BARN SOM BRÅKAR MARTE MEO OCH SAMORDNINGSSAMTAL - OM ATT HJÄLPA BARN SOM BRÅKAR I SKOLAN 7:e nordiska Marte Meo-kongressen 100520-21 Ulf Axberg Strulpelle Bokstavsbarn Utagerande beteende Utåtagerande beteende DAMP, ADHD Trotssyndrom (ODD) Uppförande störning (CD) Antisocialt beteende Asocialt beteende Normbrytande beteende Barn med störande beteende Etc DIAGNOS ATT LÄRA KÄNNA VÄL Avser tillstånd inte personer Ögonblicksbild Svarar ej på frågan varför Kategori modeller Kriterier skall uppfyllas (antingen/eller) Diagnoser (ex. ODD, CD, ADHD) Dimensionella modeller Bygger på forskningsmodeller Beteenden på ett kontinuum (mer eller mindre) Antal uppfyllda kriterier KATEGORIMODELLER Gräns för uppfyllda kriterier för aktuell diagnos FÖREKOMST UTAGERANDE BARN 3-5% Hög-risk 7-10% Risk 85-90 % Normal VANLIGA BETEENDEN Blir arg om hon/han inte får sin vilja fram Retar sina syskon Drar ut på tiden vid sänggåendet Vägrar göra de sysslor jag ber henne/honom att göra Avbryter andra Drar ut på tiden när hon/han skall äta (Axberg, 2008) 1
NÄR BLIR DET ETT PROBLEM? AGGRESSION Slår föräldrarna Stjäl Vägrar lyda tills jag hotar henne/honom med bestraffning Får raseriutbrott Förstör leksaker och annat Överlevnadsvärde Vanligt i barndomen - topp vid två år Från fyra år tydligt avtagande av direkt aggression, ökning av indirekt (ex. verbal) (Axberg, 2008) DIMENSIONER Frekvens och omfattning Modulering/reglering Proaktiv - reaktiv aggressivitet Trots I olika situationer Känslokall - bryr sig inte om andra TIDIG ELLER SEN START Förekomst av normbrytande beteende i % Varaktighet 5 10 15 20 25 30 35 Ålder Efter Moffit 1993 STRESS - SÅRBARHET SÅRBARHETS OCH RISKFAKTORER Samspel mellan genetiska, psykologiska och sociala faktorer Sårbarhet Riskfaktorer Motståndskraft Friskfaktorer utanför barnet Socioekonomisk status Otrygg anknytning f.f.a. desorganiserad Aggressiva föräldrar Inkonsekvent uppfostran Auktoritär hård uppfostran Deprimerad mamma 2
RISKFAKTORER FORTS. TVÅ OLIKA MODELLER Destruktiv skolmiljö Asociala kamrater Svårt temperament 6 4 Försenad språkutveckling Negativa förvrängningar stimuli Högre tröskel för att regera på stimuli - sänkt mottaglighet för straff och belöning G x E effekter 2 0-2 -4 Negativ Miljö Positiv Ingen genetisk risk Sårbar Känslighet -6 Marian J. Bakermans-Kranenburg and Marinus H. van IJzendoorn (2207) Research Review: Genetic vulnerability or differential susceptibility in child development: the case of attachment, Journal of Child Psychology and Psychiatry 48,1160 1173 BARA ATT VARA POJKE ÖKAR RISKEN DET EVOKATIVA PERPEKTIVET Ökad exponering för riskfaktorer Neurobiologiska och neuropsykologiska avvikelser Underkontrollerat temperament Hyperaktivitet Problematiska kamratrelationer Föräldrar uppmuntrar flickor tydligare i ickenormbrytande beteenden Pojkar tillåts i större utsträckning uppvisa aggressivt beteende Flickor mognar socialt tidigare SKYDDSFAKTORER Faktorer som är påverkbara och medierar eller modererar effekten av riskfaktorer Föräldrars förväntningar om barns skolgång God skolanknytning, goda skolprestationer Komma överens med andra Barnet får uppmärksamhet för goda beteenden God barn-förälder relation Goda uppfostringsstrategier God föräldratillsyn