Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka

Psykiatri Sahlgrenska Marie Hedström Gittan Sameby Hanna Söderberg Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka upptäckt och behandling utifrån ett psykiatriskt behandlingsperspektiv Rapport 2006 Reviderad upplaga Nå Ut-teamet

Sammanfattning Överdödligheten bland personer med schizofreni är hög och somatiska åkommor är sammantaget den vanligaste dödsorsaken. Patientgruppen har en ökad prevalens för somatiska åkommor såsom hjärt- kärlsjukdomar, infektionssjukdomar, sjukdomar i andningsorganen och i mag/tarmsystemet. Syftet med denna studie var dels att kartlägga metabola riskfaktorer hos patienter med psykossjukdom. Syftet var också att i ett pilotprojekt erbjuda tre mindre patientgrupper behandling utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv avseende kroppslig hälsa. Samtliga gruppdeltagare bedömdes ha riskfaktorer avseende metabola syndrom. Resultatet av kartläggningen visade att flertalet patienter i studien var överviktiga och ca 50 % av dem rökte dagligen. Av de patienter som deltog i interventionsprogrammet var det ett större antal som valde att jobba med sin vikt. Andra mål var förbättrad kosthållning och ökad fysisk aktivitet. Interventionsprogrammet visar i detta pilotprojekt att viktreducering och motivation till förbättrade kost- och levnadsvanor är svårt för personer med schizofreni eller annan psykossjukdom. Program för beteendeförändring, liksom stöd från omgivningen, är emellertid viktiga faktorer som kan hjälpa dessa patienter till förbättrad hälsa. Vidare visar studien att gruppbehandling och social kontakt främjar patienternas livskvalitet. Nyckelord Schizofreni, metabola riskfaktorer, kognitiv terapi, Integrerad Psykiatri 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning...2 INTRODUKTION... 5 Inledning... 5 Bakgrund... 5 Schizofreni och somatiska sjukdomar...5 Schizofreni och psykoterapeutisk behandling...6 Behandling för viktkontroll...6 Schizofreni och viktkontroll...7 Betydelsen av fysisk aktivitet...8 Schizofreni och fysisk aktivitet...8 Schizofreni och rökning...9 SYFTE... 11 Frågeställningar... 11 METOD... 12 RESULTAT... 13 1. Kartläggning av metabola riskfaktorer... 13 Tillvägagångssätt...13 Urval...13 Datainsamling...14 Sammanställning av kartläggning...14 Hälsoundersökning...14 Hälsokurvan...14 Blodprov...16 2. Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser... 18 Tillvägagångssätt för grupp 1...18 1.1 Urval...18 1.2 Konstruerat patientfall...18 1.3 Programinnehåll...19 Utvärderingsinstrument...20 Schema för planering vid varje grupptillfälle...21 1.4 Sammanställning av behandling för grupp 1...22 SF36...23 Utvärdering av Hälsoprojektet...24 Tillvägagångssätt för grupp 2...24 2.1 Urval...24 2.2 Konstruerat patientfall...24 2.3 Programinnehåll...24 Utvärderingsinstrument...25 Schema för planering vid varje grupptillfälle...25 2.4 Sammanställning av behandling för grupp 2...26 Utvärdering av Hälsoprojektet...26 3

Tillvägagångssätt för grupp 3...28 3.1 Urval...28 3.2 Konstruerat patientfall...28 3.3 Programinnehåll...28 Utvärderingsinstrument...29 Schema för planering vid varje grupptillfälle...30 3.4 Sammanställning av behandling för grupp 3...31 Utvärdering av Hälsoprojektet...31 DISKUSSION... 33 Metoddiskussion... 33 Resultatdiskussion... 33 Slutsats... 37 REFERENSER... 38 LISTA ÖVER REFERENSBILAGOR... 42 4

INTRODUKTION Inledning Den föreliggande studien är utförd på den psykiatriska öppenvårdsmottagningen Nå Ut-teamet som är specialiserad på schizofreni och andra psykossjukdomar. Det har sedan en längre tid uppmärksammats att många patienter på Nå Ut-teamet inte är listade hos någon allmänläkare trots att de ofta uttrycker oro över sin kroppsliga hälsa. Teamet har också uppmärksammat att flera patienter har ökat kraftigt i vikt. Detta är ett problem såväl gällande patienternas kroppsliga hälsa som för deras psykiska hälsa eftersom många patienter avbryter sin antipsykotiska medicinering med anledning av viktuppgången. Västra Götalandsregionen har sedan maj år 2000 en folkhälsopolitisk policy om att skapa en jämlik och god hälsa bland befolkningen och där särskilt utsatta grupper skall prioriteras [1]. Psykospatienter synes vara en mindre uppmärksammad grupp, varför Nå Ut-teamet i december 2002 startade ett hälsoprojekt i syfte att förbättra patienternas kroppsliga hälsa. Bakgrund Schizofreni och somatiska sjukdomar Överdödligheten bland personer med schizofreni är hög och somatiska åkommor är sammantaget den vanligaste dödsorsaken. Patientgruppen har en ökad prevalens för somatiska åkommor såsom hjärt- kärlsjukdomar, infektionssjukdomar, sjukdomar i andningsorganen och i mag/tarmsystemet [2-6]. Andra vanligt förekommande problem hos långtidspsykotiska personer är övervikt och för lite fysisk aktivitet. En hög andel av de personer som har schizofreni röker dessutom, vilket också föranleder problem ur hälsosynpunkt [2-4, 6]. Rapporter från bland annat USA visar att vissa antipsykosläkemedel ökar risken för så kallade metabola syndrom. I detta samlingsbegrepp ingår bland annat diabetes, höga blodfetter och fetma [7, 8]. Trots att personer med schizofreni är en högriskgrupp gällande somatiska sjukdomar visar studier att denna grupp är mindre benägen att söka läkarhjälp än andra [6]. Weiden [9] menar att dålig följsamhet (s.k. compliance) i medicinsk behandling är ett stort problem hos patientgruppen och också en vanlig orsak till psykosåterfall [9]. Body Mass Index (BMI) är ett mått för bedömning av vikt och beräknas som kroppsvikten i kg dividerad med kvadraten på kroppslängden i meter (kg/m 2 ). Weidens studie visar ett samband mellan högt BMI och sannolikhet att patienten slutar medicinera. I nämnd studie minskade följsamheten i behandlingen i takt med att BMI- 5

