K OGNUS Kompetens genom Nätverkan Utbildning Samverkan Vår idé med Biopsykosocialt Bemötande är förståelse för att: psykisk sjukdom oc funktionsnedsättning främst ar en biologisk grund psykisk sjukdom oc funktionsnedsättning alltid får sociala konsekvenser värdig vård, stöd oc omsorg förutsätter god inlevelseförmåga bemötandet måste anpassas till mottagarens förutsättningar Neuropsykiatri oc annan psykiatri för skolan Susanne Bejerot docent, överläkare, leg psykoterapeut Norra Stockolms psykiatri 120815 KOGNUS Ex. på Psykiatriska diagnoser oc funktionsinder Generaliserad ångest Paniksyndrom - agorafobi Beroendesjukdomar Social Alkool, droger fobi Psykossjukdomar Scizofreni, scizoaffektiv sjukdom Affektiva sjukdomar Ångest manodepressiv (bipolär) sjukdom egentlig depression DSM IV Ångestsyndrom social fobi, paniksyndrom, tvångssyndrom Ätstörningar Posttraumatiskt Tvångs- Anorexia nervosa, bulimia stressyndrom syndrom Personligetsstörningar Neuropsykiatriska tillstånd Specifika T.ex. ADHD, Tourettes syndrom, Aspergers syndrom, autism fobier Dyslexi, mental retardation 4 Social ångest oc Social fobi att vara rädd för att bli granskad oc bortgjord & inse att oron är orimligt stor Social ångest: svårigets-spektrum Mild Normal blyget Överdriven blyget Mycket vanligt Social fobi, avgränsad form Social fobi med panik attacker Social fobi, generaliserad form Svår Mindre vanligt Social fobi + Fobisk personligetsstörning Sidan 1
120 100 80 60 40 20 0 Social fobi i Skandinavien: Debutålder (N=386) 4 % 21 % 26 % 24 % 12 % 5 % 8 % 0-5 6-10y 11-15y 16-20 21-25 26-30 > 30 Debut före 15 års ålder i 52% Rodnad Darrning, skakning Svettningar Hjärtklappning Tankeblockering symtom vid social fobi Social fobi att känna sig granskad oc bortgjord en del tror inte på diagnoser men de fyller en funktion För personen själv: Grupptillöriget Rätt till stöd/beandling Planering av framtiden Acceptans Upprättelse Anna Kåver Anna Kåver För omgivningens del: Bemötandets roll Förstå funktionen av ett beteende Förstå något om vad man kan vänta sig av personen Könsskillnader Förekomst i den vuxna befolkningen Biologiska skillnader mellan kön os friska barn Fler pojkar än flickor med ADHD oc autismspektrum Men Relativt jämn könsfördelning os vuxna Diagnos Utvecklingsstörning dvs. IQ< 70 Autism & Aspergers syndrom ADHD - DAMP Könsfördelning Kvinnor : Män 1:1 1 2 1:2-5 (?) 0.9-1,1 1:3 (?) 3-8 Förekomst % Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and oter pervasive developmental disorders: an update. Journal of Autism and Developmental Disorders, 33(4), 365-382. Sidan 2
Begåvningens roll 14 % ar en begåvning IK på 85 eller under = SVAGBEGÅVAD + 1-2 % är utvecklingsstörda Ffff Begåvning - 120 flickor på Lundens ungdoms-, resp LVM-em 2001-2005 LVU gruppen 15% IK <69 1/3 var svagbegåvade dvs IK <70-84 LVM em 14% IK i nivå som lindrig MR Miljöinverkan Socialgrupp 1 (6st): alla var svagbegåvade Socialgrupp 2: knappt någon svagbegåvad Socialgrupp 3: älften svag resp älften normalbegåvade 15.5% 86.5% Anna Kullman, psykologexamensuppsats, Lunds universitet, SiS i fokus, 3/2007 Låg begåvning Insatser författarna frågar sig... 60 pojkar oc flickor på Hässleolms utredningsenet bedömdes 2004-2005 20% bedömdes a lindrig utvecklingsstörning Ingen könsskillnad Men bara 5% ade gått i särskolan Flickor sämre självbild än pojkar sämre psykiskt oc fysiskt välmående sämre relation till föräldrar Vilka resultat skulle till exempel utökade pedagogiska resurser ge till denna grupp? Vad skulle det betyda för utsatta ungdomar med låg begåvning om de fick adekvat jälp i skolan? Hur skulle det påverka deras självbild oc allvarligetsgraden i deras problem? Annika Olsson oc Jenny Vilelmsson, psykologexamensuppsats, (SiS i fokus, 3/2007) www.stat-inst.se (SiS i fokus, 3/2007) ADHD Tre typer av AD/HD Ouppmärksamet Hyperaktivitet Impulsivitet ADD= Uppmärksametsbrist 40-55% AD/HD 20-45% HD= Hyperaktivitet 10-20% Gillberg, 2005 Sidan 3
