Verksamhet i förändring RehabCentrum Nacka

Verksamhet i förändring RehabCentrum Nacka TEAMETS MEDLEMMAR Susanne Claesson leg. arbetsterapeut Ramona Valli leg arbetsterapeut Anne Wetterholm leg sjukgymnast Monika Dahlberg leg sjukgymnast Berit Hedlund leg.arbetsterapeut Katarina Palmstam leg arbetsterapeut Susanne.Claesson@sll.se Ramona.Valli@sll.se Anne.Wetterholm@sll.se Monika.Dahlberg@sll.se Berit.Hedlund@sll.se Katarina.Palmstam@sll.se OMRÅDESBESKRIVNING C:a 80.000 invånare i Nacka kommun som är en av Stockholms kranskommuner. Åldersfördelningen i Nacka är: c:a 26.000, 0 24 år, c:a 23.000, 25 44 år, c:a 21.000, 45 64 år och c:a 10.000, 65 år och uppåt. I Nacka finns det sju vårdcentraler. Det finns 43 privata hemtjänstgrupper och en stor kommunal hemtjänstgrupp uppdelad på de olika kommundelarna ( Saltsjö-Boo, Sicklaön, Saltsjöbaden/Fisksätra och Älta.) Inom socialtjänsten i Nacka arbetar 15 biståndshandläggare. På RehabCentrum är vi c:a 40 anställda. Vi har våra lokaler på Nacka Närsjukhus. Yrkeskategorier: Administrativ personal, arbetsterapeuter, dietister, kurator, logoped, sjukgymnaster. Basal rehabilitering utförs på vår mottagning samt i patienternas hem. Rehabilitering med inriktning inom hjärt, lung, lymf, neuro och reuma. Alla hembesök räknas som hemrehabilitering. Basal rehabilitering i hemmet ska främja ökat kvarboende, hindra inläggning på sjukhus, förkorta vårdtider samt öka patientens fysiska/psykiska välbefinnande. RehabCentrum är den enda paramedicinska mottagningen i Nacka som erbjuder hemrehabilitering. Hemrehabteamet består av två sjukgymnaster och fyra arbetsterapeuter. Vi gör både enskilda och gemensamma hembesök. Vi är uppdelade på geografiska ansvarsområden. Arbetsterapeuterna gör c:a 2000 besök/år och sjukgymnasterna c:a 900 besök/år. Rotationstalet mellan ny återbesök är c:a 50/50%. Våra ärenden får vi från patienter/anhöriga, hemtjänst, biståndshandläggare, läkare, distriktssköterskor, internremisser från kollegor och andra vårdgivare som t ex Nackageriatriken. Vi har inget remisstvång men efter åtta besök av sjukgymnast, krävs läkarremiss. 1

SAMMANFATTNING Utgångsläget var att bilda hemrehabteam september 04 och samtidigt en möjlighet att vara med i VIF-projektet som i huvudsak handlade om att öka tillgängligheten. Detta orsakade lite huvudbry hos oss eftersom tillgängligheten var tillgodosedd. VIF-mallarna matchade inte vår verksamhet. En egen mall för kartläggning genomfördes som visade att efterfrågan/kapacitet var i balans. Resultatet av kartläggningen visade vidare att vi styr vår efterfrågan genom att anpassa antalet återbesök beroende på hur många nya ärenden som kommit in. Detta gjordes oss medvetna om att det fanns behov av kvalitetsindikatorer i vårt arbete. Tillgänglighetsmål/medarbetarmål/kvalitetsmål formulerades. Arbetet fortskred med VIFhjulen där framtagning av rutiner för ärendemottagande, mellantider och nivågruppering gällande rehabomfattning gjordes. Rutinerna är införda, mätning av mellantid är gjord i liten skala under första kvartalet 2006. Från första januari 2006 fick RehabCentrum en ny vårdöverenskommelse (VÖK) vilken innebär förändrade krav för första patientbesök i hemmet. Detta medför att tillgänglighetsmålet kommer att revideras. Glädjande nog har VIF-arbetet gett ringar på vattnet och under våren 06 införs ärenderegistrering och nivågruppering för alla paramedicinare på RehabCentrum. Två metodutvecklare för denna process vidare. Förändringsarbetet i hemrehabgruppen kommer även att fortskrida och förbättras. PROBLEMBESKRIVNING Våra intensioner för projektet var att utveckla samarbete inom nybildat hemrehabteam samt öka tillgänglighet och samverkan med andra aktörer inom primärvård och kommun. VIF-projektet handlade i huvudsak om tillgänglighet i tid för vårdcentraler. Detta orsakade huvudbry för oss eftersom vår upplevelse var att tillgängligheten var god, ingen väntelista, ärendena åtgärdades ganska omgående. Kartläggningen som gjordes registrerade: indatum, ärendetyp (hur och från vem ärendet kom in), datum för vår första kontakt, antal dagar till bokat hembesök, beräknat tidsåtgång för hembesöket, se bilaga I. 6 personers mätning under två veckor. Handledare hjälpte till att ta fram statistik kring kapacitet/efterfrågan. Vår tanke var att få fram mer statistik från kartläggningen gällande genomsnittlig väntetid, tidsåtgång för hembesök, remittent mm men vi saknade metodstöd för detta. 2

