KBT i grupp för patienter med insomni

Psykiatri Nordöst Verksamhetschef: Anders Berntsson KBT i grupp för patienter med insomni En pilotstudie vid Mörby psykiatriska mottagning av Jonas Hägerström, PTP-psykolog Rapport nr. 63 November 2008

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 3 Inledning... 4 Insomni... 4 Behandling av insomni... 5 Behandling av insomni med kbt... 6 Currie & Wilsons KBT av insomni... 6 Generellt upplägg för samtliga sessioner... 6 Session 1... 7 Session 2... 7 Session 3... 7 Session 4... 8 Session 5... 9 Session 6... 9 Session 7... 9 Syfte... 9 Metod... 10 Deltagare... 10 Behandling... 10 Uppföljningssamtal... 11 Instrument... 11 Insomnia Severity Index (ISI)... 11 Insomnia Symptom Questionnaire (ISQ)... 11 Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale (DBAS)... 11 Sömndagbok... 11 Comprehensive Psychopathological Rating Scale, (Self assessment) Affective sub scale (CPRS-S-A) 11 Öppna frågor för utvärdering av terapin... 12 Statistisk metod... 12 Resultat och kommentarer... 13 Insomnia... 13 Dysfunktionella tankar... 13 Depression, ångest och tvångstankar... 13 Användning av antidepressiva och hypnotika... 14 Bortfall... 14 Expert- jämfört med patientskattningar... 14 Gruppenkät, uppföljningssamtal, bedömning och observationer... 15 Sammanfattning och slutsatser... 16 Tolkningsproblem... 16 Behandling i grupp... 16 Referenser... 18 Bilaga 1... 20

3 FÖRORD För utförandet av denna rapport riktas ett stort tack till: Marie Eidem för stödjandet av idén. Sofia Bergbom för utlåning av manualer. Gunnar Edman för suverän handledning. Och alla modiga deltagare.

4 INLEDNING Gruppbehandling på Mörby psykiatriska öppenvårdmottagning är inte obeprövat. Tidigare har arbetsterapigrupper för långtidssjuka och mindfulness -grupper använts på mottagningen. För närvarande pågår emellertid inga behandlingsgrupper. Sedan 2002 har regionala vårdprogram utarbetats i Stockholms län och med tiden har även dessa reviderats eller håller på att omarbetas till lokala vårdprogram för exv. ångestsjukdomar och psykossjukdomar. Med vårdprogrammens intåg efterfrågas ofta evidensbaserade åtgärder från behandlingsparadigmet kognitiv beteendeterapi (KBT). Ett sätt att möta efterfrågan på KBT är att använda detta i just gruppformat. För inte så länge sedan sågs sömn som förspilld tid. Det är först de senaste 10 åren som forskningen har kunnat klarlägga att sömnen har en viktig funktion för att återställa och reparera kroppen efter dagens aktivitet. Den dominerande synen på sömnbesvär eller insomni har inom psykiatrin ofta varit att denna är sekundär till ett mer primärt axel-i syndrom eller ett symptom på den primära sjukdomen. Tittar man närmare på exempelvis sömnproblemens samsjuklighet med depression kan insomni i många fall föregå en depressionsepisod och kvarstå som residualsymtom. Frågan om kausalitet är vid närmare efterforskning inte alltid så enkel. Insomni är i många fall inte bara ett resultat av en annan psykiatrisk diagnos, senare forskning har visat att sömn lika gärna kan vara en vidmakthållande faktor i psykiatriska syndrom (Harvey, 2001). Sömnsvårigheter betraktas emellertid inte som psykiatrins ansvarsområde utan hör egentligen till primärvården. Det uppmärksammades dock av vårdgivare att flera patienter utöver sina egentliga diagnoser hade insomni av olika grad. Vårdgivarna hade svårt att avsätta tid för att fokusera på insomnin under sina sessioner och trots att patienten var under medicinsk behandling för sina besvär var resultaten beträffande insomnisymtomen otillfredsställande. Tillfälle gavs då att undersöka dels lämpligheten av att använda en strukturerad evidensbaserad insats för ett avgränsat problem dels undersöka den kliniska effekten på insomnin såväl som andra psykiatriska symtom. Under våren 2008 genomfördes därför en KBT-baserade gruppbehandling för insomni för psykiatriska patienter vid Mörby psykiatriska öppenvårdsmottagning. INSOMNI Definitionen på insomni enligt DSM-IV ( American Psychiatric Association, 1994), baseras på indikationer av svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller känsla av att inte bli utsövd på minst en månad. Något av dess kombinerat med DSM:s kriteriet, att dessa symtom orsakar kliniskt signifikant lidande, försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden, krävs för att uppfylla diagnosen insomni. Det är alltså viktigt att understryka det subjektiva i symtombeskrivningarna, dvs. oavsett om fysiologiska mått skulle kunna påvisa att patienten fick normal sömn, upphäver detta inte diagnosen (Lundh, 2006). Enligt Ford och Kamerows (1989) epidemiologiska undersökning led 10 procent av den amerikanska befolkningen av allvarlig insomni. Vid uppföljning ett år senare svarade 31 procent av dessa att de oavbrutet lidit av insomni vilket går att estimera till att 3 procent av den amerikanska populationen lider av kronisk insomni. Insomni och psykiatriska störningar I diagnostiken skiljer man på primär och sekundär insomni med hänvisning till huruvida om insomni kom före en annan diagnos eller som ett resultat av en annan diagnos. En del forskare menar att konceptet sekundär insomni i det kliniska sammanhanget ofta är svår att differentiera från primär insomni. Lichstein (2006) har därför föreslagit att övergå till att diagnostisera sekundär insomni som samsjuklig insomni då det kausala förloppet sällan går att säkerställa. På så sätt förleds inte behandlaren att tro det inte skulle påverka den primära diagnosen om sekundär insomni behandlades. Uppskattningsvis hälften av patienter med insomni har en primär psykiatrisk diagnos inom affektiva och/eller ångestsyndromen. Insomni är associerad med en ökad risk för nya eller återkommande psykiatriska störningar, ökad trötthet dagtid, kognitiv dysfunktion, sämre prognos och minskad livskvalitet. Ny forskning visar att en framgångsrik behandling av insomni kan förbättra den prognosen. Tyvärr får endast ett fåtal av patienterna behandling för insomnin. I idealfallet skulle både exempelvis depression och insomni behandlas

