KAN YOGA VARA EFFEKTIV SOM BEHANDLING VID KRONISK LÄNDRYGGSMÄRTA en litteraturstudie

KAN YOGA VARA EFFEKTIV SOM BEHANDLING VID KRONISK LÄNDRYGGSMÄRTA en litteraturstudie Författare: Lotta Borglund Kinnekullehälsan Vara Handledare: Lotta Dellve Projektarbete vid Företagssköterskeutbildning 2008-2009, 60 hp, Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro

Förord Föreliggande arbete har utförts som projektarbete i utbildning till företagssköterska 40 poäng år 2008-2009 vid Örebro Universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro. Handledare vid Arbets- och Miljömedicinska kliniken i Göteborg: Lotta Dellve, sjuksköterska och docent i Arbets- och miljömedicin. Undertecknad står ensam som ansvarig för innehållet i rapporten. Detta innebär att Arbets- och miljömedicinska kliniken i Örebro inte ansvarar för innehållet i rapporten. Vara oktober 2009.. Lotta Borglund Företagssköterska Kinnekullehälsan Skolgatan 2 534 31 Vara Tel: 0512-10340 lotta.borglund@kinnekullehalsan.se Kursansvarig: Sofia Loodh Arbets- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset, Örebro Ansvarig examinator: Carl-Göran Ohlsson Arbets- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset, Örebro Projektarbetets titel: Kan yoga vara effektiv som behandling vid kronisk ländryggsmärta en litteraturstudie

Innehållsförteckning: Sammanfattning...1 Bakgrund...2 Syfte...3 Metod...4 Resultat...6 Diskussion...11 Referenser...12

Sammanfattning Smärtor i ländryggen är mycket vanligt förekommande såväl i Sverige som internationellt och drabbar upp till 80% av alla människor någon gång i livet. Förutom det mänskliga lidandet som det innebär, orsakar det också stora kostnader för samhället i form av sjukskrivning, rehabilitering, medicinering och sjukvårdskontakter m.m. Denna litteraturstudie gjordes för att undersöka om det finns vetenskapligt belägg för att yoga kan förbättra rörlighet och smärta hos patienter med kroniska ryggbesvär. Litteraturstudien bygger på granskning av åtta utvalda artiklar. Tre av dessa var randomiserade och två icke-randomiserade studier. De övriga tre artiklarna var kritiska översikter av befintliga publicerade artiklar, dvs. review-artiklar. Sammanfattningsvis visar resultatet att yoga kan vara effektiv både på smärta och rörlighet vid ryggsmärta, men fler studier krävs för mer tillförlitlig evidens. 1

