Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov

Examination efter läkares allmäntjänstgöring - Skriftligt prov den 22 augusti 2008 INSTRUKTION Skrivningen består av fyra fall och har totalt 81 poäng. I varje fall kommer sjukdomsbild och fakta att tillföras successivt med nya delfrågor. Den mindre texten repeterar basinformationen. Frågorna behandlar inte bara fakta och lärobokslösningar. Minst lika stor vikt kommer att läggas vid det kliniska resonemanget. Det räcker således inte vid vissa frågor att bara redovisa vidtagna åtgärder utan vi vill också att du redovisar dina skäl för valda åtgärder. I frågornas konstruktion ligger att du måste begränsa dina svar. Vid rättningen kommer vi att värdera hur du avgränsat problemställningar i svaret. Det bör således inte vara för snävt men ej heller för vidlyftigt och omfattande. Uppräknande av oväsentliga fakta ger avdrag. Skrivutrymmet efter varje delfråga bör räcka. I nödfall får du skriva på baksidan. SKRIV INTE UTANFÖR HÖGERMARGINALEN! Frågorna skall ligga till vänster om dig, så långt upp mot bordshörnet som möjligt, - upp och ned - och du börjar med att ta det översta bladet och vända det rätt. DET FÅR BARA FINNAS ETT FÄRGAT RÄTTVÄNT ARK FRAMME ÅT GÅNGEN! Besvarat ark läggs, upp och ned på påskuverten på golvet till höger om dig. Tag därefter fram nästa fråga och vänd den rätt. Det är inte tillåtet att gå fram och tillbaka i skrivningen. Lagt ark ligger! Som kladdpapper används vitt papper. Skulle någon sida vara suddig, svårläslig etc, meddela skrivvakten! Fall 1 22 poäng Fall 2 20 poäng Fall 3 19 poäng Fall 4 20 poäng 11 delfrågor sidor 1-6 13 delfrågor sidor 7-13 10 delfrågor sidor 14-19 13 delfrågor sidor 20-25 Efter varje fall finns en ENKÄT som frågekonstruktören gärna ser att Du besvarar. När du är färdig med provet: Uppmärksamma skrivvakten när Du ska stoppa varje fall för sig i respektive vitt förtryckt påskuvert, som du skrivit skrivort och personnummer på. Tack för hjälpen! Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. Oläslig handstil gör att poängbedömning uteblir. Vi önskar dig LYCKA TILL med skrivningen och hoppas att du skall finna frågorna relevanta för den tjänstgöring du genomgått eller håller på att avsluta. Låt denna sida ligga kvar på bordet under provtiden. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

FALL 1 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

Du är primärjour på kirurgakuten på länslasarettet i Y-län och tar i ambulanshallen emot en 57-årig man, som inkommit på larm. Han är helt nerblodad. Ambulanspersonalen rapporterar att han kräkts ett flertal gånger under den 15 minuter långa transporten. De har uppmätt ett blodtryck på 90/60 mmhg och en puls på 110. Det framkommer att patienten, Erik Wahlström, i många år överkonsumerat alkohol periodvis. Hans distriktsläkare påtalade en gång för länge sedan att hans leverprover var förhöjda, men Wahlström beskriver sig som frisk och äter inga mediciner. Den senaste tiden har han dock utan effekt tagit en del antacida, då hans mage varit i olag. Den senaste veckan har han vid flera tillfällen haft uppstötningar med blodig smak och svart tunnflytande avföring. Idag började han plötsligt kaskadkräka färskt, rött blod. Vid din undersökning är Erik vaken, orienterad, men orolig. Du finner att Eriks buk är mjuk, oöm och något utflytande. 1.1.1 Nämn 4 tänkbara, relevanta orsaker till patientens blodiga kräkningar. (2p) 0 0,5 1 1,5 2 1.1.2 Vilken av dina angivna orsaker under fråga 1.1.1 är mest sannolik? Motivera! (2p) 0 0,5 1 1,5 2 1.1.3 Nämn 3 principiellt väsensskilda behandlingsåtgärder du utför omedelbart på akutrummet. (3p) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Erik, 57 år, inkommer på larm, helt nerblodad efter kaskadkräkningar av färskt blod. Hans blodtryck är 90/60 mmhg och pulsen 110. Patienten har i många år periodvis överkonsumerat alkohol, men är trots det väsentligen frisk, frånsett förhöjda levervärden. Han äter inga mediciner. Senaste veckan före ankomsten till sjukhuset har han vid flera tillfällen haft uppstötningar med blodig smak och svart avföring. På akutrummet får patienten intravenös vätsketillförsel i form av kristalloider efter att grova infarter satts och du ordinerar provtagning. En V-sond sätts, eftersom du misstänker blödande duodenalt/ventrikulärt ulkus, Mallory-Weissblödning, esofagit eller blödande esofagusvaricer. Du inser att blödande esofagusvaricer är den mest sannolika förklaringen till patientens plötsligt debuterande kaskadkräkningar och därav följande cirkulationspåverkan med tanke på överkonsumtionen av alkohol och anamnesen på förhöjda leverprover. Frånvaron av buksmärtor, den uteblivna effekten av antacida samt den voluminösa blodiga kräkningen styrker också misstanken på blödande esofagusvaricer. 1.2.1 Vad är en Mallory-Weissblödning? Förklara uppkomstmekanismen. (2p) 0 0,5 1 1,5 2 1.2.2 Vad är den patofysiologiska bakgrunden till uppkomsten av esofagusvaricer vid alkoholmissbruk? Strukturera ditt svar! (2p) 0 0,5 1 1,5 2

