Progressiv supranukleär pares Motorikcentrum, Sahlgrenska Göteborg
Patient 1 Kvinna född -33 2000-2003 Oförklarliga fall Tilltagande symtom med sluddrigt tal, trötthet, inaktivitet, faller handlöst MR hjärna; cardiell utredning; EEG; ua 2004 Svårigheter att röra ögonen. Personlighetsförändring Remiss motorikcentrum SU
Patient 1: forts. Neuropsykolog Exekutiv störning, bristande insikt, konfabulationer Logoped SG Svårigheter att kontrollera intonation och styrka Ostadig, inga subjektiva problem med balansen, faller dagligen Neurooftalmolog Vertikal blickpares
PSP: Klinisk bild Balanssvårigheter, fall Dysartri Axial rigiditet bradykinesi Progressivt förlopp Vertikal blickpares
Patologi (Dickson 2007) A. Cortikal frontal atrofi B. Mesencefal atrofi Tectum Pons C. Atrofi av STN, Superior cerebellar peduncle, SN
Patologi Neuronförlust Neurofibrillära tangles Globoida tangles Luddiga astrocyter
Etiologi Kopplad till tau-genen och till tau-haplotyp H1 Autosomalt dominanta former mycket sällsynta
Epidemiologi Prevalens 5-6,5/100 000 inv. (Schrag -99, Nath -01) Medelålder vid symtomdebut 60-65 år Medianöverlevnad från symtomdebut 5,9 (2-16) år
Kliniska inklusionskriterier (Litvan 96) Gradvis progress Debut > 40år Possible Vertikal supranukleär blickpares Eller: förlångsammade vertikala saccader och postural instabilitet med fall inom det första året från symtomdebut Probable Vertikal supranukleär blickpares Och: postural instabilitet med fall inom det första året från symtomdebut
Exklusionskriterier (Litvan 96) Encefalit Alien limb Kortikala sensoriska bortfall Fokal frontal eller temporo-parietal atrofi Hallucinationer eller vanföreställningar utan dopaminerg behandling Kortikal demens av Alzheimertyp Tidiga cerebellära symtom eller autonom dysfunktion Kraftig asymmetrisk parkinsonism MR/DT visar annan relevant lesion Whipples sjukdom
Stödjande kriterier (Litvan 96) Symmetrisk akinesi eller rigiditet, proximalt mer än distalt Abnorm hållning av nacke speciellt retrocollis Svag eller avsaknad av respons på parkinsonism av levodopa Tidig dysartri, dysfagi Tidig kognitiv påverkan
Andra symtom Dubbelseende, dimsyn, irriterade ögon Ögonlocksapraxi/blefarospasm Ansiktsspasticitet Pyramibanepåverkan Handclap test Rocket sign Inkontinens
Neuropsykiatriska symtom Litvan -96: Apati Nedsatt abstrakt tänkande Minskad verbal fluency Plockighet, användarbeteende Frontala desinhibitionstecken Andra symtom: Depression (verklig eller pseudo?) Personlighetsförändring Anhedoni Blödighet Dysexekutiva symtom Långsamhet Bevarat minne(?) (mångfacetterat)
Två syndrom? (Williams 2005) Richardson syndrome Fall, rigiditet, vertikal blickpares PSP-Parkinsonism Asymmetrisk debut Tremor Moderat l-dopa effekt Extraaxiala dystonier Bättre prognos
Differentialdiagnoser (postmortala studier) Parkinsons sjukdom Corticobasal degeneration Multipel systematrofi Progressiv afasi Cerebrovaskulär sjukdom Frontotemporal demens Alzheimerdemens Creutzfeldt-Jacob SLE encefalopati Paramalign motorikstörning Mb Whipple Neurosyfilis Anoxisk hjärnskada
Föreslagna diagnoser i sjukhistorien (SU 1993-2002) Parkinsons sjukdom Normaltryckshydrocefalus Neurodegenerativ sjukdom Demens PSP diagnos föreslagen av anhöriga Hjärnstamsischemi Epilepsi Hjärtarrytmi Otogen yrsel Artrit Myastenia gravis Depression
Dysartri Blandad spasticitet hypokinesi ataxi
Dysartri Beroende på dominerande typ: Skrovlig-pressad röst (spastisk) Läckande röst (hypokinetisk) Monotoni, långsam talhastighet Snabb och varierande talhastighet Stamning, palilali Odistinkt artikulation Hypernasalitet Utjämnade betoningsmönster ( skanderande tal ) Ofrivilliga hummanden och andra vokalisationer
Annan talstörning yes-no reversal Patienten är ofta inte själv medveten om problemen Duffy, JR. (2005). Motor Speech Disorders: Substrates, differential diagnosis, and management. St. Louis, MI: Elsevier Mosby Hartelius, L, Gustavsson, H, Åstrand, M, Holmberg, B. (2006). Perceptual analysis of speech in multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy. Journal of Medical Speech- Language Pathology 14(4), 241-247.