PROCESSBESKRIVNING Startskottet september 2004 Utgångsläge 13/9-04 Information från vår verksamhetschef: Nya tankar kring hemrehab diskuteras. Ska få en teamorganisation med AT och SG i två team. I samband med detta har även diskuterats eventuella rokader i rummen. Inget är bestämt men diskussion pågår. I samband med detta kommer även att anmälas ett team till projektet Verksamhet i förändring(vif) som är ett politiskt beslut att alla ska delta i. RehabCentrum får en chans att få extra stöd i en verksamhetsprocess och på längre sikt möjlighet att delta i så kallade processteam med tvärorganisatioriska team för att utveckla närsjukvården. Det är snabba puckar som vanligt och startskottet går för detta 14-16/10. Gustavsberg 13-15 oktober 2004 Lärandeseminarium 1 Vi kunde vid detta tillfälle inte formulera något mål för vårt fortsatta arbete gällande tillgänglighet. Vi fick dock redskap för att göra en kartläggning för att visa aktuell kapacitet/efterfråga. Bestämde oss för att göra en kartläggning för att sedan formulera målen. En egen mall för kartläggning utarbetades eftersom VIF mallarna inte matchade vår verksamhet. På grund av stort geografiskt område måste hänsyn tas till restider vid bokning av hembesök varför mätning med T3 tiden blev svårtolkad. November 2004 mätning kapacitet efterfrågan - Arbetsperiod Resultat av kartläggning: Visar att efterfrågan/kapacitet var i balans. Marginellt något mindre kapacitet jämfört med efterfrågan. När vi diskuterade resultatet av kartläggningen framkom att vi förmodligen styr vår efterfrågan genom att anpassa antalet återbesök beroende på hur många nya ärenden som kommit in. Detta förde oss in på diskussioner om rehabiliteringskvalitét. Får de olika diagnosgrupperna/patienter tillräckligt många hembesök/träningstillfällen som de behöver? Hasseludden 22-23 februari 2005 - lärandeseminarium 2 Innan seminariet hade vi fortfarande inte formulerat våra mål, hade svårt att komma vidare. Under seminariets gång gjorde vi dock ett förslag till målformulering som vi sedan diskuterade i hela gruppen eftersom endast två ur teamet var närvarande. Så småningom fastställde vi, efter många diskussioner vårt övergripande mål: erbjuda alla patienter hembesök inom 7 dagar. På seminariet fick vi introduktion till förändringshjulet vilket återigen gav oss inspiration att gå vidare. Under en planeringsdag diskuterade vi vilka förändringshjul vi ville arbeta med framöver och prioriterade dessa. Första förändringshjulet var tidboken. Målet var att alla teammedlemmars tidböcker skulle vara uppdaterade med inbokningsbara tider, gemensamma akuta hembesökstider, biltider, mötestider mm. för att alla skulle ha möjlighet att direkt 3