Erik, 57 år, inkommer på larm, nerblodad efter kaskadkräkningar av färskt blod. Hans blodtryck är 90/60 mmhg och pulsen 110. Patienten har länge periodvis överkonsumerat alkohol, men är trots det väsentligen frisk, frånsett förhöjda leverprover. Han äter inga mediciner. Veckan före ankomsten till sjukhuset har han flera gånger haft uppstötningar med blodig smak och svart avföring. Du misstänker blödande esofagusvaricer, har givit kristalloider och satt en V-sond. En Mallory-Weissblödning uppstår till följd av en sprickbildning i cardias slemhinna efter en eller flertal kraftiga kräkningar. Långvarigt alkoholmissbruk kan ge levercirrhos, vilket i sin tur ofta medför portahypertension. Portahypertension leder till ökat blodflöde i portosystemiska shuntar. En av dessa shuntar utgörs av de esofageala venerna. Venerna dilateras pga portahypertensionen och kan lättare börja blöda. När V-sonden satts, bjuder sig snabbt ca 500 ml färskt, rött blod i den. Det är uppenbart att blödning fortfarande pågår. Patienten sviktar ytterligare hemodynamiskt. Pulsen är nu 125 och det systoliska blodtrycket 75 mmhg. Patienten börjar bli förvirrad, blek, kallsvettig och tachypnoisk. Andningsljuden är normala och saturationen god. Lab.data visar att kapillärt hemoglobin (Hb) är 85 g/l (normalt 140-160 g/l). 1.3.1 Vad kallas det tillstånd patienten nu befinner sig i? (1p) 0 0,5 1 1.3.2 Vilka 3 principiellt olika behandlingsalternativ står till buds i normalfallet vid pågående blödning från esofagusvaricer? Förklara verkningsmekanismen! (3p) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Erik, 57 år, inkommer på larm, nerblodad efter kaskadkräkningar av färskt blod. Hans blodtryck är 90/60 mmhg och pulsen 110. Patienten har länge periodvis överkonsumerat alkohol, men är trots det väsentligen frisk, frånsett förhöjda leverprover. Han äter inga mediciner. Veckan före ankomsten har han haft uppstötningar med blodig smak och svart avföring. Du misstänker blödande esofagusvaricer, har givit kristalloider och satt en V-sond, ur vilken det tömt sig ca 500 ml färskt blod. Patienten befinner sig i hypovolemisk/hemorrhagisk chock, vilket beror på att den cirkulerande blodvolymen är för liten för att tillfredsställa de metabola kraven. De två vanligaste behandlingsalternativen vid pågående blödning från esofagusvaricer är endoskopisk sklerosering/ligatur av varicerna och intravenös tillförsel av desmopressinanaloger för att sänka blodtrycket i splanchnicuscirkulationen. I enstaka fall sätts även en s.k. Sengstakensond för att mekaniskt tamponera blödningen. Om ingen av dessa behandlingar fungerar, kan patienten behandlas med endoskopisk stentning och i extremfall transjugulär intraheptisk portosystemisk shunt (TIPSS) eller kirurgisk transsektion av esofagus eller anläggning av en extra anatomisk portosystemisk shunt. Narkosjouren förklarar nu att patientens läge börjar bli kritiskt och vill att du handlar. Du ordinerar nu 0- (nollnegativt) blod för att upprätthålla perfusionen av vitala organ. Därefter ges patienten en desmopressinanalog intravenöst. Patienten tas sedan till endoskopirummet på operationsavdelningen, där bakjouren möter upp. Under stora svårigheter skleroseras varicerna sedan och blödningen upphör. 1.4.1 Innan Erik skrivs hem, vill du bedöma hans leverfunktion. Vilka två prover ordinerar du förutom sedvanliga leverenzymer och bilirubin? Motivera ditt val! (2p) 0 0,5 1 1,5 2 1.4.2 Nämn minst 4 relevanta kliniska stigmata som kan vittna om dålig leverfunktion. (2p) 0 0,5 1 1,5 2

Erik, 57 år, inkommer nerblodad efter kräkningar av färskt blod. Hans blodtryck är 90/60 mmhg och pulsen 110. Patienten har länge överkonsumerat alkohol, men är trots det väsentligen frisk, frånsett förhöjda leverprover. Han äter inga mediciner. Du misstänker blödande esofagusvaricer, har givit kristalloider och satt en V-sond, ur vilken det tömt sig ca 500 ml färskt blod. Han har fått desmopressinanalog i.v. och varicerna har behandlats framgångsrikt med endoskopisk sklerosering. Du ordinerar provtagning av PK/INR (INR=2,1, ref <1,3) och albumin (22 g/l, ref 34-44) för att få en bild av leverns funktion. Kliniska stigmata tydande på leverdysfunktion, är bl.a. ikterus, palmarerytem, parotisödem, spider nevi, caput Medusae, minskad sekundärbehåring, gynekomasti, ascites, asterixis (flapping tremor). Vid förnyad undersökning av patienten noteras viss ascites, men varixblödningen verkar ha avstannat. Efter 4 dagars vårdtid och en kontrollgastroskopi, skriver du hem Erik med recept och planerad uppföljning i form av bl.a. ny gastroskopi genom gastroenterologernas försorg..1 Vilken typ av preparat förskrev du till Erik som profylax mot nya varixblödningar och vad är verkningsmekanismen? (2p) 0 0,5 1 1,5 2.2 Vilken typ av preparat är lämpligt att också förskriva med tanke på patientens ascites? Motivera! (1p) 0 0,5 1

