Gunnar Dahlgren Anestesi och intensivvårdskliniken Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm gunnar.dahlgren@capiostgoran.se Tällberg 150413
Stor obstetrisk blödning vårt gemensamma ansvar
Disposition 1. Bakgrund förekomst - definition 2. Patientsäkerhetsarbete 3. MBRRACE-UK 2009-2012 4. Åtgärder vid stor obstetrisk blödning
1. Bakgrund förekomst definition
Fysiologi Blodvolymen ökar 40-50% 100 ml/kg Plasmavolym ökar > erytrocytvolym Hb sjunker Flödet i a uterinae motsvarar 10% av cardiac output 700 ml/min
Transfusionsdilemmat Blödning <1000 ml fördras väl hos frisk mamma Blödning 1000-2500 ml kräver inte alltid transfusion Snabb dekompensation vid fortsatt blödning Kliniska tecken till blödning kan vara diskreta Ökad AF Ökad puls Sänkt blodtryck oftast ett sent symptom Risk för undervärdering av blödning
Hemostas vid allvarlig blödning 2014 www.ssth.se
Blödning är globalt den enskilt vanligaste orsaken (30%) till maternell mortalitet Lancet 2006:368:1189-1200
Normala blödningsmängder Vaginal förlossning <500 ml Sectio <1000 ml
Blödningsmängd vid 3739 vaginala förlossningar (Karolinska Solna 2009)
Blödningsmängd vid 3739 vaginala förlossningar (Karolinska Solna 2009) Stor obstetrisk blödning
Maternell morbiditet 2/3 av allvarlig maternell morbiditet orsakas av blödning Detta motsvarar 5-7 fall av stor obstetrisk blödning / 1000 förlossningar BMJ 2001:May 5 (322):1089-93, BJOG 2004:111(5):481-484
Obstetriska blödningar allt vanligare Kejsarsnitt Placenta previa Placenta accreta Placenta-avlossning Uterusruptur Atoni Minskar Oförändrad frekvens Ökar
Ändrat panorama Fler överviktiga Fler äldre Fler IVF-graviditeter Fler med samtidig svår sjukdom GUCH-patienter Organtransplanterade Fosterkirurgi, EXIT-procedurer
2. Patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetsarbete Brist på teamwork och kommunikation föreligger vid 2/3 av negativa händelser (sentinel events) inom obstetriken http://www.jointcommission.org/sentinelevents/s entineleventalert/sea_30.htm Teamwork-träning Simuleringar Checklistor WHO:s checklista SBAR ACOG-listor Vårdprogram/protokoll
Medteams training (enl CRM) Communication Tekniker för överförande av relevant information Konfliktlösning Verbalisera oro för säkerheten Försäkra sig om att budskapet gått fram Situation monitoring Att scanna av den kliniska situationen, observera patienten och övr teammedlemmars beteende Mutual support Allas beroende av alla Leadership Rollfördelning Resursfördelning Övervakning av processen Mann S et al. Clin Obstet Gynecol 2008:51:666
Blödning 500-1000 ml Blödning 1000-1500 ml Blödning >1500 ml
3. MBRRACE-UK 2009-2012
https://www.npeu.ox.ac.uk/mbrrace-uk/reports
2009-2012 17 dödsfall 0.49/100.000 maternities 9/17 sectio 8/17 vaginal förlossning 2/17 Jehovas vittnen
2009-2012 17 dödsfall 0.49/100.000 maternities 9/17 sectio 8/17 vaginal förlossning 2/17 Jehovas vittnen In all of the maternal deaths due to haemorrhage reviewed, potential improvements in care were identified which may have made a difference to the outcome
MBRRACE-UK 2009-2012 Bristande antenatal vård Bristande kommunikation Ber inte om hjälp Bristande situation awareness Undervärderar blödning Bristande övervakning Bristande eskalering Misstolkar normalt Hb - för sen transfusion Saknar intraosseös infart Följer inte Hb, BE, laktat För sen behandling av koagulopati Infusion av kallt blod För sen behandling med intrauterin ballong För sen övergång till kirurgisk behandling För sen hysterektomi Överstimulering med misoprostol resp syntocinon
4. Åtgärder vid stor obstetrisk blödning
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
MEOWS Modified early obstetric warning score Andningsfrekvens Temperatur Hjärtfrekvens Blodtryck Vakenhet looks unwell
MEOWS Modified early obstetric warning score Andningsfrekvens Temperatur Hjärtfrekvens Blodtryck Vakenhet looks unwell Monitorera Registrera Reagera Eskalera
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Aortakompression Aronsson A, Bergström S. Läkartidningen 2012 nr 34 https://www.youtube.com/watch?v=rc9bycihama
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Provtagning Blodgruppering + BAS-test Hb, tpk, APTT, PK(INR), fibrinogen, d- dimer, (ATIII) Arteriell blodgas (Hb, ph, blodgas, BE, laktat, joniserat calcium, Na, K, glukos) Ev tromboelastografi
Tromboelastografi (TEG) Enriquez, L. J. et al. Br. J. Anaesth. 2009 103:i14-22i; doi:10.1093/bja/aep318
TEG-based transfusion algorithm for actively bleeding patients (Rigshospitalet, Copenhagen) TEG parameter R 11-14 min R >14 min MA 46-50 mm MA <46 mm Angle <52 degrees Ly30 >8% Treatment 2 FFP 4 FFP 1 PC 2 PC 2 FFP or fibrinogen Tranexamic acid Acta Anaesthesiol Scand 2010:54:1039-1049