kunna boka in hembesök åt varandra. Detta fungerade bra. En stor vinst var att vi skapade gemensamma akuta hembesökstider för patienter som snabbt skulle skrivas ut från sjukhus. Quality hotell 30-31 maj 2005- Lärandeseminarium 3 Redovisning av pågående arbete gällande ett första utkast för våra mål, resultat och planering. Vi diskuterar vikten av att ha vårdprogram för att säkerställa kvalitét. Diskuterar även medarbetarperspektiv och ev. mätmetod för detta. Våra tankar var att kvalité, och arbetsbelastning samt tillgänglighet hade ett samband och påverkade varandra. Vi gick igenom Medarbetarenkäten. Teamet har fyllt i enkäten vid ett tillfälle under projektets gång, resultatet var svårtolkat. Ingen ny mätning har gjorts. Startade även hjulet Ärendemottagande där likadana rutiner utarbetades för teamet för att administrativt ta emot ärenden på samma sätt. Under hösten har vi studiebesök från Södermalms Rehab och får då ta del av deras förslag till ärendegruppering gällande omfattningen av rehabinsatser för olika typer av patientärenden. Tidigare diskussioner hade förts i teamet om att möjligheter bör finnas till att mäta rehabomfattningen och även respektives medarbetares arbetsbelastning, men inget konkret förslag fanns. Södermalms Rehabs förslag bidrog till att arbetet kunde vidareutvecklas och ett förslag för Nivågruppering framtogs, se bilaga 2. Under september månad diskuterar vi fram mätmetod för att kunna mäta måluppfyllelse vad gäller första kontakt från ärendemottagandet. Förslaget är att kunna registrera sökord Första kontakt i Prof Doc för att sedan kunna ta ut statistik. Lämnar över önskemålet till ledning och journalgrupp. Vissa svårigheter föreligger att föra in dessa i journalsystemet. I december får vi besked att detta är möjligt, sökordet kallas Mellantid 1. Även sökordet Mellantid 2 läggs in i ProfDoc för mätning av tid mellan första kontakt och hembesök. Vi bestämde att sökorden skulle börja testas i januari 06 för första mätning i sista februari 06. Även tidigare nämnda nivågrupperingar fördes in i ProfDocs ärendehanterare för att starta en mätning januari 06. München bryggeriet 1 december 2005 Lärandeseminarium 4 Presenterar vårt pågående projekt. Mål, mätmetoder och PGSA-hjul se bilaga 3. Får feedback från VIF-handledaren. Bland annat förslag om att mäta T3 tiden, göra ny kartläggning om efterfråga-kapacitet, göra en aktivitetsmätning samt att vara observanta på att nivågrupperingen kan medföra att patientfokus brister. Dessa påpekanden ledde inte till någon åtgärd. Vår planering var att fullfölja mätning utifrån mellantid 1och 2 samt att börja registrera ärenden utifrån nivågrupperingen. December april 2006 arbetsperiod RehabCentrum får en ny Vårdöverenskommelse (VÖK) som gäller från första januari 06 och två år framåt. I denna finns tydligt specificerat inställelsetider som vi bör uppfylla utifrån ärendets karaktär, dvs akut, ej akut mm. Rehabiliteringen skall påbörjas inom en till femton arbetsdagar. Vårt mål för VIF-arbetet överensstämmer ej med VÖK:ens krav. Eftersom egna mätmetoder utvecklats under hösten tar vi dock beslutet att fullfölja de planerade mätningarna utifrån våra VIF-mål för att kunna slutföra projektet. I och med nya Vårdöverenskommelsen har vi fått nya förutsättningar som vi kommer att arbeta vidare med. 4

