Ledningssystem för kvalitet inom äldreomsorg

Revisionsrapport Ledningssystem för kvalitet inom äldreomsorg Motala kommun Kerstin Karlstedt December 2012

Innehållsförteckning 2.1. Revisionsfrågor... 3 2.2. Metod... 3 4.1. Servicegaranti... 7 4.2. Hälso- och sjukvård... 8 5.1. Nämndens analys av risker som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet9 5.1.1. Kommentarer och revisionell bedömning... 10 5.2. Identifierade och dokumenterade processer och rutiner inom äldreomsorgen10 5.2.1. Kommentarer och revisionell bedömning... 11 5.3. Plan för egenkontroll... 12 5.3.1. Kommentarer och revisionell bedömning... 12 5.4. Rutiner för klagomål och synpunkter, samt för Lex Sara och Lex Maria... 12 5.4.1. Kommentarer och revisionell bedömning... 13 5.5. Rutiner och planer hos de som utför verksamhet på uppdrag av nämnden 14 5.5.1. Kommentarer och revisionell bedömning... 14 5.6. Är rutiner och arbetssätt kända i verksamheten?... 14 5.6.1. Kommentarer och revisionell bedömning... 14 December 2012 Motala kommun

1. Sammanfattning Revisorerna i Motala kommun har gett Kommunal Sektor inom i uppdrag att granska ledningssystem för kvalitet inom äldreomsorg. De övergripande revisionsfrågorna är: Har socialnämnden inrättat ett kvalitetsledningssystem för äldreomsorgens som överensstämmer med lagstiftningen? Har socialnämnden säkerställt att verksamhet som bedrivs på entreprenad har ett kvalitetsledningssystem som överensstämmer med lagstiftning? Vår samlade revisionella bedömning är att Motala kommun har ett kvalitetsledningssystem för äldreomsorgen som till de flesta delar överensstämmer med lagstiftningens krav. Vår bedömning är att socialnämnden ställer samma krav på entreprenörer som på den egna verksamheten. Vår sammanfattande bedömning bygger på följande iakttagelser: Det finns ett ledningssystem där det framgår vilka garantier som ges till brukare inom olika områden (verksamheten processer) och det pågår olika aktiviteter för att förebygga risker och tillbud i verksamheterna. Vår bedömning är därför att kommunen kommit långt i sitt systematiska kvalitetsarbete. Vi kan inte tydligt se att nämnden gjort en analys av vilka risker som finns som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. Å andra sidan har ett antal åtgärder vidtagits för att minska risker vilket enligt vår bedömning talar för att det sker ett aktivt arbete för att identifiera risker och förebygga tillbud. Kommunen har på många områden arbetet aktivt med sitt kvalitetsledningssystem och har därmed väl utvecklade metoder, rutiner och processer samt metoder för att följa upp, utvärdera och utveckla verksamheten. Kommunen arbetar aktivt med olika utvecklingsprojekt och samverkar i olika nätverk och i forskning. Motala kommun har arbetat med sin värdegrund, utvecklat servicegarantier för olika områden. Det finns mål, visioner och handlingsplan för äldreomsorgen för att uppnå kundnöjdhet. De flest av de delar som skall omfattas i ett kvalitetsledningssystem finns därför. Motala kommun behöver dock genomföra en kartläggning av vilka krav och mål som finns i lagar och föreskrifter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Kartläggningen bör kopplas till äldreomsorgens olika processer. Vår bedömning är att det i Motala kommun finns dokumenterade rutiner och processer inom relevanta områden. Dock bör arbetet med att genomföra systematiska läkemedelsgenomgångar utvecklas. Det kan även vara av värde att utveckla äldreomsorgen styrkort på enhetsnivå för att därigenom identifiera de områden som på Motala kommun 1 av 15

lokal nivå behöver utvecklas men även för att öka medarbetarnas delaktighet och engagemang. Vi bedömer att det finns en planmässig egenkontroll genom uppföljningar av servicegarantin, uppföljning av genomförandeplaner och att styrkort för äldreomsorgen följs upp planerat och regelbundet. Vår bedömning är att egenkontrollen inom hälso- och sjukvården bör utvecklas så att en planmässig och metodisk uppföljning sker inom flera områden. Det är positivt att arbete pågår inom detta område. Vår bedömning är att det finns rutiner för hantering av klagomål, synpunkter och avvikelser. Det finns rutiner för att rapportera, utreda och anmäla Lex Sarah och Lex Maria händelser. Att det vid avvikelserapporter som skickats till landstinget sällan leder till en återkoppling är anmärkningsvärt som bör leda till ytterligare åtgärder. Motala kommun 2 av 15