Ingen fråga på denna sida Erik, 57 år, inkommer nerblodad efter kräkningar av färskt blod. Hans blodtryck är 90/60 mmhg och pulsen 110. Patienten har länge överkonsumerat alkohol, men är trots det väsentligen frisk och äter inga mediciner. Du misstänker blödande esofagusvaricer, har givit kristalloider och satt en V-sond, ur vilken det tömt sig ca 500 ml färskt blod. Han har fått desmopressinanalog i.v. och varicerna har behandlats framgångsrikt med endoskopisk sklerosering. Du skriver ett recept på Propranolol för att sänka patientens systemtryck och därmed minska risken för nya blödningsepisoder från esofagusvaricerna. Patientens ascites kan behandlas med ett diuretikum, som t.ex. Spironolakton, som mobiliserar vätskan i bukhålan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket bl.a. sker genom att den renala natriumutsöndringen ökar.

FALL 2 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

68-årig kvinna söker på akutmottagningen pga andfåddhet och hosta. Hon är en pensionerad, ickerökare som bor med sin make. Tablettbehandlad hypertoni sedan 10 år men i ö frisk och har inte sjukhusvårdats sedan hon födde barn för 42 år sedan. Hon har sökt akutmottagningen fyra veckor tidigare med lätt andfåddhet och hosta och blev då hemskickad med lugnande besked. Insjuknat åter med hosta och lätt feber för två veckor sedan och fick då penicillin av distriktsläkaren och förbättrades något på detta men känner sig fortfarande lite varm och svettig. Känner inte till infektioner i omgivningen som skulle ha kunnat smitta. Hon har nu dock svårt att orka gå i trappor och till affären pga andfåddhet och söker för detta. Status AT: Opåverkad i vila, orienterad till tid, rum och person. Cor: RR, inga biljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud, inga biljud Buk: Mjuk och oöm Neurologiskt: Pupiller likstora och reagerar ua för ljus 2.1.1 Vilka basala vitalparametrar (som sannolikt redan registrerats av mottagande sjuksköterska) vill du ha uppgifter om i detta fall? Motivera varför dessa uppgifter är av betydelse! (2p) 2.1.2 Vilka anamnestiska uppgifter vill du komplettera med? Motivera! (2p)

68-årig kvinna söker på akutmottagningen pga andfåddhet och hosta. Pensionerad, bor med make. Har tablettbehandlad hypertoni. Hon har sökt akutmottagningen fyra veckor tidigare med lätt andfåddhet och hosta och blivit hemskickad med lugnande besked. Insjuknat åter med hosta och feber för två veckor sedan. Fått penicillin av husläkaren och förbättrats något på detta. Har dock svårt att orka gå i trappor och till affären pga andfåddhet och söker för detta. Patienten har inte haft några sjukdomar tidigare. Adoptivbarn och känner ej till ärftlighet. Hjärtfrekvensen är 98/min. BT 120/75 mm Hg. Temp. 37,8 C. SaO 2 86%. Andningsfrekvens 24/min. 2.2.1 Vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand? (1p) Sjuksköterskan har redan tagit blodprov för analys av Hb, LPK, Tpk, CRP och el-lyter inklusive s-kreatinin. 2.2.2 Vilka kompletterande utredningar (ytterligare blodprover och/el. andra undersökningar) önskar du nu? Motivera! (3 p) 2.5 3.0

68-årig kvinna söker på akutmottagningen pga andfåddhet och hosta. Pensionerad, bor med make. Har tablettbehandlad hypertoni. Hon har sökt akutmottagningen fyra veckor tidigare med lätt andfåddhet och host, och blivit hemskickad med lugnande besked. Insjuknat med hosta och feber för två veckor sedan. Fått penicillin av husläkaren och förbättrats något på detta. Har dock svårt att orka gå i trappor och till affären pga andfåddhet och söker för detta. Pat har inte haft några sjd tidigare. Är icke-rökare. Adoptivbarn och känner ej till ärftlighet. Hjärtfrekvens 98/min. BT 120/75 mm Hg. Temp. 37,8 C. SaO 2 86%. AF 24/min. Blodprover visar följande: Hb 143 g/l; LPK: 8,7 x 10 9 /l; TPK 289 x 10 9 /l; CRP 75 g/l; Krea: 127; B-glukos: 5,1 mmol/l; Troponin T: <0,01, NT-proBNP 750 (ref <350); D-dimer 0,5 (ref <0,25). Pulmröntgen: Inga infiltrat. Inga svikttecken. Normalstort hjärta. 2.3.1 Tolka EKG på omstående sida! (1p) 2.3.2 Vilken huvudmisstänkt diagnos har du nu? (1p) 2.3.3 Vilken/vilka kompletterande undersökningar önskar du i detta läge för att konfirmera diagnosen? Vilka alternativ finns? Diskutera för- och nackdelar med de olika metoderna! (3p) 2.5 3.0

