ADHD Farmakologisk behandling av ADHD Expo Medica 20150325 Per Woxler Specialist i Psykiatri Beroendekliniken Universitetssjukhuset Linköping Per Woxler,Specialist i psykiatri, per.woxler@lio.se 1
Disclosure Principal InvesKgator i LAMDA 1 och 2 Janssen Cilag, (Concerta) Konferensresor med NovarKs (Ritalin) Konferensresor med Lilly (StraUera) Konferensresor med Evolan Pharma (Medikinet) Utbildningsuppdrag för Janssen Cilag, Lilly och Evolan Pharma Advisory Board för NovarKs, Shire och Lilly 2015-03-29 per.woxler@lio.se 2
DisposiKon Hur vanligt är, och vad är ADHD, och hur påverkar funkkonshindret livet Farmakologisk behandling av vuxna utan och med samsjuklighet Inkl SoS riktlinjer, okt 2014 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 3
ADHD- prevalens i befolkningen ADHD- prevalensen hos vuxna 2-5%(4,2%). (1) Jmf Klinisk Depression I vuxen ålder könskvot M:K 1,5:1. Kvinnor troligen underdiagnos.(2) Många som söker idag gör det för au barnen fåu ADHD- diagnos (3) Av de som erhållit ADHD- diagnos som barn/ungdom har: - 2/3 kvar symtom i vuxen ålder - Hälben uppfyller ADHD- diagnos i vuxen ålder - Nästan alla har kvarstående funkkonspåverkan i vuxen ålder - Guldberg- Kjär, Taina (2013). ADHD in old age - Self- rated symptoms and Clinical informa8on from a Popula8on- Based Swedish Sample Aged 65 and older. Department of Psychology. University of Gothenburg, Sweden. 1.Kooij et al. BMC Psychiatry 2010;10.67 2.Fayyad et al. Br J Psyciatry 2007;190;402-9 3.Faraone et al.psych. Med. 2006;36;159-165 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 4
Hur vanligt är förekomsten av ADHD på psykiatrisk öppenvårdsmouagning i UK? 194 pakenter.59 avbröt, 11 exkluderade. 124 kvarstående (57 män, 67 kvinnor) ASRS och Wender Utah RaKng Scale 22 % (27st) uppfyllde ADHD- diagnos Rao.Place. Progress in Neurology and Psychiatry Volyme 15, Issue 5, 21 Oct 2011 Sverige, Nylander et al: drygt 20% på allmänpsykiatrisk mouagning (2002), samtliga väl utredda 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 5
Prevalens av ADHD, vid Substance Use Disorder(SUD) Metaanalys 2012 Katelinje van Emmerik- van- Oortmerssen et al, Drug and Alcohol Dependence. Volym 122, 1 april 2012 Metaanalys av 29 studier. Resultat: 1/ 23,1% av alla med SUD* uppfyllde kriterier för ADHD enl DSM IV 2/ Kokainberoende var förknippat med lägre ADHD- prevalens jmf med alkohol-, opiat-, och andra beroenden SUD*= Substance Use Disorder = Substansbruksyndrom enl DSM 5 2015-03-29 per.woxler@lio.se 6
Prevalens ADHD hos de som söker behandling för missbruksproblem ASRS - 40% posikva (Ungern 20,8 % - Norge 65,9%) (Jean- Pierre Chiasson et al. QuesKoning the specificity of ASRS- v1.1 to accurately detect ADHD in substance abusing populakons. 183 SUD screenad for ADHD med ASRS- v1.1 och sedan undersökta av psykiatriker specialiserad på ADHD. Av de som uqöll posikvt för ADHD med ASRS, bekräbades ADHD- diagnosen bara hos 26%) DSM IV (Ungern 5,4% - Norge 31,3%) DSM 5 (Ungern 7,6% - Norge 32,6%) Observera au ASRS visar aktuella problem(senaste 6 mån), de fyra första är ExekuKva symtom. Kroniskt psykiskt sjuka uppvisar oba ADHD- symtom. ADHD- diagnos kräver au det allkd finns symtom och au de funnits allkd. Krävs således vuxen och barnanamnes. Skolanamnes vikkg. Van de Glind et al.drug Alcohol Depend 2014;134;158-66 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 7