Bakgrund Kroniska ryggbesvär Smärtor i ländryggen är en mycket vanlig orsak till att människor söker sjukvård. Man har ofta svårt att finna någon tydlig etiologi bakom, men besvären är sällan någon signal på allvarlig sjukdom. De totala samhällsekonomiska kostnaderna för konsekvenserna av ryggsmärtor uppgick år 1995 till 29,4 miljarder kronor. Att på olika sätt arbeta för att minska detta problem är således angeläget (1). Ryggbesvär under mer än tre månader kallas för kroniska. En majoritet av alla kroniska ryggbesvär är ospecifika, det vill säga den patogenetiska orsaken till besvären går inte att fastställa. Utan någon diagnostiserbar orsak till de kroniska problemen pekar alltmer på att ett återupptagande av normal fysisk aktivitet är det bästa sättet att förbättra smärta och återställa funktion (2,3). Ländryggsbesvär kan indelas i tre symtomtyper och dessa är: 1. Lumbago. Smärta lokaliserad till någonstans mellan de nedersta revbenen och glutealvecken på lårens baksida, ibland med smärtstrålning utmed lårets baksida som längst till i höjd med knävecken. 2. Ishias. Smärtan har en utbredning som motsvarar ischiasnervens innervationsområde, den är ofta förenad med påverkan av både sensibilitet och motorik. Definitionsmässigt innebär ischias att en eller flera av nervrötterna L5, S1 och/eller ibland S2-nervrötterna signalerar symtom utmed sitt utbredningsområde. 3. Neurogen claudicatio. Smärta, motorisk och/eller sensorisk påverkan, vilka typiskt uppträder vid fysisk aktivitet och försvinner när individen vilar eller ändrar kroppsposition (2,3). Smärta, särskilt långdragen smärta, är en många gånger svårförklarad reaktion, där emotionella och psykosociala faktorer spelar in och ger stora skillnader både hos den enskilde individen och mellan individer. De kroniska ryggbesvären påverkar ryggens muskulatur negativt, studier har påvisat muskelatrofier hos personer med långvarig smärta. Indirekt har man även funnit sämre funktionella egenskaper i muskulaturen i form av nedsatt styrka och uthållighet. Förutom detta tillkommer generella effekter som nedsatt allmänkondition, övervikt och nedstämdhet och andra psykosociala aspekter som exempelvis social isolering (2,3). Även rädsla för smärta kan vara en betydande faktor hos patienter med ländryggsmärta. Rädsla kan leda till en ond cirkel av nedsatt rörlighet, att intilliggande vävnad förändras och blir stel, att inflammation uppstår, att nervsystemet aktiveras och att ytterligare försämring sker (17). Råd till patienten med akuta eller kroniska ryggbesvär är att trots besvären vara så aktiv som möjligt har i flera studier visats vara den behandling som snabbast och bäst förbättrar smärta, funktionsförmåga och i tillämpliga fall även arbetsförmågan (2). I en sammanfattning från SBU ont i ryggen, ont i nacken har man gått igenom ett stort antal artiklar runt ryggsmärta och funnit stark evidens för att ryggträning är effektiv mot kroniska ländryggsmärtor, vidare fann man stark evidens för multidisciplinär behandling är effektiv, även kurortsbehandling visade stark evidens för att minska smärta på kort sikt, detta gällde även för manipulation och mobilisering. Man fann också att viloläge inte är effektiv. Yoga togs inte upp specifikt i denna rapport (3). 2

Yoga Ordet yoga är s.k. sanskrit (formindiskt språk) och betyder förening av kropp, tanke och själ, och betecknar en samling kroppsliga och andliga tekniker som troligen har sitt ursprung i den indiska kulturen för 3500-2500 år sedan (4). Yoga är en träningsform som blir allt populärare i västvärlden, intresset för vetenskaplig forskning kring yoga har också ökat. I den medicinska databasen MEDLINE finns omkring 500 forskningsrapporter från hela världen registrerade bla. om stress, högt blodtryck astma, graviditet m.m. (5). Det finns många olika sorters yoga, allt ifrån den mer fysiskt krävande Ashtangayoga och poweryoga till lugnare former som kundaliniyoga. Hathayoga är den mest kända formen av yoga i västvärlden. Nya specifika yogaformer har utvecklats de senaste åren, exempelvis graviditetsyoga, skrattyoga, yoga för fibromyalgi m.m. (8). Yoga är inte bara en träningsform utan en livsfilosofi. Huvudregeln inom yoga är att innan du kan träna upp ditt sinne för att uppnå ett högre medvetande måste du disciplinera din kropp. Den huvudsakliga skillnaden mellan yoga och andra former av träning är tonvikten på andningsteknik och hur länge varje position hålls. All yoga baseras på en blandning av stretchning, avslappning, djupandningstekniker, förbättrad cirkulation, och koncentration (ofta också meditation). Eftersom många leder töjs ut och blodkärl vidgas blir blodflödet i hela kroppen bättre, den anses förbättra muskelspänsten och stärka inre organ (6). Inom yogafilosofin talar man om kroppens chakrasystem. Chakra betyder hjul och beskrivs som ett slags energicentraler för utväxling av energi mellan människa och hennes omvärld. Dessa s.k. chakran är sju till antalet och hör ihop med olika kroppsdelar och kroppssystem. Andning/lungor, muskulatur, matsmältningsapparat, körtelsystem, lymfsystem och centrala nervsystemet. Olika yogarörelser är kopplade till dessa s.k. chakran (7). Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om det i den vetenskapliga litteraturen finns stöd för att yoga kan minska smärta i ryggen och öka rörligheten hos individer med kronisk ländryggsmärta. 3