värdena ökade. De patienter som hade BMI som indikerade fetma var därmed mindre följsamma än de med BMI-värden som indikerade övervikt. Dessa hade i sin tur sämre följsamhet än patienter med normal vikt [9]. Schizofreni och psykoterapeutisk behandling Schizofreni kännetecknas av störningar i tankeprocessen, beteende och känslor. Personer med schizofreni har många gånger komplexa och mångfacetterade problem gällande motivation, koncentration och minne [2]. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en aktiv, strukturerad och probleminriktad behandlingsmetod som visat sig ha goda resultat såväl i reducering av positiva symtom [10, 11] som negativa symtom hos schizofrenipatienter [12]. Behandlingsmetoden har också en lång tradition i att utforma det terapeutiska arbetet i samarbete med patienten, vilket är viktigt när bristfällig motivation kan vara ett hinder för behandlingsframgång [13-15]. Grundprinciperna i kognitiv terapi är att människans tankar påverkar känsloupplevelser och leder till vissa bestämda beteendesvar. Man utgår från principen att vårt sätt att uppfatta oss själva och omvärlden bestäms av tidigt införlivade kognitiva strukturer. Psykopedagogiska program i samarbete med anhöriga har varit mycket framgångsrika i att förebygga nya skov vid schizofreni och att förbättra funktionen hos patientgruppen [16]. KBT i gruppform har en signifikant bättre effekt vid psykosåterfall, compliance och återinläggning jämfört med psykoedukativ gruppbehandling [11]. Behandling för viktkontroll Den behandling som idag erbjuds vid övervikt är vanligtvis olika kostprogram, kostbehandling, fysisk aktivitet, läkemedel, kirurgi och beteendeterapi. Stahre [15] presenterar i sin bok en empiriskt prövad behandlingsmodell vid övervikt som förenar de två framgångsrika arbetsmodellerna kognitiv psykoterapi och psykopedagogiskt arbetssätt. Utgångspunkten för behandlingsmodellen är att negativa känslor såsom otillräcklighet, sorg, ilska eller liknande utgör den motor som utlöser och underhåller ett dysfunktionellt ätbeteende. Tankar, känslor och beteende är integrerat i varandra och ett dysfunktionellt ätbeteende kan ses som en kompensation för emotionella brister. Inom den pedagogiska kunskapstraditionen har man utvecklat flera former av program för olika sjukdomstillstånd, missbruk och ätstörningar. Det finns även en lång tradition av att samarbeta med anhöriga, vilket man tror kan vara framgångsrikt vid överviktsbehandling [15]. 6

En pilotstudie gjord på överviktiga personer som deltog i ett viktminskningsprojekt vid en vårdcentral i Västerbotten visade att insikt, motivation och stöd var viktiga faktorer för att gå ned i vikt. Att jobba med viktminskning i grupp upplevdes positivt och att möta andra med liknade problem var ett stöd. I studien upplevde deltagarna att de genom att lära sig mer om hälsosam kost själva kunde påverka sin livssituation bättre. Deltagarna tyckte också att det var viktigt med stöd från omgivningen för att komma igång med att motionera samt att kraven på dem ej skulle ställas för högt [17]. I Umbrichts pilotstudie [18] provades behandling med KBT i grupp samt individuellt för viktminskning hos patienter med schizofreni. Det framkom att KBT kan vara en effektiv metod för viktminskning vid schizofreni. På grund av att patientunderlaget i studien var litet var det emellertid svårt att dra några avgörande slutsatser [18]. Schizofreni och viktkontroll Viktkontroll och förbättring av kroppslig hälsa är ett otillräckligt utvärderat område inom schizofreniforskningen [19, 20]. De program som finns för viktkontroll på marknaden kan vara svåra att ta till sig för personer med schizofreni eftersom sjukdomen ofta följs av funktionsnedsättningar vad gäller uppmärksamhet, minne och motivation [19]. Faulkner et als [21] översikt av interventioner för viktkontroll visar att viktnedgång vid schizofreni är svårt men inte omöjligt. Om rådgivning om kost och motion förordnas i kombination med program för beteendeförändring kan detta ha en bättre effekt än farmakologisk behandling på patientgruppen [21]. I Ball et als studie [22], gjord på en grupp patienter med medicinrelaterad viktuppgång (behandling med olanzapin), provade man behandling med program från Viktväktarna med tillägg av fysisk aktivitet flera gånger per vecka. Patienterna i denna studie hade även stöd från en närstående i sina viktminskningsförsök. De manliga deltagarna gick ned något i vikt men då studien hade ett stort bortfall visades emellertid inga signifikanta resultat [22]. Flera studier visar att strukturerade pedagogiska interventionsprogram kan ha en positiv effekt på medicinrelaterad viktuppgång vid schizofreni [19, 23]. Menza et als studie [19] visade att patienter med schizofreni kan gå ner i vikt och även bibehålla viktnedgången genom att delta i ett strukturerat program för viktkontroll. I studiens program ingick att patienterna själva ansvarade för mat, fysisk aktivitet, stresshantering, stimuluskontroll, problemlösning och socialt stöd. Programmet pågick under ett år med mer och mindre intensiva faser. I den intensiva fasen ingick två gruppträffar per vecka samt individuella träffar. Resultatet visade en signifikant skillnad i viktnedgång mellan de som ingick i programmet och de som var 7

med i kontrollgruppen. Interventionsgruppen hade en medelviktnedgång på 3 kg på tolv månader. Man såg även en skillnad i blodtryck och på flera laboratorievärden [19]. Betydelsen av fysisk aktivitet Människor som börjar med fysisk träning upplever ofta att de får bättre självförtroende och att tankeförmågan, problemlösningsförmågan samt sömnen förbättras [24]. Det finns flera olika hypoteser som försöker förklara hur fysisk aktivitet påverkar den fysiska hälsan. Den vetenskapliga dokumentation som underbygger dessa hypoteser är begränsad men återges i korthet nedan: Antropologisk hypotes: människan var från början jägare och fram till vår tid har de flesta varit tvungna att arbeta fysiskt för att överleva. Den moderna västerländska livsstilen som för många innebär fysisk inaktivitet är osund och onaturlig, och får konsekvenser på hälsan. Temperaturhypotes: Under intensiv fysisk aktivitet stiger kroppstemperaturen med cirka 1 grad C. Det har antagits att den positiva psykiska effekten av fysisk träning kan tillskrivas en tillfällig ökning av kroppstemperaturen. Biokemisk hypotes: Koncentrationen av endorfiner i blodet stiger vid fysisk aktivitet. Man har antagit att den tillfälliga ökningen av endorfiner kan förklara träningens psykologiska effekt. Vid djupare depressioner reduceras hjärnans innehåll av serotonin och noradrenalin. Studier med djurförsök har visat att intensiv träning ökar innehållet av dessa substanser och man tror att samma sak sker hos människan. Psykologisk hypotes: De vanligaste antagna psykologiska verkningsmekanismerna är att träningen ger en upplevelse av hanterbarhet eller att verkningen sker via distraktion [24]. Schizofreni och fysisk aktivitet Ett flertal studier visar att personer med schizofreni har över lag en sämre fysisk kondition än normalpopulationen [20, 24, 25]. Forskning visar att fysisk aktivitet generellt kan minska ångest, depressionssymtom och nedstämdhet samt förbättra kognitiva funktioner [20, 24]. Flera undersökningar tyder på att fysisk träning också kan medföra symtomlindring och en bättre social funktion hos personer med schizofreni [25, 26]. 8