Tromboelastografi (TEG) Normal graviditet R minskar K minskar Alfa ökar MA ökar LY30 minskar Stor blödning R minskar* K oförändrad Alfa minskar MA minskar LY 30 minskar** * Andra studier vissa andra resultat ** 30% av patienterna fick tranexamsyra Karlsson O Anesth Analg 2012:115:890 Karlsson O Int J Obstet Anesth 2014:23:10
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Öka uterustonus Oxytocin (Syntocinon ) 5 E långsamt iv följt av infusion 40 E i 500 ml NaCl på 4 timmar Metylergometrin (Methergin ) 0.2 mg långsamt iv, kan upprepas Karboprost (Prostinfenem ) 0.25 mg im, kan upprepas Misoprostol (Cytotec ) 0.2 mg 3 st rektalt, kan upprepas efter två timmar
ED 90 (95% CI) för oxytocin vid sectio 0.35 Elective CS CS, Failure to progress 2.99 0 1 2 3 4 5 Oxytocin (IU) Obstet Gynecol 2004:104:1005-10; Obstet Gynecol 2006:107:45-50
Change from control (%) Systemiska effekter av oxytocin 60 40 20 CO HR 0-20 -40-60 MAP SVR 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time after oxytocin 10 IU (min)
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Ballongtamponad Enkelt Ofta effektivt Kräver inte anestesi Kan göras före mer invasiva ingrepp Ska göras tidigt
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Blodprodukter + hemostatika Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2g tidigt i engångsdos* Transfusion erytrocyter/plasma/trombocyter 4-4-1 Fibrinogen (Riastap ) 4g vid fibrinogen <2-2.5* Calcium vid joniserat Ca <1.0 rfviia (Novoseven ) 0.1mg/kg (före hysterektomi) Ev FVIII+vW-faktor (Haemate )** Ev FII, VII, IX och X (Confidex, Ocplex )** Ev desmopressin (Octostim ) Ev ATIII** Lågmolekylärt heparin då cirkulationen stabiliserats *Pågående RCT **Kontakt med koag.specialist
Blodprodukter + hemostatika Tranexamsyra (Cyklokapron ) 2g tidigt i engångsdos* Transfusion erytrocyter/plasma/trombocyter 4-4-1 Fibrinogen (Riastap ) 4g vid fibrinogen <2-2.5* Calcium vid joniserat Ca <1.0 rfviia (Novoseven ) 0.1mg/kg (före hysterektomi) Ev FVIII+vW-faktor (Haemate )** Ev FII, VII, IX och X (Confidex, Ocplex )** Ev desmopressin (Octostim ) Ev ATIII** Lågmolekylärt heparin då cirkulationen stabiliserats *Pågående RCT **Kontakt med koag.specialist
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Anestesispecialiteten är djupt involverad i den obstetriska verksamheten
Anestesispecialiteten är djupt involverad i den obstetriska verksamheten anestesipersonal inblandad i 49% (127/261) av alla dödsfall (Saving mothers lives 2006-2008)
Anestesi Generell vs regional anestesi Inhalationsanestetika (>0.5 MAC minskar uteruskontraktiliteten, N 2 O ok) Undvik Hypotermi Spädning Acidos (<7,20) Hypocalcemi Postoperativ vård på förlossning, uppvakningsavdelning, intensivvård?
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Cell-saver Bättre erytrocytfunktion än bankblod Fetala erytrocyter till mamman? Rh-immunisering Amnionvätskeöverföring? Leukocytfilter (BJA 2008:101:225-229) Metoden endorsed av CEMACH, NICE, OAA/AAGBI
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Kirurgisk behandling Uterustamponad Bimanuell uteruskompression, aortakompression eller tång Kompressionssutur Ligatur av a uterina alt a iliaca int uni- eller bilateralt Hysterektomi Alt. metod vid accreta: Fundusincision + lämna kvar placenta BJOG 1997:104:372-5
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Radiologisk behandling Elektiva eller akuta fall Katetrar i bägge a iliacae int eller mer distalt Tillfällig ballongocklusion eller embolisering Möjlighet att stänga aorta RCOG Good Practice Guideline No 6 2007
Resultat Obstet Gynecol Surv 2007:62:540-7
Åtgärder vid stor obst. blödning Adekvat övervakning Larma och initiera blödningsprotokoll Kommunikation (SBAR, WHO checklista) Tidig aortakompression KAD, venösa perif. infarter, provtagning, artärkateter, ev io infart Exploration av vagina, cervix, uterus Öka uterustonus Uterusballong Beh med vätska, transfusioner, hemostatika, Motverka acidos, hypotermi, spädning, rapid infusor med värmare Anestesi Cell-saver Kirurgisk behandling Radiologisk behandling MAST - NASG
Anti-shockbyxor? MAST (Medical anti-shock trousers) Ur bilden prehospitalt vid trauma? Cochrane Database systematic review 2000 NASG (Non-pneumatic anti-shock garment) Renässans för metoden på obstetriska patienter? Int J Gynecol Obstet 2009:107:121-5 Int J Gynecol Obstet 2010:109:20-4
Downing J et al. BMC Health Serv Res 2015:15:37
Sammanfattning (1) Multidisciplinärt omhändertagande Kunnig personal (knowledge and skills) Adekvat bemanning och utrustning Teamwork-träning - simuleringsövningar Vårdprogram checklistor klinisk bedömning Prenatal diagnostik, riskbedömning och planering
Sammanfattning (2) Monitorera, dokumentera, reagera, eskalera! Larm, aktivering av lokalt vårdprogram Tidig aortakompression KAD, provtagning Diagnostik - manuell exploration ballongkateter? Till operationssal? Uteruskontraktion Vätska/transfusion/hemostatika Turning off the tap - kirurgi