Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet. Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland

Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland Rapport-FoUrnalen 2011:1 ST Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet ST-läkarnas vetenskapliga projektarbeten i Östergötland Ragnhild Tunehag ISSN 1102-3805

Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet Ragnhild Tunehag ST-läkarnas vetenskapliga projektarbeten i Östergötland 2011:1 ST

Tunehag Ragnhild, 2011 Reproservice, Coor Service Management AB, Linköping, Sverige 2011 ST-läkarnas vetenskapliga projektarbeten i Östergötland 2011:1 ST ISSN 1102-3805

Förord Denna FoU-rapport, som är den första i serien ST-läkarnas vetenskapliga projektarbeten i Östergötland, bygger på en examensuppsats som ingår i den frivilliga specialistexamen i allmänmedicin som arrangeras av Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM). Arbetet presenterades och godkändes vid SFAM:s höstmöte i Åre i november 2010. Jag valde att genomgå examen eftersom jag tycker att det är viktigt att värna om kvaliteten i specialistutbildningen och att få ett kvitto på att ha uppnått den kompetens som krävs av en specialist i allmänmedicin. Examensprocessen med granskningen i en samtalssituation och genomförandet av studien har varit mycket utvecklande, och det var tillfredsställande att få ett tydligt avslut på den långa specialistutbildningen. Examensarbetet som ingår i SFAM:s specialistexamen skall ha allmänmedicinsk relevans och motsvara en 7,5-poängsuppsats. Jag valde att göra en studie om en enkel metod att identifiera patienter med tidiga tecken på kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), en vanlig sjukdom som drabbar många människor, framför allt rökare. Livsstilrelaterade sjukdomar har intresserat mig länge eftersom de faktiskt går att påverka. Utmaningen består då framför allt i att motivera patienten att förändra sin livsstil. När jag 2006 fick höra talas Georgios Stratelis studie i Motala om patienter med tidig KOL funna via affischering och annonsering väcktes tanken att göra något liknande i mindre skala. Jag har ingen utbildning i forskningsmetodik och inte heller någon tidigare praktisk erfarenhet av forskning. Den vetenskapliga handledningen för mitt projekt har jag fått vid FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland. Den sammanlagda arbetstiden för studien, från projektplan till muntlig och skriftlig redovisning, har varit ungefär 10 12 veckor. I Socialstyrelsen nya riktlinjer för ST-läkarutbildningen 2008 ingår som ett nytt moment ett obligatoriskt skriftligt individuellt arbete under handledning enligt vetenskapliga principer. Jag fick min läkarlegitimation före 1 juli 2006 och har därför inte omfattats av de nya riktlinjerna, men tack vare tillmötesgående från Allmänmedicinskt Centrum i Östergötland och min vårdcentralchef har jag kunnat genomföra projektet på arbetstid som en del av min ST-läkarutbildning i allmänmedicin. Linköping i mars 2011 Ragnhild Tunehag Distriktsläkare vid Nygatans Vårdcentral, Linköping ragnhild.tunehag@lio.se

Sammanfattning Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är en långdragen, rökrelaterad sjukdom som är vanligt förekommande. Sjukdomen är ofta asymtomatisk i tidigt stadium, men i mer avancerade stadier kan den bli invalidiserande. Det finns ingen botande behandling, men rökstopp kan bromsa sjukdomsutvecklingen. Därför är det mycket angeläget att hitta patienter med KOL i tidig fas för att informera och motivera till rökstopp. Masscreening i befolkningen anses kontroversiell på grund av osäkerhet om nyttan. Med s.k. case-finding kan man selektera personer med störst risk för KOL genom att utgå från kända riskfaktor, oftast rökning och ålder. I föreliggande studie rekryterades patienter i riskzonen för KOL genom en väntrumsenkät om rökvanor på en vårdcentral i en av de större städerna i Östergötland. Patienter i åldrarna 45 80 år som hade rökt i genomsnitt ett paket cigaretter/dag i 15 år eller mer erbjöds spirometriundersökning. Av 161 patienter som besvarade enkäten var 62 % rökare/ex-rökare. Av 39 patienter som genomgick spirometriundersökning hade 16 värden förenliga med KOL. Fem patienter bedömdes vara i det tidigaste stadiet i sjukdomen (stadium 1), sju patienter i stadium 2 och fyra i stadium 3. Ingen hade tidigare erhållit KOL-diagnos. Patienternas luftvägssymtom ökade med svårighetsgraden av KOL. Alla patienter med KOL fick individuella råd om rökstopp. Andelen patienter med hög rökbelastning som hade KOL i denna studie (41 %) var högre än i en tidigare studie där rökare erbjöds spirometri via annonsering och affischering (29 %). Slutsatsen av studien är att en väntrumsenkät om rökvanor på vårdcentral är en enkel och genomförbar metod för att hitta patienter med KOL i tidig fas i en primärvårdsbefolkning och att ett inte obetydligt antal patienter därmed kan få tungt vägande individuell information om vinsten av ett rökstopp.