Faulkner och Sparkes [26] fann att personer med schizofreni genom fysisk träning två gånger per vecka under en 10-veckorsperiod fick en minskning av hörselhallucinationer, förbättrade sin sömn och ökade sitt självförtroende. Studien saknade emellertid en kontrollgrupp [26]. I Archie et als [27] studie fann man att regelbunden fysisk träning hade en god effekt på viktnedgång hos personer med schizofreni men att brist på motivation gjorde att många patienter inte fullföljde sitt träningsprogram [27]. I McDevitt et als [25] studie framkom att sjukdomssymtom, trötthet relaterat till medicinering, viktproblem samt otrygghet och rädsla för utsatthet i olika sammanhang ofta upplevs som hinder för fysisk aktivitet för personer med schizofreni [25]. Schizofreni och rökning Förhållandet mellan rökning och psykisk sjukdom är komplext och i många avseenden förbryllande. Genom rökning når nikotinet snabbt blodbanan och effekten når hjärnan inom sju sekunder [28]. Van Dongen et al [28] m.fl. menar att nikotinet kan ha både en stimulerande och en lugnade effekt [28-30]. En stor del av forskningen relaterad till rökning och psykisk ohälsa har fokuserat på schizofreni och dopamin. En brist på dopamin i den främre delen av hjärnan är förknippad med negativa symtom (apati, brist på motivation) vid schizofreni, medan en ökad dopaminaktivitet i mittlimbiska området är förknippad med positiva symtom (hallucinationer, tankestörningar). Nikotin förefaller vara en psykologisk antagonist till de negativa symtomen vid schizofreni, vilket kan betyda att personer med schizofreni röker för stimulering och aktivering. Den lugnande effekten av nikotin kan även göra tankestörningar och hallucinationer mer uthärdliga. Senare tids forskning antyder att samma receptorsystem som inbegrips vid schizofreni kan spela roll vid utvecklande av nikotinberoende [28]. Studier visar att mellan 50-90 % av alla personer med schizofreni röker dagligen [28, 31], vilket det synes finnas flera förklaringar till. Spring et als [29] studie visar att personer med schizofreni, jämfört med andra rökare utan psykiatrisk diagnos, oftare föredrar rökning framför andra aktiviteter [29]. Spring et al [29] liksom Paton [30] menar att dessa personer kan uppleva fördelar av rökning såsom lindrande effekt på psykotiska symtom och på biverkningar i form av extrapyramidala symtom och dåsighet. Vidare kan rökvanorna vara ett sätt att strukturera dagen [29, 30]. I studien av Barnes et al [5] framkom ingen lindrande effekt på vare sig negativa eller positiva symtom vid rökning. Däremot konstaterades att extrapyramidala symtom som 9

akatisi ( myrkrypningar ), vilka främst förknippas med s.k. typiska/klassiska neuroleptika, förvärras när man slutar röka [5]. Vidare har förhållandet mellan nikotin och verkningsmekanismen av neurotransmittorn/signalämnet glutamat vid schizofreni studerats. Glutamat är inblandat i den sensoriska regleringsfunktionen av hjärnan och tycks vara bristande vid schizofreni, vilket bidrar till ofullständig förmåga till sammanhållen tankeverksamhet och svårigheter att bearbeta information. Intressant nog fäster nikotin till de glutaminerga receptorerna och hjälper temporärt upp underskottet [28]. Att sluta röka minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar med 50 procent [29]. Det kan vara svårt för personer med psykisk sjukdom att sluta röka, men studier baserade på strukturerade program för rökstopp visar att det är möjligt [5, 29]. Spring [29], Barnes [5] liksom McCloughen [31] förespråkar aktiv implementering av hälsofrämjande åtgärder i öppenvården i syfte att hjälpa patienter att sluta röka och därmed få en sundare livsstil [5, 29, 31]. 10

SYFTE Syftet med denna studie är dels att kartlägga metabola riskfaktorer hos patienter med psykossjukdom och dels att genom en pilotstudie utveckla en metod för behandling av kroppslig ohälsa för samma patientgrupp. Studien är tänkt att genomföras i två steg: 1. Kartläggning av metabola riskfaktorer hos patienter med psykossjukdom. Kartläggningens syfte är att ge en bild av det aktuella hälsoläget hos denna patientgrupp, vilket i sin tur ska ligga till grund för fortsatt preventivt arbete. 2. Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser med fokus på metabola störningar och med hjälp av kognitiv metodik för beteendeförändring. Frågeställningar Studiens frågeställningar är: Hur vanligt förekommande och hur omfattande är de metabola riskfaktorerna hos en grupp psykiskt långtidssjuka? Kan man genom en kortare insats av kognitiv metodik för beteendeförändring i kombination med delar av behandlingsprogrammet Integrerad Psykiatri förbättra den kroppsliga hälsan hos en grupp psykiskt långtidssjuka? 11

METOD Denna studie är en uppdaterad version av rapporten Metabola riskfaktorer hos psykiskt långtidssjuka upptäckt och behandling utifrån ett psykiatriskt behandlingsperspektiv från 2004. I denna version har tre behandlingsgrupper deltagit i projektet och utvärderats i metodutvecklingen av hälsoförbättrande insatser. Studien utgörs av två delar: (1) Kartläggning av metabola riskfaktorer och (2) Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser. Detaljerad beskrivning av tillvägagångssätt med efterföljande sammanställning presenteras i resultatet och separat för varje del. Del 2 består av tre delmoment där vardera representerar en behandlingsgrupp. Urval, programinnehåll och instrument för utvärdering skiljer sig något åt i de tre grupperna. Patientfallen är konstruerade efter ett medelvärde på deltagarnas ålder, BMI och GAF-poäng. Övrig information i patientfallen är sammanställt efter gemensamma faktorer för deltagarna och enbart på dem som fullföljde hela behandlingsprogrammet. Projektet är godkänt av Medicinska fakultetens forskningsetikkommitté vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet. 12