Vad Är ADHD Kärnsymtomen Dorsala anterior cingulate cortex Cortico-striatal-thalamic-cortical loop Dorsala laterala PFC Cortico-striatal-thalamic-Cortical loop Uppmärksamhetssymtom Selektiv Att. Kvarhållen Att, problemlösning Hyperaktivitet Impulsivitet Prefrontala motorcortex Cortico-striatal-thalamic-cortical loop Orbitala frontalcortex Cortico-striatal-thalamic-cortical loop Per Woxler,Specialist i psykiatri, per.woxler@lio.se 8 Fritt efter Stephen M Stahl
Utah- kriterierna för vuxna Wender,P.H., Wolf,L.E. And Wasserstein, J. (1993) Adults with ADHD An Overview. Annals New York Acdemy of Science, 931, 1-16) Per Woxler,Specialist i psykiatri, per.woxler@lio.se 9
Krävs både symtom från A + B + minst två från C G Vilket innebär au pakenten har en ADHD, kombinerad A. MotorhyperakLvitet B. Uppmärksamhetsstörning C. AffekKv labilitet D. HeU temperament, kortvariga utbrou E. EmoKonell överreakkvitet F. DesorganisaKon, oförmåga au sluqöra uppgiber G. Impulsivitet H. Associerade drag Per Woxler,Specialist i psykiatri, per.woxler@lio.se 10
Effekter av ADHD bortom kärnsymptomen Sjukvårdssystem 33 % fler akutbesök 1 10 x fler öppenvårdsbesök 2 5 x fler önskemål om öppenvårds- recept 2 3 x fler inläggningar i slutenvård 2 2 4 x fler olyckor med motorfordon 3,4 Utbildning och arbete Lägre yrkesställning 8 Ökad frånvaro 9 och kostnad för arbetsbortfall 9-10 Låga betyg i förhållande till kapacitet 6 Missar deadlines och tappar ofta bort saker 5-6 Ofta sen till jobbet/möten 5-6 Familj Benägenhet för känsloutbrott 5-6 Familj Känner sig Benägenhet missmodig p.g.a. för ständiga känsloutbrott misslyckanden 6,11 5 Låg självkänsla Känner 5-6 sig missmodig p.g.a. ständiga Mer kaotiska personliga misslyckanden rutiner och 6,11 familjerutiner 6 Högre frekvens av skilsmässa/separation Låg självkänsla 6,11 mellan föräldrarmer 7 kaotiska personliga rutiner och familjerutiner 11 Patient Högre frekvens av skilsmässa/separation Socialt mellan föräldrar 12,13 2 4 x syskonbråk 14 [taggarna eber x Svårigheter att skapa/upprätthålla vänskapsrelationer står för en uppåtriktad pil] [ändra i 5 Dålig lyssnare och otillräcklig social kompetens Powerpoint Kll 2 4 x fler. Även i 5 Snar till ilska och att nedanstående uttrycka sig kränkande när han/hon blir arg 5 Svårt att hantera ekonomi 6 Missbrukssjukdomar: 2 x högre risk 11 och tidigare debut 12 Mindre benägna att sluta röka 13 1. Leibson et al. 2001. 2. Hodgkins et al. 2011. 3. Sobanski et al. 2012. 4. Barkley et al. 1996. 5. Searight et al. 2000. 6. Weiss et al. 1999. 7. Brown and Pacini. 1989. 8. Manuzza et al.1997. 9. Secnik et al. 2005. 10. Birnbaum et al. 2005. 11. Biederman et al. 1998. 12. Milberger et al.1997. 13. Pomerleau et al.1995.