Metod En litteraturstudie för att identifiera relevanta artiklar genomfördes i databaserna PubMed. Sökorden var yoga, smärta, ryggsmärta och ländryggssmärta (tabell 1). Tabell 1 Artiklar funna vid sökning i PubMed. Sökord Antal träffar Varav reviews Yoga 1292 Yoga AND pain 112 30 Yoga AND back pain 38 9 Yoga AND low back pain 24 7 Följande artiklar exkluderades: icke engelskspråkiga, äldre än 5 år, undersökning av effekt hos gravid samt de som inte direkt svarade mot frågeställningen. Utifrån dessa kriterier valdes nio artiklar, varav 3 översiktsartiklar, ut för denna mer begränsade litteraturgenomgång. Artikelpresentation Comparing Yoga, Exercise and a Self-Care Book for Chronic Low Back Pain Studien är publicerad 2005 i USA av författarna Sherman et al (9) Effect of Short-Term Intensive Yoga Program on Pain, Functional Disability, and Spinal Flexibility in Chronic Low Back Pain: A Randomized Control Study Studien är publicerad 2007 i Indien av författarna Tekur et al (10). Effect of Iyengar yoga therapy for chronic low back pain Studien är publicerad 2005 i USA av författarna Williams et al (11). Yoga for Veterans with Chronic Low-Back Pain Studien är publicerad 2008 I USA av författarna Erik J.Groessl.et al. (12). CAM therapies among primary care patients using opioid therapy for chronic pain Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Fleming et al (13). Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Chou et al (15). Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Chou et al (16). Mind-Body Interventions for Chronic Pain in Older Adults: A Structured Review Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Morone et al (17). 4

Analys De utvalda artiklarna lästes flera gånger och granskades avseende metodik, resultat och slutsatser. En artikel visade sig inte motsvara frågeställningen (Langvin et al 2006). Den användes istället i bakgrundsbeskrivning och diskussion. Resultatet av de granskade artiklarna kunde indelas i tre kategorier: 1. Artiklar som är randomiserade (9,10,11), dvs. mer strikt experimentellt upplagda. 2. Artiklar som är icke-randomiserade (12,13), dvs. kvasi-experimentellt upplagda. Studierna saknade kontrollgrupp. 3. Artiklar som är översiktsartiklar (14,15,16), dvs. kritisk bedömning av tidigare studier. Resultat från litteraturgenomgången presenteras indelade efter dessa kategorier. Den sammanvägda bedömningen, med studiernas fördelar och brister, redogörs i diskussionsavsnittet. 5

Resultat Randomiserade artiklar Comparing Yoga, Exercise and a Self-Care Book for Chronic Low Back Pain Studien är publicerad 2005 i USA av författarna Sherman et al Denna randomiserade studie jämförde effekten av yoga, fysisk träning och en självhjälpsbok hos patienter med kronisk ländryggssmärta. Metod: 101 vuxna personer inkluderades i studien (651 från början) och randomiserades till tre olika grupper. Dessa hade sökt primärvård för ryggsmärta 3-15 månader innan studien påbörjades. Personer med komplicerad ryggpatologi, graviditet, fetma, patienter med ringa besvär, andra pågående behandlingar uteslöts, liksom de som tränat yoga eller utfört fysisk träning senaste året. Även de med kognitiva och psykiska besvär, liksom de som var ovilliga att träna hemma uteslöts. De 101 återstående indelades i likvärdiga grupper. Deltagarna (n=36) i yogagruppen fick i 12 veckor, under ledning av yogainstruktör, träna 75 min. yoga/vecka tillsammans. Utöver detta var de ombedda att träna själva hemma, med hjälp av en CD-skiva. Yogaövningarna var särskilt framtagna för patienter med ryggbesvär. Passet var upplagt med repetitiva yogapositioner, andningsövningar och avslappning. Vid varje tillfälle gavs det möjligheter att få svar på frågor av instruktören. I gruppen med Fysisk träning (35st) hade en sjukgymnast utformat träningsprogrammet och ledde passet i 75 min/vecka under 12 veckor. Också här ombads deltagarna träna hemma utöver denna tid. I gruppen med Självhjälpsboken (30st) fick deltagarna läsa en evidensbaserad bok som beskrev hur man genom träning och förändrad livsstil kan förbättra och hantera sin smärta. Innan studien påbörjades fick alla deltagarna svara på frågor av demografisk karaktär, smärtfrågor, kunskapsnivån om yoga och träning medicinering de fick dessutom skatta sin förväntning på de olika interventionerna. En särskild skala användes, dels för graden av funktionsnedsättning och en annan för att skatta hur besvärande man upplevde sitt tillstånd, uppföljning gjordes efter 12 och efter 26 veckor. Resultat: Förbättring beträffande självskattade besvärliga symptom ( bothersomeness symptoms ) fanns i alla tre grupperna. Störst var förbättringarna i yogagruppen, som var signifikant bättre avseende symtom vid 12-veckors och 26-veckors uppföljning. Det var även en statistiskt signifikant skillnad beträffande förbättrad självskattad funktion i yogagruppen jämfört med självhjälpsboken vid alla tre mättillfällena. Däremot fanns ingen skillnad avseende självskattad generell hälsa (SF36) mellan grupperna. Slutsats: Yoga hade större effekt än en självhjälpsbok för att förbättra funktion och minska smärta hos patienter med kronisk ländryggssmärta. Förbättringarna var även starkare efter flera månader (6,5 månader). Effect of Short-Term Intensive Yoga Program on Pain, Functional Disability, and Spinal Flexibility in Chronic Low Back Pain: A Randomized Control Study Studien är publicerad 2007 i Indien av författarna Tekur et al Syftet med denna randomiserade studie var att jämföra effekten av kort intensiv yogaträning med lika kort fysisk träning i en kontrollgrupp, hos patienter med kronisk ländryggsmärta. 6