Innehåll Bakgrund... 1 Syfte... 4 Studiedesign, material och metod... 4 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Diskussion... 10 Lärdomar... 13 Tack... 14 Referenser... 15 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Väntrumsenkät om rökvanor Tackbrev till rökare Frågeformulär om luftvägssymtom

Ordlista, definitioner och förkortningar KOL: Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, engelsk benämning för KOL Paketår: Ett mått på rökbelastning. Ett paketår motsvarar rökning av en ask (20 stycken) cigaretter/dag i ett år. Formel: antal år personen rökt x genomsnittligt antal cigaretter per dag/20 Vitalkapacitet (VC, vital capacity): Volymen (liter) av en maximal utandning Långsam vital kapacitet (SVC, slow vital capacity): Volymen (liter) av en maximal, långsam utandning Forcerad vital kapacitet (FVC): Volymen (liter) som andas ut vid en maximal, forcerad utandning Maximal vitalkapacitet (VCmax): Det högsta värdet av SVC eller FVC Forcerad exspiratorisk volym % (FEV%): Kvoten av FEV1 och VCmax. Anges i %. Används bl.a. för att avgöra om obstruktivitet föreligger. Forcerad exspiratorisk volym på en sekund (FEV1): Den volym som andas ut under den första sekunden av en forcerad utandning. Anges i liter/sekund. Används bl.a. för att gradera stadierna av KOL. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) European Respiratory Society (ERS): System för att diagnostisera och gradera kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Se vidare sidan 6. I Sverige används numera mestadels GOLDsystemet, både i Nationella vårdprogrammet om KOL och av Läkemedelsverket. Obstruktivitet: Luftrörsförträngning (på grund av till exempel inflammation eller muskelspasm)

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL, är en kronisk, långsamt progredierande lungsjukdom, som karakteriseras av luftvägsobstruktion orsakad av inflammatoriska förändringar i luftvägsträdet och alveolerna. Patienter med KOL i ett tidigt stadium är oftast helt symtomfria. I mer avancerade stadier tillkommer ofta hosta, med eller utan upphostningar, andningsbesvär vid ansträngning och så småningom andnöd även i vila. Exacerbationer - hastiga försämringar - beror i ⅔ av fallen på en infektion där bakterier och virus är ungefär lika vanliga agens. Vid en exacerbation får patienten ökade andningssvårigheter (dyspné) och hosta med ökad slemproduktion. Andningsfunktionen kan då nedsättas påtagligt och i värsta fall ge en livshotande andningssvikt [1]. Patienter med KOL har en ökad mortalitet med stark koppling till ålder, lungfunktionsnedsättning och förekomst av komplikationer, t.ex. exacerbationer, sänkt syrgashalt och ökad koldioxidhalt i blodet, ödem, undernäring och samtidig hjärtkärl-sjukdom [2]. Sjukdomen förekommer hos 4 10 % av världens vuxna befolkning, och är idag den fjärde vanligaste dödsorsaken i världen. År 2020 beräknas den vara den tredje vanligaste dödsorsaken [3, 4]. I Sverige uppskattas drygt ½ miljon människor ha KOL [2]. Tobaksrökning är den helt dominerande orsaken till KOL [5], och risken ökar med ålder och antal paketår. Man har tidigare beräknat att 15 20% av rökarna förr eller senare får KOL, men sannolikt är det betydligt fler än så [6]. Rökare som utvecklar sjukdomen gör det vanligtvis efter lång tids rökning, motsvarande cirka 15 20 paketår. I Sverige beräknades år 2007 andelen rökare i åldersgruppen 45 65 år vara 18,7 % [7]. Globalt uppskattas andelen tobaksrökare vara cirka 30 % av alla vuxna [8]. Samhällets kostnader för KOL-sjukdomen är stora. I Sverige uppgår de direkta (läkemedel, sjukvård och hjälpmedel) och indirekta kostnaderna (förtidspensioneringar och sjukfrånvaro) till 8 9 miljarder kronor årligen [9]. Kostnaderna ökar med sjukdomens svårighetsgrad. KOL bör misstänkas vid långvarig exponering av luftrörsskadliga ämnen, främst cigarettrök, ålder över 45 år samt något av följande: - Långdragna luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet - och/eller pip i bröstet. - Återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar - Nedsatt prestationsförmåga - Lungröntgenbild som inger misstanke om KOL I utredningen ingår anamnes, fysikalisk undersökning samt lungröntgen för att utesluta andra lungsjukdomar. KOL bekräftas genom spirometri- 1

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet undersökning. Sjukdomen bedöms föreligga om man kan påvisa luftvägsobstruktion med ett sänkt värde (< 70) för FEV% och om sänkningen kvarstår efter inhalation av bronkdilaterande medel [1]. För patienter som är 65 år och äldre räknas FEV% < 65 som patologiskt (65/65-regeln). Man tar då hänsyn till att lungfunktionen normalt sjunker med åldern. KOL graderas enligt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) i fyra stadier genom bestämning av FEV1 (Tabell 1). Tabell 1. Gradering av KOL enligt GOLD-kriterierna genom FEV1-värdet Spirometriresultat (% av förväntat värde) Nuvarande benämning i Sverige Tidigare benämning i Sverige Engelsk benämning FEV1 80 % Stadium 1 Preklinisk Mild COPD* FEV1 50 % - 79 % Stadium 2 Lindrig Moderate COPD FEV1 30 % - 49 % Stadium 3 Måttlig Severe COPD FEV1 <30 % eller FEV1 <50 % ** Stadium 4 Svår Very severe COPD * COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, engelsk benämning för KOL ** vid negativa prognosfaktorer, t. ex. svår hypoxi, cirkulationspåverkan, låg kroppsvikt, hypersekretion av slem KOL kan även graderas enligt riktlinjer från European Respiratory Society (ERS). I Sverige används GOLD-systemet i det nationella vårdprogrammet för KOL och av Läkemedelsverket. Rökstopp är det enda som kan bromsa upp sjukdomsutvecklingen. Det minskar också risken för exacerbationer och förbättrar allmäntillståndet och livskvaliteten. Förutom farmakologisk behandling kan fysisk aktivitet, andningsgymnastik och adekvat näringsintag bidra till symtomlindring och förebyggande av exacerbationer. Behandlingsmålen är att minska symtomen, förbättra livskvaliteten, förebygga exacerbationer, förbättra den fysiska prestationsförmågan och att bibehålla lungfunktionen. Eftersom KOL i initialstadiet inte medför några symtom, och dessa inte alltid uppfattas när de väl börjar uppträda, föreligger det en betydande underdiagnostik, framförallt i de tidigare stadierna [10]. Man räknar med att endast var tredje till var fjärde patient med KOL har fått diagnos. 2