SYFTE OCH MÅL Tillgänglighetsmål: Att erbjuda alla patienter som är i behov av hemrehab: 1. Telefonkontakt inom 2 vardagar från mottaget ärende 2. Akuta ärenden hembesök inom 2 vardagar 3. Hembesök inom 5 vardagar Detta ska vara genomfört innan 31/12-06 Medarbetarmål - vidareutvecklas Kvalitetsmål - vidareutvecklas MÄTNINGAR För att mäta i ProfDoc kommer vi att använda: 1. Mellantid 1 (tid mellan ärdenderegistrering och första kontakt) 2. Ärenderubrik akut 3. Mellantid 2 (tid mellan första kontakt och hembesök/telefonuppföljning) Nivågruppering: Rehabiliteringsomfattning och kvalité Medarbetarenkät mall från projektet Verksamhet i förändring FÖRÄNDRINGAR 1. Tidboken är genomförd. Mätmetod strukturell förändring. Vi har infört samma fakta i datajournalens tidbok t ex biltider, möten, arbetsplatsträffar, frånvaro m m. Dessutom har vi infört gemensamma fasta hembesökstider i respektive hemrehabteam samt möjlighet att erbjuda ett hembesök redan nästföljande dag. Resultaten av de strukturella förändringarna är att tidboksregistreringen genomförts av alla i hemrehabteamet. Det är nu enklare att boka gemensamma hembesök samt att det är en trygghet att ha alternativa hembesökstider. 2. Ärendemottagande är genomförd. Vi registrerar nu alla inkommande ärenden i vårt journalsystem (Profdoc). Resultatet av den strukturella förändringen har medfört att vi har kontroll över arbetsbelastningen samt inflödet av ärenden. Det administrativa arbetet har också förenklats. Ärenderegistreringen håller på att införas på hela Rehab- Centrum. 5

3. Planering frånvaro är ej påbörjad. 4. Samverkan/OVG (obruten vårdkedjegrupp) påbörjad men ej färdigställd. 5. Patientgruppering/ behovsgrupper /vårdprogram är pågående. Vi har genomfört nivåbeskrivning se bilaga 2. Vid inskrivning av ärenden görs en bedömning av vilken nivå ärendet hamnar under dvs omfattningen av patientens rehabbehov. 6. Patientflöde är påbörjad. Vid mätning av rotationstal i maj 2005 visade resultatet att vi har 1 nybesök och 1 återbesök per inkommet ärende. Rotationstalet januari mars 2006 visar 1 nybesök och 1,3 återbesök per inkommet ärende. 7. Delaktighet patient/anhörig ej påbörjad. Tillgänglighetsmål mätperiod februari mars 2006 Mål 1 telefonkontakt inom två dagar från mottaget ärende Resultat av 84 inkomna ärenden blev 71 uppringda i tid (85%). För akuta ärenden var resultatet 30 av 32 ärenden (94%). Mål 2 akuta ärenden hembesök inom två vardagar Resultat av 32 akuta ärenden fick 19 hembesök i tid (59%). Mål 3 hembesök inom fem vardagar Resultat av 52 övriga ärenden fick 29 hembesök i tid (56%). HUR GÅR VI VIDARE I vårt fortsatta utvecklingsarbete kommer vi att fortsätta att arbeta enligt genombrottsmodellen och med de förändringshjul som kvarstår. Tillgänglighetsmålet måste revideras eftersom en ny vårdöverenskommelse (VÖK) trädde i kraft januari 2006. Den nya VÖK:en innehåller inställelsetider när ett ärende måste påbörjas utifrån patientens rehabbehov. Vi har börjat att definiera ärenden under respektive inställelsetid. Medarbetarmålet kommer att mätas årligen med en TEMO-undersökning gällande all personal på RehabCentrum. I hemrehabteamet kommer vi att använda nivåbeskrivningarna som faktaunderlag när vi diskuterar respektive teammedlems arbetssituation. Kvalitetsmål RehabCentrums två metodutvecklare kommer att utveckla mallar för hur evidensbaserade vårdprogram ska utformas. Det finns även tankar på att koppla vårdprogram till den rehabomfattning, jfr nivåbeskrivning som patienten är i behov av. 6

