Vitamin D - faktasammanställning

EN RAPPORT FRÅN SVENSK MJÖLK FORSKNING Rapport nr: 7086-I 2010-01-27 Vitamin D - faktasammanställning Annika Smedman

Vitamin D - faktasammanställning Definition Vitamin D är ett fettlösligt vitamin. Vitamin D är ett samlingsnamn för flera olika sterolderivat med liknande uppbyggnad. Vitamin D 2 och D 3 och de provitamin som de bildas ur är intressanta ur näringssynpunkt. Kemisk struktur och egenskaper Provitamin: Vitamin: Ergosterol (vegetabiliskt ursprung) ergokalciferol = vitamin D 2 (a) 7-dehydrokolesterol (animaliskt ursprung) kolekalciferol = vitamin D 3 (b) Kolesterol är en prekursor (ett förstadium) till 7-dehydrokolesterol. Både ergosterol och 7-dehydrokolesterol är steroler med en dubbelbindning mellan kolatomerna 5 och 6. Denna specifika placering möjliggör absorption av ljus vid särskilda UV-våglängder. Det färdiga vitaminet bildas vid ultraviolett B (UVB)-bestrålning av respektive provitamin. Då bildas först ett mellanstadium (previtamin) som spontant övergår till vitaminformen. Absorption, transport, omsättning och lagring Vitamin D 2 och D 3 från maten absorberas i tunntarmen och förs sedan med kylomikroner via lymfan ut i blodet. Vitaminet transporteras sedan till levern där det kan lagras. Vitamin D lagras dock inte specifikt i levern utan är jämnt fördelat mellan olika vävnaders fettfas. Vitaminets form varierar mellan olika vävnader, men D 3 och 25(OH) 2D 3 dominerar (1). 1

Kolekalciferol (vitamin D 3) bildas i huden, när den träffas av solens UVBstrålning, och förs sedan bundet till ett serumprotein till levern, där det kan lagras. Den första omsättningen av vitamin D börjar i levern, och är lika för vitamin D 2 och D 3. Huvudparten utgörs normalt av vitamin D 3. Ett enzym omvandlar vitamin D 3 till 25-hydroxy-kolekalciferol. Detta ämne transporteras bundet till α- globulin till njurarna där en omvandling till 1,25-dihydroxikolekalciferol (1,25(OH) 2D 3 eller kalcitriol) eller till 24,25-dihydroxikolekalciferol (24,25(OH) 2D 3). Dessa två ämnen transporteras i blodet bundet till protein ut till olika organ där de, särskilt 1,25(OH) 2D 3, binds till vitamin D-receptorer i cellernas kärna eller membran. Receptorer har hittats i flera olika vävnader (se nedan). En persons vitamin D-status bestäms genom att mäta koncentrationen av 25- OH-vitamin D (kalcidiol) i blodet. Kalcidiol används alltså som biomarkör för vitamin D (2). Vilken nivå som anses vara optimal har diskuterats mycket de senaste åren (3). Föreslaget är: <0,35 nanomol per liter är tecken på brist; 25-50 nanomol per liter är tecken på otillräcklig status; 50-80 nanomol per liter är tecken på tillfredsställande status; och >80 nanomol per liter är tecken på tillfredsställande vitamin D status (3). Funktioner Vitamin D deltar som hormon i regleringen av kalcium- och fosfatnivåerna i blodet (1). Tillräckliga nivåer av kalcium och fosfat i blodet är en förutsättning för mineralisering av skelett och tänder. Inlagringen sker genom: Ökat upptag av kalcium och fosfat i tarmen Frisättning av kalcium från skelettet Ökat återupptag av fosfat och i viss mån kalcium i njurarna Andra hormoner som deltar i kalcium- och fosfatregleringen är paratyroideahormon och kalcitonin (1). Vitamin D har även en rad andra intressanta funktioner i kroppen. Ett flertal funktioner har föreslagits, bland annat baserat på att man hittat receptorer för och enzymer för omsättning av vitamin D i ett flertal olika vävnader och celltyper. Detta tas upp nedan under Funktioner utöver benhälsa. Rekommendationer och verkligt intag Det rekommenderade intaget av vitamin D för barn mellan 6 månader och 2 år är 10 mikrogram per dag och för personer mellan 2 och 60 år 7,5 mikrogram per dag. Personer över 60 år rekommenderas äta 10 mikrogram per dag (4). I äldre litteratur anges vitamin D-aktiviteten i internationella enheter (IE). 