RESULTAT 1. Kartläggning av metabola riskfaktorer Tillvägagångssätt Urval De patienter som valdes ut för studien var patienter som tillhörde Nå Ut-teamet vid Psykiatri Sahlgrenskas Psykossektion, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Mottagningen har ett upptagningsområde med ett befolkningsunderlag på 51 000 personer i centrala Göteborg. Vid studiens början fanns på mottagningen 156 patienter med psykosdiagnos. Därtill fanns patienter under utredning. Initialt kartlades större delen av mottagningens patienter (138 personer) avseende upplevelse av sin kroppsliga hälsa. Detta gjordes i en enkätundersökning där svarsfrekvensen var 71 %. Undersökningen visade att en stor del av mottagningens patienter upplevde att de var begränsade till följd av sin kroppsliga hälsa och att de ville arbeta med att förändra den [32]. I enkätundersökningen fick patienterna svara på frågan: Skulle Du vilja arbeta med att förändra Din kroppsliga hälsa? 52 patienter svarade Ja, 19 patienter svarade Vet inte och 27 patienter svarade Nej eller gav inget svar på frågan. Ett första urval gjordes bland de patienter som svarade Ja eller Vet inte ; totalt 71 patienter. Tre svar var anonyma, vilket innebar 68 identifierade patienter som tillfrågades om deltagande i studien. De 68 tillfrågade patienterna fick en ny skriftlig förfrågan (bilaga 1) om att delta i ett projekt med inriktning på kroppslig hälsa. Patienterna informerades om att de när de tackat ja till deltagande skulle bli kallade till en intervju där de fick svara på frågor kring sin kroppsliga hälsa. De informerades även om att de skulle få ta labprover och mäta längd, vikt och midjemått samt puls och blodtryck. I samband med detta fick de också information om att de patienter med högst risk för metabola syndrom skulle erbjudas en intensivare behandling. De patienter som inte aktualiserades för intensiv behandling fick erbjudande om att träffa någon i teamet, företrädesvis sin case manager, som gav information och råd om kroppslig hälsa vid ett tillfälle. Detta gjordes utifrån en egen särskild manual som ej finns presenterad i detta material. 13

Datainsamling Följande instrument användes för kartläggning: Hälsoenkät hämtad från Hälsokurvan (bilaga 2) utarbetad vid primärvårdens FOUenhet i Habo Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT, ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T 4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff., P-glukos) Puls och blodtryck Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI Global Assessment of Functioning (GAF) utifrån Kvalitetsstjärnan (bilaga 4) Sammanställning av kartläggning Hälsoundersökning Av de tillfrågade var det 42 patienter (23 kvinnor, 19 män) med psykosdiagnos som tackade ja till deltagande och genomgick en hälsoundersökning. Resultat av ålder, GAF, BMI, midjemått, puls och blodtryck redovisas i tabell 1. Tabell 1. Redovisning av ålder, GAF, BMI, midjemått, puls och blodtryck. Medelvärden för kvinnor respektive män. Variabel Kvinnor (n=23) Män (n=19) Ålder 45,5 (22-69) 42,6 (24-61) GAF 43,3 (20-85) 47,2 (17-85) BMI 25,8 (18-35) 29,5 (22-38) Midjemått 92,3 (75-113) 110,3 (94-135) Puls 73,6 (56-98) 73,5 (54-90) Blodtryck (systoliskt) 123 (90-170) 126 (105-160) Blodtryck (diastoliskt) 80 (60-105) 87 (70-115) Hälsokurvan Samtliga 42 patienter intervjuades med frågeformuläret i Hälsokurvan (bilaga 3). Frågorna var utformade för att täcka områden som utgör hälsorisker hos en normalpopulation. Områden som berördes var bland annat kroppsliga sjukdomar, livsstilsfaktorer, stress och ärftlighet. Kroppsliga sjukdomar Av patienterna var det fem som uppgav att de hade högt blodtryck som var identifierat av läkare varav fyra av dessa medicinerade mot högt blodtryck. Vidare uppgav tre patienter att de hade identifierad diabetes där en av dem insulinbehandlades. Av patienterna uppgav tio att de haft smärta, stickningar eller ont i bröstet i samband med ansträngning, men som gått över inom 10 minuter. På frågan om de haft bröstsmärta 14

som varat i en halvtimme eller mer uppgav fem patienter att de haft detta. Två patienter var behandlade för cancer, men ingen patient hade haft hjärtinfarkt eller hjärnblödning vad de visste om. Rökning och alkohol Av de 42 patienterna var det 20 som uppgav att de rökte dagligen. Det var fyra av patienterna som uppgav att de snusade dagligen. Alkoholkonsumtionen varierade från ingen alkohol alls till 10-20 burkar starköl per vecka. Av patienterna uppgav 13 att de aldrig drack alkohol. En patient uppgav att han/hon känt behov att skära ned sitt drickande, tre uppgav att andra kritiserat deras drickande och tre uppgav att de känt sig dåliga och skamsna för sitt drickande. Motion Av de tillfrågade patienterna uppgav 15 att de hade en stillasittande fritid och 20 patienter uppgav att de motionerade måttligt. En patient uppgav att han/hon ägnade sig åt hård träning eller tävlingsidrott och övriga sex patienter uppgav att de motionerade regelbundet. Arbete och ekonomi Det var fyra av de tillfrågade patienterna som arbetade eller studerade på heltid. Ytterligare fem patienter arbetade eller studerade 10-20 timmar per vecka. Av de tillfrågade var det 27 som uppgav att de enbart försörjde sig på sjukersättning och övriga hade ålderspension. Det var lika många, 27 patienter, som uppgav att ekonomin utgjorde ett problem för dem helt eller delvis. Socialt Av patienterna i undersökningen var det 40 som uppgav att de var ensamstående men två av dessa levde tillsammans med barn eller föräldrar. Hälften av patienterna uppgav att de tidigare varit gifta/sambo. Det var 39 av patienterna som uppgav att de helt eller delvis hade släktingar eller vänner som de kunde anförtro sig åt. På frågan om de deltog i sammankomster i föreningar och organisationer uppgav 32 av patienterna att de gjorde det i ganska låg grad eller inte alls. Av patienterna var det tolv som uppgav att de i låg grad eller inte alls hade en fast umgängeskrets som regelbundet höll kontakt och umgicks och 18 patienter uppgav att de ofta eller ibland upplevde att andra bestämde över dem. Av de tillfrågade patienterna uppgav 23 att någon av deras närmaste varit allvarligt sjuk eller drabbats av allvarlig olyckshändelse. På frågan om de haft anledning att oroa sig för någon närstående uppgav 17 patienter att de haft det, sex patienter uppgav att 15