VARFÖR OCH HUR MÖTA DESSA BARN? Höga nivåer av utagerande beteende ökar risken för asocialt beteende senare i livet (50 60%) Ju tidigare desto större risk Hög korrelation med total symptombelastning Enbart 15% utan psykisk problematik i vuxenålder Ju tidigare insatser sätts in desto bättre utfall Generaliseringseffekten begränsad Hög andel avhopp från behandling (45-65 %) Förskole- och lärare är generellt sett bra på att predicera hur det skall gå Risk för kommande generationer 3
BEHANDLINGS-HISTORIK Förebygga Hindra Beteende Upptäcka Stödja Undanröja Skapa Allt funkar! Inget funkar! Vad funkar för vem? SÅRBARHETS- OCH RISKFAKTORER Anknytningsmönster Familjestress MOTSTÅNDS- OCH SKYDDSFAKTORER Intelligens Socialt stöd Uppfostringsbrister Bra familjerelationer Individfaktorer Social kompetens GxE Bra skolgång - 70 talet 80-talet 90-talet - GxE FOKUS: INTERVENTIONER BÖR. Göras tidigt Befrämja positiv förälder - barn relation Syfta till att öka föräldrars känslighet för (späd)barnens signaler Minska hårda och/eller inkonsekventa uppfostringsmetoder Öka föräldratillsyn minska umgänge med avvikande kamrater FOKUS: INSATSER FORTS Befrämja barnets pro-social förmågor Riktas direkt mot beteendeproblematiken Hantera aggressivt beteende Riktas mot olika domäner av barnet liv Beakta länken mellan hem och skola Föräldrars förväntningar på skolgång Befrämja en god skolgång EVIDENSSTÖDD TERAPI (EST) EVIDENSBASERAD PRAKTIK (EBP) Aldrig skada, om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) EVIDENSBASERAD PRAKTIK (EBP) Klient Evidensbaserad paktik (EBP) Professionella Forskning (EST) Efter Hayes et al 2002 4
NIVÅER AV EVIDENS (FORSKNINGSSTÖD) 1. Expertopinion 2. Fallstudier 3. Systematiska patientuppföljningar 4. Icke randomiserade kohortstudier 5. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) (Ball et al 1998) SLUMPEN? Två sexor Chans 2,8 % * - signifikant Chans 5,0 % NIVÅER AV EVIDENS (FORSKNINGSSTÖD) 1. Expertopinion 2. Fallstudier 3. Systematiska patientuppföljningar 4. Icke randomiserade kohortstudier 5. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) 6. Systematiska översikter (Ball et al 1998) EFFICACY VS. EFFECTIVENESS Forskningssammanhang Deltagare Utvalda Remitterade Grupp Homogen Heterogen Problem fokus Begränsat Utvidgat Kliniska sammanhang Kontext Laboratorium Kliniker eller sjukhus Behandling av Forsknings-assistenter Kliniker Patienter per terap. Få Många Förberedelsetid Omfattande Begränsad Antal sessioner Bestämt I förväg Färre begränsningar Behandlingsmetod Bestämt fokus Multi-metod (Eklektiskt) Intervention Beteendeorienterad Icke-beteendeorienterad SRCD: FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR EBP? 1. Tillgång till en evidensbaserad metod, Utvidga evidensbegreppet 2. Programmet är väldokumenterat 3. Mer implementeringsforskning 4. Forskare, praktiker och beslutsfattare måste arbeta mer tillsammans för att utveckla och implementera effektiva program. 5. Forskningen behöver i sig själv inriktas på hur man kan få till stånd en förändrad praktik på samhällsnivå. Evidensbaserad praktik och Praktikbaserad evidens 5