Kriterier för diagnosen ADHD att personen ar de symtom som definierar diagnosen att problemen funnits sedan barndomen att symtomen medför en betydelsefull funktionsnedsättning att det inte finns något annat tillstånd som bättre förklarar symtomen Kriterier för ADHD enligt DSM-IV Minst 6 av 9 kriterier på uppmärksametsstörning eller /oc överaktivitet/impulsivitet Har förelegat i minst 6 månader till en grad som är maladaptiv oc oförenlig med utvecklingsnivån Uppmärksametsstörning med yperaktivitet (AD/HD) I Minst 6 symtom på ouppmärksamet föreligger: Ouppmärksam på detaljer, gör slarvfel Svårt att ålla kvar uppmärksameten Verkar inte lyssna på direkt tilltal Följer ofta inte givna instruktioner Svårt att organisera sina emsysslor Undviker sånt som kräver mental utålliget Tappar bort saker Lätt distraerbar Glömsk i vardagslivet AD/HD II Minst 6 symtom på yperaktivitet-impulsivitet föreligger Hyperaktivitet: Svårt att sitta stilla med änder eller fötter Lämnar ofta sin plats i klassrummet el andra platser. Springer ofta omkring, klänger eller klättrar, os äldre subjektiv känsla av rastlöset Svårt att utöva fritidsintressen lugnt oc stilla Verkar ofta vara på språng eller gå på ögvarv. Pratar ofta överdrivet mycket Impulsivitet Kastar ofta ur sig svar innan frågeställaren ar pratat färdigt Har ofta svårt att vänta på sin tur Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t.ex. kastar sig in i andras samtal) Hyperaktivitetssyndrom (ADHD) III Debut före 7 års ålder Leder till funktionsnedsättning inom minst 2 områden; skolan, i arbetet eller i emmet Kliniskt signifikanta funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier Dvs. klarar inte det som kan förväntas med tanke på personens begåvningsnivå Diagnoskriterier för DAMP (C Gillberg) Begåvningsnivå Ej psykiskt utvecklingsstörd men vissa fungerar på särskolenivå. Begåvningsnivån är ofta ojämn Aktivitetskontroll (avledbaret; attention) Stora problem med 1. aktivitetskontroll (över- el. underaktivitet el. båda) 2. koncentrationsförmåga 3. uppmärksamet 4. förmåga att sitta stilla Motorisk kontroll Perception Sidan 4
Undergrupper av ADHD ADHD kombinerad typ ADHD ffa bristande uppmärksamet ADHD ffa impulsivitet/yperaktivitet Uppmärksametsstörning (R Barkley, 2004) Annorlunda än typisk ADHD I det blå, drömmande Tröga, underaktiva Långsamt informationsprocessande Blir lätt förvirrade Selektiv uppmärksamet Större svårigeter med långtidsminnet Större svårigeter på det sociala planet, isolerad Sällan aggressiva, mer ångest oc depressivitet Svarar sämre på farmakologisk beandling Impulsivt överaktivt beteende Andra vanliga symtom vid ADHD Impulsivt överaktivt beteende svårt att ämma beteenden, mer av utagerat trotsigt, aggressivt beteende Oftare antisocialt beteende os förälder Utstöts aktivt av kamrater Hamnar ofta i kamratkonflikter Vanligt med social skolproblematik, anpassningsproblem, specialklassplacering, Bristande exekutiva funktioner med impulskontrollproblem Stor risk för negativt förlopp oc kriminalitet Oftare tics oc bipolär sjukdom Auditiv perceptionsstörning