Metod: Studien gjordes i Indien på 80 vuxna mellan 18-60 år rekryterade från hela landet genom annonsering i tidningar m.m. För att inkluderas i studien krävdes: minst tre månaders ryggsmärta lokaliserad till ländryggen med eller utan utstrålning i benen. Svåra ryggproblem(malignitet etc.) och patienter med annan svår sjukdom uteslöts, liksom de med infektioner och svår fetma. Patienterna randomiserades till en yogagrupp och en grupp för fysisk träning. Innan studien påbörjades gjordes röntgen av rygg och expertutlåtande gjordes av radiolog och ortoped. Deltagarna fick fylla i frågeformulär om smärta, grad av funktionsnedsättning, demografiska data m.m. innan start och uppföljning gjordes efter en vecka. Dessutom mättes ryggradens flexibilitet med ett särskilt instrument, goniometer, före och en vecka efter avslutad studie. Båda grupperna fick ett digert träningsprogram att följa under ledning av instruktör i 7 dagar. De vistades på samma campus och hade samma tidsintervaller på träning och åt samma vegetariska kost. I yogagruppen ingick förutom själva yogapositionerna, meditation, avslappning och olika sorters mantra och ljud, samt teori. I träningsgruppen ingick förutom övningarna, icke-yogisk andning, promenader, se på naturfilm och teori. Resultat: En signifikant skillnad mellan grupperna kunde påvisas avseende självskattad funktionsförmåga, smärta och uppmätt spinal flexibilitet. Funktionsnedsättningen förbättrades med nästan 49% i yogagruppen (från moderat till mild funktionsnedsättning) och 8% i kontrollgruppen. Beträffande smärta och ökad rörlighet i ryggraden var det en signifikant förbättring i båda grupperna men störst i yogagruppen. Slutsats: Sju dagars intensiv yogaträning förbättrade både smärta och rörligheten hos patienter med kronisk ländryggsmärta mer än fysisk träning. Effect of Iyengar yoga therapy for chronic low back pain Studien är publicerad 2005 i USA av författarna Williams et al Målet med denna studie var att undersöka om yoga förbättrar funktion, smärta och rörlighet jämfört med en kontrollgrupp hos individer med kronisk ländryggsmärta. Metod: Studiens inklusionskriterier var ospecifik ländryggsmärta i minst tre månader hos vuxna, uppegående, engelsktalande personer. Rekrytering skedde av primärvårdsläkare eller genom att de själva anmälde sitt intresse. Även här exkluderades svåra fall av ryggbesvär, graviditet, fetma, hjärtlungsjukdom, svåra neurologiska symtom, depression och de som redan utövade yoga. 60 deltagare randomiserades till var sin grupp med (n=30) i vardera. Ett frågeformulär fylldes i av deltagarna innan studien påbörjades, som tog upp frågor om smärta, rörelseförmåga, användandet av medicinering, demografiska data m.m. De fick också skatta sin rädsla för smärta, sina copingstrategier och attityder till smärta. Rörligheten i ryggraden mättes med ett särskilt instrument. Uppföljning gjordes efter 16 veckor och tre månader. Båda grupperna fick ett brev i veckan de första 16 veckorna som handlade om ryggbesvär och behandling m.m., de fick också information muntligen av sjukgymnast och instruktioner med sig hem. Yogagruppen fick sen träna yoga 1,5 h en gång i veckan i 16 veckor, detta pass leddes av Iyengeryogainstruktör. De blev också ombedda att träna själva hemma i 30 min, fem gånger i veckan. Yogaövningarna bestod av ett ganska stort antal positioner (29) som syftar till att öka rörlighet och stabilitet i hela kroppen. Fokus på övningarna snarare än på andning, meditation och avslappning. Resultat: Efter 16 veckor konstaterades en signifikant reduktion av smärta och förbättrad funktion och minskat intag av smärtlindrande läkemedel i yogagruppen jämfört med kontrollgruppen. Detta resultat stod sig även vid uppföljningen efter tre månader. Slutsats: Yogaterapi verkar i denna studie vara effektivare mot smärta och funktionsnedsättning hos patienter med kronisk ländryggsmärta än en kontrollgrupp. 7