Kriminalitet I nyligen avslutad, men ej publicerad studie, Daabs(The development of aggressive anksocial behavior study), Visar forskare från Lund och Göteborgs universitet följande:(arkkel Dagens medicin nr11/15 mars 2015) 270 manliga, unga (18-25år), våldsbrozslingars psykiska hälsa : Depression: 50% hade någon gång i livet drabbats av depression som krävt behandling Ångest: 50% hade någon gång drabbats av ångestsjukdom, främst panikångest ADHD: 63%(jmf 5-7%) uppfyllde kriterier som barn och 43 % (jmf 4%) uppfyllde ADHD idag AuLsmspektrumstörning: 10% uppfyllde kriterier (jmf 1% i normalbefolkning) PsykoLskt symtomatologi: 8% (jmf 3 %) Bipolär sjukdom: 5% (jmf1%) Missbruk/Beroende: 80% uppfyllde kriterier för missbruk eller Beroende Slutsats: Tidigt utanförskap, Kdigt debuterande Uppförandestörning. Dessa barn måste hiuats Kdigare och effekkva åtgärder måste säuas in, 40% hade hab kontakt med BUP, således fångade i skyddsnätet, inte räu hjälp. 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 12
Longitudinella studier på barn med ADHD Vilka barn skall man vara extra observant på? Barn med ADHD + CD och/eller bipolär sjukdom har den största risken au utveckla SUD (Biederman et al 1997; Lambert et al 1987; Lynskey a Fergusson 1995; Manuzza et al 1993; Weiss et al 1985; August et al 2006; Katusic et al 2005; Wilens et al1999) CD har den största implikakonen och vissa studier pekar på au den ensam är orsaken Kll SUD hos personer med ADHD (Barkley et al 1990; McGough et al 2005) ADHD ensamt är en oberoende risk för utveckling av SUD (ung trefaldig riskökning, samt Kdigare debut) (Biederman et al 1995; Milberger et al 1997; Katusic et al 2005) 13 2015-03-29 per.woxler@lio.se 13
DiagnosKk av ADHD Vad skall vi ha svar på? 1. Klinisk diagnoskk ukfrån anamnes, från Kdig ålder Kll idag, från föräldrar, andra närstående, skola, arbete samt pakentens egen beskrivning - kriterium A(symtom idag) + B(funkKonshindrande symtom före7/12åå) + C (funkkonsnedsäuning orsakad av symtomen > 2 områden) + D (kliniskt signifikant funkkonsnedsäuning socialt el arbete el studier) + E (..förklaras inte bäure av någon annan psykisk störning..) 2. DiagnosKska instrument ( olika skauningsinstrument, semistrukturerade intervjuer..). Finns inget diagnoskskt instrument som självständigt kan användas för au ställa diagnosen ADHD. (Finns ca 15 st i Sverige)- Kriterium A+ B + C + D + E (differenkaldiagnoskk och komorbiditet) 3. Neuropsykologisk utredning. Kriterium A+C+D+E 4. Funktonsbedömning. Kriterium C+ D Ebersom diagnosen ADHD i slutändan är en klinisk diagnos, som bygger på informakon från flera olika källor, kan de diagnoskska testen vara Kll nyua. (SBU) Praxisundersökning (SBU) som gjordes visade stor spridning i såväl, Kd som läggs ner, liksom väntekder. Ju större omfauning på utredning, ju längre väntekder. 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 14
Farmakologisk behandling 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 15
Verkningsmekanism Verkningsmekanismen för atomoxetin vid ADHD antas ha samband med dess selektiva hämning av återupptagningen av noradrenalin Presynaptiskt neuron Tyrosin Dopamin Noradrenalin (NA) NA Presynaptiskt neuron Tyrosin Dopamin Noradrenalin (NA) NA NAtransportör NA NA Synaptisk klyfta NA-receptor Atomoxetin NA NA Postsynaptiskt neuron Postsynaptiskt neuron Simpson et al. Drugs. 2004;64(2):205-22. Image copyright owned by Eli Lilly and Company.