2. Bakgrund Kommunen har enligt Socialtjänstlagen ett ansvar för att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. Vad som menas med god kvalitet varierar beroende på perspektiv. Lagstiftningen har sedan 1995 ställt krav på att kommunens socialtjänst har kvalitetsledningssystem med det främsta syftet att förhindra brister och risker i verksamheten som kan drabba vårdtagarna. 1 januari 2012 utfärdade Socialstyrelsen nya föreskrifter och allmänna råd för det systematiska kvalitetsarbetet, de ersätter de tidigare. De nya föreskrifterna sammanfaller till stor del med de tidigare, men de ger vårdgivarna ett större ansvar att utifrån sin egen bedömning av risker förebygga händelser som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. Enligt de nya föreskrifterna är det den som driver verksamheten som har ansvar för att det ska finnas kvalitetsledningssystem, d.v.s. om det är en entreprenör som på uppdrag av kommunen utför insatser, är det entreprenören som har ansvaret. 2.1. Revisionsfrågor Granskningen ska besvara följande revisionsfrågor: Har socialnämnden inrättat ett kvalitetsledningssystem för äldreomsorgens som överensstämmer med lagstiftningen? Har socialnämnden säkerställt att verksamhet som bedrivs på entreprenad har ett kvalitetsledningssystem som överensstämmer med lagstiftning? Kontrollmål/granskningsmål Följande kontrollmål/granskningsmål omfattas av granskningen: Har nämnden gjort en analys av risker som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet? Är processer och rutiner som finns inom äldreomsorgen identifierade och dokumenterade? Finns en plan för egenkontroll? Finns rutiner för klagomål och synpunkter, samt för Lex Sara och Lex Maria? Finns motsvarande rutiner och planer hos de som utför verksamhet på uppdrag av nämnden? Är rutiner och arbetssätt kända i verksamheten? 2.2. Metod Granskningen har utgått från styrdokument (lagar, författningssamling, mål, policys), avtal mellan nämnd och entreprenörer, rutiner och annan dokumentation kring kvalitetsarbete. Motala kommun 3 av 15

Granskningen har avgränsats till att omfatta tre särskilda boenden inom äldreomsorgen och följande boendeenheter har berörts av granskningen: Samuelsberg, Vileborg och Solbacken (Attendo). Därutöver har en hemtjänstgrupp berörts. Intervjuer har genomförts med förvaltningschef, kvalitetsansvarig, MAS, enhetschefer på äldreboenden, sjuksköterska samt personalgrupper på varje boendeenhet. Dessutom har en ansvarig för hemtjänsten samt representanter från en hemtjänstgrupp intervjuats. Totalt har 25 personer medverkat vid intervjuer. Motala kommun 4 av 15

3. Kvalitetsledningssystem De nya föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2011:9) innebär att hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens ledningssystem kan utgå från samma grundläggande tankesätt och gemensam systematik. Kvalitetsbegreppet innebär att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och andra föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Den som bedriver verksamheten måste börja med att klargöra vilken verksamhet som bedrivs eller ska bedrivas. Efter att det klargjorts vilken verksamhet som bedrivs ska den som bedriver verksamheten ta reda på vad som är kvalitet för just den verksamheten. Det görs genom en kartläggning av vilka krav och mål som finns i lagar och föreskrifter för hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade. Ledningssystemet skall säkra att man uppfyller lagstiftningens krav och mål. Enligt föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete skall vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet (2 ). Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 (3 ) identifiera de aktiviteter som ingår, och bestämma aktiviteternas inbördes ordning. För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete. I förbättringsarbetet läggs vikt vid förebyggande åtgärder såsom riskanalyser för att kunna förhindra att vårdskador, missförhållanden och andra avvikelser inträffar. Därutöver ska inkomna rapporter, klagomål och synpunkter tas emot, utredas, sammanställas och analyseras för att säkerställa kvaliteten. Förbättringsarbetet ska innebära att organisationen lär av sina misstag. För varje aktivitet ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten (4 ). Motala kommun 5 av 15