av samma terapeutiska agent men idag finns endast en handfull antidepressiva som objektivt förbättrar sådana faktorer som vidmakthåller en god sömnkvalitet och inget farmakum som gör detta utan att orsaka sederande effekter dagen efter, s.k. hang-over. Detta innebär att patienter ofta måste förstärka sin behandling med hypnotika. Långsiktigt användande av hypnotika är dessvärre inte forskat på och därför ej heller rekommenderat men i en klinisk praktik kan konsekvensen bli ett långvarigt bruk av just sådan medicinering (Thase, 2005). Kopplingen mellan insomnisymtom och psykiatriska symtom börjar sakta kartläggas. Ett område där kopplingen har undersökts är depression. Man vet idag att insomni är en riskfaktor samt prediktor både för en första depressionsepisod samt för återkommande depressiva episoder (Perlis, Smith, Lyness, Matteson, Pigeon, Jungquist, & Tu, 2006). Insomni och trötthet är även det vanligaste residualsymtomet efter behandling av en egentlig depression (Nierenberg, Keefe, Leslie, Alpert, Pava, Worthington, Rosenbaum, & Fava, 1999). Man ska då komma ihåg att återfallsrisken är tre gånger högre för de patienter som inte uppnår full remission. Dessutom återfaller dessa inom kortare tid än de som uppnått full remission, i storleksordningen 4 mån respektive 12 mån. En slutsats av detta kan vara att behandling av residualsymtom som insomni är ett sätt att förebygga återfall (Paykel, Ramana, Cooper, Hayhurst, Kerr, & Barocka, 1995). Morawetz (2001) behandlade deprimerade patienters insomni enbart och åstadkom kliniskt meningsfulla förändringar i såväl depression som insomni. Även inom bipolära sjukdomar kan man se tydliga samband med sömn. Insomni korrelerar högt med maniska symtom på dagtid och sömnstörningar är den vanligaste prodromalsymtomet till maniska episoder (Barbini, Bertelli, Colombo, & Smeraldi, 1996; Jackson, Cavanagh, & Scott, 2003). Inom ångeststörningar generellt finns data på att man har ökad risk för insjuknande om man lider av insomni (Breslau, Roth, Rosenthal, & Andreski, 1996). På samma sätt predicerar insomni utveckling av PTSD (Koren, Arnon, Lavie, & Klein, 2002). Vid samsjuklig PTSD och sömnbesvär kan det vara effektivt att behandla enbart sömnbesvären i vissa enstaka fall (Krakow, Johnston, Melendrez, Hollifield, Warner, Chavez-Kennedy, & Herlan, 2001). Den psykiatriska komorbiditeten, livskvalitetsfaktorn, sömn som stämningsreglerande faktor samt sömnens vikt för kognitivt fungerande gör det därför möjligt att anta att insomni är en transdiagnostisk nyckelmekanism i orsakandet och vidmakthållandet av en stor mängd psykiatriska diagnoser (Harvey, 2001). Stepanski och Rybarczyk (2006) menar att det nu finns gott stöd för att säga att behandling av samsjuklig insomni i somatiska, psykiatriska såväl geriatriska populationer är effektiv både för insomni och för den underliggande sjukdomen. 5 BEHANDLING AV INSOMNI Den vanligaste behandlingen för insomnirelaterade besvär i psykiatrin är idag farmakologisk (Ohayon, Caulet, Arbus, Billard, Coquerel, Guieu, Kullmann, Loffont, Lemoine, Paty, et al., 1999). Man vet att farmakologisk och psykologisk behandling av insomni har likvärdig effekt. Det som skiljer dem åt är emellertid att farmaka snabbt får ned insomningslatensen i jämförelse med åtminstone kognitivt beteendeterapeutiska behandlingar (KBT). Psykologisk behandling inom KBT-paradigmet har emellertid fördelen att den terapeutiska effekten kvarstår under en längre tid (Morin, 2006). Men detta behöver inte betyda att kombinationen av farmaka och psykologiskbehandling verkar enligt samma mekanismer eller att kombinationen skulle vara mer effektiv. Riktlinjer från Läkemedelsverket rekommenderar att vid akut situationsbetingad insomni behandla med hypnotika/sedativa då detta anses mest lämpat även om ickefarmakologiska/psykologiska metoder är likvärdiga alternativ (Läkemedelsverket, 1999). Vid kroniska insomnibesvär är emellertid icke-farmakologiska alternativ rekommenderade. Farmakologisk behandling har en rad problem. Vid långtidsanvändning av hypnotika kan den hypnotiska effekten gå förlorad medan biverkningarna består. Det kan även vara så att långvarigt hypnotikabruk kan upprätthålla sömnproblem. Det saknas i nuläget empiriskt stöd för effektiviteten av långtidsbruk av hypnotika/sedativa (Mendelson, Roth, Cassella, Roehrs, Walsh, Woods, Buysse, & Meyer, 2004; Ohayon et al., 1999) När det gäller de evidensbaserade ickefarmakologiska interventionerna brukar dessa vara utarbetade för primär insomni men det finns även ett fåtal studier på komorbid insomni i psykiatriska eller somatiska pati-