Farmakologisk Behandling av ADHD Vuxna utan aktuellt /närliggande Missbruk/Beroende Enl SoS Läkemedelsbehandling av ADHD hos barn o vuxna stöd för beslut om behandling (remissversion okt 2014) skriver man, för nyinsäuning hos vuxna med ADHD har läkemedel med atomoxekn och metylfenidat godkänts Endast AtomoxeKn och Kapsel Ritalin som är godkänt för nyinsäuning hos Vuxna med ADHD. Medkinet sedan länge godkänt i Tyskland. Om vare sig AtomoxeKn eller CentralsKmulanKa uppnår god effekt, ser jag Amfetaminpreparat som andrahandspreparat (tredjehandspreparat.) Ebersom Elvanse idag är godkänt, kommer Läkemedelsverket hänvisa Kll deua, om licensansökan görs på Dexamfetamin(Metamina) och troligen även på Amfetamin, trots au de inte har helt likvärdiga effekter. 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 17
RekommendaKoner om läkemedelsbehandling av adhd (SoS okt 2014,Remissversion) Det här dokumentet innehåller rekommendakoner om erbjudande av behandling med centralt verkande sympatomimekka vid följande diagnoser: adhd adhd och samkdigt substansbruksyndrom adhd och samkdig auksm adhd och samkdig egentlig depression adhd och samkdigt ångestsyndrom adhd och samkdiga bipolära syndrom. LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ADHD HOS BARN OCH VUXNA SOCIALSTYRELSEN 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 18
Centralt verkande sympatomimekka Kll personer med adhd RekommendaLon :Hälso- och sjukvården bör erbjuda behandling med centralt verkande sympatomimekka Kll barn från 6 år och vuxna med adhd. Läkemedelsbehandlingen bör erbjudas som en del i eu behandlingsprogram. Bör (stark posikv rekommendakon) För palenter/brukare: De flesta pakenter eller brukare skulle vilja ha åtgärden, endast en liten andel skulle avstå För kliniker: De flesta pakenter eller brukare bör erbjudas åtgärden För beslutsfazare: RekommendaKonen kan användas för au styra praxis i de flesta situakoner LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ADHD HOS BARN OCH VUXNA SOCIALSTYRELSEN, remissversion 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 19
Vad bör göras inför erbjudande om behandling? Vid utredning och diagnoskk bör följande göras inför ez eventuellt erbjudande om behandling med centralt verkande sympatomimekka: noggrann differenkaldiagnoskk en utredning av samsjuklighet i andra psykiatriska Kllstånd som kan påverka effekten av och riskerna med läkemedelsbehandling av adhd en utredning av medicinska faktorer som kan medföra risker i samband med läkemedelsbehandling av adhd en genomgång av andra läkemedel som personen använder och som kan interagera med läkemedelsbehandling av adhd en undersökning av eventuellt drogbruk eller - beroende hos personen som kan påverka effekten av eller riskerna med läkemedelsbehandling av adhd en bedömning av livssllsfaktorer och sociala omständigheter som behöver beaktas i samband med läkemedelsbehandling för au den ska kunna ges på eu för den enskilda personen och samhället säkert säu en behandlingsplan som även omfauar en målsäuning för läkemedelsbehandlingen och en strategi för uppföljning och utvärdering av effekter och biverkningar. LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ADHD HOS BARN OCH VUXNA SOCIALSTYRELSEN, remissversion 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 20
Vad bör beaktas i samband med behandling? Läkemedelsbehandling ersäzer inte andra insatser. PaKenter som redan är föremål för andra stödåtgärder kan behöva dem även fortsäuningsvis. PaKenter som erbjuds läkemedelsbehandling kan utöver denna åtgärd behöva även andra former av stöd som bidrar Kll au hantera symtom och stödja funkkon. Vid inledningen av läkemedelsbehandlingen bör de som närmast berörs och som ska ansvara för behandlingen (som pakenten och dennes närstående) erbjudas informakon och utbildning om behandlingen, ebersom det kan förbäura följsamheten och därmed effekten av den. Under pågående läkemedelsbehandling bör förskrivaren konknuerligt vara uppmärksam på nykllkomna sociala, medicinska och psykiatriska faktorer som kan påverka förutsäuningarna för och effekterna av behandlingen. Vid bristande effekt av behandling med centralt verkande sympatomimekka bör förskrivaren ta förnyad ställning Kll adhd- diagnosens validitet. Det finns inneboende risker med förskrivning av narkolkaklassade läkemedel (spridning, förlust, beroendeutveckling). Förskrivaren bör därför undvika au skriva ut en stor mängd av sådana läkemedel samkdigt och vara restrikkv med au ersäua förlorade preparat. LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ADHD HOS BARN OCH VUXNA SOCIALSTYRELSEN, Remissversion 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 21
Behandling med AtomoxeKn Vår erfarenhet är att det är klokt att öka dosen långsamt. Vi brukar ge 18-25-40-60-80mg med ökning en gång / vecka. Effekten dröjer. Täta besök hos ssk för motivation att fortsätta. Effektökning även mellan vecka 6-12! Vi tar nolltest med TOVA och gör nytt test efter 8-12 veckor. Atomoxetin speciellt lämpat för personer med comorbid ångestsyndrom och alkoholberoende / narkotikamissbruk. Atomoxetin medför att medicindelningar/kontroller kan glesas jmf med CS. 2015-03-29 per.woxler@lio.se 22
Olika beredningsformer av takyfylaxi (akut tolerans) kräver skgande konc under dagen för bibehållen effekt metylfenidat kortverkande metylfenidat x 3 plasmakoncentrakon effekt- svacka risk för rebound- symtom medellångverkande metylfenidat långverkande metylfenidat prakkskt taget eliminerat före nästa dos: känsligheten återvänder Kll utgångsläget Kurvorna är inte uppmäua utan konstruerade för au demonstrera principer 24 Kmmar Produktresuméer för preparat innehållande metylfenidat, www.fass.se 23
Huss M., Ginsberg Y., Tvedten T., Arngrim T., Philipsen A., Carter K., Chen C-W., Kumar V. Methylphenidate Hydrochloride Modified-Release in Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Adv Ther, 2014;31(1):44-65.