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet Många av patienterna som har en odiagnostiserad KOL har haft kontakt med sjukvården på grund av luftvägssymtom, men endast cirka 16 % har fått korrekt diagnos [11]. Primärvården har en viktig roll i att så tidigt som möjligt identifiera patienter med KOL för att ge råd om och motivera till rökstopp, samt att ge övrig adekvat behandling [12]. Spirometri kan numera utföras på de flesta vårdcentraler. Masscreening för KOL med spirometri rekommenderas inte i de svenska nationella riktlinjerna på grund av osäkerhet om nyttan [13]. Däremot kan en mer selekterad screening, så kallad casefinding, vara ett effektivt sätt att identifiera rökare med odiagnostiserad KOL [14]. Man selekterar då patienterna utifrån olika kriterier som ålder, rökmängd, symtom eller benägenhet att själv söka läkare för sina symtom, och undersöker därefter dem med störst risk för att utveckla KOL med spirometri. Det råder olika meningar om hur man ska selektera patienter för spirometriundersökning på bästa sätt. Målet är att hitta alla patienter som har KOL oavsett stadium, och samtidigt inte göra alltför många spirometrier med normalt resultat. Exempel på en studie där man selekterat endast utifrån ålder, men oavsett rökvanor, är en masscreening i Polen omfattande 4730 primärvårdspatienter över 40 år. I den studien uppfyllde endast 9 % av patienterna spirometrikriterierna för KOL-diagnos. Av de KOLpatienter som upptäcktes hade 60 % inga luftvägssymtom [15]. I andra screeningprojekt har man utgått från symtom, förutom ålder och rökbelastning. I en sådan undersökning kommer andelen personer som uppfyller kriterierna för KOL att öka [14,16]. Å andra sidan är det just KOLpatienter i tidig, asymtomatisk fas som är viktiga att finna, eftersom de har mest att vinna på rökstopp. Utifrån den aspekten kan det vara en fördel att låta screeningen utgå endast från ålder och rökmängd. Med syfte att hitta rökare med KOL i tidig fas utförde Stratelis et al. en studie i Motala 2003, där rökare i åldersgruppen 40 55 år inbjöds till en kostnadsfri lungfunktionsmätning genom annonsering och affischer [17]. Totalt 512 rökare med i medeltal 27 paketår bakom sig undersöktes med spirometri och klassificerades enligt GOLD och ERS. Av personerna som undersöktes med spirometri hade 29 % värden förenliga med KOL. Sjukdomen graderades med GOLD-kriterierna som preklinisk hos 63 %, lindrig hos 35 % och medelsvår hos 2 %. Ingen hade allvarlig KOL. Metoden ansågs vara en möjlighet att identifiera relativt unga rökare med den mildaste formen av KOL. En annan metod att identifiera rökare med risk för KOL är genom en riktad inventering i en definierad befolkningsgrupp. I den aktuella studien har förekomsten av KOL bland patienter listade på en medelstor vårdcentral i Östergötland studerats. 3

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet Syfte Att i en primärvårdpopulation identifiera personer med KOL i ett tidigt stadium och ge dem information om vikten av rökstopp. Att undersöka om väntrumsenkät angående rökvanor är en användbar metod för att finna tidigare odiagnostiserad KOL. Studiedesign, material och metod En deskriptiv tvärsnittsstudie i en primärvårdspopulation. Studien omfattar två steg: en enkätundersökning om rökvanor och en spirometriundersökning av de patienter som i enkäten visade sig ha en hög rökbelastning. Målgrupp, plats och tid för enkätundersökningen Patienter mellan 45 och 80 år listade på en centralt belägen vårdcentral i Linköping med cirka 10 500 listade personer i åldrarna 0 101 år. Studien utfördes hösten 2008 våren 2009. Inklusionskriterier för spirometriundersökningen Patienter som vid enkätundersökningen uppgav en rökbelastning omfattande 15 paketår. Exklusionskriterier för spirometriundersökningen Patienter som inte behärskade svenska språket. Patienter som i frågeformuläret inför spirometriundersökningen uppgav att de hade KOL-diagnos eller annan sjukdom som påtagligt nedsätter lungfunktionen (till exempel restriktiv lungsjukdom, astma, svår hjärtsvikt). Väntrumsenkät Under tre veckor hösten 2008 delades en enkät (bilaga 1) ut av receptionspersonalen till patienter mellan 45 80 år som besökte vårdcentralen, oavsett sökorsak och vilken vårdgivare de skulle träffa. Enkäten, som delvis byggde på den enkät som G Stratelis använde i sin studie i Motala, innehöll information om studiens syfte, frågor om personuppgifter och rökvanor samt hur länge och hur många cigaretter som man hade rökt i genomsnitt per dag. Det fanns också planscher i väntrummet och på dörren med information om undersökningen samt enkäter utlagda i väntrummet. Då studien fortsatte efter juluppehållet hade det visat sig att det saknades referensvärden för spirometriundersökningar av patienter över 70 års ålder. Under de fyra sista studieveckorna våren 2009 delades enkäten därför ut till patienter som var 45 70 år. 4