REFLEKTION Vi har fått en modell och verktyg för vårt fortsatta utvecklingsarbete både i hemrehabteamet och på RehabCentrum. Under processens gång har vi haft svårt att hitta den röda tråden i vårt tillgänglighetsarbete. Vi insåg så småningom att vi själva måste ta fram mätmetoder som passar vår verksamhet. Vi upptäckte tidigt att T3-tiden inte matchade vår verksamhet. Vi har utvecklat och provat en egen mätmetod via vårt journalsystem ProfDoc. Mätmetoden har visat sig fungera bra. Efter alla våra utsvävningar upplever vi nu att vi har grepp om hur vi kan mäta och utveckla vår tillgänglighet. Vi har tankar kring hur vi kan arbeta vidare med en första telefonbedömning för att snabbare komma igång med rehabiliteringen. Utvecklingsarbete tar tid och måste ges tid. En nackdel i vårt arbete har varit att inte alla team-medlemmar kunnat delta vid varje lärandeseminarium. Vi har haft stort stöd av vår VIF-handledare som hjälpt oss komma vidare i processen. Det som från början var en trevande start med genombrottsmodellen har under resans gång stärkt oss i vårt arbete att förbättra patientfokus. 7

Bilaga 1 Efterfrågan - kapacitet antal 140 120 100 80 60 40 20 0 129 1 118 Efterfrågan (inkl telefonråd) Kapacitet Efterfrågan - kapacitet arbetsterapeuter 80 70 66 antal 60 40 20 0 1 Efterfrågan - inkl telefonråd Kapacitet Efterfrågan - kapacitet sjukgymnaster antal 70 60 50 40 30 20 10 0 59 1 52 Efterfrågan - inklusive telefonråd Kapacitet 8

Indatum Ärendetyp Telefon Besök Remiss Återbesök Internremiss (sjg/at) TR Kontakt datum Beräknad tidsåtgång för Dagar till hembesök inkl. restid planerat hembesök/ TelefonRådgivning <30 min. 31-60 min. >60 min. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 9

Bilaga 2 Nivåbeskrivning hemrehab RehabCentrum Nivå 1 Kompensatoriska insatser - Enstaka hembesök / uppföljande hembesök eller telefonsamtal. Nivå 2 Kompensatoriska insatser - bedömning, rådgivning, utprovning-träning med bashjälpmedel, enklare anpassning av boendemiljön. Mer komplext än nivå 1 enstaka hembesök / uppföljande hembesök. Nivå 3 Rehabplan flera hembesök i syfte att träna upp funktioner. Utprovning av avancerade hjälpmedel, träning för att möjliggöra aktiviteter. Anpassningar av boendemiljön. Handledning av personal och närstående. Målsättning: kvarboende och vid behov utslussning till poliklinisk träning/behandling. 3 månadersperiod. Nivå 4 Gemensam rehabplan team (arbetsterapeut och sjukgymnast). Komplexa situationer. Multisjuka. Stort hjälpbehov, stort hjälpmedelsbehov. Anhörigstöd. Handledning av personal och närstående. Kontinuerligt återkommande kontakt/åtgärd. Samverkan flera vårdnivåer, kommun landsting. 10

Utifrån nivågrupperingen planerar vi att mäta följande Rehabomfattning (vårdtyngd) på individnivå, medarbetare i hemrehab på gruppnivå, hemrehabteamet på verksamhetsnivå, fördelning av resurser inom RehabCentrum Kvalitet rehabplan klassificering enligt ICF koppling till vårdprogram 11

Bilaga 3 Hemrehab RehabCentrum Nacka Våra mål Tillgänglighetsmål: Att erbjuda alla patienter som är i behov av hemrehab: 1. Telefonkontakt inom 2 vardagar från mottaget ärende. 2. Akuta ärende hembesök inom 2 vardagar. 3. hembesök inom 5 vardagar. Genomfört 31/12-06. Medarbetarmål: Kvalitetsmål: Mätmetoder För att mäta kommer vi att använda: 1.Profdoc mellantid 1 (tid mellan ärenderegistrering och första kontakt) och mellantid 2 (tid mellan första kontakt och hembesök/telefonuppf öljning). 2. Ärenderubrik akut 3. Mellantid 2 Nivågruppering: Rehabiliteringsomfattn ing och kvalité PGSA-hjul 1. Tidboken 2. Ärendemottagnin g 3. Planering frånvaro rehabplan, patient/anhörig 4. Samverkan/Obru ten VårdkedjeGrupp (OVG) 5. Patientgruppering/ b ehovsgrupper /vårdp rogram 6. Patientflöde 7. Delaktighet 12