68-årig kvinna söker på akutmottagningen pga andfåddhet och hosta. Pensionerad, bor med make. Har tablettbehandlad hypertoni. Hon har sökt akutmottagningen fyra veckor tidigare med lätt andfåddhet och hosta och blivit hemskickad med lugnande besked. Insjuknat med hosta och feber för två veckor sedan. Fått penicillin av husläkaren och förbättrats något på detta. Har dock svårt att orka gå i trappor och till affären pga andfåddhet och söker för detta. Pat har inte haft några sjd tidigare. Är icke-rökare. Adoptivbarn och känner ej till ärftlighet. Hjärtfrekvens 98/min. BT 120/75 mm Hg, Temp. 37,8 C. SaO 2 86%. AF 24/min. Hb 143; LPK: 8,7; TPK 289; CRP 75; Krea: 127; B-glukos: 5,1; Troponin T: <0,01. Pulmrtg: u a EKG visar sinusrytm samt utbredd T-negativitet V1-V4 som tecken på högerkammarbelastning. CT thorax med kontrast visar multipla lungembolier på segmentnivå dock, utan påtaglig högerkammarpåverkan. 2.4.1 Hur handlägger du patienten i detta skede med avseende på de närmaste 24 timmarna? Motivera dina ställningstaganden! (1,5 p)

68-årig kvinna söker på akutmottagningen pga andfåddhet och hosta. Pensionerad, bor med make. Har tablettbehandlad hypertoni. Hon har sökt akutmottagningen fyra veckor tidigare med lätt andfåddhet och hosta och blivit hemskickad med lugnande besked. Insjuknat med hosta och feber för två veckor sedan. Fått penicillin av husläkaren och förbättrats något på detta. Har dock svårt att orka gå i trappor och till affären pga andfåddhet och söker för detta. Pat har inte haft några sjd tidigare. Är icke-rökare. Adoptivbarn och känner ej till ärftlighet. Hjärtfrekvens 98/min. BT 120/75 mm Hg. Temp. 37,8 C. SaO 2 86%. AF 24/min. Hb 143; LPK: 8,7; TPK 289; CRP 75; Krea: 127; B-glukos: 5,1; Troponin T: <0,01.Pulmrtg: u a CT thorax med kontrast visar multipla lungembolier på segmentnivå. Ingen högerkammarpåverkan. Patienten inlägges på vårdavdelning med lågmolekylärt heparin sc (pat. är cirkulatoriskt stabil utan kliniska tecken till högerhjärtsvikt). Efter 6 timmar kallas du till vårdavdelningen, då patienten plötsligt försämrats med ökad dyspné, andningsfrekvens 30/min, SaO2 86% med syrgasbehandling 4 liter på grimma. Hjärtfrekvens 120/min. Blodtryck 90/65 mm Hg. 2.5.1 Vad tror du har hänt? Vilka åtgärder vidtar du akut samt vilka vidare ordinationer ger du för det närmsta dygnet? (2 p)

68-årig kvinna söker på akutmottagningen pga andfåddhet och hosta. Pensionerad, bor med make. Har tablettbehandlad hypertoni. Hon har sökt akutmottagningen fyra veckor tidigare med lätt andfåddhet och hosta och blivit hemskickad med lugnande besked. Insjuknat med hosta och feber för två veckor sedan. Fått penicillin av husläkaren och förbättrats något på detta. Har dock svårt att orka gå i trappor och till affären pga andfåddhet och söker för detta. Pat har inte haft några sjd tidigare. Är icke-rökare. Adoptivbarn och känner ej till ärftlighet. Hjärtfrekvens 98/min. BT 120/75 mm Hg. Temp. 37,8 C. SaO 2 86%. AF 24/min. Hb 143; LPK: 8,7; TPK 289; CRP 75; Krea: 127; B-glukos: 5,1; Troponin T: <0,01 Pulmrtg: u a. CT thorax med kontrast visar multipla lungembolier på segmentnivå. Ingen högerkammarpåverkan. Inläggning på vårdavdelning med lågmolekylärt heparin sc (cirkulatoriskt stabil utan kliniska tecken till högerhjärtsvikt). Efter 6 timmar försämring plötsligt med ökad dyspné, andningsfrekvens 30/min, SaO2 86% med syrgasbehandling 4 liter på grimma. Hjärtfrekvens 120/min. Blodtryck 90/65 mm Hg. Patienten får 10 lit O2 på mask samt intravenös trombolysbehandling och förbättras inom några timmar. Får fortsatt behandling med heparininfusion och senare övergång till lågmolekylärt heparin. 2.6.1 Vilken ytterligare behandling, riktad mot trombo-embolism skall patienten ha på sikt? (0,5 p) 2.6.2 Beskriv hur du initierar denna behandling och hur du informerar patienten! (1,5 p) 2.6.3 Hur länge ska patienten behandlas? (0,5 p) 2.6.4 Ska patienten utredas med avseende på orsaken till sin lungemboli? Motivera ditt ställningstagande! (1 p)

Ingen fråga på denna sida Klassisk lungembolianamnes. Även statusfynden välförenliga med denna diagnos. Utredningen kompletteras med PK, röntgen pulm och spiral-ct med frågeställning lungemboli. D-Dimer kanske inte har så mycket att göra i detta fall av hög sannolikhet för lungemboli. Indikation för trombolys är cirkulationspåverkan med hypotension eller grav högerkammarsvikt. Waranbehandling påbörjas och beräknas pågå i sex månader. Ingen särskild malignitetsutredning utöver anamnes och status.