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet Av misstag räknades aldrig antalet enkäter som delades ut. De ifyllda enkäterna delades upp i kategorierna Aldrig rökt, Exrökare och Rökare. Personer som aldrig varit rökare fick ett tackbrev hemskickat. Rökarnas och ex-rökarnas paketår räknades ut. De som hade rökt mindre än 15 paketår fick ett tackbrev som också innehöll information om vikten av rökstopp och råd angående detta (bilaga 2). De som hade rökt 15 paketår eller mer blev uppringda och erbjudna en tid för spirometri. De som önskade bli undersökta med spirometri erhöll en kallelse och ett frågeformulär (bilaga 3) som de fick fylla i och ta med till undersökningen. Formuläret innehöll frågor om tidigare känd hjärt- eller lungsjukdom, medicinering och eventuell tidigare spirometriundersökning, samt fem frågor om luftvägssymtom där patienterna fick uppge om de hade eller inte hade symtom från luftvägarna i form av hosta, slem, långdragna besvär i samband med luftvägsinfektion, nattliga besvär från luftvägarna samt obstruktiva besvär i samband med ansträngning eller på nätterna. De fick också skatta graden av dyspné från 0 4 på Medical Research Council Dyspnea scale (MRC-skalan) [2], där grad 0 motsvarar andfåddhet först vid kraftig ansträngning, grad 1 motsvarar andfåddhet vid snabb promenad på plan mark eller promenad i uppförsbacke, grad 2 motsvarar andfåddhet vid promenad i normal takt på plan mark, grad 3 andfåddhet vid lugn promenad så man måste stanna, och grad 4 andfåddhet vid påklädning. Spirometriundersökning Samtliga spirometrier utfördes av projektledaren /R.T./ på vårdcentralens spirometer av märket Spida5 Version 2.0.8-2, (Micro Medical Ltd (UK)), med Hedenströms referensvärden [19, 20]. Patienterna utförde 2 3 dynamiska spirometrier då man mätte SVC, FVC och FEV1. Resultatet bedömdes som obstruktion om FEV% var < 70 för patienter yngre än 65 år och < 65 för patienter som var 65 år och äldre, enligt 65/65 regeln. Patienter med värden som vid obstruktion fick genomgå reversibilitetstest med inhalation av bronkdilaterande medicin (Bricanyl turbuhaler, (AstraZeneca), 3 doser à 0,5 mg). Efter 15 minuter upprepades spirometrin. Patienter vars lungfunktion inte normaliserades efter bronkdilatationen bedömdes ha KOL. Vid beräkningarna angavs som VCmax det största av värdena för SVC och FVC. FEV% räknades ut som FEV1/VCmax. För gradering av KOLnivåerna användes det bästa av FEV1-värdena som erhölls före eller efter eventuellt reversibilitetstest. Omhändertagande av studiedeltagare med nyupptäckt KOL Alla patienter som spirometriundersöktes fick ta del av resultatet omedelbart efter undersökningen. De fick även ta med sig en skriftlig samman- 5

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet fattning av undersökningen hem. De som hade värden inom normalgränserna tackades för sin medverkan, och om de var aktiva rökare informerades de om risken för senare utveckling av KOL om de bibehöll sina rökvanor. De fick även skriftliga råd om rökstopp. De patienter som hade spirometrivärden förenliga med KOL i olika stadier fick tillfälle att i lugn och ro diskutera innebörden av detta med läkaren som utförde spirometrierna /R.T./. Man gick även igenom patientens rökvanor, och patienten fick både muntlig och skriftlig information om betydelsen av rökstopp för att förhindra progress av sjukdomen. Patienten erbjöds tid hos sin ordinarie läkare vid vårdcentralen för fortsatt utredning med lungröntgen och provtagning enligt vårdcentralens rutiner. Patienten erbjöds även kontakt med vårdcentralens astma-kol-sjuksköterska för individuell hjälp med rökavvänjning Spirometrivärdena dokumenterades i patientjournalen jämte en anteckning om att patienten deltagit i enkätstudien och att undersökningen var en del av denna. Etiska överväganden Väntrumsenkäten har betraktats som en del av det hälsofrämjande arbete som ingår i primärvårdens uppdrag i Östergötland [18]. Ansökan om etikprövning har därför inte gjorts. Spirometriundersökningen av de patienter som haft hög rökbelastning har skett med patienternas skriftliga samtycke och som ett led i den normala utredningsrutinen vid vårdcentralen. Resultaten har journalförts i patienternas journaler. Registret har hanterats enligt patientuppgiftslagen. De personer som frivilligt svarat på väntrumsenkäten har uppgivit namn, adress, telefonnummer och personnummer. Uppgifter för de personer som inte kom att delta i spirometriundersökningen har makulerats sedan de tillställts ett tackbrev. Projektet har godkänts av vårdcentralens verksamhetschef våren 2008. 6