Den som bedriver verksamhet ska utöva egenkontroll. Det innebär att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat. Egenkontrollen innebär även att kontrollera att verksamheten bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Till skillnad mot riskanalyserna, som innebär att arbeta förebyggande, innebär egenkontrollen att granskning ska göras av den verksamhet som har bedrivits eller bedrivs. Egenkontrollen kan också beskrivas som en intern granskning av att den egna verksamheten uppnår ställda krav och mål. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. 4 kap. 5 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. Motala kommun 6 av 15

4. Motala kommun Vid kommunfullmäktiges sammanträde den 26 april 2010 antogs ett ledningssystem för den kommunövergripande styrningen. Ledningssystemet (LedMot) innehåller kommunorganisationens interna spelregler utifrån de lokala politiska målen. Inom Socialnämnden finns Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i kommunala hälso- och sjukvården (1/1 2011) samt Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten (2009). Motala kommun har infört kundval inom hemtjänst enligt Lagen om valfrihetssystem (LOV). För närvarande finns det förutom kommunens egenregi, sex godkända utförare som är verksamma inom hemtjänst. I Motala kommun finns 11 vårdboenden. Tre av dessa vårdboenden drivs på entreprenad av en extern utförare. Av de åtta boenden som drivs av kommunens egenregi erbjuder två särskilda platser för korttidsboende. Totalt finns fem boenden som har särskild inriktning för äldre med demenssjukdom. Två boenden riktar sig enbart till personer med demenssjukdom. Lägenhetsstorleken varierar mellan kommunens vårdboende. Kommunen har sjukvårds- och rehabiliteringsansvaret i det särskilda boendet. I broschyr Vårdboende anges att kommunens mål är att erbjuda anpassat stöd med hög kvalitet för att komplettera egna resurser. Detta innebär: trygghet i den vård och omsorg som erbjuds delaktighet och inflytande i utformning av omvårdnad att all personal är väl medveten om och respekterar brukares behov och önskemål, samt värnar om integritet och ett bra bemötande att brukare får stöd i att behålla det friska och hjälp där det behövs att personalen har kompetens och finns tillgänglig dygnet runt kontinuitet genom bland annat kontaktmannaskap 4.1. Servicegaranti I Motala kommun har servicegarantier tagits fram för olika områden. Dessa beskriver vad man som kund och medborgare kan förvänta sig av en tjänst. Servicegarantierna har tagits fram av kommunens tjänstemän och politiker med medborgarnas behov i fokus. Arbetet med att utveckla värdighetsgarantier påbörjades i slutet av 2011 och har pågått hela 2012. Kommunen har ansökt om fortsatta statsbidrag för att arbeta vidare med detta 2013. Vissa medel har hittills beviljats. Motala kommun 7 av 15

