymyxin B Fucidinsyra) Ny halvsyntetisk substans som hämmar proteinsyntesen. Liknar ej andra antibiotika. Bakteriostatiskt med god effekt på streptokocker och stafylokocker (ej MRSA). Ingen effekt på enterokocker eller pseudomonas. Rek. preparat: Altargo God effekt på stafylokocker inklusive MRSA samt streptokocker. Bör endast användas i samråd med infektionsspecialist för eradikeringsförsök av MRSAbärarskap. Rek. preparat: Bactroban P.g.a. risken för resistensutveckling mot vanliga hudpatogener bör dessa medel ej användas vid hud- och mjukdelsinfektioner. Prep.: Fucidin, Terracortril-Polymyxin B. 7
8
Dahlströms Tryckeri AB Nyköping, okt 2010.