Icke-randomiserade artiklar Yoga for Veterans with Chronic Low-Back Pain Studien är publicerad 2008 I USA av författarna Erik J. Groessl.et al. Den här studiens syfte var att undersöka nyttan av yoga i en grupp av äldre f.d. krigsveteraner med kronisk ländryggsmärta. Metod: 33 deltagare kunde studeras, medelåldern var 55 år och majoriteten, 79% var män. De rekryterades genom sina primärvårdsläkare till yogaprogrammet. En läkare (själv kunnig i yoga) undersökte varje patient innan start så att alla säkert skulle kunna delta. Frågeformulär ifylldes innan uppstart och 10 veckor senare. Detta innehöll frågor av sociodemografisk karaktär (det första) och frågor om smärta, ork, depression, hälsorelaterad livskvalitet och självrapportering hur mycket yoga man, förutom det instruktörledda passet en gång i veckan, tränade hemma. De flesta, 67% hade aldrig tränat yoga förut. Inklusionskriterier var: patienterna skulle vara knutna till en särskild primärvårdsläkare för krigsveteraner, de skulle ha diagnosen kronisk ländryggsmärta i minst 6 månader och ha ett minimalt användande av narkotiska läkemedel. Patienter med svåra ryggåkommor, psykiska besvär, svår fetma, kognitiva/språkliga svårigheter exkluderades. Resultat En signifikant förbättring kunde ses beträffande smärta, depression, ork, och ökad livskvalitet vid mätning efter 10 veckor jämfört med innan yogaträning påbörjats. Största förbättringen sågs på smärta. Patienterna fick själva skatta sina besvär. Smärta mättes utifrån en modifierad VAS-skala, trötthet, depression och hälsorelaterad livskvalitet skattades med vedertagna mätmetoder. Det framkom också att ju mer man tränat hemma, förutom det instruktörsledda passet, ju bättre var resultatet. Slutsats: Preliminära data visar att yoga kan förbättra hälsan för f.d. krigsveteraner med kronisk ländryggsmärta. CAM therapies among primary care patients using opioid therapy for chronic pain Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Fleming et al. I denna studie ville författarna undersöka användandet och effekten av komplementär medicin hos patienter med kroniska smärttillstånd, som stått på behandling med opioider under en längre tid. Metod: 908 primärvårdspatienter valdes ut av läkare i åtta olika kommuner i staten Wisconsin. Det vanligaste smärttillståndet var ländryggsmärta (38,4%) För att inkluderas i studien krävdes att man var mellan 18-81 år, hade haft en kronisk icke-malign smärta i minst tre månader och hade en pågående behandling med opioider. Deltagarna fick fylla i ett frågeformulär om bl.a. smärta, sociodemografiska frågor, om och vilka alternativmetoder man testat och om man tyckte de hjälpte. Sex alternativa terapier valdes ut: akupunktur, kiropraktisk manipulation, massage, yoga, proloterapi och ört/kosttillägg. Resultat: 44% hade använt någon eller några av dessa alternativterapier de senaste 12 månaderna. Användandet var signifikant relaterat till ålder, kön, smärtans svårighetsgrad, inkomst, smärta från hals-bröstrygg och olovligt användande av droger ( illicit druguse ). Över hälften ansåg alternativ terapi vara värdefull. Yoga var den tredje vanligaste terapin, 7,5% av studiepopulationen utövade detta och ca 80% av dom betraktade den som effektiv. Slutsats. Den här studien antyder att många människor som erhåller opioider också använder alternativ behandling i hög grad. Författarna kunde inte svara på om användandet av opioider kunde minskas genom alternativa terapier, t ex yoga. 8