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet Resultat Patientflödet i studien visas i figur 1. Totalt 161 patienter (102 kvinnor och 59 män) besvarade enkäten. Av dem var 61 icke-rökare, 42 rökare/ ex-rökare med < 15 paketår och 58 personer var rökare/ex-rökare med 15 paketår. Alla var eller hade varit cigarettrökare. De 58 patienterna med hög rökbelastning ( 15 paketår) erbjöds spirometriundersökning. Nio av dem exkluderades ur studien av följande skäl: annan sjukdom med påtagligt nedsatt lungkapacitet (6 patienter), bristande svenska språkkunskaper (en patient) och mindre rökbelastning än uppgivet (en patient). En patient orkade inte genomföra undersökningen på grund av annan allvarlig sjukdom. 161 patienter besvarade enkäten 61 icke-rökare 58 rökare/exrökare > 15 paketår 42 rökare/exrökare < 15 paketår 9 patienter exkluderades 49 patienter undersöktes med spirometrier Referensvärden saknades för 9 pat. > 70år 40 patienter med bedömbara spirometrier 23 patienter hade normal spirometri 16 patienter hade KOL 1 patient hade astma Figur 1. Patientflödet i studien Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral Totalt 49 patienter blev undersökta med spirometri. Nio av dem, i åldrarna 70 77 år, måste oplanerat exkluderas ur studien då det visade sig att referensvärden saknas för personer 70 år och äldre. Demografiska data, rökbelastning och bedömning av spirometrierna för de 40 patienter som slutligen ingick i studien visas i tabell 2. Andelen kvinnor var något större än andelen män, 57,5 % respektive 42,5 %. Femton patienter var 65 år eller äldre. Sjutton patienter hade FEV%-värden som vid bronkiell obstruktion och genomgick reversibilitetstest. En av dem, vars värden normaliserades efter inhalation av β-agonist, bedömdes ha astma, medan de 7

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet övriga 16 (41 %) hade spirometrivärden förenliga med KOL. De återstående 23 patienterna hade normala spirometrier. Av de 16 patienterna med värden som vid KOL bedömdes fem vara i stadium 1. Deras genomsnittliga rökbelastning motsvarade 25,6 paketår. En av de sju patienterna som bedömdes vara i stadium 2 hade en mycket hög rökbelastning (100 paketår) vilket förklarar det höga medianvärdet för paketår i denna grupp. Fyra äldre patienter, varav tre aktiva rökare, var i stadium 3. Ingen patient var i stadium 4. Medelantalet paketår för samtliga KOL-patienter uppgick till 33. Tabell 2. Spirometridiagnos enligt GOLD, köns- och åldersfördelning samt rökbelastning för 40 patienter med bedömbara spirometrier i studien Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral. Bedömning av spirometriresultatet KOL Stadium 1 Antal (andel) patienter Könsfördelning 5 (13 %) 2 män 3 kvinnor Rökare Ålder (år) Paketår Medelvärde (min-max) Pågående Ex- 45-55- 65- rökare 54 64 75* 0 5 2 3 0 25,6 (15-35) Median 30 KOL Stadium 2 KOL Stadium 3 7 (18 %) 4 män 3 kvinnor 4 (10 %) 3 män 1 kvinna 6 1 3 2 2 45,8 (15-100) Median 50 3 1 0 1 3 37 (24-56) Median 34 KOL Stadium 4 0 - - - - - - ASTMA 1?????? FRISKA (normal spirometri) 23 (59 %) 10 män 13 kvinnor 13 10 5 9 9 24,6 (15-46) Median 21 * 15 patienter bedömdes enligt 65/65-regeln KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease Förekomsten av luftvägssymtom - hosta, upphostningar, nattliga luftvägsbesvär, ansträngningsrelaterade symtom samt dyspné - och deras relation 8

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet till KOL-stadierna framgår av tabell 3. Samtliga patienter i KOL-stadium 1 var asymtomatiska. Man ser därefter en stigande svårighetsgrad av symtomen, inklusive dyspné, ju mer avancerade KOL-stadierna är. Även de rökare som inte utvecklat KOL uppgav emellertid luftvägssymtom och dyspné med medelvärden jämförbara med KOL-patienternas i stadium 1-2. Tabell 3. Rapporterade luftvägssymtom (hosta, upphostningar, nattliga luftvägsbesvär, ansträngningsrelaterade symtom samt dyspné) hos patienter med rökbelastning > 15 paketår som genomgått spirometriundersökning i studien Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral. KOLstadium Antal patienter Luftvägssymtom (poäng) 5 frågor Nej=0, ja=1 poäng. Medelvärde (min-max) Dyspné enl MRCskalan, gradering 0-4 poäng. Medelvärde (min-max) Antal asymtomatiska patienter (0-1 på symtomel MRC skalan 1 5 0 0,40 (0-2) 5 2 7 0,71 (0-3) 1,0 (0-4) 3 3 4 2,25 (0-5) 1,63 (0-4) 2 4 0 - - - Ej KOL 23 0,75 (0-4) 0,46 (0-2,5) KOL MRC-skala Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom Medical Research Council Dyspnea Scale 9