FALL 3 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

Du tjänstgör som AT-läkare på en vårdcentral. Karl, 70 år, söker på initiativ av hustrun som följer med vid besöket. Hon berättar att Karl de senaste månaderna blivit förändrad. Från att ha varit en lättsam och social person med många vänner har han börjat dra sig tillbaka. Han är dessutom irritabel, okoncentrerad och sover dåligt. Själv tycker Karl inte att det är några större problem, förutom att han är trött men det är väl tillåtet när man är så pass gammal. Det framkommer att Karl arbetade som föreståndare i en färgaffär fram till 67 års ålder. Han och hustrun har det relativt gott ställt efter ett litet arv. Har alltid varit frisk som en nötkärna, förutom att han medicinerar mot hypertoni. Dricker alkohol som alla andra. I status noterar du en något överviktig och fåordig man med utslätad mimik. Ibland tycks hans uppmärksamhet försvinna och du får vid ett par tillfällen upprepa dina frågor. 3.1.1 Redan nu överväger du ett par differentialdiagnostiska alternativ som du vill penetrera närmare. Nämn tre och motivera! (3 p) 2.5 3.0 3.1.2 Hur vill du komplettera anamnesen? (2 p) 3.1.3 Vilka undersökningar gör/beställer du? (1 p)

Du tjänstgör som AT-läkare på en vårdcentral. Karl, 70 år, söker pga av att hustrun de senaste månaderna uppfattat honom som förändrad. Från att ha varit en lättsam och social person med många vänner har han börjat dra sig tillbaka. Han är dessutom irritabel, okoncentrerad och sover dåligt. Själv tycker Karl inte att det är några större problem, förutom att han är trött men det är väl tillåtet när man är så pass gammal. Det framkommer att Karl arbetade som föreståndare för en färgaffär fram till 67 års ålder. Alltid varit frisk, förutom att han medicinerar mot hypertoni. Dricker alkohol som alla andra. I status noterar du en något överviktig och fåordig man med utslätad mimik. Ibland tycks hans uppmärksamhet försvinna och du får vid ett par tillfällen upprepa dina frågor. Du överväger bl.a. depression, demens och somatisk sjukdom, t.ex. hypothyreos. Du får veta att Karl är tidigare psykiskt frisk och att han dricker ca 3 flaskor vin per vecka. Aptiten har blivit något sämre. Suicidtankar förnekas. Du kontrollerar blodstatus inkl leverprover, Ca, B12, folsyra, B- glukos och TSH. Du gör ett Mini-Mental-Test (MMT) med resultatet 27/30. Du diskuterar fortsatt handläggning med din handledare. Denne lovar att själv snabbt följa upp patienten då du slutar din AT-tjänstgöring denna vecka. Innan du slutar hinner du få provsvaren som alla är normala. Efter avslutad AT påbörjar du ett vikariat på stadens psykiatriska klinik. På ett jourpass efter ett par veckor dyker Karl åter upp tillsammans med sin fru. Hon berättar att Karl är övertygad om att han gjort ett allvarligt misstag i sin självdeklaration ett par år tidigare och att de därför nu står på ruinens brant. Han har utan hustruns vetskap kontaktat en mäklare för att sälja villan för att rädda det som räddas kan. Den förtvivlade hustrun, som i egenskap av pensionerad banktjänsteman är väl insatt i ekonomiska angelägenheter, har gång på gång försäkrat att deras ekonomi är utmärkt. Karl menar dock att hon inte förstått hur illa han betett sig. 3.2.1 Vilken diagnos överväger du nu? Motivera! (2 p) 3.2.2 Vilka frågor måste du komplettera anamnesen med? (1 p) 3.2.3 Vilken omvårdnadsnivå föreslår du? Motivera! (1 p) Du tjänstgör som AT-läkare på en vårdcentral. Karl, 70 år, söker pga av att hustrun de senaste månaderna uppfattat honom som förändrad. Från att ha varit en lättsam och social person med många vänner har han börjat dra sig tillbaka.

Han är irritabel, okoncentrerad och sover dåligt. Alltid varit frisk förutom hypertoni. Ibland tycks hans uppmärksamhet försvinna och du får vid ett par tillfällen upprepa dina frågor. Karl uppger att han är tidigare psykiskt frisk. Dricker ca 3 flaskor vin per vecka. Du kontrollerar blodprover inkl TSH som alla är ua. Du gör ett MMT med resultatet 27/30. Din handledare lovar att själv snabbt följa upp patienten då du slutar din AT-tjänstgöring denna vecka. Efter avslutad AT påbörjar du ett vikariat på stadens psykiatriska klinik. På ett jourpass efter ett par veckor dyker Karl åter upp tillsammans med sin fru. Hon berättar att Karl är övertygad om att han gjort ett allvarligt misstag i sin självdeklaration ett par år tidigare och att de därför nu står på ruinens brant. Han har utan hustruns vetskap kontaktat en mäklare för att sälja villan för att rädda det som räddas kan. Den förtvivlade hustrun, som i egenskap av pensionerad banktjänsteman är väl insatt i ekonomiska angelägenheter, har gång på gång försäkrat att deras ekonomi är utmärkt. Karl menar dock att hon inte förstått hur illa han betett sig. Du misstänker nu att det rör sig om en depression med psykotiska symptom. Patienten förnekar suicidtankar och accepterar vård. Du lägger in honom för frivillig vård, dvs enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Du är placerad på den avdelning där Karl lagts in. Tidigt på morgonen efter din jour möter du honom i korridoren. Han meddelar att han nu åker hem, älgjakten har börjat och han kan inte svika jaktlaget också. 3.3.1 Vilka kriterier måste vara uppfyllda för att du ska kunna hindra Karl från att lämna avdelningen? (2 p) 3.3.2. Vad mer måste du nu ta ställning till? (1 p)