Översiktsartiklar Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Chou et al (15). Denna studies syfte är att föröka kartlägga nyttan och skadan av 17 olika alternativa terapier, däribland yoga, akupunktur, ryggskola, psykologiska terapier, massage m.fl. Metod: I litteraturstudien utgick man från engelskspråkiga, systematiska översikter och kontrollerade studier, där en eller flera av de utvalda terapierna användes av patienter med kronisk ländryggsmärta. Litteratursökningen gjordes i databaserna MEDLINE och Cochrane under November månad 2006. Sammanlagt var 96 studier potentiellt relevanta för syftet. Resultat: Ingen systematisk översikt om yoga (passande detta syfte) hittades. En randomiserad studie av god kvalitet hittades och två av mindre god kvalitet. Således fann man låg evidens för att yoga kan hjälpa vid kronisk ländryggsmärta. Detsamma gällde för massage, akupunktur och funktionellt återställande. God evidens fann man för att ryggradsmanipulation och värmebehandling vid akut ländryggsmärta hjälper. Vidare fann man att KBT (Kognitiv beteendeterapi), fysisk träning, ryggradsmanipulation och mångdisciplinär behandling har måttlig effekt på dessa patienter. Väldigt lite rapportering kring skador av de olika behandlingsmetoderna hittades. Slutsats: Terapier med god evidens för att ha måttlig effekt på kronisk eller subakut ländryggsmärta var: KBT, fysisk träning, ryggradsmanipulation och mångdisciplinär behandling. För akut ländryggsmärta var den enda terapi som hade god evidens värmebehandling. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Chou et al (16). Syftet med denna översikt är att föreslå rekommendationer, utifrån tillgänglig evidens om behandling och hantering av akut och kronisk ländryggssmärta inom primärvården. Metod: Genomgång av litteratur 40 år tillbaka (1966-2006), funna i MEDLINE, Cochrane (reviews och originalartiklar) samt EMBASE. Inklusionskriterier var engelskspråkiga, randomiserade kontrollerade studier av icke-gravida vuxna med ländryggssmärta (som krävt medicinering i ett år). Utifrån genomgång av evidens presenteras sju rekommendationer. Resultat: Dessa sju rekommendationer är följande: 1) Det är viktigt att läkare tar upp en ordentlig anamnes som också inkluderar psykosociala faktorer, och gör en utförlig undersökning av patienten med ländryggsmärta: 2) Läkare ska inte rutinmässigt röntga och göra diagnostiska test på dessa patienter: 3) Läkare skall endast remittera patienten till röntgen och andra tester om man finner svåra eller progridierande neurologiska symtom, eller om annan underliggande svår sjukdom misstänks: 4) Innan remittering till, exempelvis magnetröntgen bör läkaren ha tagit ställning till om patienten är i skick att opereras eller klara av annan avancerad behandling: 5) Patienten ska förses med aktuell evidensbaserad information om ländryggsmärta och uppmanas att vara fysiskt aktiva:.6) Adekvat medicinering ska ges samtidigt som råd om egenvård, information om smärta,funktionsnedsättning och risker: 7)Till patienter som inte förbättras trots detta, kan läkare rekommendera alternativa terapier där det finns viss evidens. Exempel på sådana är: fysisk träning, akupunktur, massage, ryggradsmanipulation, yoga, kognitiv beteendeterapi och avslappning. Slutsats: Ingen specifik slutsats, förutom de sju rekommendationerna, ges. 9