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrum Diskussion Det som skiljer denna studie från Stratelis är dels metoden för att nå rökare med hög rökbelastning, dels populationsunderlaget. Vi valde en väntrumsenkät istället för annonsering och affischering eftersom vi ville utgå från vårdcentralen och dess listade patienter för att kunna erbjuda fortsatt utredning och omhändertagande av dem som visade sig ha KOL. Väntrumsenkäten var lätt att fylla i då patienten ändå satt och väntade och krävde inte några större personalinsatser. Med en enkät vänder man sig till en definierad population här vårdcentralens besökare medan annonser och affischer riktar sig till befolkningen i stort. Personer som är intresserade av att delta i studien måste då ta ett eget initiativ för att komma i kontakt med projektledaren. Med enkätmetoden kan man också göra en bortfallsanalys. Tyvärr kunde en sådan inte genomföras i vår studie, eftersom enkäten, av flera olika anledningar (framförallt att receptionspersonalen glömde bort det), inte delades ut till alla patienter i väntrummet. Alla som fick en enkät lämnades inte in den. Antalet enkäter som delades ut räknades inte, vilket medförde att svarsfrekvensen inte kunde bestämmas. Att i efterhand räkna antalet besökande på vårdcentralens besökslistor under de aktuella veckorna bedömdes som meningslöst eftersom det inte var känt hur många patienter som fått enkäten i receptionen. Resultatet av studien är givetvis beroende av tillförlitligheten i patienternas uppgifter om sin rökning. Det kan vara svårt att minnas tidsperioder och rökmängd under ett långt liv, och man kan ha benägenhet att underskatta eller överskatta den reella mängden. Enkätens utformning i detta sammanhang är inte oviktig. Vår enkät, som bygger på den som Stratelis använde, har vi försökt formulera så neutralt som möjligt utan skrämmande eller dömande formuleringar. Vår studiepopulation utgjordes av personer i åldrarna 45 80 år som rökt i medeltal 33 paketår, medan studiepopulationen i Stratelis studie var 40 55 år och hade rökt i medeltal 27 paketår [17]. Att vår grupp var äldre och hade fler paketår bakom sig kan ha bidragit till att vi fann högre andel patienter med KOL bland de spirometriundersökta rökarna. Fördelen med vårt studieupplägg är att man behöver göra färre spirometrier med normalt resultat, vilket sparar resurser. Nackdelen kan vara att en del patienter med KOL missas eller hittas i ett senare skede. Under de tre första veckorna av studien delades enkäten ut till patienter upp till 80 års ålder, enligt den ursprungliga planen. Nio patienter mellan 70 80 år som hade hög rökbelastning genomgick spirometri, men kunde inte tas med i resultatberäkningarna eftersom spirometrireferensvärden 10

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet enligt Hedenström saknas för personer >70 år [19,20] Då studien fortsatte efter juluppehållet delades enkäten inte ut till patienter äldre än 70 år. Detta är en svaghet som vi givetvis borde ha kontrollerat redan vid planeringen av studien. Å andra sidan visar detta att rökning bland äldre inte är ovanligt, och att referensvärden bör tas fram även för högre åldersgrupper eftersom antalet äldre ökar kontinuerligt. Studiens uppdelning i två delvis parallella steg enkätundersökningen och spirometriundersökningarna medgav en effektiv tidsplanering och en smidig tidsbokning som kunde varieras efter vårdcentralens schemaläggning och totalbelastning. Att erbjuda patienterna en tid för spirometriundersökning genom att själv ringa upp dem var ett relativt tidskrävande moment som visade sig vara väl värt insatsen eftersom patienterna uteblev från undersökningen i väldigt liten utsträckning. Alla spirometrierna utfördes av en och samma person (R.T.), vilket är en styrka i studien då informationen och instruktionerna blev lika till varje patient. Av de 161 patienterna i åldrarna 45 77 år som besvarade enkäten om rökvanor var 100 (62 %) rökare eller ex-rökare. Den höga andelen rökare kan inte jämföras med Statistiska Centralbyråns beräkning av andelen rökare i Sverige 2007, cirka 19 % åldersgruppen 45 65 år, eftersom varken åldersgrupperna eller urvalet (primärvårdsbesökare respektive totalbefolkning) överensstämmer. Den höga andelen rökare i vår studie kan till stor del förklaras av att rökarna, i högre grad än icke-rökarna, kan ha uppfattat att enkäten var riktad till dem och att de hade något att vinna (spirometriundersökningen) genom att besvara den. Av dem som erbjöds spirometriundersökning var nästan alla positiva till att genomföra den. Man kan misstänka att de som accepterade erbjudandet hade mer symtom av, eller oro för, sin rökning och därför var mer benägna att vilja genomgå undersökningen. Detta kan ha bidragit till den höga andel KOL (41 %) man fann bland rökarna i studien. De två största riskfaktorerna för KOL anses vara rökbelastning och ålder. Även i denna studie kunde man se ett samband mellan ökande rökbelastning och försämrad lungfunktion. Ett undantag sågs för patienterna i stadium 2, där medelantalet paketår var högre än för patienterna i stadium 3. Detta kan ha berott på att en patient med mycket hög rökbelastning (100 paketår) ingick i gruppen i KOL stadium 2. I studien sågs en tendens till ökad svårighetsgrad av KOL med stigande ålder, men materialet i studien är alltför litet för att kunna nå signifikans i statistiska beräkningar eller dra några säkra slutsatser. 11