6 entgrupper. Interventionerna är i alla tre fallen baserade på beteendeterapeutiska interventioner och/eller kognitivt terapeutiska interventioner (Murtagh & Greenwood, 1995; Stepanski & Rybarczyk, 2006). BEHANDLING AV INSOMNI MED KBT En kognitiv beteendeterapeutisk etiologisk modell för insomni vilar på ett antal antaganden. Flera faktorer kan leda till utvecklingen och vidmakthållandet av sömnproblem. Lundh (2006) väljer att gruppera dessa i sömnstörande faktorer och sömntolkningsfaktorer. I regel brukar de sömnstörande faktorerna betonas av beteendeinriktade modeller emedan tolkningsfaktorer främst förespråkas av kognitiva modeller. Det är viktigt att komma ihåg att det som från början orsakade sömnproblemen inte nödvändigtvis är den faktor som vidmakthåller dem. Insomnandet förutsätter en psykologisk och fysiologisk deaktivering, där kroppen varvar ned och tankarna på dagens eller morgondagens händelser släpps. Denna deaktivering kan förhindras av just sömnstörande faktorer i form av betingningar eller dagligt uttryckt vanor, att t.ex. oroa sig över morgondagen eller det förflutna i samband med sänggåendet. Sömnhygienfaktorer brukar också räknas hit såsom sen träning och kaffedrickande som fysiologiskt motverkar en sänkning av vakenhetsnivå. En jämförelse av personer som ej rapporterar sömnproblem och insomnipatienter visar att de sömnstörande faktorerna inte kan förklara hela skillnaden mellan grupperna. Insomnipatienters subjektiva skattningar tenderar att överdriva t.ex. tiden det tar innan man somnar i jämförelse med s.k. objektiva sömnmått som fysiologiska registreringar (Coates, Killen, George, Marchini, Silverman, & Thoresen, 1982). Detta har lett till antagandet att det måste föreligga dysfunktionella föreställningar hos patienter med insomni, t.ex. så överdrivs skadliga konsekvenser av sömnbrist hos insomnipatienter. Sömnstörande faktorer och sömntolkningsfaktorer kan då i kombination med sömnbrist och bristfällig sömnkvalitet resultera i insomni dvs. upplevelse av dålig sömn. Currie, Wilson, Pontefract, och delaplante (2000) har utarbetat en manual för KBT-behandling av insomni för patienter med kronisk smärta som vid utprövning varit effektivt. Den har sammanställts och översatts till svenska av Kristoffer Bothelius och tidigare använts framgångsrikt i av Bergbom och Berg (2007). Huvudkomponenterna i behandlingen består av sömnrestriktion och stimuluskontroll som kan betraktas vara fundamenten inom KBT för insomni. Utöver detta ingår ett moment av utbildning om sömn, information om medicin ur ett beteendeanalytiskt perspektiv, visualisering som avslappningsteknik, kognitiva tekniker samt sömnhygien och etablerandet av vidmakthållande och återfallsprogram. Patienterna får en omfattande handbok som innehåller en stor del utbildning och som stegvis går igenom alla komponenter i behandlingen. CURRIE & WILSONS KBT AV INSOMNI Generellt upplägg för samtliga sessioner Alla sessioner följer samma struktur men varierar i innehåll. Det första momentet är att gå igenom sömndagboken och tillsammans diskutera veckans resultat och vilka förändringar i beteende, tankar eller situationer som kan ha bidragit till resultatet. På så sätt understryks samtidigt vikten av registreringar för deltagaren. Sedan diskuteras problem vad gäller att tillämpa eller förstå nya tekniker och färdigheter. Tillsammans med gruppen ska sedan behandlaren problemlösa kring identifierade hinder och upprepa behandlingens grundprinciper om nödvändigt. Vid slutet av diskussionen bör man enas om strategier i för att hantera eller lösa problemen till nästa vecka. Efter en paus är det då vanligtvis dags att introducera en ny behandlingskomponent. Detta kan exempelvis göras genom att man tar upp relevanta patientexempel som anknyter till teknikens användbarhet. Sedan går behandlaren igenom, med stöd av de stegvisa beskrivningarna i patientarbetsboken. Här är det viktigt att förankra tekniken hos var och en av deltagarna för att försäkra sig om följsamhet. Varje session brukar sedan ägnas åt en gemensam summering av sessionen och öka sannolikheten att de personliga åtagandena kommer att kunna följas.

7 Session 1 Huvudtema för den första sessionen är diskussion om vad som orsakar insomni. Diskussionen ska med behandlarens hjälp slutligen leda fram till en fallkonceptualisering liknande den tidigare nämnda etiologiska modellen för insomni utryckt i patienternas egna ord. Under första sessionen sker även arbete med att skapa ramar och regler för gruppen, och introducera och informera om behandlingens struktur, krav och principer. Dessutom ska tillfälle ges patienterna att dela med sig av sina upplevelser och få en första chans att bekanta sig med varandra. Session 2 I den andra sessionen ligger fokus på att förmedla grundläggande fakta om sömn. Ett syfte är att ifrågasätta myter och dysfunktionella föreställningar som deltagarna kan tänkas ha utvecklat. Några kärnpunkter är: Sömn är en heterogen process. Man är inte antigen sovande eller vara vaken. Det är normalt att vakna 5 till 15 ggr per natt. De flesta kommer dock inte ihåg sina uppvaknanden. Sömnens olika stadier, exv. djupsömn och REM-sömn. Sömn behövs för återhämtning, fysisk och mental. Överlevnadsvärdet att kunna vakna när man sover. Alla behöver inte 8 timmars sömn per natt. Ungefär 20 procent av den vuxna befolkningen behöver mindre än 6 timmar. För återhämtningsprocessen är djupsömnsfasen den viktigaste. Faktorer som påverkar sömnen kan vara: ålder, medicinska tillstånd, depression, mediciner, motion, diet, oregelbunden sömnrytm, att tillbringa mycket tid i sängen utan att sova. Den andra delen av denna session ägnas åt att introducera sömnrestriktion. Sömnrestriktion går ut på att patienten först beräknar sin tid i sängen subtraherat med insomningstid och antal vakna stunder för att få den totala sömntiden. Den genomsnittliga sömntiden för veckan utgör sedan det s.k. sömnfönstret dvs. tiden från det man går och lägger sig till dess man stiger upp. Detta arrangeras så att man anpassar läggtiden efter en fix uppstigningstid. Emellertid får sömnfönstrets minimum utgöras av fem och en halv timma. Efter varje avklarad vecka läggs 15 minuter till sömnfönstret. Deltagarna förmodas nu följa restriktionen resten av behandlingen. Rationalen till sömnrestriktion ges enligt Currie och medarbetare: Anledningen till att denna procedur fungerar så bra är att den koncentrerar din sömn till en kortare tid i sängen. Trots att du sover ungefär lika mycket kommer din sömn att vara mer effektiv och mindre fragmenterad vilket gör dig mer utsövd. När du stiger upp på morgonen kommer du att komma ihåg att du sovit största delen av tiden du legat i sängen En annan orsak till varför sömnrestriktion fungerar är att du inledningsvis utsätter din kropp för sömndeprivering, en sömnskuld. Detta bygger upp ett sömntryck som leder till att du somnar snabbare, vaknar färre gånger och tillbringar större del av tiden i djupsömn. Det kommer förstås endast ske om du avstår att sova på dagen. (Currie et al., 2000). Session 3 Den specifika teknik som introduceras under denna session är stimuluskontroll. De specifika strategierna är: Använd inte sängen eller sovrummet till andra aktiviteter än sömn och sex. Rationalen är att associationer mellan sängen och inte sova ska försvagas samtidigt som känslor förknippade med icke-sömn ska reduceras. Etablera sömnförberedande rutiner. Låt timmen före sänggåendet bli en tid att varva ned på. På så sätt kan detta bli en stimulus för sömn i längden. Här poängterar behandlaren att detta är något som deltagarna har kontroll över. Det kan här vara bra att ge tips på aktiviteter som är bättre eller sämre