Mind-Body Interventions for Chronic Pain in Older Adults: A Structured Review Studien är publicerad 2007 i USA av författarna Morone et al (17). Syftet med denna studie är att undersöka om det i den vetenskapliga litteraturen finns belägg för att olika kropp-själ interventioner, däribland yoga, kan hjälpa äldre vuxna med kronisk icke-malign smärta. Metod: Av 381 artiklar valdes 20 engelskspråkiga, slutligen ut ur databaserna: MEDLINE, PsykINFO, AMED, och CINAHL. Artiklarna var som äldst 40 år gamla (1966-2006). Av dessa var 14 kontrollerade studier, endast två studier fokuserade på personer äldre än 65 år och i sex av studierna var studiepopulationen något yngre än 50 år. Man fokuserade på åtta olika terapier; biofeedback, muskelavslappning, meditation, guidat bildspråk, hypnos, Tai chi, qi gong och yoga. Resultat: Av de 20 artiklarna kunde endast en bedömas vara av god kvalitet (9), resten hade låg eller måttlig kvalitet. Det finns visst stöd för att muskelavslappning och guidat bildspråk minskar smärtan hos äldre med osteoartrit, det finns begränsat stöd för att meditation och Tai chi förbättrar funktion och förhållningssätt hos patienter med kronisk ländryggsmärta och osteoartrit. En studie visade att biofeedback signifikant minskade smärtan hos både äldre och yngre vuxna. Tai chi, yoga, hypnos och muskelavslappning var signifikant associerade med minskad smärta i dessa studier. Slutsats: Dessa åtta terapier är fullt möjliga för äldre att utföra, de är också att betrakta som säkra även om flera hade modifierats något för att passa äldre. Denna studie kan inte dra några slutsatser om dessa terapier minskar smärtan hos äldre patienter med kronisk icke-malign smärta, utan fler studier krävs. 10

Diskussion Denna litteraturstudie gjordes för att undersöka om det finns vetenskapliga belägg för att yoga kan förbättra tillståndet hos patienter med kronisk ländryggsmärta. Litteraturstudien bygger på en artikelgranskning av åtta utvalda artiklar. En randomiserad studie påvisade att yoga var effektivare än en självhjälpsbok beträffande självskattad funktion och smärta i ländryggen, skillnaden var statistsikt signifikant. Denna studies styrka var att den var randomiserad utifrån en rigorös randomiseringsprocedur, man använde rekommenderade mätmetoder och bortfallet var relativt litet. Dess svagheter var lite material (101 st), studien pågick under kort tid och hade endast en yoginstruktör (9). En annan studie visade att sju dagars intensiv yogaträning förbättrade funktion och smärta signifikant bättre än en kontrollgrupp. Här mättes rörligheten i ryggraden med ett särskilt instrument, vilket ökar trovärdigheten mot enbart självskattad förbättring. Dock är sju dagar väldigt kort tid att dra för stora slutsatser utav (10). I ytterligare en randomiserad studie kunde man konstatera att smärtan minskade och rörligheten ökade efter yogaterapi. Här var dock materialet enbart 42 personer och dessa hade inte så grava besvär, bortfallet var ganska stort och uppföljningstiden var bara tre månader. Dess styrkor var objektiva och subjektiva mätmetoder och standardiserad screeningprocess vid randomiseringen (11). I en av de kvasi-experimentellt upplagda studierna var populationen enbart 33 krigsveteraner som följdes endast 10 veckor (12). Vissa studier är mer vaga men antyder dels att användandet av alternativa terapier ökar och att en kombination av terapier, inklusive yoga kan vara effektiva (13,14,16). Att fler studier krävs är något som tydligt framkommer. Utbudet av artiklar kring yoga är stort men att söka efter yoga och ländryggsmärta begränsade urvalet. Jag ville inrikta mig på de senaste forskningsresultaten med tanke på att så mycket hänt inom komplementärmedicinen de senaste åren. Ett problem är att det finns flera hundra yogaskolor och jag har inte tittat specifikt på någon utan utgått ifrån yoga som en kombination av yogapositioner/stretchrörelser med fokus på andning och mental träning. I mitt sökande fann jag fler studier som undersökt yogans effekt på stress, högt blodtryck m.m där flera visat positiva resultat. Även i Sverige bedrivs en del forskning på Karolinska Institutet. Min förhoppning är att fler studieresultat ska visa på yogans positiva effekter och att de så småningom ska finnas utrymme att i den traditionella vården och kanske framförallt för oss inom företagshälsovården att arbeta med detta. Ett av de intressantaste resultaten i denna litteraturstudie var kombination av KBT, fysisk träning, och t.ex. yoga kan ha positiva effekter (14).Utifrån sådana resultat ökar chansen att vi kan samarbeta över gränserna. Slutsats Denna litteraturstudie indikerar att yoga kan minska smärta och förbättra funktionen hos patienter med kronisk ländryggsmärta men att fler studier behövs för att styrka evidens. 11