MARTE MEO OCH SAMORDNINGSSAMTAL - SYFTE Kjell Hansson, Professor Socialhögskolan, Lunds Universitet Ingegerd Wirtberg, docent SAMARBETE KRING BARN MED BEHOV AV SÄRSKILT STÖD I FÖRSKOLA /SKOLA Att pröva och utvärdera en metod för att på ett tidigt stadium hjälpa föräldrar, skola, socialtjänst och barn- och ungdomspsykiatri att stödja barn som är utåtagerande och visar tecken på beteendestörning Att utgå från en gemensam metod (Marte Meo) Att samordna berörda myndigheters insatser där barnet, familj och nätverket sätts i centrum TILLGÄNGLIGA RESURSER MARTE MEO OCH SAMORDNINGSSMATAL Skolan: 7 specialpedagoger ( två inom förskolan, fem inom grundskolan) 2 skolpsykologer Lärare Elevvårdspersonal Förskolepersonal Marte Meo i skolan - Marte meo vägledare Barnet - (Vad är utvecklingsstödjande för just detta barn?) Samordningssamtal Socialtjänst: BUP 2 Familjebehandlare 2 Psykologer Marte Meo i hemmet - Mart meo terapeut ARBETSGÅNG 1. Barnomsorgspersonal/lärare diskuterar med föräldrar och på EVK/personalgrupp om att anmäla barn till projektet 2. Föräldrar ger sitt medgivande till att barn skall ingå i projektet 3. Forskningsassistent besöker föräldrar för första förundersökning 4. Skolpsykolog/specialpedagog träffar läraren och tar in lärarskattningar till förundersökningen 5. Samordnare bjuder in till första samordningsmöte ARBETSGÅNG FORTS 6. Specialpedagog (Marte meo vägledare) påbörjar arbetet med konsultation i skolan 7. Om föräldrarna önskar kan de få hjälp med Marte meo i hemmet av familjebehandlare (Marte meo terapeut) som då ansluter sig till arbetsgruppen 8. Arbetet avslutas med en gemensam utvärdering i samarbetsgruppen 9. Eftermätning görs två år efter påbörjad insats 6
SAMORDNINGSMÖTET MENINGSSKAPANDE I SPRÅKET Sammanhangsmarkering Formulera och följa upp mål Ge utrymme för och möjliggöra olika perspektiv Benämna och förtydliga olika observationer, relationer och positioner Ge utrymme för, och härbärgera motstridiga känslor Skapa utrymme för gemensamma erfarenheter Dominerande berättelser Berättelser Mening Förklaring Beskrivning Distinktion Händelse FRÅGAN - FOKUS PÅ UTVECKLINGSPERSPEKTIV INBJUDAN Vad är utvecklingsstödjande för just detta barn? Inbjudan v.s kallelse Samordning av insatser och inget allmänt forum Struktur ger trygghet kontakt med alla inför mötet Tydligt syfte utvecklingsstöd Extra krut på båda föräldrarna Ta ställning till ett eventuellt förmöte Skapa förutsättningar för dialogiska samtal VI MÖTS I VÅRA ROLLER Lärarsystem och föräldrasystem representerar olika rollförväntningar Föräldrar - barnets primära system, ansvar för vårdnaden om sina barn, lagstadgad rätt till insyn och möjlighet att påverka arbetet i skolan, ej ålagda att samarbeta det ges som en möjlighet Lärare ansvar för barnets skolgång och inlärningssituation, ej insyn och att påverka det som sker i hemmet, ålagda att samarbeta INLEDNINGEN Social fas Sensorisk kalibrering Skapa ett tryggt sammanhang eftersträvar att deltagarna vågar utsätta sig för den risk som det innebär att vara personliga Identitetsmarkörer vara uppmärksam på hur vi vill bli sedda Sammanhangsmarkering vilka som träffas bakgrunden förväntningar vilken typ av möte detta är 7