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrum Könsfördelningen bland de spirometriundersökta patienterna med hög rökbelastning var jämn, liksom fördelningen bland dem som inte hade utvecklat KOL eller hade KOL i stadium 1-2. Av patienterna som visade sig ha KOL i stadium 3 var en kvinna och tre män. Materialet är dock alltför lite för att man ska kunna dra några slutsatser. Det var förväntat att hitta odiagnostiserade patienter i KOL-stadium 1 och 2. Mer anmärkningsvärt var att finna fyra patienter med KOL i stadium 3, d.v.s. med en lungfunktion som motsvarar 30 50 % av normalvärdet, som inte fått diagnosen tidigare. Förekomsten av subjektiva luftvägssymtom och graden av dyspné ökade parallellt med KOL-stadierna, vilket var förväntat. Patienterna hos vilka KOL inte kunde påvisas hade i denna studie en något högre skattning av symtom och dyspné. Detta uppfattas som en slumpeffekt med hänvisning till materialets storlek. Sammanfattningsvis visar studien att man med en väntrumsenkät på en vårdcentral enkelt kan identifiera rökare med hög rökbelastning och att tidigare odiagnostiserad KOL i stadium 1-3 har kunnat påvisas med spirometri hos en stor andel (16/40) av de undersökta patienterna. Dessa har kunnat få omedelbart besked om sin lungfunktionsnedsättning, kraftfull individuell information om vinsten av ett rökstopp samt direkt hänvisning till sin ordinarie läkare för fortsatt utredning och omhändertagande och till mottagningens astma-kol-ansvariga sjuksköterska för hjälp med rökavvänjningen. En framtida studie för att följa upp dessa patienters rökvanor och sjukdomsförlopp samt eventuella personliga och samhällsekonomiska vinster vore angelägen. 12

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrum Lärdomar Det finns en del som kunde ha gjorts annorlunda för att förbättra projektet. Det är bra att ha gått någon kurs i forskningsmetodik, gärna när man har en idé om vad man vill göra, men inte har kommit alltför långt i planeringen. Jag rekommenderar att man tidigt kontaktar en intresserad handledare så att man tillsammans kan specificera vad projektet ska handla om. Det är också bra att tidigt informera verksamhetschefen, schemaläggaren och ST-handledaren och gärna planera in en träff med dem och den vetenskapliga handledaren för att informera vad projektet kommer att handla om och innebära i praktiken. När man bestämt sig för vad projektet ska handla om bör man först läsa mycket referenslitteratur och uppdatera efter hand. Det är också mycket viktigt att upprätta en genomtänkt projektplan, där man är detaljerad och försöker förutse allt oförutsägbart, gärna med ett flödesschema för att åskådliggöra processen. Jag hade två vetenskapliga handledare varav den ena var mest aktiv i planeringsfasen och kom med värdefulla synpunkter då han hade gjort liknade forskning själv. Den andra handledaren fanns med som ett fantastiskt stöd under hela processen. Jag tycker att det var en fördel att ha två handledare då de hade ganska skilda roller, men det kan nog vara en nackdel om de har olika uppfattning i hur projektet ska läggas upp. Personligen skulle jag ha kontrollerat att det fanns referensvärden för spirometri för alla åldersgrupper som planerades ingå i studien innan undersökningarna började. Jag borde också ha registrerat antalet utlämnade enkäter för att kunna dra fler slutsatser. Jag valde att göra alla spirometrier själv. Det var ganska tidskrävande, men ändå värdefullt, framförallt för att jag fick en mer fullständig bild av hela processen. Det var också bra att alla deltagarna därmed fick samma instruktioner. Eftersom undersökningen var relativt liten tror jag inte jag hade vunnit så mycket tid på att involvera annan personal i vissa administrativa uppgifter som jag själv utförde. Om materialet är större kan det vara värdefullt att få mer hjälp med sådana uppgifter. 13

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrum Tack Jag vill tacka FoU-handledare Elisabet Bergfors och bihandledare Georgios Stratelis, för allt stöd, uppmuntran och ovärderlig hjälp, mina ST-handledare Marcelina Andreescu och Carita Jacobson för all uppmuntran samt personalen på Nygatans vårdcentral för all praktisk hjälp i samband med genomförandet av studien. Tack också till FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland för arbetsrum, arbetsro och många värdefulla synpunkter, särskilt från Malou Lindberg, Magnus Falk och Ann- Britt Wiréhn. 14

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrum Referenser 1. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, NHLBI/WHO Workshop report 2009. www.goldcopd.com. 2. K Larsson, red. KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom. Andra upplagan. Stockholm: Studentlitteratur; 2006. 3. Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates. What is the true burden of disease? Chest 2003;123:1684-92. 4. Larsson K. KOL den fjärde vanligaste dödsorsaken i världen. Läkartidningen 2007; 104:1027. 5. Gilljam H. Rökavvänjning viktigaste kausalbehandlingen vid KOL. Läkartidningen 2007;104:1047. 6. Lundbäck B et al. Not 15 but 50 % of smokers develop COPD? Report from the Obstructive Lung Disease In Northern Sweden studies. Respir Med 2003;97(2):115-22 7. www.scb.se 8. www.cancer.org/docroot/aa/content 9. Jansson SA, Andersson F, Borg F, Ericsson A, Jonsson E, Lundbäck B. Costs of COPD in Sweden according to disease severity. Chest 2002;122:1994-2002. 10. Lindström M, Jönsson E, Larson K, Lundbäck B. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in Northern Sweden. Int J Tuberc Lung Dis 2001;6(1):74-84. 11. Lindberg A, Jonsson AC, Rönmark E, Lundgren R, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease according to BTS, ERS, GOLD and ATS criteria in relation to doctor's diagnosis, symptoms, age, gender, and smoking habits. Respiration 2005;72(5):471-9. 12. Ställberg B. Tidig diagnos av KOL utmaning för primärvården. Läkartidningen 2008,104:1036-1039. 13. www.slmf.se. Nationellt vårdprogram om KOL 14. P Enright, D Kamensky. Strategies for screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Care 2003, 48, 1194-1203. 15. M Bednarek. Prevalence, severity and underdiagnosis of COPD in primary care setting. Thorax 2008, 63, 73-81. 16. A Qaseem et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Internal Medicine 2007, 147, 633-638. 17. Stratelis, et al. Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40-55 years. Br J of Clin Pract 2004, 54, 201-206. 15