När det gäller uppföljning av service- och värdighetsgarantier är det viktigt att skilja på uppföljning i individärenden och uppföljning av garantierna. Servicegarantin skall följas upp på individnivå. Detta skall genomföras genom att följa upp att det finns en individuell planering samt att en sådan finns dokumenterad i en genomförandeplan. Genomförandeplanen skall upprättas inom två veckor och följas upp kontinuerligt, dock minst två gånger per år på vårdboendena och minst en gång per år inom hemtjänsten. Den andra uppföljningen är den kommunen gör av själva service och värdighetsgarantierna. En del i detta är att genom uppföljningar ta reda på att alla har en genomförandeplan, som följs upp samt en rad andra saker. Vad som följs upp förändras över tid beroende på vilka garantier som finns antagna. Samtliga servicegarantier skall följas upp årligen och resultatet skall användas för att ständigt förbättra verksamheten. 4.2. Hälso- och sjukvård Det finns en områdesansvarig sjuksköterska för varje vårdboende och trygghetsboende dagtid måndag-fredag. Områdessjuksköterskorna ombesörjer och ansvarar, samverkan med primärvårdens läkare, för de medicinska insatserna. Områdessjuksköterskorna ansvarar även för viss handledning och utbildning av personal i medicinska frågor. De fungerar som samordnare vid vårdplaneringar och i kontakter med läkare. Under kvällar, nätter och helger ansvarar sjuksköterskor i kommunens mobila sjukvårdsteam för insatser på kommunens äldreboenden. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har det övergripande ansvaret för att kommunens sjukvård bedrivs på ett sätt som uppfyller de krav som ställs på sjukvården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska är underordnad förvaltningschef men är självständig i sjukvårdsbeslut. Det finns inom kommunens hälso- och sjukvården sjuksköterskor med särskilt ansvar för att utveckla olika områden t.ex. demens, hygien, palliativ vård, dokumentation. Motala kommun 8 av 15

5. Resultat 5.1. Nämndens analys av risker som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet Vi kan inte se att någon regelrätt analys av risker inom verksamheten genomförts. Däremot har riskanalys genomförts vid förändringar som t.ex. införandet av nytt dokumentationssystem. Vi kan noterat att det finns ett systematiskt sätt att arbeta för att förebygga risker genom kommunens olika utvecklingsprojekt, riktlinjer/rutiner, samverkan med forskning och genom den utveckling som sker och har skett under ett flertal områden. På individnivå har kommunen beslutat att använda Senior Alert 1. Det innebär att det skall ske en systematisk bedömning av risk för undernäring, fall, trycksår och munhälsa. De intervjuade känner till Senior Alert och aktiva riskbedömningar genomförs. I kommunen har en hygienenkät använts för att bedöma personalens kompetens och följsamhet till gällande rutiner för att därigenom kunna vidta åtgärder för att minska risker för smittspridning. Det finns två hygiensjuksköterskor i kommunen som sprider kunskap och finns till stöd för verksamheterna. Rutiner för att förebygga smittspridning ingår som en del av utbildningen och kontrollen inför delegering av hälso- och sjukvårduppgifter. Motala kommun har under flertal år arbetat för att utveckla demensvården och det finns demenssjuksköterskor och demensteam. 90 % av personalen inom äldreomsorgen har adekvat utbildning. I kommunen bär personalen namnbrickor för att minska risken obehöriga försöker ta sig in till boende. Införandet av Mobipen 2 innebär att det är möjligt att följa upp att brukare får beviljade insatser och tid och att överföra handskriven text på papper till verksamhetens IT-system. Kommunen arbetar med s.k. höftprojekt. Detta innebär att personer med risk för fall identifieras och olika åtgärder vidtas t.ex. används särskilt höftskydd. Rutiner för att förebygga undernäring har minskat nattfastan. Från intervju med personal från Attendo framkom att andelen undernärda minskat från 22 % till 4 % och att andelen välnärda ökat från 12 % till 40 %. I delårsrapport 2012-08-31 konstateras att Motala placerar sig bland de 25 % av landets kommuner som får högst värde i Socialstyrelsens Nationella brukarundersökning av kundnöjdhet riktat till personer i hemtjänst och särskilt boende. 1 Ett nationellt kvalitetsregister för förebyggande vård och omsorg 2 Mobipen är ett dokumentations- och uppföljningssystem inom vård och omsorg. Motala kommun 9 av 15