1 IE motsvarar 0,025 mikrogram vitamin D. Vitamin D-profylax till barn Det rekommenderade intaget av vitamin D för spädbarn täcks som regel inte genom maten. Livsmedelsverket rekommenderar därför att alla barn får tillskott i form av vitamin D-droppar under hela året från 4 veckors till 2 års ålder (5). Barn över två år som får vitamin D-berikad mjölk (mini-, lätt- och mellanmjölk), vitamin D-berikade matfetter (i praktiken alla margariner) och brukar 2

vara ute i solen behöver normalt inte tillskott med vitamin D. Barn som däremot inte får berikade produkter och inte vistas utomhus tillräckligt kan behöva D-droppar ända upp i femårsåldern, i synnerhet om de har mörk hudfärg. I januari 2009 ersattes de s.k. AD-dropparna av droppar med enbart D-vitamin. Orsaken är att svenska barn inte har behov av tillskott med vitamin A (5). Intag enligt Riksmaten Enligt Riksmaten som genomfördes 1997-1998 var intaget av vitamin D i genomsnitt 4,9 mikrogram per dag bland kvinnor och 6,2 mikrogram bland män (6). Enligt Riksmaten barn från 2003 var intaget av vitamin D per dag i genomsnitt 6,6, 5,0 respektive 4,6 mikrogram för 4-åringar, årskurs 2 respektive årskurs 5. Bland skolbarnen hade pojkar ett högre intag än flickor. Det högre intaget hos 4-åringar berodde på att 21 procent fick AD-droppar och att 28 procent drack välling. Andelen barn med ett intag under rekommendationen på 7,5 mikrogram vitamin D per dag var större bland skolbarnen, d.v.s. cirka 60 procent av 4-åringarna, 80 85 procent av barnen i årskurs 2 och drygt 90 procent av barnen i årskurs 5 (7). Förändring av rekommendationer I de senaste nordiska och svenska näringsrekommendationerna från 2004 höjdes det rekommenderade dagliga intaget av vitamin D för barn från 2 års ålder och vuxna från 5 till 7,5 mikrogram per dag. Bakgrunden var bland annat nya rön om vilket intag som behövs för att bibehålla tillräckliga vitaminnivåer i kroppen under vinterhalvåret. Vitamin D är ett viktigt område där det bedrivs mycket forskning. I den planerade översynen av de nuvarande nordiska näringsrekommendationerna, som startar 2009, kommer även den senaste forskningen att finnas med som underlag. Då kan rekommendationen om D- vitamin komma att ändras (8). Källor i maten I Livsmedelsverkets nationella kostundersökning Riksmaten 1997-1998 var de huvudsakliga källorna för vitamin D matfett (23 %), fisk och skaldjur (23 %), samt berikade mjölk- och filprodukter (15 %) (6). Kött och fågel bidrog med vitamin D (13 %), varav en del då kom från tillsatt matfett, som i sin tur är berikat. Betydelsen av livsmedelshantering Vitamin D är känsligt för ljus och kan oxideras av syre (1). Experiment har visat att vitamin D är mer stabilt i ljusskyddade förpackningar (9). Tillsatt vitamin D verkar vara mer känsligt för ljus (9). Koncentrationen av vitamin D påverkas inte nämnvärt av spraytorkning (10) eller pastörisering (1). Berikning I Sverige har vi berikat magra mjölkprodukter med vitamin D under lång tid. Sedan 2007 är det ett lagkrav att berika mager konsumtionsmjölk, med 1,5 % fett eller mindre, med vitamin D (11). Även ekologisk konsumtionsmjölk med 1,5 % fett eller mindre berikas med vitamin D. Det är dock tillåtet att berika även fil och yoghurt. Internationellt nämns mjölk och margariner som livsmedelgrupper som är lämpliga att berika (12). 3