det delvis var så. Av patienterna uppgav 20 att det fanns ouppklarade konflikter mellan dem själva och någon närstående. Stress och psykiska besvär Patienterna fick på en linje markera vilken grad av stress de upplevt det senaste året. Av de tillfrågade lade sig 25 personer på den övre halvan, maximal grad av stress och sju lade sig på mitten. Av patienterna var det tio som markerade att de inte alls upplevt någon stress det senaste året. Av patienterna uppgav 27 att de haft eller delvis haft sömnbesvär det senaste året. På frågan om de haft eller delvis haft besvär med allmän trötthet det senaste året uppgav 32 patienter att de haft det, 35 patienter uppgav att de haft eller delvis haft nervösa besvär det senaste året och 23 patienter uppgav att de haft eller delvis haft depression eller djup nedstämdhet. Ärftlighet Av patienterna uppgav fyra att en person i deras närmaste familj haft diabetes. Hälften av patienterna hade fäder som drabbats av hjärtinfarkt eller stroke och sex patienter uppgav att deras mödrar haft hjärtinfarkt eller stroke. Livets stege Patienterna i undersökningen fick på en stege från 1-10 markera var de befann sig idag och var de trodde att de skulle befinna sig om ett år. En tia på stegen representerade bästa tänkbara liv, en etta representerade sämsta tänkbara liv. Medeltalet för patienternas skattning av var de befann sig idag var 5,0 med en median på 5,0. Medeltalet för patienternas skattning av var de trodde att de skulle befinna sig om ett år var 6,1 med median 6,5. Av patienterna trodde 66 % att deras liv skulle vara bättre om ett år än vad det var idag. Blodprov Av patienter var det 36 (19 kvinnor, 17 män) som tog blodprov och skattades med olika labvärden. Resultatet av dessa redovisas i figur 1. 16

Figur 1. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för patientgruppen. Antal patienter redovisas på y-axeln. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 S-Kalium S-ALAT S-ASAT S-ALP B-TPK B-LPK B-Eosinofila B-Monocyter B-Lymfocyter B-Neutrofila S-gamma-GT B-Hb S-Kreatinin S-Prolaktin S-Urat S-HDL-Kolesterol S-Triglycerider B-HbA1c 17

2. Metodutveckling av hälsoförbättrande insatser Denna del av studien baseras på tre behandlingsgrupper utförda på Nå Ut-teamet under åren 2004 och 2005. Tillvägagångssätt (med urval, patientfall och programinnehåll) med efterföljande sammanställning presenteras separat för varje grupp. Totalt fullföljde 14 patienter behandlingsprogrammet. I grupp 1 deltog sju patienter (presenterade som patient 1-7), i grupp 2 tre patienter (presenterade som patient 8-10) och grupp 3 fyra patienter (presenterade som patient 11-14). Tillvägagångssätt för grupp 1 1.1 Urval På de patienter som genomgått hälsoundersökningen (se del 1 i studien) gjordes en sammanställning utifrån hälsovärden och GAF-poäng (bilaga 3). Patienter med total- GAF över 25 inkluderades och bland dessa valdes de patienter med störst risk för att utveckla metabola syndrom ut för förfrågan om intensiv behandling. Totalt tillfrågades 12 patienter varav två tackade nej till deltagande. De kvarstående tio patienterna kallades till ett första informationsmöte. Samtliga deltagare på informationsmötet tackade ja till att delta i behandlingsprogrammet. Två patienter avbröt emellertid studien utan att komma till något grupptillfälle och en avbröt studien efter ett grupptillfälle. Kvarstående sju patienter genomförde hela behandlingsprogrammet. 1.2 Konstruerat patientfall Patientfallet är konstruerat efter ett medel på gruppdeltagarnas ålder, BMI och GAFpoäng. Övrig information i patientfallet är sammanställt efter gemensamma faktorer för deltagarna och enbart på dem som fullföljde hela behandlingsprogrammet. 46-årig patient med schizofreni som varit känd på mottagningen i cirka fem år. Patientens sjukdomsbild präglas av paranoida tankar och negativa symtom, såsom trötthet och initiativlöshet, vilket försvårar vardagen. Han/hon är emellertid stabil i sin sjukdomsbild, liksom i medicineringen. Patienten har ett total-gaf på 47, uppbär sjukersättning och har inte varit i arbete på mer än fem år. Patienten är överviktig och har ett BMI på 33. Medicineringen av neuroleptika kan ha orsakat en del av viktuppgången. Patientens långsiktiga mål i behandlingen är att gå ner i vikt. Kortsiktiga mål är ökad fysisk aktivitet och bättre kosthållning. 18

1.3 Programinnehåll Behandlingen pågick under sex månader med skattningar före och efter. Behandlingen var baserad på delar av modellen Integrerad Psykiatri [16, 33]. Tyngdpunkten var här att arbeta med patientens närstående som ett stöd för behandlingsmålet. Inom modellen Integrerad psykiatri kallas detta för resursgrupp men i detta projekt valdes istället begreppet stödgrupp. Utöver stödgruppen användes delar av Stahres behandlingsprogram [15] baserat på kognitiv beteendeterapeutisk metodik med fokus på att identifiera tankar och känslor som styrde beteenden. Behandlingen skedde utifrån individuella mål med aktivt deltagande av närstående, vilka skulle ha en central stödjande funktion genom att ingå i patientens stödgrupp. Patienterna valde själva ut denna grupp för projektet, vid behov med hjälp av sin case manager. Under de sex månaderna hade varje patient tre möten i stödgruppen, ett vid behandlingens början, ett efter halva tiden och ett i samband med avslutningen av behandlingen. Vid dessa möten satte patienten själv upp sina personliga mål för kroppslig hälsa och bestämde hur gruppen kunde stötta i detta. Utöver stödgruppen deltog varje patient i gruppbehandling där man arbetade med kroppslig hälsa utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv. Gruppbehandlingen skedde en gång per vecka under projektets första två månader. Därefter en gång varannan vecka under två månader och de två sista månaderna träffades gruppen en gång per månad, totalt 14 träffar à 1 timma. Gruppbehandlingen inleddes med en informationsträff där de två gruppledarna berättade om syftet med gruppen och om hur gruppträffarna skulle gå till. Vid detta möte gavs även information om datum och tider för gruppen. Patienterna fick också information om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta studien. Vid det första grupptillfället gavs en introduktion till kognitiv metodik och patienterna fick en hemuppgift utifrån temat för att öva sig att sätta in tankar och beteende i ett sammanhang. Därefter lades varje grupptillfälle upp utifrån samma princip: 10 minuters inledning med genomgång av hur veckan varit, 20 minuters genomgång av genomförd hemuppgift, 20 minuter föreläsning/diskussion om ett tema och de sista 10 minuterna delades en ny hemuppgift ut. De teman som togs upp under gruppens gång var teorier om kognitiv metodik, kroppslig ohälsa, motion, kost/matvanor, stresshantering och realitetsprövning. De två gruppledarna närvarade vid varje tillfälle. Vid ett tillfälle höll en brukarlärare i undervisningen och berättade om egna erfarenheter av viktnedgång och motion. 19