Svårigeter att lokalisera ljudkällor Svårt att urskilja ljud vid bakgrundsbrus Hör inte om man själv talar ögt/lågt Ökad tidsåtgång att bearbeta/förstå det man ört Försenad talutveckling Artikulationssvårigeter Fonologiska medvetande problem Grammatikproblem som syftningsfel oc meningsbyggnadsproblem Tendens till repetitivt frågande/ekotal Problem i skolan Underpresterat under ela skoltiden; inlärningsproblem, dyslexi, dyskalkuli Koncentrationssvårigeter, svårt med komiåget, läser långsamt, blandar iop siffror, glömmer multiplikationstabellen Kallas till rektorn, pajas, skolk Stödundervisning Hoppar av skolan dåligt självförtroende Svenny Kopps flickprojekt Av ca 40 flickor med ADHD ade också älften motoriska svårigeter Mer problem med uppmärksamet än yperaktivitet sitter kvar på sin plats Skapar strategier så det inte märks Låg energinivå orkar inte nickar till lata ADL 2/3 av kronologisk ålder Sidan 5
Biologiska fynd vid ADHD Genetiska avvikelser som påverkar signalsubstansomsättning i järnan Mindre järnvolym totalt mindre pannlob oc lilljärnan Nedsatt tjocklek i pannlobsbark Assymetri mellan loberna EEG visar ofta viss ökning i lågfrekvent aktivitet Rökning under graviditet Alkool under graviditet För tidigt född Förlossningsskador Infektioner? Stress? Extrema uppväxtförållanden rumänska barnemsbarn Miljöfaktorer bly mm Social klass Myten Om Föräldrars Makt: Varför Barn Blir Som De Blir ADHD är relaterat till låg socialgrupp Kan dock inte förklaras av låg socialgruppstillöriget Uppväxtmiljön är viktigare för dem med ADHD-gener Judit Ric Harris: Det som påverkar är främst kamratgruppen Föräldrarna socialiserar inte sina barn: barn socialiserar av varandra Förlag: Svenska föreningen för psykisk älsa, 2001, 2006 studier - utmaning vid ADHD impulsiva dåligt arbetsminne glömmer råd oc instruktioner slarviga lätt uttråkade låg utålliget svårt med auktoriteter belöningssystemsberoende Beandlingar för ADHD symtom Psykopedagogik KBT Manualer Comet Farmaka, omega 3 Hjärnträning Minnesträning dock svårt med generalisering Neurofeedback; ljudträning (Tomatis, Berard) Sidan 6
styrkor vid ADHD? Intensiv/energisk Spontant, flexibel, oförvägen, idérik oc kreativ Nyfiken, intresserad Uppmärksam på vad som änder omkring Associationsrik Konkret inlärningsstil Stor utålliget i självvalda aktiviteter Individualist. Går sina egna vägar Ledare förutsatt att nån annan sköter administrationen Fakta om tics Debutålder 5-6 åå Ögonblinkningar Mest tics i 10 årsåldern Ljudliga tics Tonar bort: I 18 årsåldern är älften ticsfria Bara 20% är påverkade av ticsen i tonåren Komplexa tics kan dock uppstå i tonåren OCD debuterar med fördröjning 2 år efter värsta ticsperioden Kadesjö & Gillberg, 2000: Jankovic & Curlan 2011 I befolkningen 20-30% av alla barn ar övergående tics 1% ade Tourette av barn i normalbefolkningen Ovanligare os svarta afrikaner Fyra gånger vanligare os pojkar Starkt ärftliget, flera gener Neurologiskt tillstånd, inte en psykiatrisk sjukdom. Den leder till att man inte förmår ämma sk. primitiva impulser Vanligaste tics: Tics ögonblinkningar, munrörelser, grimaser, axelryckningar, als oc nackrörelser, sniffningar, arklingar, ord oc fraser. Svordomar oc könsord förekommer. Mer ovanligt: Spotta, lukta, slicka 93% ar en föraning Killningar, spändet, trångetskänsla, dragningar etc. Tics - en sorts järnicka Upprepningar Ecolali att upprepa andras ord Ecopraxi att ärma andras rörelser Paliali att upprepa egna ord eller tankar Koprolali att säga fula ord Kopropraxi Ge fingret Ta sig på könsorganen Kasta saker Sparka/ slå Svälja luft Kräkas Andra Besvärande tics Självskada / Slå sig själv Tafsa Extrema nackryckningar 5% ar malignt tourette syndrom dvs >2 akutbesök el. en inläggning under en treårsperiod (Ceung, 2007) Sidan 7