TEORI OCH METOD Salutogen kommunikation Aktivt förhållningssätt Positiva omformuleringar Humor Positiv hållning Benämna och förtydliga olika observationer, relationer och positioner Ge utrymme för, och härbärgera motstridiga känslor Respektfullt och aktivt lyssnade till de berättelser som presenteras Anpassar ordval, tempo och rytm Följdfrågor ställs inom ramen för de beskrivningar och lösningar som presenterats Förstår inte för snabbt men försöker ständig förstå Reflekterande positioner STÄRKA ARBETSALLIANSER Gemensamt mål Överenskommelse om hur målet skall uppnås Den intervention som pågår är rätt för nå målet FORMULERA MÅL POSITION UTIFRÅN Begränsade Utryckta i riktning och rörelse Konkreta Beskrivna i beteende Beskrivet i närvaro av något Beskrivet så man vet när det uppnåtts Hur skall det gå till konkret! De inblandades olika roller i detta Ingen egen agenda Multipartiskhet Lättare härbärgera olika (motstridiga) berättelser och känslor Ju mer delaktig initiativtagaren är i problemformuleringen, desto mer angeläget med en oberoende samtalsledarare ETT KONTINUUM? AVSLUT Tolerans Samordning Samarbete Ett signum för ett gott möte är att alla vet vad som förväntas av dem till nästa gång 8
SAMORDNINGSMÖTET MODELLTROGENHET Monologiskt samtal Sammanhangsmarkering Formulera och följa upp mål Dialogiskt samtal Ge utrymme för och möjliggöra olika perspektiv Skapa utrymme för gemensamma erfarenheter Modellerna fungerar komplementärt, så länge man inte blandar ihop begreppen och är varje modell trogen Marte meo analys utifrån principer om utvecklingsstödjande kommunikation. Vägledarens styr diskussionen och kopplar den till arbetsfrågan och det uppställda målet och utvärderar kontinuerlig insatsen i relation till målet Samordningsmötet Normativa idéer initialt (t.ex att båda föräldrarna skall var med), när väl mötet hålls reflekterande metodik, utforskande utan krav på consensus, olika påståenden får samexistera. Modelltrogenhet innebär att inga påståenden eller åsikter får tolkningsföreträde. Det enda man behöver komma överrens om är arbetsfrågan. MOTSATSER Samordningssamtalet hårt styrt alla får sitt utrymme att tala respektive lyssna. Den tydliga ledningen ger trygghet och förutsägbarhet vilket möjliggör att mötesdeltagarna kan öppna sig för ett lyssnande Marte meo genom normativa och enkla kriterier inbjuder modellen till öppet reflektion kring samspel Samarbete kring barn med behov av särskilt stöd i förskola /skola FORSKNINGSRESULTAT METOD En kvasiexperimentell design Ej randomiserad kontrollgrupp sedvanliga insatser (TAU) Barn (4-12 år) från kommunala förskolor/skolor Pre-data insamlades och post-data två år efter påbörjad insats I interventionsgruppen även lärar-data INTEVENTIONSGRUPP 34 aktuella för projektet 25 pojkar, 9 flickor 1 pojke fick en annan insats innan första samordningsmöte 33 startade, 24 pojkar, nio flickor 4-6 år 3 p 3 f 7-9 år 12 p, 2 f 10-12år 9 p, 4 f Ingen skillnad i utfall (CBCL,TRF pojkar flickor Mann Whitney p =.56) Alla fullföljde 9