MRI: Atrofi av tectum och mesencefalon Oba, H. et al. Neurology 2005;64:2050-2055
SPECT Beta-CIT (motstridiga resultat) Differentierar ej PSP från PS och MSA Differentierar PSP från PS (Seppi 2006) IBZM Differentierar PSP från PS (Plotkin 2005)
Farmakologisk behandling (Burn 2005) Svag / måttlig, övergående effekt l-dopa amantadin (15%) Ingen effekt agonister (bromokriptin, lisuride, pramipexole) Selegiline riluzole Enstaka pos. rapporter Amitryptilin SSRI Zolpidem Botulinustoxin
Farmakologisk behandling forts. Otillräcklig dokumentation eller negativ effekt Alfa antagonist Kolinerga preparat Koinesterasinhibitorer ECT Pallidotomi
Icke farmakologisk behandling Prismaglas, solglasögon Ögonlocksstöd Gånghjälpmedel Kommunikationshjälpmedel Sväljningsråd, förtjockningsmedel, PEG Strategier
Ålder vid utredning på motorikcentrum SS (1993-2002) 14 12 10 Count 8 6 4 2 0 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Age
Symtomduration vid utredning på motorikcentrum SS Count 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 years
Konsulter Sahlgrenska Logoped ÖNH läkare (FUS) Sjukgymnast Arbetsterapeut Neuropsykolog Neuropsykiater Neurooftalomolog Parkinsonplussjuksköterska Kurator
Laboratorieutredningar Sahlgrenska MRI CSF NFp GFAp Betaamyloid tau Tau haplotyp Autonomtest L-dopatest (UPDRS och rörelselaboratorium.)
CSF: Neurofilamentprotein (NFL) Strukturellt tredelat protein Markör för axonal skada Höga CSF-nivåer vid PSP och MSA jämfört med PS (Holmberg -98, -00)
PSP: Koncentration av NFL i likvor 18 16 14 12 Count 10 8 6 4 2 0 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 NFL ng/l
CSF forts. Gliafibrillärt surt protein (GFAP) Ej förhöjt vid PSP jämfört med MSA och PS (Holmberg -98) Beta-amyloid Lågt vid MSA jämfört med PSP och PS (Holmberg -02) Tau, phospho tau
Respons på 200mg levodopa: optoelektronisk registrering (Holmberg 2001) 7 6 PSP 5 MT on (seconds) 4 3 PS 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 MT off (seconds)
Hjärtfrekvensvariabilitet vid djupandning (HRV) Count 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 HRV %
Normal blodtrycksrespons vid tipptest skiljer PSP från MSA (Holmberg -00) Count 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 85 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 MAP 2-8min%
Överlevnad för probable och Nonparametric Survival Plot for Surv_time possiblekaplan-meier PSPMethod patienter Censoring Column in Censored 1.0 0.9 Poss_PSP PSP 0.8 0.7 Probability 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 Survival from Lp in year Överlevnadstid från utredning (år)
Konklusion Leta upp patienterna! Samlad bedömning Multidisciplinärt Laboratorieutredningar Rätt diagnos tidigt Regelbunden uppföljning på specialistnivå
Tack till: Avdelning 15 Motorikteamet Lars Rosengren Mikael Elam Ann-Christine Sjöström Barbro Eriksson Bo Johnels Annika Renck Lena Hartelius Peter Berglund Jan Erik Starmark
Man med symtomdebut vid 42 år 1200 1000 Parkinsonism Fall Vertikal blickpares betaamyloid 4- param NFL ng/l ng/l 800 600 GFAp (ng/l) 400 200 tau 0 0,6 1,1 3,0 år