8 och låta gruppen diskutera detta gemensamt. Gå endast till sängs när du är sömnig. Detta görs för att få deltagarna att kunna differentiera mellan utmattning och sömnighet och på så sätt reducera vaken tid i sängen. Vid utmattning är det inte säkert att du somnar. Om sömnighet inte finns kan tiden i sängen istället övergå i oro och ältande. Stig upp ur sängen om du inte somnat inom 20 minuter. Repetera denna procedur under natten vid varje tillfälle som du inte somnar inom 20 minuter. Detta är den viktigaste regeln. Stig upp samma tid varje morgon. Planera in en regelbunden aktivitet på morgonen, om du exv. Är arbetslös eller sjukskriven, för att hjälpa dig att verkligen genomföra detta. Undvik tupplurar under dagen. Session 4 Det edukativa inslaget av session 4 handlar om information om sömnmedicin. Syftet med informationen är inte att framställa medicinering som dåligt utan att snarare belysa både för och nackdelar med medicinering. På så sätt kan deltagarna göra medvetna val att behålla eller sätta ut medicinen. Tillsammans för man en diskussion med deltagarnas egna erfarenheter varvat med information. En del av de nackdelar som lyfts fram med sömnmediciner är: mindre djupsömn och istället mer ytlig sömn; sömnmedicin förbättrar inte sömnen utan förhindrar snarare förmågan att hålla sig vaken; bruk av sömnmedicin gör att kroppen svarar med reboundeffekter vilket gör det svårt att sluta abrupt, reboundeffekten bidrar också till toleransökning; biverkningar och residualeffekter som sömnighet under dagen, minnesproblem etc.; förlitande på externa faktorer (recept måste förnyas eller dyl.); och effekterna på lång sikt är okända. Hypnotika är inte tänkta att användas under lång tid och därför gör läkemedelsindustrin inga långtidsuppföljningar. Fördelar med sömnmedicin som lyfts fram är: snabb hjälp; lättar oro som byggt upp under flera nätter med lite sömn; lätt att använda, kräver lite ansträngning; och forskning visar att sömnmediciner är överlägset andra metoder på kort sikt (större effekt på kortare tid) men psykologisk behandling har bättre effekt på längre tid. Sessionen avrundas med att gå igenom de icke-medicinska metoder som syftar till samma resultat somna snabbare; avslappningsövningar; och kognitiva interventioner för att minska oro i sängen. Öka mängden djupsömn/ minska antalet uppvaknanden: sömnrestriktion; ökad aktivitetsnivå under dagen; undvika tupplurar; och goda sömnvanor. Erhåll ett mer regelbundet sömnmönster genom: regelbundna tider för att lägga sig och stiga upp; sömnförberedande rutiner; och

9 att använda sängen endast för att sova i. Session 5 Rationalen för visualisering som avslappningsteknik är att man kan sänka sin fysiologiska vakenhetsnivå genom att istället för att ha negativa tankar vid insomnandet ha personliga avslappningstankar. Tankarna går lättare att introducera med hjälp av ett visuellt scenario som kräver fler sinnesmodaliteters närvaro. Detta scenario är tänkt att vara så pass mentalt krävande att processa att affekter inte berörs men tillräckligt enkel för att inte aktivera dig. En stor del av sessionen tas sedan upp av praktisk övning av visualisering. Slutligen ges även ett exempel på ett generiskt avslappningsscenario. Patienterna uppmuntras att konstruera sina egna scenarion. Session 6 Anledningen till att den kognitiva delen av terapin kommer i slutet är att den i gruppbehandlingar kan vara svår att förmedla på ett förankrat sätt hos deltagarna. Sömnrestriktion och stimuluskontroll är mer instruktivt och behöver till en början inte förstås för att fungera. Under session 6 ligger fokus på dels innehållet i tankar och funktionen av att tänka i sängen. Den senare är viktig för att få deltagarna att se hur sängen blir ett stimulus som frammanar oro. Tillsammans diskuterar gruppen olika teman som oron och grubblet brukar handla om i sängen. För behandlaren gäller det att få deltagarna att förstå att en stor del av problemen som patienterna tänker på inte går att lösa i sängen även om det verkar som nödvändigt för att kunna somna. Behandlaren kan här använda sig av standardtekniker från kognitiv terapi. Fokus läggs även på att lära ut strategier för att hantera stressrelaterade tankar och känslor vid sänggåendet. En tydlig uppdelning mellan att lösa och hantera problem gås igenom. Patienterna ska se att vissa problem inte går att lösa p.g.a. externa faktorer eller tidsaspekter i så fall bör fokus ligga på att hantera problemet ej att febrilt försöka lösa det. Strategier kan vara, att koncentrera sig på ett problem i taget, avsätta tid för att oroa sig - stimuluskontroll, paradoxal intervention - stanna uppe hela natten och föresätt dig att lösa alla problem för att uppleva att problemlösning inte nödvändigtvis fungerar. Föreställa sig det värsta och sedan utveckla en beredskapsplan, att arbeta med papper och penna distansering. Session 7 Den sista sessionens psykoedukativa del ägnas åt livsstilsfaktorer och sömn. Det finns stöd i deltagarhandboken med utökad information om diet och koffein. En betoning på att motion ger positiva sömneffekter särskilt ökning av djupsömn. Sista hälften av sessionen handlar om återfallsprevention och att förbereda för deltagarna att vidmakthålla framsteg. Patienterna får undersöka vad som skulle kunna hindra dem att fortsätta arbeta med sömnen. SYFTE Rapportens syfte var att undersöka den kliniska effekten av en gruppbehandling för komorbid insomni på psykiatriska öppenvårdpatienter. Ett annat mer övergripande syfte var att undersöka användbarheten av strukturerade gruppbehandlingar i psykiatrisk öppenvård, där KBT i grupp för insomni fick tjäna som pilot.