5.1.1. Kommentarer och revisionell bedömning Vi kan inte tydligt se att nämnden gjort en analys av vilka risker som finns som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. Å andra sidan har ett antal åtgärder vidtagits för att minska risker vilket enligt vår bedömning talar för att det sker ett aktivt arbete för att identifiera risker och förebygga tillbud. Det finns ett ledningssystem där det framgår vilka garantier som ges till brukare inom olika områden (verksamheten processer) och det pågår olika aktiviteter för att förebygga risker och tillbud i verksamheterna. Vår bedömning är därför att kommunen kommit långt i sitt systematiska kvalitetsarbete. 5.2. Identifierade och dokumenterade processer och rutiner inom äldreomsorgen I Motala kommun finns ett kommunövergripande ledningssystemet som grund för äldreomsorgens kvalitetsarbete. Socialnämnden har ett ledningssystem som bygger på tidigare föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:11). Det innebär att det saknas delar som på ett tydligt sätt beskriver uppdrag som inkluderar en kartläggning av vilka krav och mål som finns i lagar. Enligt uppgift från intervju med förvaltningschef pågår ett arbete för att utveckla befintligt kvalitetsledningssystem för att uppfylla aktuella krav. Det finns ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i kommunala hälsooch sjukvården som bl.a. bygger Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005: 12. I ledningssystem finns mål, gällande rutiner/metoder, uppföljning och ansvar. Ledningssystemet berör områdena bemötande, metoder för diagnostik, vård och behandling, kompetens, samverkan och samarbete, riskhantering, avvikelsehantering och försörjning av tjänster, produkter och teknik. Socialförvaltningen har visionen anpassat stöd med hög kvalitet ska komplettera individens resurser. I styrkort äldreomsorgens egenregi 2012 definieras olika processer, aktiviteter och nyckeltal för att uppnå kommunens vision. Styrkorten har inte brutits ner för varje enhet. Styrkortet är indelat i områdena kund, process, personal 0ch ekonomi. Det finns en förteckning av gällande riktlinjer och rutiner som nyligen uppdaterats. Denna omfattar såväl service, omvårdnad och hälso- och sjukvård. Från några intervjuer har framkommit att det finns rutinpärmar där övergripande och lokala rutiner förvaras. Dokumentationssystemet Viva har nyligen införts. Kommunen har även beslutat sig för att använda sig av ICF, Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (International Classification of Functioning, Disability and Health). ICF är ett redskap för att bedöma hela den livssituation en individ befinner sig i, hur olika livsaktivitet fungerar och hur delaktig individen är i samhället. Hänsyn tas till bland annat omgivningens attityder, lagstiftning och utbildning. Motala kommun 10 av 15

En processkartläggning genomfördes för två år sedan i samband med att Viva skulle införas. I intervjuerna framkommer att införandet av Viva har inneburit en ökad individfokusering, som är bra för kunderna, och som inneburit att arbetet med att utveckla individuella genomförandeplanerna har tagit fart. Några enheter har saknat arbetshjälpmedel och tekniken har inte fungerat fullt ut. Därav har de ännu inte lyckats upprätta genomförandeplaner i enlighet med kraven. Ytterligare datorer kommer att införskaffas. Ett schemaprojekt pågår inom hemtjänsten där syftet är att öka kontinuiteten. Genom att hemtjänsten använder sig av Mobipen är det möjligt att följa upp huruvida beslutade insatser utförts samt att genomföra jämförelser inom och mellan olika hemtjänstområden. I senaste version av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården anges att patienterna som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång minst en gång per år. Även patienter som har pågående hemsjukvård eller boende i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 hälso- och sjukvårdslagen skall erbjudas en läkemedelsgenomgång. Den patient som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem eller där det finns en misstanke om sådana problem ska av vårdgivaren erbjudas en fördjupad läkemedelsgenomgång. I enlighet med den överenskommelse som finns mellan primärvården och kommunen skall en läkemedelsgenomgång föregås av symptomskattning och genomföras enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. I intervjuer med framkommer att läkemedelsgenomgångar inte genomförs i enlighet med överenskommelsen. I intervjuer framkommer att läkaren stämmer av patientens läkemedelsordination men att läkemedelsgenomgångar inte föregås av symptomskattning och att läkemedelsgenomgångarna inte följer en förutbestämt strukturerat eller ett systematiskt arbetssätt. Undantaget är Attendos verksamhet där det genomförs symptomskattning innan läkemedelsgenomgång genomförs. 5.2.1. Kommentarer och revisionell bedömning Kommunen har på många områden arbetet aktivt med sitt kvalitetsledningssystem och har därmed väl utvecklade metoder, rutiner och processer samt metoder för att följa upp, utvärdera och utveckla verksamheten. Kommunen arbetar aktivt med olika utvecklingsprojekt och samverkar i olika nätverk och i forskning. Motala kommun har arbetat med sin värdegrund, utvecklat servicegarantier för olika områden. Det finns mål, visioner och handlingsplan för äldreomsorgen för att uppnå kundnöjdhet. De flest av de delar som skall omfattas i ett kvalitetsledningssystem finns därför. Motala kommun behöver dock genomföra en kartläggning av vilka krav och mål som finns i lagar och föreskrifter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Kartläggningen bör kopplas till äldreomsorgens olika processer. För att skapa delaktighet hos medarbetare kan det vara av värde att utveckla äldreomsorgen styrkort på enhetsnivå för att därigenom identifiera de områden som på Motala kommun 11 av 15