Fetare mjölk berikas inte med vitamin D eftersom Livsmedelsverket vill främja konsumtion av magra produkter. En annan anledning är att konsumenten även ska kunna välja icke-berikade produkter (8). Den form av vitamin D som används vid berikning är vitamin D 3. Det framställs ur fettet i fårull. Fettet exponeras för ultraviolett ljus så att vitamin D 3 bildas på samma sätt som i huden. Därför har det samma form som det vitamin D 3 som finns i maten och används i kroppen på samma sätt. För att kunna blanda vitamin D i mjölk löses det först i majsolja, eftersom vitamin D är fettlösligt (8). Vilka länder berikar mjölken? I Sverige, Finland och Kanada är vitamin D-berikning av mjölkprodukter idag obligatoriskt (13, 14). I Japan, Australien och USA är berikning av mjölkprodukter tillåten men inte obligatorisk (13-15). Exempel på länder som ligger geografiskt nära Sverige och inte berikar sina mjölkprodukter med vitamin D är Estland, Norge, Storbritannien, Irland, Skottland (13) och Nederländerna (16). I ett flertal länder berikas margarin med vitamin D. I Storbritannien och Australien är det ett lagkrav (13, 15). I Storbritannien och USA är det vanligt med vitamin D-berikade frukostflingor, vilket har lett till att just frukostflingor är en viktig källa (13 %) för vitamin D i Storbritannien (15). Mängd vitamin D i berikad mjölk Sverige ( 1,5 % fett): 0,38 mikrogram vitamin D 3 per 100 gram (11) Finland: 0,5 mikrogram vitamin D 3 per 100 gram (3, 17) Australien och Nya Zeeland: max 0,8 mikrogram vitamin D 2 eller D 3 per 100 gram (15) De nämnda mängderna är innehållet i berikad produkt, inte tillsatt mängd. Svensk standardmjölk (3 % fett) innehåller naturligt 0,02 mikrogram per 100 gram mjölk. Effekter av berikning Länder som inte berikar sina mjölkprodukter med vitamin D har svårt att komma upp i tillräckligt intag (13). Ett konkret exempel på hur berikning av mjölkprodukter påverkar vitamin D- status finns i Finland sedan det i 2003 blev tillåtet att tillsätta 0,5 mikrogram vitamin D 3 per 100 gram till alla flytande mjölkprodukter. Dessutom utökades möjligheterna att berika matfett till att, förutom margarin och lättmargarin, gälla även smör och andra bredbara matfetter. Den övre gränsen för berikning av dessa produkter höjdes även från 10-100 mikrogram per 100 gram produkt. Undersökningar före och efter förändringen, 2002 respektive 2004, visade att berikningarna gjorde att det genomsnittliga intaget av vitamin D ökade med ca 2,5 mikrogram per dag. Kalcidiolhalterna ökade med 6 nanomol per liter. Andelen med otillräckliga kalcidiolnivåer i blodet minskade. De personer i undersökningen som hade högst intag av flytande mjölkprodukter var de som ökade sina kalcidiolhalter mest (3, 17). 4

Hur får man tillräckligt med D-vitamin? Man får tillräckligt med D-vitamin genom att äta D-vitaminberikad mjölk (mini-, lätt- eller mellanmjölk), äta fisk 2-3 gånger i veckan och vara utomhus regelbundet från vår till höst (8). Se mer om betydelsen av utevistelse under rubriken Solens betydelse för vitamin D-status. Några grupper kan behöva tillskott med D-vitamin: Barn under 2 år rekommenderas tillskott i form av D-droppar. Äldre med liten eller ingen utomhusvistelse rekommenderas tillskott med 10 mikrogram vitamin D i tablettform. Gravida som inte äter vitamin D-berikade livsmedel eller som bär heltäckande klädsel rekommenderas tillskott efter samtal med barnmorska (8). Solens betydelse för vitamin D-status Bildning av vitamin D i huden Enligt EU:s expertkommitté för livsmedel räcker det för en ljushyad person att under 10 15 minuter exponera 30 procent av kroppens hud för sol under maj september för att tillgodose dagsbehovet av vitamin D, om man befinner sig på breddgraderna 35 N (i höjd med Nordafrika) - 60 N (i höjd med Uppsala) (1, 18) eller på motsvarande breddgrader på södra halvklotet. Mörkhyade personer har lägre förmåga att bilda vitamin D i huden än ljushyade och kan därför behöva vistas upp till tio gånger längre i solen (19). Förmågan att bilda