10 METOD DELTAGARE Vårdgivare på mottagningen gjorde en preliminär bedömning av patienter baserat på patientens symtom och önskemål om behandling för insomni. De presumtiva deltagarna gavs kort information och erbjöds deltagande (se bilaga 1). Om intresse funnes hos patienten kontaktades undertecknad för att ta ställning till lämplighet för deltagande. Pats journal genomgicks för en kort lämplighetsbedömning mestadels baserat GAF skattning och anamnestisk information om insomnibesvär. Deltagaren kallades sedan till undertecknad för ett bedömningssamtal. Bedömningssamtalet bestod av en strukturerad CPRS-A bedömning samt självskatting av sömnbesvär med ISI. Av de 15 som var preliminärt lämpliga kallades 11 till bedömning varur 8 deltagare bedömdes som lämpliga deltagare till behandling. Tabell 1. Baslinje karaktäristik inkluderade deltagare (n= 8). Variabel Medelvärde/ Frekvens Variationsvidd Ålder Medelålder 37,5 20-59 Kön Man 1 Kvinna 7 Insomnia Severity Index (ISI) M 15,0 13-19 CPRS-A-skattning Depression 10,8 6-14 Ångest 10,5 7,5-17 Tvångssymtom 8,4 5-11 Diagnoser Depression (n) 4 Ångestsjukdomar (n) 2 Personlighetsstörning (n) 2 Bipolär störning (n) 2 Somatiska tillstånd (n) 1 Medicinering Antidepressiva (n) 6 Hypnotika (n) 5 Patienter, som inkluderades i studien skulle uppfylla följande kriterier: de skulle ha ett psykiatriskt vårdbehov och vara knutna till Mörby psykiatriska öppenvårdsmottagning; vara i ålder 18-65; ha en GAF-poäng överstigande 60; samt uppfylla kriterier A och E, för insomni enligt DSM-IV dvs. svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller känsla av att inte bli utsövd på minst en månad. Symtom ovan orsakar kliniskt signifikant lidande, försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden. Deltagare ska ha en ISI poäng på 13 eller högre samt ha ytterligare psykiatriska symtom eller fullt uppfyllda kriterier för axel 1 eller axel 2 störningar. Patienter med befarad suicidalitet eller pågående psykossjukdom kunde inte inkluderas i behandlingen. BEHANDLING Gruppbehandlingen tog plats i ett grupprum på mottagningen, tisdagar 15-17. Sju sessioner förlades över en tid på åtta veckor. Varje session var schemalagd till 90-120 min inklusive 10 minuters rast.

11 Uppföljningssamtal Med start en vecka efter behandlingens avslut kom deltagarna enskilt för ett uppföljningssamtal hos undertecknad. Under uppföljningssamtalet ombads patienterna ge sina åsikter om behandlingen samtidigt som självskattningar samlades och en återfalls- eller vidmakthållandeplan diskuterades. INSTRUMENT Insomnia Severity Index (ISI) För att vid bedömningsintervjun avgöra graden av insomni användes ISI (Bastien, Vallieres, & Morin, 2001) konstaterar att skalan har hög intern validitet i jämförelse med sömndagböcker, polysomnigrafi och kliniska bedömningar. Skalan består av sju självskattningsfrågor och har ett normsystem enligt, inte kliniskt signifikant (0-7), subklinisk (8-14), klinisk insomni av måttlig svårighetsgrad (15-21) och klinisk insomni av allvarlig grad (22-28). Insomnia Symptom Questionnaire (ISQ) För att komplettera mätningen av insomnigrad användes ISQ. Tretton självskattningsfrågor fångar in en rad olika insomnisymptom från kompensatoriska strategier som tupplurar till att upprepade gånger kolla på väckarklockan, oro, trötthet under dagen till skattningar av sömnen. Skalan har använts i lite olika tappningar med avseende på poängberäkning sedan konstruktionen av skalan i samband med en sömnrestriktionsstudie då en 13 items tregradsskala användes. Tang och Harvey (2006) använde en 10-gradig skala per item och bedöms ha hög intern konsistens. I detta sammanhang används en 5-gradig skala med 13 items varav två är inverterade, dvs. poängen beräknas som 5 subtraherat med den noterade poängen. Den utformningen har tidigare använts inom studier för sömnbehandling på Internetpsykiatri Karolinska (Maldonado, 2007). Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale (DBAS) För att få en uppfattning om patienternas grad av dysfunktionella föreställningar om sömn eller s.k. sömntolkningsfaktorer användes Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale (Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000). Trettio frågor delas här upp i fem faktorer avsedda att mäta feltolkning och förstoring av problemets konsekvenser, kontroll och förutsägbarhet om sömn, orealistiska förväntningar på sömnen, felaktiga uppfattningar om orsak till insomnia samt föreställningar om förbättringar av sömnvanor. Sömndagbok I handböcker för klinisk mätning av insomnisymtomen brukar sömndagboken tillhöra standarduppsättningen (Morin & Espie, 2003). Deltagarna i behandlingen fick före, under och efter behandlingen föra sömdagbok. För denna studie användes en version från universitetssjukhuset i Örebro som finns att tillgå på Örebro Landstings hemsida. Patienten uppskattar här varje dag sin tid i sängen, sin insomningslatens, antal uppvaknanden vilket leder fram till beräknad effektiv sovtid. Tid i sängen och effektiv sovtid utgör en kvot för sömneffektivitet. Slutligen skattar patienten dagliga symtom. Sömndagboken användes ej som utfallsmått då bortfallet av data var stort. Comprehensive Psychopathological Rating Scale, (Self assessment) Affective sub scale (CPRS-S-A) För att mäta psykiatriska symtom och få en diagnostisk översikt användes dels självskattningsskalan till föroch eftermätning och det kliniska bedömarverktyget till bedömningsintervjun. Självskattningen och den kliniska bedömningen har väsentligen samma 20 frågor som utgör de olika subfaktorerna depressionssymtom, ångestsymtom samt tvångssymtom. CPRS-S-A går stundtals under namnet psykiatrisk egenbedömning och utvecklades vid psykiatriska kliniken på Karolinska Sjukhuset i slutet av 80-talet. De nio items som hör till depressionsfaktorn brukar vanligtvis användas under namnet Montgomery Åsberg Depression Rating Scale -

12 Self Assessment eller (MADRS-S; Svanborg & Åsberg, 1994; Åsberg, Montgomery, Perris, Schalling, & Sedvall, 1978) Öppna frågor för utvärdering av terapin En enkät med åtta frågor användes för att samla information om deltagarnas uppfattning om behandlingen, gruppen som helhet och behandlaren. STATISTISK METOD Samtliga variabler sammanfattades med deskriptiv statistik som medelvärde, variationsvidd eller frekvens. Förändring över tid analyserades med Wilcoxon matchade-par test. Signifikansnivån sattes till 5 procent (tvåsvansad prövning). Det bör noteras att pga. att så få personer inkluderades i studien var chansen att statistiskt säkerställa resultaten, den s.k. powern, mycket liten.