Du är AT-läkare på en vårdcentral. Karl, 70 år, söker pga av att hustrun de senaste månaderna uppfattat honom som förändrad. Från att ha varit en lättsam och social person med många vänner har han börjat dra sig tillbaka. Han är irritabel, okoncentrerad och sover dåligt. Alltid varit frisk, förutom hypertoni. Ibland tycks hans uppmärksamhet försvinna och du får vid ett par tillfällen upprepa dina frågor. Blodprover inkl TSH är ua. Du gör ett MMT med resultatet 27/30. Din handledare lovar att själv snabbt följa upp patienten då du slutar din AT-tjänstgöring denna vecka. Efter avslutad AT påbörjar du ett vikariat på stadens psykiatriska klinik. På ett jourpass efter ett par veckor dyker Karl åter upp tillsammans med sin fru. Hon berättar att Karl är övertygad om han gjort ett allvarligt misstag i sin självdeklaration ett par år tidigare och att de därför nu står på ruinens brant. Han har utan hustruns vetskap kontaktat en mäklare för att sälja villan för att rädda det som räddas kan. Den förtvivlade hustrun, som i egenskap av pensionerad banktjänsteman är väl insatt i ekonomiska angelägenheter, har gång på gång försäkrat att deras ekonomi är utmärkt. Karl menar dock att hon inte förstått hur illa han betett sig. Karl blir inlagd med den preliminära diagnosen svår depression med psykotiska symptom. Du är placerad på den avdelning där Karl lagts in. Tidigt på morgonen efter din jour möter du honom i korridoren. Han meddelar att han nu åker hem, älgjakten har börjat och han kan inte svika jaktlaget också. LPT- och farlighetsrekvisiten måste vara uppfyllda, om Karl ska kunna hindras att lämna avdelningen. Du frågar därför återigen om suicidtankar. Denna gång svarar Karl att det kanske vore det bästa för alla om han var död. Du försöker utan framgång att motivera honom att stanna på avdelningen. Du finner att Karl uppfyller kriterierna för konvertering till vård enligt LPT och vårdintyg skrives. Kontakt med polis med anledning av vapeninnehav. Avdelningens överläkare ber dig nu att föreslå lämplig behandling. 3.4.1 Vilken behandling bör i första hand komma ifråga? Vilken/vilka alternativa behandlingar finns? Ange för- och nackdelar med de behandlingar du angett! (3 p) 2.5 3.0

Du är AT-läkare på en vårdcentral. Karl, 70 år, söker pga av att hustrun de senaste månaderna uppfattat honom som förändrad. Från att ha varit en lättsam och social person med många vänner har han börjat dra sig tillbaka. Han är irritabel, okoncentrerad och sover dåligt. Alltid varit frisk, förutom hypertoni. Ibland tycks hans uppmärksamhet försvinna och du får vid ett par tillfällen upprepa dina frågor. Blodprover inkl TSH är ua. Du gör ett MMT med resultatet 27/30. Din handledare lovar att själv snabbt följa upp patienten då du slutar din AT-tjänstgöring denna vecka. Efter avslutad AT påbörjar du ett vikariat på stadens psykiatriska klinik. På ett jourpass efter ett par veckor dyker Karl åter upp tillsammans med sin fru. Hon berättar att Karl är övertygad om han gjort ett allvarligt misstag i sin självdeklaration ett par år tidigare och att de därför nu står på ruinens brant. Han har utan hustruns vetskap kontaktat en mäklare för att sälja villan för att rädda det som räddas kan. Den förtvivlade hustrun, som i egenskap av pensionerad banktjänsteman är väl insatt i ekonomiska angelägenheter, har gång på gång försäkrat att deras ekonomi är utmärkt. Karl menar dock att hon inte förstått hur illa han betett sig. Karl blir inlagd med den preliminära diagnosen svår depression med psykotiska symptom. Du är placerad på den avdelning där Karl lagts in. Tidigt på morgonen efter din jour möter du honom i korridoren. Han meddelar att han nu åker hem, älgjakten har börjat och han kan inte svika jaktlaget också. Du finner att Karl uppfyller kriterierna för konvertering till vård enligt LPT och vårdintyg skrives. Med tanke på dess snabba och goda effekt vid svåra depressioner ordineras ECT. Efter 8 behandlingar är Karl så pass förbättrad att han kan skrivas ut. LPT avskrives. Vid utskrivningssamtalet med Karl och hans hustru framkommer att han för ett tiotal år sedan haft en svacka. Var under någon månads tid trött, håglös, okoncentrerad och gick ner i vikt. 3.5.1 Vilken behandling och uppföljning bör Karl ha vid utskrivningen? Motivera! (3 p) 2.5 3.0

EPILOG Karl blev under vårdtiden insatt på antidepressiv medicinering. Med tanke på hans ålder och att han eventuellt haft en tidigare depressionsepisod föreslås långtidsbehandling för att förhindra återkomst av depressionssymptom/återinsjuknande i nya episoder. Med tanke på tillståndets svårighetsgrad beslutades det att åtminstone initialt följa upp honom på psykiatrisk mottagning.

FALL 4 Lägg även detta ark på golvet - det underlättar din uppdelning av skrivningen inför inlämningen.