Beandling av tics Ingen Habit reverseal LÄKEMEDEL Guanfacin eller Tetrabenazin Topimarate Clonidin Neuroleptika Haloperidol Pimozid Botulinustoxin Deep Brain Stimulation Tics: markör för liten neurologisk avvikelse som kan åtföljas av: Ängsliget Insomningssvårigeter Hyperaktivitet Uppmärksametsproblematik Dyslexi / inlärningssvårigeter Bristande impulskontroll Kort stubin Oppositionellt beteende / Utmanande / Utagerande beteende Bristande förmåga till intuitiv medkänsla Ökad risk för all psykiatrisk sjukliget Beroende alkool/droger mm. Tvångssymtom os ca 1/4 Tvångssymtom: Skrämmande våldsamma el. sexuella tvångstankar Räkna Fixering vid siffror Symmetritvång Beröra ofta ett visst antal gånger Göra om tills precis rätt känslan inträder måste kännas rätt Självbiografi: Vildkälla Tvångssyndrom / OCD (=Obsessive Compulsive disorder) Kännetecknas av tvångsandlingar oc/eller tvångstankar Insikt ar funnits någon gång om att tvånget är orimligt/ överdrivet Leder till lidande Tar > 1 tim /dag i anspråk, eller Stör i betydande grad: Dagliga rutiner Arbetslivet eller studier Sociala aktiviteter eller relationer Bristande sjukdomsinsikt kan förekomma Tvångstankar En tvångstanke tar över tänkandet oc kan inte noncaleras En tvångstanke kan generaliseras ex ivskräck Fakta Genomsnittlig sjukdomsdebut är vid 15 års ålder Hälften av barnen med tvång ar kvar symtomen i vuxenlivet Sällan debut efter 35 års ålder Tics i barndomen os cirka en fjärdedel Tvångssymtom kan vara ett delsymtom i en autism, Asperger syndrom eller Tourette Sidan 8
Faktoranalys av tvångssymptom n=306 Leckman J, Grice D et al. Am J Psyciatry, 1997 Renligetsfixering oc tvättritualer tvångstankar om renliget Tvångstankar oc kontrolleringstvång tvångstankar om att skada sexuella tvångstankar religiösa tvångstankar somatiska tvångstankar Symmetritvång oc ordnande tvångstankar om exaktet räkneritualer upprepningsritualer Samlarmani tvångstankar om att samla Kognitiv Beteendeterapi - KBT Exponering oc responsprevention utsätta sig för det farliga oc avstå från tryggetsskapande tvångsandlingar SLÄPP TAGET Bryt aldrig träningen innan dess att ångesten redan ar sjunkit undan något- FLY ALDRIG SITUATIONEN! Hemuppgifter träna minst 30 minuter dagligen LIVSLÅNGT FÖRÄNDRAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT (jfr nykter alkoolist) Kontrakt FÖRBINDELSE GENTEMOT ANHÖRIGA Tidsåtgång oftast tillräckligt med 15-20 sessioner Autistiska symtom Autismspektrumtillstånd utifrån social stil (enl Lorna Wing) Social funktionsinskränkning Kommunikativ störning Bristande förmåga till fantasi Repetetiva aktiviteter oc rutinbundenet Den avskärmade gruppen (scizoida) Den passiva gruppen Den aktiva, udda gruppen (vanligast?) Den ögtravande gruppen Aspergers syndrom föräldrafrågor Teory of mind / Mentalisering yperaktiva Inte roade av titut-lekar svårt att följa andras blickriktning bristande ögonkontakt (oftast) tog inte med saker för att visa föräldern lekte ej normalt med leksaker saknade initiativförmåga oc nyfikenet i småbarnsåldern saknar ofta intresse för andra barn Att till en början förstå att andra ar känslor oc tankar Att veta om att oc ur man påverkar andras känslor oc tankar därför dåliga på att manipulera Sidan 9