JÄMFÖRELSEGRUPP (16 BARN), TAU BARNEN 2 flickor 14 pojkar 6 barn i skoldaghem Varav fyra fick tillgång till elevassistent 2 hade elevassistent 3 specialpedagog i mindre grupp 2 specialpedagog i klassen 3 ordinarie klass med extra uppmärksamhet från klasslärare Låg status i klassrummet Lågt själförtroende Bristande social kompetens Avvisade av jämnåriga Blir inte bjudna på kalas Följer inte regler Svaga prestationer i skolan OMFATTNING AV INSATSER FRÅGEFORMULÄR - BARNEN Insatser i skolan 9video filmningar i skolan (3-22) 6 återgivningar ( 3 12) 6 Samordningsmöten (3 12) Insatser i hemmet (N= 9, 4 p, 5 f) 7 videofilmningar, (1 16) 7 återgivningar (1-16) Föräldrar till flickor efterfrågade oftare hjälp (Fisher s exact test p =.02) Ingen skillnad i utfall mellan grupperna som erhållit en insats i hemmet eller ej (CBCL, TRF Conners Mann Whitney p =.40-.60) Childrens Behavior Check list (CBCL) ett ASEBA instrument mäter socialkompetens och symtombelastning (112 items) Conners Parent Rating Scale (10-item) mäter framförallt hyperaktivitet Teacher Rating Form (TRF) motsvarar CBCL Z-VÄRDEN PÅ CBCL OCH CPRS (TOTAL) SYMPTOM - FÖRÄLDRASKATTNINGAR(CBCL) 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0-0,1-0,2-0,3 Pre Post CPRS JG CBCLJG CBCL MM CPRS MM 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 MM Pre = 34 N * * ** MM Post N = 30 JG Pre = 16 N JG Post = 13 N Intern Extern Total * p <.05, ** P <.01 (CBCL N = 30, TRF N = 27 även vid Intent to treat ) 10
SYMPTOM - LÄRARSKATTNINGAR (TRF) EFFEKTSTORLEK 80 70 60 50 40 30 * ** Intern Extern Total E z = M 1 M 2 SD M 2 M 1 20 10 0 TRF Pre N = 30 TRF Post N = 29 * Symptombelastning * p <.05, ** P <.01 (CBCL N = 30, TRF N = 27 även vid Intent to treat ) EFFEKTER FRÅGEFORMULÄR FÖRÄLDRAR Barnens beteendeproblem I hemmet MoS Es; 0.51-0,62 TAU Es; -0,10 0,09 I skolan MoS Es; 0,85 1,05 Symptom Check List 90 (SCL-90) symtomlista för vuxna 90-items Känsla av sammanhang (KASAM) mäter upplevelsen av hälsobefrämjande (salutogena) faktorer Meningsfullhet Begriplighet Hanterbarhet FÖRÄLDRAR INTERVENTION JFR NORM FÖRÄLDRAVARIABLER SOM PREDIKTOR FÖR UTFALL 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 SCL-90 Projektet Normgrupp 155 154 153 152 151 150 149 KASAM Projektet Normgrupp Kompositvariabel Psykosocial situation av SCL-90, KASAM, Stegen och Loneliness skalan (Cronbachs alfa =. 83 mammor,.88 pappor) Korrelation till mammors värde på Kompositen efter kontroll för ingångsvärde och utfall på CBCL *, TRF *, Conners *** 0,05 148 0 SCL - 90 mammor SCL 90 pappor 147 KASAM mammor KASAM pappor Normgrupp, Fridell och Cesarec et al. 2002 Normgrupp, Hansson och Olsson 2001 11
SAMMANFATTNING VAR DET BARA TUR? - NY STUDIE (RCT) Fungerar metoden? Det verkar lovande Generalisering av effekt skola - hem? Verkar lovande Fördelar med skolbaserad intervention? når en annan grupp än inom soc.tjänst och BUP innan föräldrarna mår för dåligt När blir man aktuell för BUP? Lärares skattningar av barns beteende har stort samband med senare asocialitet - beteendens beroende av kontext talar för skolinterventioner Mammors skattning av den psykosociala situationen har betydelse viktigt att tänka på i en tid då fixeringen på barnets symtom ökar. God brukarvaliditet - inga avhopp DEN VETENSKAPLIGA EVIDENSENS VÄRDE I den vetenskapliga världen Effekter - utveckla preventions- och behandlingsmodeller Process Kärna - Skal I politikernas värld Hur fördela begränsade resurser för bästa möjliga effekt I behandlarnas värld Evidensbaserad praktik? Praktikorienterad evidens? Utvecklande motverkar utbrändhet 12