Study design Week 1 (Day 1) Week 9 (Day 63) Week 14 (Day 98) Week 40 (Day 280) 80 mg/d 60 mg/d 40 mg/d Placebo Titration to optimal dose of 40, 60 or 80 mg/d RandomizaKon (3:1) to conknue opkmal dose (40, 60, 80 mg/d) or placebo Flexible-dose 2 weeks 3 weeks 6 weeks 5 weeks 6 months 6 months Screening Titration Period 1 (Double-Blind) Fixed dose Optimal dose Period 2 Withdrawal Period 3 (Double-Blind) Extension (Open Label) Baseline/ Randomization 1 *All patients start titration at 20 mg/d Period 3 Baseline/ Randomization 2 ConfirmaLon of effeclve and safe dose range Dose oplmizalon Maintenance of effect Long term safety Huss M et al. Adv Ther 2014. 31:44 65.
Behandling med centralskmulanka Individuell dosering med stora variakoner i dos Kräver nogsam dosinställning Kontrollera vitalparametrar och psykiskt status Kombinera med andra ickefarmakologiska insatser Var medveten om au det är narkokska preparat CentralsKmulanKa har allmän posikv effekt vad avser vakenhet, ork, KogniKv snabbhet på alla, men stor effekt för de med ADHD. Ge realiskska förväntningar vad farmakologisk behandling kan ge. 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 26
Amfetaminpreparat Endast Elvanse som är registrerat i Sverige, krävs licens via läkemedelsverket för övriga Racemiskt Amfetamin, 5mg- dos enl läkemedelsverket <100mg normaldos, fördelat på 3-4 doser/dygn. (jmf med d- amf något högre effekt på NA.) Dextroamfetamin = Metamina, 5 mg, ung samma doser som racemiskt amfetamin Adderall och Adderall XR ger jämnare konc, längre duraton, 1- dos ¼ d- amf sakarat ¼ d- amf sulfat ¼ d/l- amf aspartat ¼ d/l- amf sulfat Lisdexamfetamin = Elvanse, 30/50/70mg = prodrug Kll d- amf. Kopplat Kll L- lysin som spjälkas av i närvaro av enzym i blod. Ger ej kickeffekt vid iv. + Längre durakon= endos RabaUerat. Kostnad ca 25-35kr/dygn(30-70mg/dygn) 2015-03-29 per.woxler@lio.se 27
Lisdexamfetamin Elvanse Prodrug, akkveras genom spjälkning i blod. Minskar first- pass- effekt i levern? Långsam metabolism och frisläppning medför uteblivande av kickeffekt, även om det tas iv. 30mg Lisdexafetamin Dismetylat motsvarar 8,9mg d- amf 50mg - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 14,8mg d- amf 70mg - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 20,8mg d- amf Fall: Fall: Manlig pakent med 30- årigt iv Amfetaminberoende. Helt normalt TOVA eber 50mg(14,8mg) med 6 Kmmars durakon Med 70mg(20,8mg) 8 Kmmars durakon. Har nu 70+30+0mg dagligen. 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 28
Guanfacin (Intuniv 1-4mg) SelekKv alfa 2 adrenerg rec- agonist Minskar tonus i sympakska nervsystemet FörbäUrar i studier arbetsminne, focus och minskar avledbarhet Ej helt klarlagd verkningsmekanism Blir troligen registrerat under året Ej narkokka 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 29
5 Vilka droger nyujas av personer med ADHD/Missbruk? Alla! 2015-03-29 per.woxler@lio.se 30