13 RESULTAT OCH KOMMENTARER INSOMNIA När det gäller insomnirelaterade mått utgjordes dessa av tre självskattningsformulär med viss skillnad i tyngdpunkt. Vad gäller ISI, avsedd att mäta subjektivt uppfattad svårighetsgrad på sömn noterades en tendens till sänkning av problemen (p< 0,10) dock inte statistiskt signifikant. ISQ var tänkt att ge en överblick över eventuell symtomminskning. Ej heller på ISQ når förändringen ett signifikant resultat, men tendensen var densamma som för ISI. Tabell 2. Expert- och patientskattningar av symtom. Före Efter Bedömning n M SD n M SD p ISI Insomnia Severity Index, patient 6 15,0 2,10 4 12,3 2,87 0,068 Insomnia Symptoms Questionnaire, patient 6 30,5 1,76 4 26,8 4,03 0,066 Dysfunctional Beliefs About Sleep, patient 6 124,8 19,23 4 103.0 49,25 0,465 Total, CPRS, patient 6 21,7 5,99 4 19,0 4,16 0,269 Depression, CPRS, patient 6 10,8 2,99 4 9,5 2,08 0,269 Ångest, CPRS, patient 6 10,5 3,46 4 10,1 2,32 0,414 Tvång, CPRS, patient 6 8,4 1,96 4 8,0 2,92 0,285 Total, CPRS, expert 8 13,6 4,78 - - - - Depression, CPRS, expert 8 6,8 2,39 - - - - Ångest, CPRS, expert 8 5,8 1,87 - - - - Tvång, CPRS, expert 8 5,9 1,55 - - - - ISI Insomnia Severity Index, expert 8 15,3 3,96 DYSFUNKTIONELLA TANKAR DBAS var det mått som vars tyngdpunkt var dysfunktionella antaganden uppfattningar och attityder som tidigare beskrivs vara centrala i KBT-modellen för insomni och därför förväntas mediera en lyckad behandling. Behandlingen fokuserade inte på att argumentera mot eller för vissa föreställningar om sömn. Det som erbjöds deltagarna med avseende på dessa kognitioner var en psykoedukativ genomgång. Genom detta kan deltagare ha modifierat sina föreställningar eller åtminstone ha minskat deras rigiditet. I de beteendeförändringar som ofta blir konsekvensen av stimuluskontroll och sömnrestriktion kan patienters antaganden ha testats indirekt och på så sätt antaganden modifierats. Det kognitiva inslaget under den senare delen av behandlingen fokuserade mer på att hjälpa deltagarna med innehållet i de grubblerier som kan vara del av deras psykiatriska komorbiditet. Resultatet visar dock att någon statistisk signifikant förändring inte förelåg. Medelvärdets förändring pekar i minskning av dysfunktionella antaganden och uppfattningar så trenden går i rätt håll. DEPRESSION, ÅNGEST OCH TVÅNGSTANKAR För att få information om patienternas övriga symtombild användes de tre delskalorna depression, ångest och tvång ur självskattningsinstrumentet CPRS-A. Medelvärdena för allt tre delskalor sjönk något liksom totalskalan men statistiskt sett var förändringarna inte säkerställda.

14 ISI Insomnia Severity Index Insomnia Symptoms Questionnaire Dysfunctional Beliefs About Sleep Depression, CPRS Ångest, CPRS Efter Före Tvång, CPRS Total, CPRS 0 25 50 75 100 125 150 Poäng Figur 1. Förändring i egenskattningar (n= 4). ANVÄNDNING AV ANTIDEPRESSIVA OCH HYPNOTIKA Vid behandlingens början använde flertalet av patienterna sedan lång tid insomningsmedicin eller sömnmedicin. Flera av deltagarna hade som mål att trappa ned eller helt sluta med denna sorts medicinering. En session under behandlingen gav deltagarna en fysiologisk och beteendeteoretisk syn på effekterna av liknande medicinering. Nedtrappningscheman inrättades också för vissa deltagare. Vid slutet av behandlingen hade 4 av deltagarna framgångsrikt försökt att sätta ut eller markant trappa ned bruket. Vad gäller den antidepressiva eller stämningsstabiliserande medicineringen justerades inte denna märkbart under behandlingens gång. BORTFALL Närvaron eller följsamheten till behandlingen och bortfallsandelen kan i kliniska sammanhang ses som relevanta resultatmarkörer. Två deltagare valde att avsluta behandlingen eller uteblev från mer än tre sessioner. Detta kan betraktas som ett lyckat utfall sett till de krav som ställs på deltagarna under behandlingen. Det som är intressant, ur synvinkeln att förbättra behandlingen, är vad de som orsakade de två avhoppen. Någon bortfallsanalys genomfördes inte så spekulationer är det enda man kan göra. Det kan vara att behandlingen tog upp för mycket tid eller att visa tekniker var för krävande. EXPERT- JÄMFÖRT MED PATIENTSKATTNINGAR En iakttagelse var att den kliniska bedömningen från intervjun konsekvent var betydligt lägre skattad än patienternas självskattningar. Förvisso skiljdes skattningarna av uppskattningsvis tre veckor men det förklarar inte varför en så stor skillnad av patienternas symtom. De statistiskt signifikanta skillnaderna fanns på delskalorna ångest och tvång ur CPRS och nära på depression, men vad gäller ISI var det ingen egentlig skillnad. På ångest skalan fanns även en signifikant korrelation mellan de båda skattningarna. Detta fynd är samstämmigt med tidigare forskning vad gäller skillnader mellan kliniska bedömningar och självskattningar.