vitamin D i huden är lägre hos äldre. Solande i solarium ger inte bildning av vitamin D i huden, eftersom det där finns mer UVA-strålar i förhållande till UVB-strålar, som är de som behövs för bildning av vitamin D (19). Effekt av solskydd Solskyddsfaktor 8 och mer slår ut bildningen av vitamin D i huden (18). Heltäckande klädsel hindrar också vitamin D-bildningen effektivt. Solexponering - mer vitamin D eller ökad hudcancerrisk? Eftersom risken för melanom ökar med ökad exponering för solljus, betonas vikten av berikning av livsmedel för att få tillräckligt med vitamin D (20). Vitamin D-brist Brist av vitamin D hos barn leder till rakitis (engelska sjukan). Hos vuxna leder det till osteomalaci (benuppmjukning). Båda sjukdomarna beror på dålig inlagring av kalcium och fosfat i benvävnaden. Hos barn ger det även påverkan på tänderna. Brist på vitamin D kan även ge rubbningar av kalciumbalansen i mjukvävnader, som kan leda till bland annat kramper (1). Riskgrupper Mörkhyade Personer med heltäckande klädsel Äldre Personer i solfattiga områden, såsom i Norden Personer med inflammatorisk tarmsjukdom eller celiaki, som därför har sämre upptag i tarmen Personer som inte äter berikade mjölkprodukter 5

Överkonsumtion Ett för högt intag av vitamin D under lång tid (>25 mikrogram per dag för barn upp till 10 år och >50 mikrogram per dag för barn över 10 år och vuxna) kan leda till skador i form av kalkinlagringar i lungor och njurar (1). Funktioner utöver benhälsa Utöver sin betydelse för benhälsan har vitamin D föreslagits ha många olika intressanta funktioner i kroppen. Ett flertal funktioner har föreslagits, bland annat baserat på att man hittat receptorer för och enzymer för omsättning av vitamin D i ett flertal olika vävnader och celltyper. Vitamin D reglerar mer än 200 gener som bland annat är involverade i proliferering och differentiering av celler och apoptos (programmerad celldöd) (21). Enzymer för omvandling av vitamin D finns i ett flertal vävnader såsom makrofager, hjärna, tjocktarm, prostata och bröst (22). Receptorer för vitamin D finns i flera olika vävnader utöver skelettmuskel och skelett, såsom vita blodkroppar, hudceller, tjocktarmsceller, hypofysceller äggstocksceller, hjärtmuskelvävnad och blodkärl (2, 23). Förekomsten av dessa enzymer och receptorer i olika vävnader tyder på att vitamin D kan ha betydelse i dessa celler/- organ. Forskning pågår kring D-vitamins roll vid till exempel diabetes typ 1, vissa cancerformer, autoimmuna sjukdomar och infektionssjukdomar (2). Fetma Eftersom vitamin D är fettlösligt lagras det in i fettväven. Feta personer har ofta lägre nivåer av vitamin D i blodet. Detta tros bero på att vitamin D i hög utsträckning lagrats in i fettväven (22). Låga kalciumnivåer i blodet ökar 1,25-dihydroxyvitamin D och paratyroideahormon i blodet, som i sin tur ökar den intracellulära kalciumkoncentrationen i adipocyter. In vitro-försök (provrörsförsök) har visat att intracellulär kalciumkoncentration kan reglera lipogenes och lipolys i adipocyter, det vill säga inlagringen av fett i fettcellerna (24). En ökad inlagring av fett i fettcellerna ger ökad risk för fetma. Cancer Många forskargrupper har sett samband mellan låg vitamin D-status och ökad risk för flera olika sorters cancersjukdomar (22). Tidiga studier såg samband med geografisk breddgrad och olika cancerformer och föreslog att solen skulle kunna ha en skyddande effekt. Senare forskning har sett att personer med lägre koncentration av vitamin D i blodet har en högre risk att utveckla och dö av cancer i bland annat tjock- och ändtarm, bröst och prostata (22). Andra studier har visat att de som ha ett högre intag har en lägre risk att utveckla cancer i till exempel bukspottskörtel och matstrupe (22). World Cancer Research Fund sammanfattar dock att bevisen för en skyddande effekt av vitamin D mot cancer i tjock- och ändtarm är inkonsekventa (25). 6