Per Woxler 2009-03-05 Beroendekliniken US Linköping Situation 1 Obehag Minne 1 opiater Situation 2 Minskad Belöning/Lust Minne 2 Ecstasy MyOpiatrec. Morfin Heroin Dextropropoxifen? Kodein + Tramadol Nicotin Buprenorfin rec + Nicotin + Hippocampus Cerebellum + Basala gangl. Cannabis Thalamus CB1 Anandamid + NA + + LUSTCENTRUM Serotonin? + Mesolimbiska dopamin systemet Sötsaker + -(+) Endorfiner Enkefaliner + + + + Dopamin N. Accumbens GHB + GABA-A Alkohol Glutamat Hippocampus Bensodiazepiner Centralstim Frontalcortex olust-relief 2015-03-29 -reward 31 + + + - + Sedation, Lugn GBL + + Ventrala tegmentum HPA-Axeln -(+) NMDArec Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc Amfetamin Kokain etc Lust/belöning
Droger i gråzonen, RC- drugs(research chemicals)designer drugs, legal highs, smart drugs, Nya PsykoakKva Substanser (NPS) NarkoLka, Svensk definilon:..läkemedel eller hälsofarliga varor med beroendeframkallande egenskaper eller euforiserande effekter eller varor som med läuhet kan omvandlas Kll varor med sådana egenskaper.. Lagen om förstörande av vissa hälsofarliga missbrukssubstanser (2011:111) (1/3 av nedan) - Substansen har förklarats som narkokka eller hälsofarlig vara av InternaLonell konvenkon, men beslutet har ej träu i krab - Substansen har förklarats som narkokka eller hälsofarlig vara av NaLonell lagskbning, men beslutet har ej träu i krab. - Substansen kan antas komma av regeringen förklaras som narkokka eller hälsofarlig vara Krävs dessutom au substansen används i sybe au uppnå berusning eller annan påverkan 2015-03-29 per.woxler@lio.se 32
STATISTIK 2000-2013 GIFTINFORMATIONSCENTRALEN Antal förfrågningar 1200 1000 800 600 400 200 0 Amfetamin Cannabis Ecstasy GHB Kokain Opiater Droger i drinkar Hallucinogena svampar Övriga År
Ökar centralskmulerande behandling hos barn risken för SUD senare i livet? ProspekKva studier är naturaliskska, icke randomiserade och därmed bemängda med flertal confounders, således svårt au få definikva svar. Metanalyser, två studier upp Kll adolescens, samt 5 st Kll vuxenålder visar ej ökad risk med användning av centralskmulanka, tvärtom skyddande effekt vid 4 år uppföljning (OR=1,9) (Wilens et al 2003) Vid 10- årsuppföljning (medelålder 22 år) sågs vare sig protekkv effekt eller ökad risk för SUD. Vare sig ålder för start av CS eller durakon av CS hade betydelse för utveckling av SUD (Biederman et al Am J Psych May 2008, 165:597-603) Går dock inte au utesluta au det är behandlingen i stort snarare än medicineringen i sig (Molina et al J Am Acad Child Adolsc Psych 2007, 46:1028-1040) En cross- seckonal studie på collegestudenter visade au pakenter med dåligt medicinkontrollerad ADHD var mer benägna au använda tobak och andra droger (Upadhyaya et al 2005) 2015-03-29 34 2015-03-29 per.woxler@lio.se 34
Missbruksrisk och spridning av ADHD- medicinering I en 10- årsuppföljning av pojkar med ADHD (medelålder 21 år) sålde 11% sin medicin (kortverkande CS) och 22% hade felanvändning (Wilens et al 2006)- USA Högst risk hos de med CD och/el missbruk (Wilens et al 2006) Störst risk med kortverkande CS (Teter at al 2006), dock har ingen publicerad studie tydligt visat au risken är mindre för depåberedningar Egen erfarenhet - eu allt större problem. Läs Flashback och olika drogforum. 35 2015-03-29 per.woxler@lio.se 35