En 69-årig man söker dig på vårdcentralen för smärtor i vänster ben som kommer sedan något halvår oftast efter cirka hundra meters gångsträcka. Han är nyinflyttad och har inte varit på läkarbesök på länge. Han har en tidigare känd angina pectoris som utretts med arbetsprov tidigare. Han medicinerar med Metoprolol 50mg 1 x 1, Imdur (långverkande nitrat) 60mg 1 x 1, Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1 x 1 för angina pectoris och hypertoni. 4.1.1 Hur vill Du komplettera anamnesen? (2 p) 4.1.2 Vilka vanliga diagnoser skulle kunna förklara symtomen i benen? Ange tre. (2 p)

En 69-årig man söker dig på vårdcentralen för smärtor i vänster ben som kommer sedan något halvår oftast efter cirka hundra meters gångsträcka. Han är nyinflyttad och har inte varit på läkarbesök på länge. Han har en tidigare känd angina pectoris som utretts med arbetsprov tidigare. Han medicinerar med Metoprolol 50mg 1 x 1, Imdur (långverkande nitrat) 60mg 1 x 1, Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1 x 1 för angina pectoris och hypertoni. På dina frågor berättar patienten att han rökt mycket i många år men numera minskat till 5 cigaretter per dag. Han har sällan bröstsmärtor och då har Nitroglycerin god effekt. Patienten berättar att han av och till sedan flera år även besvärats av andfåddhet och ibland pip i bröstet. Han är normalviktig och har inte märkt ökad törst eller ökade urinmängder. Han förnekar led- och ryggbesvär. I status noterar du: AT: opåverkat Lgl: palp ua Pulm: vesikulärt andningsljud. Inga rassel el ronchi Cor: RR frekv 90 Bltr: 140/80 LS fötter: Huden har god färg men tårna ngt kyliga. 4.2.1 Hur kan du stärka din misstanke om perifer kärlsjukdom? Ange några test du kan göra på mottagningen. (1 p) 4.2.2 Det finns skäl både att behålla och byta ut Metoprolol. Motivera varför! (2 p)

En 69-årig man söker dig på vårdcentralen för smärtor i vänster ben som kommer sedan något halvår oftast efter cirka hundra meters gångsträcka. Han är nyinflyttad och har inte varit på läkarbesök på länge. Han har en tidigare känd angina pectoris som utretts med arbetsprov tidigare. Han medicinerar med Metoprolol 50mg 1 x 1, Imdur (långverkande nitrat) 60mg 1 x 1, Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1 x 1 för angina pectoris och hypertoni. På dina frågor berättar patienten att han rökt mycket i många år men numera minskat till 5 cigaretter per dag. Han har sällan bröstsmärtor och då har Nitroglycerin god effekt. Patienten berättar att han av och till sedan flera år även besvärats av andfåddhet och ibland pip i bröstet. Han är normalviktig och har inte märkt ökad törst eller ökade urinmängder Han förnekar led- och ryggbesvär. I status noterar du: AT: opåverkat. Lgl: palp ua. Pulm: vesikulärt andningsljud. Inga rassel el ronchi. Cor: RR frekv 90 Bltr: 140/80. LS fötter: Huden har god färg men tårna ngt kyliga. För att stärka din misstanke om claudicatio palperar du perifera pulsar och finner att de är svårpalperade i a dorsalis pedis och a tibialis post bilat. Du ber patienten göra lägestest för att se om blekhet kan framkallas i högläge av benen och gör en mätning av ankeltryck med doppler som visar ett arm-ankelindex på 0,7. 4.3.1 Vilket preparat med indikationen angina pectoris skulle kunna användas istället för Metoprolol? Motivera! (1 p) 4.3.2 Vilka åtgärder kan bli aktuella med anledning av besvären från benen? På vilket sätt kan du skärpa diagnostiken? (2 p) 4.3.3 Vilka laboratorieundersökningar finner du mest angelägna med tanke på alla patientens besvär? Motivera! (2 p)

En 69-årig man söker dig på vårdcentralen för smärtor i vänster ben som kommer sedan något halvår oftast efter cirka hundra meters gångsträcka. Han är nyinflyttad och har inte varit på läkarbesök på länge. Han har en tidigare känd angina pectoris som utretts med arbetsprov tidigare. Han medicinerar med Metoprolol 50mg 1 x 1, Imdur (långverkande nitrat) 60mg 1 x 1, Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1 x 1 för angina pectoris och hypertoni. På dina frågor berättar patienten att han rökt mycket i många år men numera minskat till 5 cigaretter per dag. Han har sällan bröstsmärtor och då har Nitroglycerin god effekt. Patienten berättar att han av och till sedan flera år även besvärats av andfåddhet och ibland pip i bröstet. Han är normalviktig och har inte märkt ökad törst eller ökade urinmängder Han förnekar led och ryggbesvär. I status noterar du: AT: opåverkat. Lgl: palp ua. Pulm: vesikulärt andningsljud. Inga rassel el ronchi. Cor: RR frekv 90 Bltr: 140/80. LS fötter: Huden har god färg men tårna ngt kyliga. För att stärka din misstanke om claudicatio palperar du perifera pulsar och finner att de är svårpalperade i a dorsalis pedis och a tibialis post bilat. Du ber patienten göra lägestest för att se om blekhet kan framkallas i högläge av benen och gör en mätning av ankeltryck med doppler som visar ett arm-ankelindex på 0,7. Laboratorieproverna visar Hb 140, fpglukos 5.8, K 4.2, Krea 90, TSH, Kol 5.4, LDL 3.2, HDL. Besvären från benen kan undersökas med perifer cirkulationsutredning därefter remiss till kärlkirurg för ställningstagande angiografi och bypass operation eller ballongvidgning. 4.4.1 Du intresserar dig nu också för patientens andningsbesvär. Vilka vanliga diagnoser skulle kunna förklara andningsbesvären och vilka frågor ställer du? (2 p) 4.4.2 Hur bör andningsbesvären utredas vidare? (1 p)