Blodtryck Det finns samband mellan förekomsten av högt blodtryck och minskad UVBstrålning vid högre breddgrader (26). Man har även sett samband mellan lägre koncentration av vitamin D i blodet och högt blodtryck i Health Professionals Follow Up-studien och Nurses Health Study (23, 27), men även i en mindre svensk studie av 34 män såg man att låga nivåer av vitamin D i blodet var relaterade till hypertension (28). Högt blodtryck har även setts sjunka efter behandling med vitamin D (23). Mekanismer som förklarats ligga bakom vitamin D:s roll för blodtryck är att en lägre koncentration av vitamin D i blodet ger en lägre koncentration av kalcitriol, som stimulerar musklerna i blodkärlen att växa till och som ger högre blodtryck. Effekt sker även på renin-angiotensinsystemet, som i sin tur höjer blodtrycket (23). Samband mellan vitamin D och lägre risk för hjärt-kärlsjukdom kan delvis förklaras av fysisk aktivitet, eftersom fysiskt aktiva personer vistas mer utomhus och därför får högre nivåer av vitamin D i blodet (29). Hjärt- kärlsjukdom Inflammation är en central process i utvecklingen av ett flertal olika kroniska sjukdomar, som till exempel hjärt-kärlsjukdomar. Vitamin D har föreslagits delta i flera olika mekanismer som påverkar inflammatoriska processer (23). Detta gör att man kan se tydliga kopplingar mellan låga nivåer av vitamin D i blodet och de mekanismer som ligger bakom sjukdomar som till exempel diabetes typ 2, högt blodtryck, stroke, förkalkning av blodkärl, hjärtinfarkt. Man har även sett kopplingar mellan förekomst av dessa sjukdomar och dålig vitamin D-status (23). Bland personer i Framingham Heart-studien, som tidigare inte haft hjärt-kärlsjukdom, var det under en uppföljning på fem år vanligare med hjärt-kärlsjukdom bland dem som hade låga nivåer av vitamin D i blodet (30). I en mindre svensk studie av 34 män såg man att låga nivåer av vitamin D i blodet var relaterade till hypertension, förhöjda VLDL-triglycerider och en försämrad insulinmetabolism (28). Infektionssjukdomar och immunförsvar En dålig vitamin D-status har samband med ökad risk för övre luftvägsinfektioner, tuberkulos, lungkapacitet och astma (21). Vitamin D-tillskott har både kunnat minska risken att insjukna i tuberkulos och förbättrat själva sjukdomen (21). Effekterna tros förklaras av vitamin D:s effekter på immunförsvaret, som förklaras nedan (21, 22). Traditionellt har tuberkulos behandlats med solljus. Starka samband har setts mellan benskörhet (rakitis) och förkylningar (21) och en studie har visat samband mellan vitamin D-status och förkylningar. Det krävs dock interventionsstudier innan man kan dra några slutsatser (21). Det är ännu omdebatterat om vitamin D påverkar insjuknande i influensa (21). Det finns föreslagna sätt som vitamin D skulle kunna ha positiv effekt på, men få studier finns som visar att det verkligen är så. Att influensa ofta bryter ut under den mörka årstiden har föreslagits kunna bero på en lägre vitamin D- status. Olika mekanismer har föreslagits för hur vitamin D kan påverka immunförsvaret vid infektionssjukdomar, både via den medfödda och via den förvärvade 7