15 GRUPPENKÄT, UPPFÖLJNINGSSAMTAL, BEDÖMNING OCH OBSERVATIONER Hälften av deltagarna lämnade in enkäten med utvärderingsfrågor. Deras syn var att de hade stor nytta av teknikerna i synnerhet sömnrestriktion och i viss mån stimuluskontroll. Många hade även nytta av informationen om sömnmedicin. Avslappning och visualiseringsmetoderna gav varierande intryck. Vissa tyckte att de inte var nödvändiga emedan andra tyckte de var bra men hade velat ha mer praktisk övning under sessionen. En del tyckte även att sömndagboken medförde positiva effekter. Som förväntat hade igenkänningsfaktorn viss betydelse för deltagarna. En del upplevde att gruppen dessutom bidrog till förståelse och till att lösa konkreta problem. Någon tyckte att gruppen hade en motiverande verkan på viljan att försöka nya metoder eller att följa åtaganden. Det rådde överensstämmelse om att behandlingen i sin helhet hade varit bra eller mycket bra. I det enskilda uppföljningssamtalet med de 6 deltagarna som fullföljde behandlingen fick deltagarna ge fylligare respons på behandlingen. Flertalet av dessa hade gjort aktiva förändringar i sömnbeteenden. Vanligast var implementering av sömnrestriktion och stimuluskontroll. Även om de fortfarande inte var helt tillfredsställda med sin sömn så hade alla hittat faktorer där de kunde påverka sin sömn. Haken med att påverka sömnen var att det krävde disciplin och tålamod. Många kände att sömnen hade avkatastrofierats och att de inte var lika hjälplösa inför att ha sovit dåligt, dvs. en ökad kontroll där detta fungerade och en mer tillåtande hållning till sömnproblem. När det gäller insomnisymtom i sig så tyckte flera att de sov djupare, hade färre uppvaknanden samt kortare insomningslatens. Å andra sidan upplevde några också ökad trötthet dagtid. Majoriteten tyckte att insomnin hade förbättrats under behandlingen och trodde att de skulle kunna fortsätta att förbättra sina sömnvanor tiden efter behandlingen och att de i framtiden visste vad de skulle göra i fall de pga. livshändelser inte kunde sova bra under en längre tid.

16 SAMMANFATTNING OCH SLUTSATSER Med de använda instrumenten kan man säga att de fullföljande deltagarna förbättrade sina självskattade insomnisymtom nästintill signifikant. Det går inte att säga att deltagarna förändrade sina eventuella dysfunktionella antaganden och attityder om sömn. När det gäller deras övriga psykiatriska symtom förblev dessa i stort sett oförändrade över behandlingens gång. En kvalitativ bedömning av deltagarna utvisar att flertalet av dessa förändrade sina sömnmönster på ett märkbart sätt. Ett fåtal av dem som ingick i gruppen var intresserade men deltog inte aktivt i behandlingsprotokollet. Många upplevde att många av deras rädslor kring sömn avtog när de fick möjlighet att experimentera med nya vanor och beteenden. Två personer deltog sällan eller valde att avsluta behandlingen mycket pga. av behandlingen var för krävande eller att de inte hade tid. TOLKNINGSPROBLEM Gruppkohesionen var tillfredsställande men nådde inte riktigt till en nivå där deltagarna kunde vara helt avslappnade. När fokus låg uttalat på insomni lämnades alla andra aktuella problem utanför i diskussionerna. Sömn betraktades av de flesta som relativt opersonligt och innebar sällan att deltagarna behövde vara personliga som i min mening torde ha lett till en mer informell sammanhållning. Samtidigt är det möjligt att för insomnisymptomens skull så var kohesionen alldeles tillräcklig. Det går att tänka sig att den hälft som drog nytta av behandlingen skulle kunna ha gjort så i självstudiebaserade insatser likväl och att gruppen inte signifikant bidrog till framgången. Frågan som är relevant att ställa är snarare vad som gjorde att ena hälften av gruppen inte svarade på ett märkbart sätt. Hade dessa kunna bedömas annorlunda i ett tidigare skede? Det är ur ett dylikt sample-storlek svårt att dra slutsatser kring vilka egenskaper som kunde predicera sämre behandlingsframgång. Det blygsamma deltagarantalet, bortfall och det faktum att ingen kontrollgrupp eller randomisering gjordes gör att man bör vara försiktig att generalisera resultaten ur ett efficacy-perspektiv. Syftet var dock inte att utvärdera KBT för insomni per se utan att istället utvärdera gruppterapi i öppenvårdspsykiatrin med KBT för insomni som enskild deltagare. Liknande kritik kan riktas mot studien ur efficacy-perspektiv då det kanske viktigaste eller mest erkända måttet på insomniproblem, sömndagbok, saknas i resultatdelen pga. databortfall. Som pilotstudie är omfånget av behandlingen och dess data tillräcklig. BEHANDLING I GRUPP Sett ur ett lämplighetsperspektiv fungerar liknande gruppbehandlingar inom psykiatrin. Arbetsbördan för den enskilda behandlaren blir avsevärt mindre per patient i jämförelse med att behandla patienters insomnibesvär i enskilda sessioner. Det extra arbete som utförs av vårdgivare för att rekrytera eller uppmärksamma tänkbara patienter är ej heller märkbart oöverkomligt. I fallet insomnibehandling finns en rad beprövade metoder så arbetet för behandlaren att individualisera behandlingsinsatsen är inte så krävande. För att grupper ska fungera och behandlingen ska ha något att fokusera på krävs att patienterna har ett gemensamt symtom som protokollet mer eller mindre är anpassat att behandla. Teknikbaserade grupper gör att deltagaren kan anpassa sig efter sin funktionsnivå och individuella situation. Då populationen med en viss diagnos kan vara relativt liten på en mottagning får man leta efter diagnosöverskridande symtombilder och problem. Tänkbara analoga behandlingar för komorbida eller primära tillstånd ur ett KBT perspektiv där behandlingsimplikationerna är relativt klara skulle kunna vara: Social färdighetsträning (psykoser, autismspektrumstörningar) Ångestbehandling med exponerings-rational (paniksyndrom, agorafobi, social fobi, enskilda fobier, avgränsade tvångshandlingar där exponering och responsprevention blir tydlig) Återfallsprevention av depression med mindfulness och ev. kognitiv terapi (depressioner, dystymi, bipolär II) Färdighetsträning enligt dialektisk beteendeterapi (DBT; borderlinediagnos) eller social färdighetsträning (psykossjukdomar).

