Lab-perspektiv på Lupusträsket Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet
Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 2 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Vad är lupus antikoagulans? Antikroppar som påverkar fosfolipidberoende koagulationsanalyser (ex. APT-tid). Antikropparna förekommer ofta hos patienter med autoimmuna sjukdomar, men också vid t.ex. cancer, infektioner och graviditet. 3 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Historik På 50-talet beskrevs två patientfall. Patienterna hade SLE (Systemisk Lupus Erythematosus). Deras plasma innehöll en typ av koagulationshämmare som förlängde koagulationstiden även då plasman späddes med normalplasma. Begreppet Lupus antikoagulans användes första gången 1972 för att de beskriva dessa koagulationshämmare. 4 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Antifosfolipidantikroppar Lupus antikoagulans Detekteras genom analys av fosfolipidberoende koagulationstest. Antikroppar mot ß2-glykoprotein 1 eller kardiolipin Detekteras genom immunologiska ELISA-analyser Lupus antikoagulans KOAG- TEST ELISA Antikroppar mot ß2-glykoprotein1 /kardiolipin 5 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Antifosfolipidantikroppar Antikropparna är inte riktade mot fosfolipider utan mot proteiner som binder fosfolipidytor, t.ex. ß2-glykoprotein 1 och protrombin. Antikroppar riktade mot ß2-glykoprotein 1 anses vara mest kliniskt betydelsefulla 6 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Hur fungerar antikropparna in vitro? Antigen-antikroppskomplex med högre affinitet för fosfolipidyta konkurrerar med koagulationsfaktorer om bindning Förlängd koagulationstid 7 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Antifosfolipidsyndrom - Diagnos Minst ett kliniskt och ett laboratoriekriterie ska vara uppfyllt för diagnosen Antifosfolipidsyndrom. Kliniskt: Lab: Trombos (venöst/arteriellt) Upprepade missfall Antifosfolipidantikroppar Ett positivt lab-resultat ska upprepas efter minst 12 veckor. 8 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Vilka ska testas? Främst patienter där det finns starka skäl att misstänka APS: Yngre patienter (<50 år) med venös eller arteriell trombos Patienter med trombos på ovanliga ställen eller associerat med autoimmun sjukdom Upprepade missfall/missfall under senare delen av graviditeten Patienter med oförklarad förlängd APTT Antifosfolipidantikroppar kan detekteras hos 1-5 % av friska personer. Alltså bör man vara restriktiv med vilka som testas! (Biggioggero, 2010) 9 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Hur fungerar antikropparna in vivo? Förlängd koagulationstid in vitro, men ökad risk för trombos! Många teorier! Påverkan på antikoagulanta processer, ex Protein C systemet? Cellulär aktivering? Antigen-antikroppskomplex kan binda till cellytor och aktivera cellerna. 10 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Aktivering av celler (Tripodi A et al J Intern Med 2011;270:110-122) 11 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 12 Lab-perspektiv på Lupusträsket
400 lupus/månad analyseras på Karolinska Stora beställare: Reumatologkliniken, Kvinnokliniker, Medicinkliniker Vilka andra sjukhus analyserar? Göteborg, Skåne, Linköping, Umeå, Uppsala, Örebro, Sundsvall 13 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Diagnostik, Guidelines Senaste guidelines från 2009 (SSC/ISTH) CLSI-guidelines för testning av LA är under utarbetning 14 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Diagnostik Preanalytiskt Dubbelcentrifugering Kvarvarande trombocyter fångar upp antikropparna vilket kan normalisera koagulationstiden. Snabb infrysning i -70 C Tina frysta prover i 37 C 15 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Diagnostik - Screening Två olika typer av tester rekommenderas: drvvt (Diluted Russel Viper Venom Time) APT-tid 16 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Diluted Russel Viper Venom Time (drvvt) Faktor X drvv Faktor Xa Faktor Va Reagens (Fosfolipid+Aktivator) Kalcium Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin Citratplasma 17 Lab-perspektiv på Lupusträsket