Bristande Central koerens inte få ett sammanang tendensen att se detaljer men inte eleten inte kunna generalisera Autism- koordinationsproblem i järnan? Bristande kortikal koordination Tex. en konversation kräver att vissa järnområden producerar ord medan andra områden krävs för att bedöma om lyssnaren förstår dessa ord. Om dessa områden inte är koordinerade blir det ingen konversation Kopplingar mellan pannloberna oc koppling till andra delar av järnan brister Jämför med internet Mur utan murbruk Marcel Just, 2006 En sak i taget Varje sak ar sitt fack, som byrålådor En låda i taget öppnas Empatibegreppet Asperger Autism + änsynsfullet Normal Svårigeter att organisera oc strukturera pga bristande flexibilitet? egocentricitet - inlevelseförmåga + Psykopati Gunilla Gerland Bejerot, Nylander, Humble fritt efter E Rydéns modell, 2007 - egoism Perceptionsstörningar Vad beror autismspektrumtillstånd på? Tid Vad är tid, ur lång tid ar passerat Ljud distorsion Lukt överkänsliga Syn kontakt, fixering överkänslig för ljus, känsliget för mönster oc färger - föredrar svart Beröring överkänsliget Känsel stickiga kläder, skrynkliga strumpor, tvättråd i tröjor Konsistens Kött, blandning av mat Temperatur över eller underkänsliget Hög ärftliget En större andel av oss alla skaffar barn Svåraste formerna: syndrom som leder till autism oc utvecklingsstörning känd orsak Omgivningsfaktorer Prematuritet (5 x ökad risk) Miljöfaktorer som tex kemisk exponering? Sidan 10
AUTISM Biologiska fynd Små uvuden vid födelsen, sen snabb tillväxt under första levnadsåret ffa. vit substans men troligen glia också större uvudomfång än normalt vid 14mån Avvikande cellarkitektur i järnan Minicolumner av vertikal rader av järnceller i barken i ökat antal Avvikelser i subkortikala strukturer Minskning av Purkinjeceller i lilljärnan Magbesvär Laktos, gluten Allergier Kroppsliga besvär Minskad grening av dendriter Minskad antal synapser Avvikelser i signalsubstander (glutamat oc serotonin) Arbete - utmaningen vid autismspektrumtillstånd styrkor långsam detaljfokuserad lätt uttröttbar rigid känslig för förändringar anspråksfull svårt att ta till sig råd svårt med auktoriteter Självständigt tänkande öge värden t.ex. miljö Spännande utifrån perspektiv Pålitliga - ärliga Rättframma, inte inställsamma Utålliga Noggranna Specialbegåvningar / specialintressen kraftledningar Ur ett mail From: "<xxxsson@utbildning.stockolm.se>to: <susanne.bejerot@cello.se>subject: Hjälp Hej. Vi letar desperat efter något som stödjer oss som arbetar som speciallärare i vår tro att det inte är lämpligt att upprepade gånger placera vikarier eller annan tillfällig personal som lärare för ungdomar som ar Aspergers syndrom oc/eller andra neuropsykiatriska funktionsinder kombinerat andra psykiska svårigeter såsom ångestsyndrom eller bipolär sjukdom. Vi tror att dessa ungdomar med psykiska multifunktionsinder ofta ar ett ökat beov av kontinuitet oc fast personal runt sig om man jämför med andra ungdomar i skolan eftersom detta ger mer struktur. Vi tror även att de ar ett större beov av framförållning än andra elever när det gäller vem som i framtiden kommer att vara deras lärare. Vi beöver någon konkret forskning eller liknande som stöd för våra argument. Finns det? Vi förstår om du ej ar tid att svara på denna fråga, men skulle bli verkligen tacksam om du ade det. LÄS SJÄLVA www.autismforum.se www.autism.se www.attention-riks.nu www.socialstyrelsen.se/ ttp://welcome.to/neuronatet ttp://www.agrenska.se Tourettes syndrom med tvång 28-30 januari 2008 Sidan 11