lokal nivå behöver utvecklas men även för att öka medarbetarnas delaktighet och engagemang. Olämplig läkemedelsbehandling är en stor risk inom vård och omsorg. Den överenskommelse som finns om hur läkemedelsgenomgångar skall genomföras efterlevs inte. Vår bedömning är att detta område måste bli föremål för åtgärder. Vår bedömning är att det i Motala kommun finns dokumenterade rutiner och processer inom relevanta områden. 5.3. Plan för egenkontroll Det finns i styrkorten en plan för uppföljning. Resultatmål följs upp två gånger per år, servicegarantin följs upp årligen och genomförandeplanerna skall följas upp minst två gånger per år. Kundundersökningar genomförs årligen genom de öppna jämförelserna. Kommunen har även genomfört uppföljning under 2012 med anledning av den nationella värdegrunden som infördes 1/1 2011. Uppföljning genomfördes genom telefonintervjuer med ett urval brukare inom hemtjänst och trygghetsboenden där även den privata utförarens brukare omfattades. Uppföljning har även skett på vårdboenden, då i form av intervjuer vid personliga möten. Hälso- och sjukvården följs upp i samråd med MAS och områdesansvarig sjuksköterska. Områdesansvarig sjuksköterska är inom sitt område ansvarig för att implementera, följa upp och utveckla vården. Vi kan dock inte se att det inom kommunen finns ett planmässigt sätt att genomföra uppföljningar inom detta område gällande t.ex. följsamhet till gällande riktlinjer, läkemedelshantering, delegering etc. Enligt uppgift från MAS pågår arbete för att utveckla metoder för egenkontroll inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Ekonomiska resultat följs upp fyra gånger per år. 5.3.1. Kommentarer och revisionell bedömning Vi bedömer att det finns en planmässig egenkontroll genom uppföljningar av servicegarantin, uppföljning av genomförandeplaner och att styrkort för äldreomsorgen följs upp planerat och regelbundet. Vår bedömning är att egenkontrollen inom hälso- och sjukvården bör utvecklas så att en planmässig och metodisk uppföljning sker inom flera områden. Det är positivt att arbete pågår inom detta område. 5.4. Rutiner för klagomål och synpunkter, samt för Lex Sara och Lex Maria Genom Dialog Motala är det möjligt att lämna synpunkter på kommunens verksamhet. Genom en internettjänst kan felanmälan göras, det går att skicka frågor till politiker, lämna förslag, framföra klagomål och synpunkter. Flertalet av de intervjuade känner till att det finns möjlighet att framföra synpunkter till kommunen samt att Motala kommun 12 av 15