Att upptäcka KOL i tidigt skede på vårdcentral genom enkät i väntrummet 18. Avtal om hälso- och sjukvård, Närsjukvården i centrala Östergötland. Diarienummer LiÖ2007-697. www.lisa.lio.se. 19. Hedenström H et al. Reference values for lung function tests in females. Regression equations with smoking variables. Bull Eur Physiopatol Respir 1985; 21:551 7. 20. Hedenström H et al. Reference values for pulmonary function tests in men. Regression equations which include tobacco smoking variables. Upsala J Med Sci 1986;91:299 310). 16

Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: Fragelada_NS_FoU@lio.se, enstaka exemplar skickas utan kostnad. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.lio.se/fou Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom En litteraturstudie Författare: Pernilla Malmfors, 2010:2 Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar En delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1 Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och dess kostnader Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3 Samtalsbehandling hos primärvårdskurator utvärdering av behandlingseffekter vid psykisk ohälsa Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2 Vägledd självhjälp vid depression En pilotstudie av internet- och telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1 Zebramodellen rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4 Hemsjukvård i samverkan för äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov Författare: Anita Althén, Gunilla Ivarsson, Susanne Kjellberg, Susan Wilhelmsson, Agneta Andersson, 2008:3 Klamydiapartnerpårningen går snabbare med egenprovning i hemmet en öppen klusterrandomiserad kontrollerad studie från två STD-mottagningar Författare: Sabina Malkoc, Daniel Wilson. 2008:2 Förbättrad självbild efter sjukgymnastikbehandling vid långvarig smärta och stressymtom Författare: Ewa Busch, Lotta Ring, 2008:1 Provtagning ur perifer venkateter (PVK) den största orsaken till hemolys en studie vid Akutmottagningen, Närsjukvården i Östra Östergötland Författare: Titti Peltonen, Karin Wallin, 2007:5 Hur upptäcker man patienten med sömnapné? Författare: Maud Holmgren, 2007:4 Själen i primärvården psykisk ohälsa hos unga vuxna och deras upplevelser av vården Författare: Lisbeth Börelius, Anniqa Foldemo, Tommy Holmberg, Anna-Karin Schöld, Lars-Håkan Thorell, Rita Ylikivelä, 2007:3

Närståendes delaktighet i den psykiatriska vården en enkätundersökning i Östergötland 2006 Författare: Gun Johansson, Agneta Eliason, Sven Löbu, Tommy Holmberg, 2007:2 Att införa ett interventionsprogram för barn med övervikt är lättare sagt än gjort! Författare: Ann-Charlotte Tunemar, Anna-Karin Schöld, 2007:1 Astma- och KOL-vården i Östergötland en kartläggning baserad på nationella riktlinjer Författare: Siw Carlfjord, Malou Lindberg, 2006:4 Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge? Författare: Lars Borgquist, Ing-Marie Hallgren, Sven Engström, 2006:3 Goda matvanor för små barn Intervention riktad till förstagångsföräldrar på BVC Författare: Britt Marie Lundstedt, 2006:2 Riktlinjer i folkhälsoarbetet riktat mot astma-, diabetes- och hypertonisjukdom inom primärvård ett exempel från Östergötland Författare: Anna-Karin Schöld, 2006:1 Psykisk ohälsa. Rapport från workshop med temat Psykisk ohälsa i Östergötland den 12 april 2005 Ett samarbete mellan Landstinget i Östergötland och Försäkringskassan 2005:4 Vem bryr sig? Distriktssköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete ett svårprioriterat uppdrag och en outnyttjad resurs Författare: Malou Lindberg, Susan Wilhelmsson 2005:3 Distriktssköterskors syn på omvårdnad och dokumentation vid bensår Författare: Åsa Nordesjö, 2005:2 Mobilt omvårdnadsteam De anhörigas upplevelser av psykiatrisk hemsjukvård Författare: Kerstin Nordenfelt 2005:1 Vad händer efter FoU-projekt eller FoU-utbildning? En undersökning av hur projekt som resulterat i FoU-rapport påverkat personal och/eller verksamhet och hur genomgången kurs i forskningsmetodik påverkat deltagarna Författare: Ewa Grodzinsky, Ing-Marie Hallgren, Ethel Molnár 2004:4 Att utveckla handlingsplaner för det skadepreventiva arbetet inom kommun och Landsting Författare: Ingrid Andersson, Kristina Allerth 2004:3 Utan helhetssyn ingen primärvård En studie av ett svårfångat begrepp Författare: Eva Lena Strandberg, Susan Wilhelmsson 2004:2 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.

Författare: Ragnhild Tunehag Distriktsläkare Nygatans vårdcentral, Linköping ragnhild.tunehag@lio.se Handledare: Elisabet Bergfors FoU-handledare Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland elisabet.bergfors@lio.se www.lio.se/fou Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvärden i Östergötland 581 85 Linköping Tfn: Fax: 010-103 85 00 010-103 85 01