Patienterna fick vid varje tillfälle minst en hemuppgift att göra till nästa gång. Hemuppgifterna valdes utifrån dagens tema och utifrån patienternas individuella mål. Över sommaren fick patienterna en individuellt utformad långläxa. De patienter som önskade väga sig på mottagningen erbjöds att göra detta 10 minuter innan gruppen startade. Utvärderingsinstrument Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT, ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T 4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff., P-glukos) Psykiatrisk egenbedömning (bilaga 4), en svensk version av BPRS [34-36], som är en symtomskattningsskala Puls och blodtryck Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI SF-36 (bilaga 5) som är en skala för mätning av livskvalitet Enkäten Utvärdering av Hälsoprojektet (bilaga 6) Skattningar för utvärdering gjordes vid studiens början och efter sex månader. BMI, midjemått, puls och blodtryck mättes också vid utvärdering efter 18 månader från behandlingsstart. 20

Schema för planering vid varje grupptillfälle Planering för varje grupptillfälle: 1. 10 minuter före gruppen startar: Vägning för de personer som arbetar med vikten 2. Hur har veckan varit? 10 min 3. Genomgång av genomförd hemuppgift 20 min 4. Tema för dagen 20 min 5. Utdelning av ny hemuppgift 10 min Vecka Tema Hemuppgift 1 Introduktion kring kognitiv beteendeterapeutisk metodik Göra egen situation-känsla-tankealternativ tanke utifrån eget mål 2 Information om kroppslig ohälsa Göra egen situation- känsla-tankealetrnativ tanke utifrån eget mål 3 Information om motion 30 min motion utöver det vanliga. Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. 4 Information om kost och matvanor, betoning på fett och socker Förändra en matrutin under veckan (fett/socker). Situation-känslatanke-alternativ tanke utifrån mål. 5 Realitetsprövning Förändra en rökrutin alt mat/motion under veckan. Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. 6 Motion fördjupning och repetition Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål + Prova ny motionsform alt. motionera ett extra pass under veckan. 7 Noggrann genomgång av hemuppgifter. Repetition Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. Egna förslag på hemuppgift 8 Information om stresshantering Situation-känsla-tanke-alternativ 10 Information av brukarlärare: Kost, motion och rökning tanke utifrån mål. Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål. Eget förslag: Stresshantering 12 Repetition och fördjupning kost interaktivt med grupp Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån mål samt en lätt dag. 14 Repetition och fördjupning KBT Situation-känsla-tanke-alternativ 16 Repetition och fördjupning KBT noggrann genomgång av hemuppgiften 20 Genomgång av hemuppgifterna med individuell feedback 24 Sammanfattning (Booster) tanke utifrån OH1. Situation-känsla-tanke-alternativ tanke utifrån kognitiva triaden OH7 samt extra motionsuppgift. Individuell långläxa 21

1.4 Sammanställning av behandling för grupp 1 De sju gruppdeltagarna skattades utöver hälsoundersökningen med instrumenten Psykiatrisk egenbedömning och SF-36. En av deltagarna ville inte fylla i dessa skattningar före gruppen och därför är det ett bortfall i resultatet. Gruppdeltagarna redovisas utifrån labsvarsredovisning (tabell 2), Psykiatrisk egenbedömning (tabell 3), SF-36, Hälsoundersökning (tabell 4) samt Utvärdering av Hälsoprojektet. Tabell 2. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för gruppdeltagarna Patient nr Avvikelser från normalvärden på följande laboratoriesvar (före) Avvikelser från normalvärden på följande laboratoriesvar (efter) 1 S-gamma-GT (1,4), S-ALAT (1,2) S-urat (483) 2 S-HDL-kolesterol (1,8), P-glukos (6,3) Ej provtagning 3 S-ALAT (0,61), B-TPK (393), S-prolaktin (1190) S-prolaktin (652), P-glukos (7,4) 4 S-prolaktin (540), S-urat (466), S-gamma- GT (1,3), S-triglycerider (3,2), S-ALAT (1,3) S-prolaktin (406), S-urat (552) 5 S-prolaktin (427) S-prolaktin (482) 6 Inga avvikelser Inga avvikelser 7 S-prolaktin (779) S-prolaktin (1200) Referensvärden: S-gamma-GT <1,3 (män); <0,8 (kvinnor), S-ALAT 0,20-0,80 (män); 0,20-0,60 (kvinnor), S-HDLkolesterol 0,7-1,6, P-glukos 3,6-6,0, B-TPK 150-350, S-prolaktin <260 (män); <400 (kvinnor), S-urat 230-480, S- triglycerider 0,2-2,2 Tabell 3. Resultat av Psykiatrisk Egenbedömning (bilaga 5) för gruppdeltagarna Patient nr Ångest före Ångest efter Tvång före Tvång efter Depression före Depression efter Psykos före Psykos efter 1 17 10 13 9 18 12 4 3 2 27 37 27 35 28 36 21 26 3 19 22 17 20 19 27 1 6 4 10 5 10 6 13 6 1 1 5 14 15 11 11 8 12 1 4 6 10 9 14 10 11 6 1 0 22

SF36 Sex av gruppdeltagarna fyllde i SF36 (bilaga 6). I utvärderingen av denna tas de delar upp där halva gruppen eller mer hade förändrats åt samma håll under grupptiden. Av deltagarna upplevde tre att deras allmänna hälsotillstånd hade förbättrats. Lika många upplevde sig mer begränsade att gå mer än två kilometer. Tre deltagare uppgav att de var mer begränsade av sitt kroppsliga hälsotillstånd vid gruppens avslutning. Lika många uppgav att de hade mindre värk. Av deltagarna uppgav fem att de kände sig mindre nervösa efter gruppbehandlingen, tre att de oftare kände sig lugna och harmoniska och lika många att de hade mer energi och lika många kände sig oftare glada. Av deltagarna var det emellertid tre som kände sig oftare utslitna vid efterskattningen. Lika många tyckte sig ha lättare att bli sjuka än andra människor men det var ingen som trodde att deras hälsa skulle bli sämre. Tabell 4. Resultat av hälsoundersökning för gruppdeltagarna Patient nr BMI 1 BMI 2 BMI 3 Midja 1 Midja 2 Midja 3 Puls 1 Puls 2 Puls 3 Bltr 1 Bltr 2 Bltr 3 1 31,5 29,3 28,7 122 cm 117 cm 116 cm 68 68 60 110/85 120/75 110/80 2 32,6 32,3 33,8 118 cm 120 cm 121 cm 76 68 60 160/110 140/100 120/80 3 35,0 34,2 31 104 cm 104 cm 99 cm 74 78 87 110/70 130/80 120/80 4 34,5 31,9 31,5 125 cm 118 cm 116 cm 76 74 76 120/90 140/90 130/90 5 28,2 29,7 32 100 cm 101 cm 111 cm 70 76 75 110/80 120/85 120/85 6 38,1 33,7 30,6 135 cm 122 cm 111 cm 72 88 84 135/90 140/80 120/70 7 33,4 30,6 29,4 106 cm 93 cm 97 cm 62 72 64 110/75 120/70 115/75 Resultat av BMI, midjemått, puls och blodtryck där (1) är värdet vid behandlingsstart, (2) värdet vid behandlingsavslut och (3) värdet vid uppföljning efter 18 månader från behandlingsstart. Utvärdering av Hälsoprojektet Samtliga sju deltagare fyllde i enkäten Utvärdering av Hälsoprojektet (bilaga 7). Alla deltagare hade upplevt det som bra - mycket bra att delta i gruppen, liksom innehållet i behandlingsprogrammet. Sex av gruppdeltagarna hade förändrat sina matvanor under perioden. Tre deltagare hade förändrat sina motionsvanor. Det som ansågs bäst med gruppen var bland annat social kontakt, bra ledare, motivationshjälp och medvetenheten om att det finns förändringar att göra. Det som ansågs sämst med gruppen var bland annat svårigheten att fungera med andra deltagare samt obehag vid gruppsammankomst. Det som deltagarna tyckte de fått med sig från projektet var framförallt ökad kunskap och medvetenhet om hälsoförbättrande insatser samt struktur. 23