Med gruppbehandling av samsjuklig insomni som exempel belyses här i rapporten hur en öppenvårdsmottagning som Mörby skulle kunna implementera KBT-baserade gruppbehandlingar och integrera detta i verksamheten. På så sätt kan man delvis möta efterfrågan på evidensbaserad psykologisk behandling av en rad olika diagnoser. Patienter som behandlingen riktar sig till bör dock ha en relativt hög funktionsnivå och inte befinna sig i ett akut skede av psykiatrisk problematik. 17

18 REFERENSER American Psychiatric Association, (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Washington D.C.: American Psychiatric Press. Barbini, B., Bertelli, S., Colombo, C., & Smeraldi, E. (1996) Sleep loss, a possible factor in augmenting manic episode. Psychiatry Research, 65, 121-125. Bastien, C. H., Vallieres, A., & Morin, C. M. (2001) Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2, 297-307. Bergbom, S., & Berg, J. (2007) Kognitiv beteendeterapeutisk utbildning jämfört med beteendeterapeutisk utbildning vid insomni orsakad av kronisk smärta en pilotstudie. Opublicerad examensuppsats, Uppsala universitet. Breslau, N., Roth, T., Rosenthal, L., & Andreski, P. (1996) Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults. Biological Psychiatry, 39, 411-418. Coates, T. J., Killen, J. D., George, J., Marchini, E., Silverman, S., & Thoresen, C. (1982) Estimating sleep parameters: a multitrait--multimethod analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 50, 345-352. Currie, S. R., Wilson, K. G., Pontefract, A. J., & delaplante, L. (2000) Cognitive-behavioral treatment of insomnia secondary to chronic pain. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 407-416. Espie, C. A., Inglis, S. J., Harvey, L., & Tessier, S. (2000) Insomniacs' attributions. psychometric properties of the Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Scale and the Sleep Disturbance Questionnaire. Journal of Psychosomatic Research, 48, 141-148. Ford, D. E., & Kamerow, D. B. (1989) Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric disorders. An opportunity for prevention? Journal of the American Medical Association, 262, 1479-1484. Harvey, A. G. (2001) Insomnia: symptom or diagnosis? Clinical Psychology Review, 21, 1037-1059. Jackson, A., Cavanagh, J., & Scott, J. (2003) A systematic review of manic and depressive prodromes. Journal of Affective Disorders, 74, 209-217. Koren, D., Arnon, I., Lavie, P., & Klein, E. (2002) Sleep complaints as early predictors of posttraumatic stress disorder: a 1-year prospective study of injured survivors of motor vehicle accidents. The American Journal of Psychiatry, 159, 855-857. Krakow, B., Johnston, L., Melendrez, D., Hollifield, M., Warner, T. D., Chavez-Kennedy, D., & Herlan, M. J. (2001) An open-label trial of evidence-based cognitive behavior therapy for nightmares and insomnia in crime victims with PTSD. The American Journal of Psychiatry, 158, 2043-2047. Lichstein, K. L. (2006) Secondary insomnia: a myth dismissed. Sleep Medicine Reviews, 10, 3-5. Lundh, L. G. (2006) Sömnstörningar. In L. G. Öst (Eds.), KBT i Psykiatrin Stockholm: Natur och Kultur. Maldonado, M. (2007) I-BAS Internetbehandling av sömnsvårigheter. Opublicerad examensuppsats, Stockholms universitet. Mendelson, W. B., Roth, T., Cassella, J., Roehrs, T., Walsh, J. K., Woods, J. H., Buysse, D. J., & Meyer, R. E. (2004) The treatment of chronic insomnia: drug indications, chronic use and abuse liability. Summary of a 2001 New Clinical Drug Evaluation Unit meeting symposium. Sleep Medicine Reviews, 8, 7-17. Morawetz, D. (2001) Depression and insomnia: which comes first? Australian Journal of Counselling Psychology, 3, 19-24. Morin, C. M. (2006) Combined therapeutics for insomnia: should our first approach be behavioral or pharmacological? Sleep Medicine, 7 Suppl 1, S15-19. Morin, C. M., & Espie, C. A. (2003) Insomnia. A clinical Guide to Assessment and Treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publications. Murtagh, D. R., & Greenwood, K. M. (1995) Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 79-89. Nierenberg, A. A., Keefe, B. R., Leslie, V. C., Alpert, J. E., Pava, J. A., Worthington, J. J., 3rd, Rosenbaum, J. F., & Fava, M. (1999) Residual symptoms in depressed patients who respond acutely to fluoxetine. The Journal of Clinical Psychiatry, 60, 221-225.

Ohayon, M. M., Caulet, M., Arbus, L., Billard, M., Coquerel, A., Guieu, J. D., Kullmann, B., Loffont, F., Lemoine, P., Paty, J., Pechadre, J. C., Vecchierini, M. F., & Vespignani, H. (1999) Are prescribed medications effective in the treatment of insomnia complaints? Journal of Psychosomatic Research, 47, 359-368. Paykel, E. S., Ramana, R., Cooper, Z., Hayhurst, H., Kerr, J., & Barocka, A. (1995) Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression. Psychological Medicine, 25, 1171-1180. Perlis, M. L., Smith, L. J., Lyness, J. M., Matteson, S. R., Pigeon, W. R., Jungquist, C. R., & Tu, X. (2006) Insomnia as a risk factor for onset of depression in the elderly. Behavioral Sleep Medicine, 4, 104-113. Stepanski, E. J., & Rybarczyk, B. (2006) Emerging research on the treatment and etiology of secondary or comorbid insomnia. Sleep Medicine Reviews, 10, 7-18. Svanborg, P., & Åsberg, M. (1994) A new self-rating scale for depression and anxiety states based on the Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 21-28. Tang, N. K., & Harvey, A. G. (2006) Altering misperception of sleep in insomnia: behavioral experiment versus verbal feedback. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 767-776. Thase, M. E. (2005) Correlates and consequences of chronic insomnia. General Hospital Psychiatry, 27, 100-112. Åsberg, M., Montgomery, S. A., Perris, C., Schalling, D., & Sedvall, G. (1978) A comprehensive psychopathological rating scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, Suppl. 271, 5-27. 19

Psykiatri Nordöst Verksamhetschef: Anders Berntsson BILAGA 1 Deltagare sökes till KBT-grupp för insomni. svårighet att somna täta uppvaknanden känsla av att ej bli utsövd Samtidig medicinering är ej problem SÖMNSKOLA Deltagare bör bedömas individuellt med avseende på lämplighetsfaktorer Motivation Kronicitet GAF Samsjuklighet (GAD/Depression/Smärtproblematik) Gruppen kommer att ledas av PTP-psykolog och bestå av 5-6 deltagare. 7 st. 120 min-sessioner läggs upp enligt följande sessionsdisposition Beräknad start i mars INTRODUKTION, BEHANDLINGSRATIONAL OCH SJÄLVHJÄLPSKONCEPTET SÖMNENS BIOLOGI OCH FUNKTION SAMT SÖMNRESTRIKTION STIMULUSKONTROLL SÖMNMEDICINERING VISUALISERING SOM AVSLAPPNINGSTEKNIK NEGATIVT SJÄLVPRAT OCH AUTOMATISKA TANKAR PROBLEMLÖSNING OCH SÖMNHYGIEN PTP-psykolog Jonas Hägerström