delen av immunförsvaret. Inom det medfödda immunförsvaret har de enzymer som behövs för aktivering av vitamin D hittats bland annat på vita blodkroppar och epitelceller, vilket visar att kalcitriol kan bildas vid inflammatoriska processer var de än uppstår (31). Man har även sett att så kallade toll-like receptors på vita blodkroppar och epitelceller, som aktiveras av virus och bakterier, i sin tur uppreglerar generna för vitamin D-receptorn och 1α-hydroxylas, som behövs för omvandlingen av kalcidiol till kalcitriol (31). Kalcitriol kan inducera uppreglera gener som kodar för antimikrobiella peptider (31). Kalcitriol är alltså en viktig del i det medfödda immunförsvaret och en brist på vitamin D är därför en möjlig orsak till ökad mottaglighet för infektioner (31). Inom den del av immunförsvaret som är förvärvad har både kalcitriol och vitamin D-receptorn setts ha betydelse för bland annat funktionen av antigenpresenterande celler (31). Genen för vitamin D-receptorn har setts koda för funktioner som både kan öka och minska motståndskraften för infektioner och autoimmuna sjukdomar (31). Astma Flera tecken visar på att vitamin D har betydelse för utvecklandet av astma. Genetiska varianter av vitamin D-receptorn har visats ha direkt samband med risk för astma (21). Både vuxna och ungdomar med astma har vistats ha lägre nivåer av vitamin D i blodet (21). Dessutom har forskare sett att dålig vitamin D-status hos gravida ger ökad risk för astma hos barnet (21). Autoimmuna sjukdomar I epidemiologiska studier har man sett samband mellan vitamin D-status och autoimmuna sjukdomar (31). Att leva på höga breddgrader är förknippat med ökad risk för diabetes typ 1 (22). I en stor finsk studie gav man 50 mikrogram vitamin D per dag eller ett placebopreparat till barn under deras första levnadsår. De som fått vitamin D hade 31 år senare 78 procent lägre risk att utveckla diabetes typ 1 jämfört med kontrollgruppen (32). Även risken för reumatoid artrit och multipel skleros (MS) har visat sig minskas av tillförsel av vitamin D (22). Vid psoriasis används kalcipotriol, en syntetisk analog till kalcitriol, som ett lokalverkande läkemedel (31). Möjliga mekanismer som diskuterats är de samma som beskrivs under Infektionssjukdomar ovan. Mjölkens roll för vitamin D-status och hälsa i Sverige Mjölk och fil som berikats med vitamin D är en av de viktigare källorna för vitamin D i Sverige (6, 7). Att vitamin D finns tillsammans med just mjölkprotein och kalcium gynnar benbildningen extra mycket (33, 34). Allt mer forskning som rör vitamin D:s roll för olika hälsoaspekter presenteras och mycket tyder på att rekommendationerna för vitamin D-intag kommer att höjas. 8

Slutdiskussion Det finns ett stort intresse för vitamin D. Samband till ett flertal sjukdomar finns belagda och mycket ny forskning pågår. Det som diskuteras är dels att det är mycket vanligt att man äter för lite vitamin D på många håll i världen idag och dels sambanden mellan vitamin D-status och risken för flera olika sjukdomar. Mycket tyder på att kommande rekommendationer i Sverige, men även i övriga världen, kommer att höjas. Berikning av livsmedel nämns ofta som ett bra sätt att öka folks intag. Mjölk är ett bra livsmedel att berika med vitamin D (12). Berikade mjölkprodukter är en av de viktigaste källorna för svenskars vitamin D-intag idag och står för 25 procent av 5:e-klassares och 15 procent av vuxnas intag av vitamin D (6, 7). Referenser 1. Abrahamsson L, Andersson A, Becker W, Nilsson G. Kapitel 12: Vitaminer. Näringslära för högskolan. 5 ed. Ljubljana, Slovenien: Korotan, 2006. 2. Brannon PM, Yetley EA, Bailey RL, Picciano MF. Overview of the conference "Vitamin D and Health in the 21st Century: an Update". Am J Clin Nutr 2008;88:483S-490S. 3. Lamberg-Allardt C. Intaget av D-vitamin bör öka. Nordisk nutrition 2009:25-27. 4. Livsmedelsverket. Svenska näringsrekommendationer: Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Fjärde upplagan., 2005. 5. Livsmedelsverket. Vitamin D-profylax till barn. 6. Becker W, Pearson M. Riksmaten 1997-98, Kostvanor och näringsintag i Sverige, Metod- och resultatanalys. In: Livsmedelsverket, ed. Livsmedelsverkets rapporter. Uppsala, 2003. 