Missbruksrisk och spridning av ADHD- medicinering (forts) Fungerar väl om man väljer långverkande och har god kontroll (Mariani a Levin 2007) AtomexeKn eller Bupropion eller långverkande CS kan vara eu alternakv hos personer med ADHD+SUD (Jaffe 2002, Langer et al 1986, Riggs 1998) AtomexeKn framförs som alternakv i gruppen vuxna med ADHD+SUD (Jasinski et al Drug alcohol Depend 2008 95:140-146; Michelsen et al 2003; Heil et al 2003; Wilens et al 2008) 36 2015-03-29 per.woxler@lio.se 36
Missbruksrisk metylfenidat (forts) Eufori och posikv förstärkning sågs endast vid iv och nasal användning, ej vid peroral användning. DeUa trots au samma koncentrakoner uppnåddes i striatum (Volkow ND et al Variables that effect the clinical use and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD. Am J Psychiatry 160:1909-1918) Absolut nivå av DA har inte betydelse för au uppnå high även om det har betydelse för intensiteten (Volkow et al 1995; Volkow and Swanson 2003) Kickeffekt (High) styrs av farmakokinekska effekter och administrakonssäu (haskgheten på DA- stegringen i N.Accumbens) 37 2015-03-29 per.woxler@lio.se 37
Men. Studier har visat au även peroral administrering av metylfenidat och amfetamin kan ge upplevelse av påverkan (self report like drug, drug effects, high, good effects ) och därmed missbruks- potenkal (Kollins et al 2001; Rush, Kollins and Pazzaglia 1998) Beredningsform: extended release ger långsammare stegring av dopaminkoncentrakoner. Dos: högre dos ger snabbare peak Egen refleklon: Personer mer Kdigare centralskmulankamissbruk upplever starkare utsä ngsbesvär ( avtändning) och upplever denna som svårare och långvarigare på Concerta än medellångverkande, K. Ritalin,Medikinet. 38 2015-03-29 per.woxler@lio.se 38
Varför skall alkoholkonsumkonen kontrolleras vid behandling med Metylfenidat? 2015-03- 29 per.woxler@lio.se 39
Påverkan av etanol på metylfenidats farmakokinekk - 9 försökspersoner erhöll Metylfenidat(20mg) följt av intag av etanol (0,8g/kg), ca 3 STÖL 5,2% eller 1 fl vin 11-12% hos 70kg- person. eller omvänt etanol först och sedan metylfenidat. - Metylfenidat metaboliseras Kll inaklv ritalinsyra, av eu esteras - I närvaro av etanol inhiberas deua esteras och den aklva metaboliten etylfenidat bildas speciellt om etanol intas först. - I denna studie endast låga etylfenidatkoncentraloner (ung 10% av metylfenidat- koncentrakoner Koehm M et al. Influence of ethanol on the pharmacokinekcs of metylfenidate s Metabolites ritalinic acid and ethylphenidate. ArzneimiUelforschung. 2010;60(5):238-44 2015-03-29 per.woxler@lio.se 40
Påverkan av etanol på metylfenidats farmakokinekk KS Patrick et al: Influence of ethanol and gender on methylphenidate Pharmacokine8cs and pharmacodynamics Clin Pharmacol Ther.2007 march;81(3):346-353 - - - - - 10 män + 10 kvinnor, 23-40 åå,,medelålder för män 28,8(5,3), Medelvikt män 82,2, kvinnor, 23-35åå, medelålder 28,7(4,4), Medelvikt kvinnor 65,8 0,6g alk/kg kroppsvikt (ca 50g ren alkohol för män, 39g för kvinnor 30min före eller 30min e[er 0,3mg/kg racemiskt MPH po ( 25mg/20mg MPH resp) Cmax för d- MPH plasma ökar i genomsni\ ca 40% (15,3/21,5 ng/ml) och area under the curve (AUC) ca 25% Kvinnorna rapporterade signifikant högre upplevd effekt, de\a trots lägre p- MPH 2015-03-29 per.woxler@lio.se 41