det finns särskilda kanaler via hemsidan för detta men den vanligaste åtgärden från personalen är att förmedla synpunkter/klagomål till enhetschefen. I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i kommunala hälso- och sjukvården finns krav på att ledningssystemet säkerställer att det finns rutiner för avvikelsehantering och Lex Maria anmälan. Sådana rutiner finns i MAS riktlinjer. Riktlinjerna finns att tillgå på intranätet och enheterna har lokala riktlinjer som bygger på MAS riktlinjer i pärmar på enheterna. Dessa rutiner är kända av alla dem som intervjuats. Avvikelser som sker inom kommunens ansvarsområde rapporteras till ansvarig sjuksköterska som gör en bedömning om fortsatta åtgärder och om avvikelsen skall hanteras av sjuksköterska, enhetschef eller sjukgymnast/arbetsterapeut på den enheten där händelsen sker. MAS ansvarar för Lex Maria anmälningar, händelser som berör externa utförare och ansvarar för händelseanalyser. MAS rapporterar avvikelser och eventuella Lex Maria ärenden till nämnden en gång per år. På enheten sker en analys av händelsen för att bedöma om och vilka åtgärder som behöver vidtas för att hindra att händelsen upprepas. Avvikelser och klagomål diskuteras vid arbetsplatsträffar. Det finns rutiner för hantering av ärenden som berör missförhållanden i vård och omsorg, s.k. Lex Sarah händelser. Händelsen skall rapporteras till ansvarig chef för verksamheten som har att utreda och vidta åtgärder utifrån det som framkommit från rapport och utredning. Ärendet rapporteras vidare till samordnaren för Lex Sarah på socialförvaltningen. Samordnaren ansvarar för vidare utredning och bedömer om ärendet skall anmälas till Socialstyrelsen. Kopia sänds till verksamhetschef/myndighetschef för den enhet där händelsen inträffat. Socialnämnden skall informeras om allvarliga missförhållanden som anmälts till Socialstyrelsen vid närmaste sammanträde. I intervjuer med hemtjänsten framkommer att det finns brister i informationsöverföring från landstinget samt att avvikelser rapporteras men att man sällan får en återkoppling från landstinget av rapporterade händelser. Ett annat bekymmer är tillgängligheten till läkare och sjuksköterskor under kvällar och helger. 5.4.1. Kommentarer och revisionell bedömning Vår bedömning är att det finns rutiner för hantering av klagomål, synpunkter och avvikelser. Det finns rutiner för att rapportera, utreda och anmäla Lex Sarah och Lex Maria händelser. Att det vid avvikelserapporter som skickats till landstinget sällan leder till en återkoppling är anmärkningsvärt som bör leda till ytterligare åtgärder. Motala kommun 13 av 15

5.5. Rutiner och planer hos de som utför verksamhet på uppdrag av nämnden Attendo skall uppfylla kommunens krav gällande servicegarantier och följa riktlinjer/rutiner som beslutats av Motala kommun. Inom Attendo finns även lokala rutiner, som utgår från kommunens rutiner/riktlinjer men även företagets riktlinjer för det systematiska kvalitetsarbetet. Genom månatliga möten mellan förvaltningsledningen och Attendo finns samverkan där både stort och smått diskuteras. Uppföljningar av servicegaranti, kundnöjdhet samt andra uppföljningar som genomförs av kommunen omfattar även Attendos verksamheter. Företaget har ett eget kvalitetsledningssystem som innehåller egna uppföljningar och årliga s.k. egenkontroller. De av personalen som intervjuats är väl insatta i kommunens styrdokument, företagets och enhetens riktlinjer/rutiner och kvalitetssystem. 5.5.1. Kommentarer och revisionell bedömning Vår bedömning är att det finns motsvarande rutiner och planer hos de som utför verksamhet på uppdrag av nämnden som hos kommunens egenregi. Vi kan till och med påstå att den av Attendos verksamheter som omfattats i granskningen har väl utvecklade rutiner för att säkerställa och följa upp verksamhetens kvalitet. I de jämförelser som redovisas i Äldreguiden framkommer att Attendos äldreboenden i Motala påvisar bättre resultat än kommunens egna äldreboenden. 5.6. Är rutiner och arbetssätt kända i verksamheten? Vi har genomfört intervjuer där totalt 19 sjuksköterskor och omvårdnads/hemtjänstpersonal deltagit. I samtliga intervjuer har det framkommit att rutiner arbetssätt är kända i verksamheten. 5.6.1. Kommentarer och revisionell bedömning Vår bedömning är att rutiner och arbetssätt är kända i verksamheterna. Motala kommun 14 av 15

Motala 2012 12 17 Kerstin Karlstedt Projektledare Håkan Lindahl Uppdragsledare Motala kommun 15 av 15