7. Barbieri HE, Pearson M, Becker W. Riksmaten barn 2003. Livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige. Uppsala, 2006. 8. Livsmedelsverket. Frågor och svar om D-vitamin. 2009. 9. Saffert A, Pieper G, Jetten J. Effect of package light transmittance on the vitamin content of milk, Part 3: Fortified UHT low-fat milk. Packaging Technology and Science 2009;22:31-37. 10. Indyk H, Littlejohn V, Woollard D. Stability of vitamin D3 during spray-drying of milk. Food Chemistry 1996;57:283-286. 11. Livsmedelsverket. Livsmedelsverkets föreskrifter om berikning av vissa livsmedel; SLVFS 1983:2. 2007. 12. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007;85:649-50. 13. Calvo MS, Whiting SJ, Barton CN. Vitamin D intake: a global perspective of current status. J Nutr 2005;135:310-6. 14. Calvo MS, Whiting SJ, Barton CN. Vitamin D fortification in the United States and Canada: current status and data needs. Am J Clin Nutr 2004;80:1710S-6S. 9

15. Borradale D, Kimlin M. Vitamin D in health and disease: an insight into traditional functions and new roles for the 'sunshine vitamin'. Nutr Res Rev 2009:1-19. 16. Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, et al. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007;85:853-9. 17. Lamberg-Allardt C, Viljakainen HT. Follow-up study on the vitamin D status in the Finnish population 2002 and 2004. Reports of the Ministry of Social Affairs and Health, Finland, 2006:49 pp. 18. Waern E. Solseminarium. Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. Stockholm, 2009. 19. Glerup H. Vitamin D mangel imellem indvandrere. Nordisk nutrition 2009:22-24. 20. Calvo MS, Whiting SJ. Overview of the proceedings from Experimental Biology 2004 symposium: vitamin D insufficiency: a significant risk factor in chronic diseases and potential disease-specific biomarkers of vitamin D sufficiency. J Nutr 2005;135:301-3. 21. Hughes DA, Norton R. Vitamin D and respiratory health. Clin Exp Immunol 2009;158:20-5. 22. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 2008;87:1080S-6S. 23. Wallis DE, Penckofer S, Sizemore GW. The "sunshine deficit" and cardiovascular disease. Circulation 2008;118:1476-85. 24. Huth PJ, DiRienzo DB, Miller GD. Major scientific advances with dairy foods in nutrition and health. J Dairy Sci 2006;89:1207-21. 25. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. In: Fund WCR, ed., 2007:126. 26. Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic and racial blood pressure differences. Hypertension 1997;30:150-6. 27. Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D levels and risk of incident hypertension. Hypertension 2007;49:1063-9. 28. Lind L, Hanni A, Lithell H, Hvarfner A, Sorensen OH, Ljunghall S. Vitamin D is related to blood pressure and other cardiovascular risk factors in middle-aged men. Am J Hypertens 1995;8:894-901. 29. Scragg R, Holdaway I, Singh V, Metcalf P, Baker J, Dryson E. Serum 25-hydroxyvitamin D3 is related to physical activity and ethnicity but not obesity in a multicultural workforce. Aust N Z J Med 1995;25:218-23. 30. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008;117:503-11. 31. Bäck O. Ökande kunskap om D-vitamin och immunsystemet. Nordisk nutrition 2009;1:17-19. 32. Hypponen E, Laara E, Reunanen A, Jarvelin MR, Virtanen SM. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500-3. 33. Bonjour JP, Brandolini-Bunlon M, Boirie Y, et al. Inhibition of bone turnover by milk intake in postmenopausal women. Br J Nutr 2008;100:866-74. 34. Bischoff-Ferrari HA, Staehelin HB. Importance of vitamin D and calcium at older age. Int J Vitam Nutr Res 2008;78:286-92. 10

SVENSK MJÖLK FORSKNING Telefon: 0771 191900 E-post: fornamn.efternamn@svenskmjolk.se