Tillvägagångssätt för grupp 2 2.1 Urval Till den andra behandlingsgruppen tillfrågades patienter med övervikt som hade en något lägre GAF-nivå än deltagarna i grupp 1. I övrigt fanns inga andra kriterier. Totalt tillfrågades fem patienter om deltagande i behandlingsprogrammet. Tre av patienter fullföljde hela behandlingsprogrammet medan de andra två av olika skäl valde att avbryta. 2.2 Konstruerat patientfall Patientfallet är konstruerat efter ett medel på gruppdeltagarnas ålder, BMI och GAFpoäng. Övrig information i patientfallet är sammanställt efter gemensamma faktorer för deltagarna och enbart på dem som fullföljde hela behandlingsprogrammet. 37-årig patient med schizofreni som varit känd på mottagningen i cirka fem år. Patientens sjukdomsbild präglas till stor del av paranoida tankegångar vilket medför svårigheter i tillvaron. Han/hon saknar aktivt stöd från utomstående och har stort behov av stöd och kontakt med mottagningen. Patienten behöver också tydliga målsättningar. Patienten har ett total-gaf på 40 (lägre symtom-gaf än funktions-gaf), har eget boende, uppbär sjukersättning och är ej i arbete. Patienten upplever en del problem gällande medicinpreparat och dosering. Han/hon är överviktig och har ett BMI på 27, 1. Medicineringen av neuroleptika kan ha orsakat en del av viktuppgången. Patientens långsiktiga mål i behandlingen är att gå ner i vikt. Kortsiktiga mål är en mindre viktnedgång, ökad fysisk aktivitet och bättre kosthållning. 2.3 Programinnehåll Behandlingen pågick under sex månader med skattningar före och efter. Behandlingen var, liksom för grupp 1, baserad på delar av modellen Integrerad Psykiatri [16, 32] med stödgruppsfunktion samt delar av ett behandlingsprogram baserat på kognitiv beteendeterapeutisk metodik [15]. Behandlingen skedde utifrån individuella mål med, om möjligt, aktivt deltagande av närstående eller case managers. Dessa personer skulle ha en central stödjande funktion genom att ingå i patientens stödgrupp. Patienterna valde själva ut denna grupp för projektet, vid behov med hjälp av sin case manager. För mer utförligt programinnehåll, se 1.3 Programinnehåll. 24

Vid det första grupptillfället gavs en introduktion till kognitiv metodik och patienterna fick en hemuppgift utifrån temat för att öva sig att sätta in tankar och beteende i ett sammanhang. Därefter lades varje grupptillfälle upp utifrån samma princip: 10 minuters inledning med genomgång av hur veckan varit, 20 minuters genomgång av genomförd hemuppgift, 20 minuter föreläsning/diskussion om ett tema och de sista 10 minuterna delades en ny hemuppgift ut. De teman som togs upp under gruppens gång var teorier om kognitiv metodik, kroppslig ohälsa, motion, kost/matvanor, stresshantering och realitetsprövning. De två gruppledarna närvarade vid varje tillfälle. Patienterna fick vid varje tillfälle minst en hemuppgift att göra till nästa gång. Hemuppgifterna valdes utifrån dagens tema och utifrån patienterna individuella mål. Patienterna fick i slutet av behandlingstiden också en individuellt utformad långläxa. De patienter som önskade väga sig på mottagningen erbjöds att göra detta 10 minuter innan gruppen startade. Utvärderingsinstrument Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT, ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T 4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff., P-glukos) Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) (bilaga 8) Puls och blodtryck Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI Enkäten Utvärdering av Hälsoprojektet (bilaga 7) Skattningar för utvärdering gjordes vid studiens början och efter sex månader. BMI, midjemått, puls och blodtryck mättes också vid utvärdering efter 18 månader från behandlingsstart. Schema för planering vid varje grupptillfälle För grupp 2 användes samma schema som för grupp 1, se 1.3 Programinnehåll, förutom tillfället Information från brukarlärare: Kost, motion och rökning som ersattes med Information om kost, motion och rökning lett av gruppledarna. 25