En 69-årig man söker dig på vårdcentralen för smärtor i vänster ben som kommer sedan något halvår oftast efter cirka hundra meters gångsträcka. Han är nyinflyttad och har inte varit på läkarbesök på länge. Han har en tidigare känd angina pectoris som utretts med arbetsprov tidigare. Han medicinerar med Metoprolol 50mg 1 x 1, Imdur (långverkande nitrat) 60mg 1 x 1, Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1 x 1 för angina pectoris och hypertoni. På dina frågor berättar patienten att han rökt mycket i många år men numera minskat till 5 cigaretter per dag. Han har sällan bröstsmärtor och då har Nitroglycerin god effekt. Patienten berättar att han av och till sedan flera år även besvärats av andfåddhet och ibland pip i bröstet. Han är normalviktig och har inte märkt ökad törst eller ökade urinmängder Han förnekar led och ryggbesvär. I status noterar du: AT: opåverkat. Lgl: palp ua. Pulm: vesikulärt andningsljud. Inga rassel el ronchi. Cor: RR frekv 90 Bltr: 140/80. LS fötter: Huden har god färg men tårna ngt kyliga. För att stärka din misstanke om claudicatio palperar du perifera pulsar och finner att de är svårpalperade i a dorsalis pedis och a tibialis post bilat. Du ber patienten göra lägestest för att se om blekhet kan framkallas i högläge av benen och gör en mätning av ankeltryck med doppler som visar ett arm-ankelindex på 0,7. Besvären från benen kan undersökas med perifer cirkulationsutredning därefter remiss till kärlkirurg för ställningstagande angiografi och bypass operation eller ballongvidgning. Laboratorieproverna visar Hb 140, fpglukos 5.8, K 4.2, Krea 90, TSH, Kol 5.4, LDL 3.2, HDL. Patienten har ingen känd allergi, men kan märka pip i bröstet och hosta i samband med luftvägsinfektioner. Lungröntgen visar inga infiltrat och inga tecken till hjärtsvikt. Spirometri visar FEV1 55% av förväntat värde. Ingen reversibilitet. FEV1/FVC 65%. Du remitterar pat till en perifer cirkulationsutredning på fys lab och avvaktar svaret innan remiss till kärlkirurg kan bli aktuell. Du rekommenderar gångträning. 4.5.1 Vad orsakar patientens andningsbesvär? Motivera! (1 p) 4.5.2 Vilken ytterligare medicinering överväger du med tanke på patientens kärlsjukdom? (1 p)

En 69-årig man söker dig på vårdcentralen för smärtor i vänster ben som kommer sedan något halvår oftast efter cirka hundra meters gångsträcka. Han är nyinflyttad och har inte varit på läkarbesök på länge. Han har en tidigare känd angina pectoris som utretts med arbetsprov tidigare. Han medicinerar med Metoprolol 50mg 1 x 1, Imdur (långverkande nitrat) 60mg 1 x 1, Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1 x 1 för angina pectoris och hypertoni. På dina frågor berättar patienten att han rökt mycket i många år men numera minskat till 5 cigaretter per dag. Han har sällan bröstsmärtor och då har Nitroglycerin god effekt. Patienten berättar att han av och till sedan flera år även besvärats av andfåddhet och ibland pip i bröstet. Han är normalviktig och har inte märkt ökad törst eller ökade urinmängder Han förnekar led och ryggbesvär. I status noterar du: AT: opåverkat Lgl: palp ua Pulm: vesikulärt andningsljud. Inga rassel el ronchi Cor: RR frekv 90 Bltr: 140/80 LS fötter: Huden har god färg men tårna ngt kyliga. För att stärka din misstanke om claudicatio palperar du perifera pulsar och finner att de är svårpalperade i a dorsalis pedis och a tibialis post bilat. Du ber patienten göra lägestest för att se om blekhet kan framkallas i högläge av benen och gör en mätning av ankeltryck med doppler som visar ett arm-ankelindex på 0,7. Besvären från benen kan undersökas med perifer cirkulationsutredning, därefter remiss till kärlkirurg för ställningstagande angiografi och bypass operation eller ballongvidgning. Laboratorieproverna visar Hb 140 fpglukos 5.8, K 4.2, Krea 90, TSH Kol 5.4, LDL 3.2 HDL. Patienten har ingen känd allergi, men kan märka pip i bröstet och hosta i samband med luftvägsinfektioner. Lungröntgen visar inga infiltrat och inga tecken till hjärtsvikt. Spirometri visar FEV1 55% av förväntat värde. Ingen reversibilitet. FEV1/FVC 65%. Du remitterar pat till en perifer cirkulationsutredning på fys lab och avvaktar svaret innan remiss till kärlkirurg kan bli aktuell. Du rekommenderar gångträning. Du bedömer att symtom och spirometriresultat betingas av KOL. Patientens claudicatio intermittens och angina pectoris motiverar behandling med simvastatin och trombyl. 4.6.1 Vilka behandlingsmöjligheter finns vid KOL? (2 p) 4.6.2 Vilken behandling får patienten om en exacerbation inträffar? (1 p)