APT-tid Faktor XI Faktor XIIa Faktor XIa APTT-reagens (Fosfolipid+Aktivator) Kalcium Faktor IX Faktor VIIIa Faktor IXa Faktor X Faktor Xa Faktor Va Protrombin Trombin Citratplasma Fibrinogen Fibrin 18 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Diagnostik - Konfirmering Fosfolipidberoendet måste konfirmeras! Normaliseras koagulationstiden vid högre koncentration fosfolipider? 19 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Diagnostik Integrerade tester Normal SCREENING drvvt/aptt LA negativ Förlängd KONFIRMERING drvvt/aptt + extra fosfolipider Normal LA positiv Förlängd Andra hämmare, faktorbrist? 20 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Mixning 1:1 mixning Exkludera faktorbrister Patientplasma Poolad normalplasma Normaliserad koagulationstid vid faktorbrist 21 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Mixning Kvalitet på normalplasmapool Tillräckligt stort antal donatorer Dubbelcentrifugerat Spädningseffekt 22 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Tolkning av resultat Integrerade tester Om ena testet (drvvt/aptt) är positivt ska resultatet tolkas som positivt för LA % korrigering vid konfirmeringssteget LA kvot (screen/konfirmering) Normaliserad kvot: (screen/konfirmering patientplasma) (screen/konfirmering normalplasma) Bestäm cut-off nivå på laboratoriet! 23 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Svarsrapportering Rapportera kvantitativt och med förklarande kommentar 24 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 25 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Komplicerande faktorer AVK-behandling Förlängd koag-tid pga behandling svårtolkade LA-resultat. Undvik helst testning under pågående AVK-behandling. 1-2 veckor efter avslutad behandling eller då INR <1,5 är testning ok Mixning kan till viss del fungera. 26 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Komplicerande faktorer Heparin Förlänger koagulationstiden Heparininnehållande prover bör undvikas svårtolkade LA-resultat. LMWH bör inte påverka LA testen, men det kan variera beroende på vilket läkemedel som används för behandling. 27 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Komplicerande faktorer Nya antikoagulantia Trombinhämmare / Faktor Xa-hämmare Påverkan på APTT och drvvt-assays Begränsad erfarenhet 28 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Komplicerande faktorer Faktorbrister Bör kunna uteslutas genom mixning och klinisk bild. Fosfolipidberoende faktoranalyser kan påverkas falskt för låga resultat 29 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Komplicerande faktorer Inhibitorer mot koagulationsfaktorer Svårt att skilja på förekomst av lupus antikoagulans och faktorinhibitorer. Klinisk bild viktig! 30 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Komplicerande faktorer Undvik testning nära i tiden efter en trombos Ökade nivåer av akutfas-reaktanter kan påverka resultatet 31 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 32 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Externkontroller >400 deltagande laboratorier i ECATs kontrollprogram för Lupus antikoagulans 33 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Externkontroller 34 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Orsaker till stor spridning i resultat Ingen tydlig förklaring i vilka tester och kombinationer av tester som använts. Stor variation inom alla test- och metodgrupper Variationer mellan reagenslot-er? Varierande kvalitet på normalplasma? Variationer vid tolkning av resultat? 35 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 36 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Framtid/förbättringar Koagulationstester är än så länge bästa alternativet för att hitta patienter med hög risk för trombos/missfall. Kombinerat med positiv ß2-glykoprotein 1 ELISA är korrelationen med trombos starkare. Ökad standardisering av lab-tester Utveckling av nya assays för att hitta patienter med högriskantikroppar (Pengo et al, 2005, Urbanus et al, 2011) 37 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Utveckling av mer specifika immunologiska metoder. Antikroppar riktade mot domän 1 av ß2-glykoprotein är mest betydelsefulla kliniskt 38 Lab-perspektiv på Lupusträsket (Urbanus RT et al Blood Rev 2011;25:97-106) Exempel: ELISA som specifikt detekterar antikroppar mot domän 1 av ß2- glykoprotein.
Utveckling av mer specifika koagulationstester för LA. Genom att tillsätta olika typer av fosfolipider vid konfirmering neutraliseras olika antikroppar. Exempel: ß2-glykoprotein 1-beroende LA-test. Multicenter studie har visat att ß2-glykoprotein 1-beroende LAtest korrelerar bättre med trombos jämfört med ett vanligt LA-test. (De Laat, 2011) 39 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Sammanfattning Det finns inget enkelt sätt att detektera lupusantikroppar Diagnostiken behöver förbättras mer specifika tester för att hitta de mest kliniskt betydelsefulla antikropparna. 40 Lab-perspektiv på Lupusträsket
Tack! www.nordcoag2012.se 30/8-1/9 2012 43