2.4 Sammanställning av behandling för grupp 2 De tre gruppdeltagarna skattades utöver hälsoundersökningen med MANSA. Gruppdeltagarna redovisas utifrån labsvarsredovisning (tabell 5), MANSA (tabell 6), hälsoundersökning (tabell 7) samt Utvärdering av Hälsoprojektet. Tabell 5. Redovisning av avvikelser i laboratoriesvar för gruppdeltagarna Patient Avvikelser från normalvärden på nr följande laboratoriesvar (före) 8 Inga avvikelser Avvikelser från normalvärden på följande laboratoriesvar (efter) S-prolaktin (424), S-ASAT (0,22), B- monocyter (8,3) 9 B-eosinofila (0,0) S-kolesterol (6,8), S-triglycerider (4,8) 10 S-CRP (32), S-ASAT (1,2), S-HDL-kolesterol (2,1) B-LPK (11,5) Referensvärden: S-gamma-GT <1,3 (män); <0,8 (kvinnor), S-ALAT 0,20-0,80 (män); 0,20-0,60 (kvinnor), S-HDLkolesterol 0,7-1,6, P-glukos 3,6-6,0, B-TPK 150-350, S-prolaktin <260 (män); <400 (kvinnor), S-urat 230-480, S- triglycerider 0,2-2,2 Tabell 6. Resultat av MANSA (bilaga 8) Patient nr Före behandling Efter behandling 8 29 39 9 53 59 10 38 45 Tabell 7. Resultat av hälsoundersökning för gruppdeltagarna Patient nr BMI 1 BMI 2 BMI 3 Midja 1 Midja 2 Midja 3 8 25,1 26 27 85 cm 89 cm 103 cm 64 61 77 105/70 110/70 112/88 9 27,8 30 29 97 cm 103 cm 99 cm 72 72 80 125/70 115/65 120/70 Puls 1 Puls 2 Puls 3 Bltr 1 Bltr 2 Bltr 3 10 28,4 27 28 101 cm 99 cm 100 cm 96 76 91 130/85 130/80 145/90 Resultat av BMI, midjemått, puls och blodtryck där (1) är värdet vid behandlingsstart, (2) värdet vid behandlingsavslut och (3) värdet vid uppföljning efter 18 månader från behandlingsstart. Utvärdering av Hälsoprojektet Samtliga tre deltagare fyllde i enkäten Utvärdering av Hälsoprojektet (bilaga 7). Alla deltagare hade upplevt det som bra - mycket bra att delta i gruppen, liksom innehållet i behandlingsprogrammet. En gruppdeltagare hade lyckats förändra sina matvanor under perioden men ingen hade förändrat sina motionsvanor. Det som ansågs bäst med gruppen var möjligheten till att väga sig vid varje tillfälle, att få en inblick i olika 26

problemområden, uppmuntras till ett sundare liv samt få vetskap om att det finns fler människor med samma problematik. Det som ansågs sämst med gruppen var den bristande närvaron samt för få deltagare. Det som deltagarna tyckte de fått med sig från projektet var bland annat kunskapen om att små förändringar i vardagen gällande kost och motion på sikt kan bidra till förbättrad hälsa. En deltagare efterfrågade en fortsättningskurs. 27

Tillvägagångssätt för grupp 3 3.1 Urval Till den tredje behandlingsgruppen tillfrågades ett antal överviktiga patienter med större psykiska funktionshinder än de som deltog i grupp 1 och 2. I övrigt fanns inga andra kriterier. Ett tiotal patienter tillfrågades om deltagande i gruppen och fyra tackade ja. Samtliga fyra genomförde hela behandlingsprogrammet. 3.2 Konstruerat patientfall Patientfallet är konstruerat efter ett medel på gruppdeltagarnas ålder, BMI och GAFpoäng. Övrig information i patientfallet är sammanställt efter gemensamma faktorer för deltagarna och enbart på dem som fullföljde hela behandlingsprogrammet. 55-årig patient med psykossjukdom av schizofreniliknande karaktär som varit känd på mottagningen i mer än fem år. Hans/hennes sjukdomsbild präglas av stora psykiska funktionssvårigheter samt tvångsproblematik vilket medför begränsningar i vardagen. Patienten uppfattas som svårmotiverad till att förbättra sin hälsa. Han/hon har boendestöd men för övrigt få sociala kontakter. Patienten har ett total-gaf på ca 40 (lägre funktions-gaf än symtom-gaf), bor i eget boende, uppbär sjukersättning och är ej i arbete. Patienten är överviktig och har ett BMI på 33, 1. Medicineringen av neuroleptika kan ha orsakat en del av viktuppgången. Patientens långsiktiga mål är ett sundare leverne där bl.a. bättre kost- och sovvanor kan inkluderas. Kortsiktiga mål är bättre matvanor och ökad fysisk aktivitet. 3.3 Programinnehåll Behandlingen pågick under fyra månader med skattningar före och efter. Behandlingen var, liksom för grupp 1 och 2, baserad på delar av modellen Integrerad Psykiatri [16, 33] med stödgruppsfunktion samt delar av ett behandlingsprogram baserat på kognitiv beteendeterapeutisk metodik [15] (se även 1.3 Programinnehåll). Behandlingen skedde utifrån individuella mål med, om möjligt, aktivt deltagande av närstående eller case managers. Dessa personer skulle ha en central stödjande funktion genom att ingå i patientens stödgrupp. Patienterna valde själva ut denna grupp för projektet, vid behov med hjälp av sin case manager. Under de fyra månaderna hade varje patient tre möten i stödgruppen, ett vid behandlingens början, ett efter halva tiden och ett i samband med avslutningen av behandlingen. Vid dessa möten satte patienten själv upp sina personliga mål för 28

kroppslig hälsa och bestämde hur gruppen kunde stötta i detta. Utöver stödgruppen deltog varje patient i gruppbehandling där man arbetade med kroppslig hälsa utifrån ett kognitivt beteendeterapeutiskt perspektiv. Gruppbehandlingen skedde en gång per vecka under projektets första två månader. Därefter en gång varannan vecka under två månader med en veckas juluppehåll, totalt 14 träffar à 1 timma. Gruppbehandlingen inleddes med en informationsträff där de två gruppledarna berättade om syftet med gruppen och om hur gruppträffarna skulle gå till. Vid detta möte gavs även information om datum och tider för gruppen. Patienterna fick också information om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta studien. Vid det första grupptillfället gavs en introduktion till kognitiv metodik och patienterna fick en hemuppgift utifrån temat för att öva sig att sätta in tankar och beteende i ett sammanhang. Därefter lades varje grupptillfälle upp utifrån samma princip: 10 minuters inledning med genomgång av hur veckan varit, 20 minuters genomgång av genomförd hemuppgift, 20 minuter föreläsning/diskussion om ett tema och de sista 10 minuterna delades en ny hemuppgift ut. De teman som togs upp under gruppens gång var teorier om kognitiv metodik, kroppslig ohälsa, motion, kost/matvanor, rökning och stresshantering. Ett större fokus på repetition lades i denna grupp jämfört tidigare grupper. De två gruppledarna närvarade vid varje tillfälle. Patienterna fick vid varje träff minst en hemuppgift att göra till nästa gång. Hemuppgifterna valdes utifrån dagens tema och utifrån patienterna individuella mål. Patienterna fick i slutet av projektet också en individuellt utformad långläxa. De patienter som önskade väga sig på mottagningen erbjöds att göra detta 10 minuter innan gruppen startade. Utvärderingsinstrument Labvärden (faste B-glukos, HbA1c, Kolesterol, LDL, HDL, Triglycerider, ASAT, ALAT, GGT, Na, K, Kreatinin, Hb, fritt T 4, TSH, Prolaktin, S-urat, TPK, LPK, diff., P-glukos) Manchester Livskvalitetsskala (MANSA) (bilaga 7) Puls och blodtryck Mätning av längd, vikt och midjemått, samt uträkning av BMI Enkäten Utvärdering av Hälsoprojektet (bilaga 6) 29