Referenser 1. Landstinget i Jönköpings län. Vårdprogram för patienter med ländryggsbesvär - en evidensbaserad översyn av behandlingsmetoder och omhändertagande. Jönköping: Hälso- och sjukvårdsnämnden, Landstinget i Jönköpings län; 2001. 2. Statens Folkhälsoinstitut. FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens Folkhälsoinstitut; 2003. Rapport nr 2003:44. 3. Nachemsson A et al. Ont i ryggen, ont i nacken. Stockholm: SBU; 2000. Rapport nr 145/1 och 145/2;302. 4 Svenska wikipedia, 2009-09-12 http://sv.wikipedia.org/wiki/yoga 5. Yogastudion, 2009-09-12 http://www.yogastudion.se/yogaforskning.htm 6. Lalvani V, Yoga/ Träning för inre lugn. Stockholm: Albert Bonniers förlag AB; 2005. 7. Medicinsk yoga, 2009-10-01 http://www.medicinskyoga.se/yogauniversity-chakra.htm 8. Allt om yoga, 2009-09-16 http://www.alltomyoga.se/index.php?sect_id=45 9. Sherman K, Cherkin D, Erro J, Miglioretti D, Deyo R. Comparing Yoga, Exercise and a Self- Care Book for Chronic Low Back Pain. Ann Intern Med. 2005;143:849-856. 10. Tekur P, Singphow C, Nagendra H, Raghuram N. Effect of Short-Term Intensive Yoga Program on Pain, Functional Disability, and Spinal Flexibility in Chronic Low Back Pain: A Randomized Control Study.The journal of alternative and complementary medicine, Volume 14, Number 6, 2008, pp. 637-644. 11. Williams K, Petronis J, Smith D, Goodrich D, Wu J, Ravi N, Doyle Jr E, Juckett G, Kolar M, Gross R, Steinberg L. Effect of Iyengar yoga therapy for chronic low back pain. International Association for the Study of Pain doi: 10.1016./j.pain.2005.02.016. 12. Groessl E, Weingart K, Aschbacher K, Pada L, Baxi S. Yoga for Veterans with Chronic Low- Back Pain. The journal of alternative and complementary medicine, Volume 14, Number 9, 2008, pp. 1123-1129. 13. Fleming S, Rabago D, Mundt M, Fleming M F. CAM therapies among primary care patients using opioid therapy for chronic pain. BMC Complementary and Alternative Medicine 2007, 7:15. doi: 10.1186/1472-6882-7-15. 14. Chou R, Huffman L. Nonpharmacologic Therapies for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:492-504. 12

15. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross Jr T, Shekelle P, Owens D, Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147:478-491. 16. Morone N, Greco C. Mind-Body Interventions for Chronic Pain in Older Adults: A Structured Review. American Academy of Pain Medicine. doi: 10.1111/j.1526-4637.2007.00312.x 17. Langevin H, Sherman K. Pathophysological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechansim. Medical Hypotheses 2007;68 pp.74-80. 13