Morbus Parkinson, någon ny medicin på gång?

Transkript

1 Morbus Parkinson, någon ny medicin på gång? Dag Nyholm, leg.läk., docent Neurologkliniken Inst. f. neurovetenskap, neurologi

2 Morbus Parkinson, någon ny medicin på gång? Hur ställs diagnosen och vilka differentialdiagnoser finns? Vad innebär begreppet parkinsonism? Är läkemedelsutlöst Parkinson vanligt? Hur ser sjukdomens naturalförlopp ut? Vilka behandlingar är aktuella vid de olika faserna? Vilka komplikationer och problem finns? Finns det någon bromsmedicin? Används för lite av de mer avancerade behandlingarna (pumpar, DBS )? Kan kostnaderna för sådan behandling försvaras? Hur ser framtiden ut när det gäller utveckling av nya mediciner? Vilken vårdnivå bör gälla för patienter med Parkinsons sjukdom?

3 Många svar finns här: Finns att ladda ner som pdf från

4 Hur ställs diagnosen och vilka differentialdiagnoser finns? Vad innebär begreppet parkinsonism?

5 Parkinsonism Parkinsonism definieras som hypokinesi och rigiditet. (Ibland ingår också tremor)

6 Parkinsons sjukdom kardinalsymtom Tremor Bradykinesi Rigiditet Postural instabilitet Observerat av Dr James Parkinson, An essay on the shaking palsy, London, 1817

7 Parkinsons sjukdom icke-motoriska symtom Tanketröghet Nedsatt luktsinne Smärta Sömnstörning Depression Förstoppning Demens viss ökning i sena stadier Vanliga, men det är de motoriska symtomen som ger diagnosen

8 Parkinsons sjukdom diagnostik Klinisk diagnos! (Kriterier finns, se Inget diagnostiskt test (utöver effekt av läkemedel) SPECT (DaT-scan), PET Histopatologisk diagnostik postmortalt

9 Atypisk parkinsonism (= Parkinson plus-syndrom) Flera liknande sjukdomar som ofta är mindre lätta att behandla. Multipel systematrofi (MSA) MSA-A (autonom dysfunktion) MSA-C (cerebellär dysfunktion) MSA-P (parkinsonismen dominerar) Progressiv supranukleär paralys (PSP) ögonmotorik! Corticobasal degeneration (CBD) alien limb (Cerebro-)Vaskulär parkinsonism, status lacunaris Lewykroppsdemens demens samtidigt som parkinsonism. Hallucinationer tidigt.

10 Är läkemedelsutlöst Parkinson vanligt?

11 Läkemedelsutlöst parkinsonism Alla neuroleptika utom clozapin och quetiapin Mindre vanligt nu tack vare atypiska neuroleptika Vanligare med åldern Svårt särskilja kliniskt DaT-scan kan hjälpa Lika vanligt som idiopatisk Parkinsons sjukdom enligt spansk studie Seijo-Martinez M, Castro Del Rio M, Rodriguez Alvarez J, et al. Prevalence of parkinsonism and Parkinson's disease in the Arosa Island (Spain): a community-based door to door survey. J Neurol Sci 2011;304(1-2):49-54.

12 Hur ser sjukdomens naturalförlopp ut?

13 Parkinsons sjukdom - naturalförlopp Neurodegenerativ sjukdom Fram till 1960-talet fanns ingen behandling Patienterna blev till slut helt orörliga

14 Normalrörlig vid optimal L-DOPA-koncentration Nyholm et al., Clin Neuropharmacol 2003

15 TIDIG FAS TREMOR RIGIDITET HYPOKINESI KOMPLIKATIONSFAS DYSKINESIER SYMTOMFLUKTUATIONER PSYKISKA SYMTOM SYMTOMFÖRBÄTTRING SYMTOMUTVECKLING MED L-DOPA BEHANDLING 3 5 ÅR SYMTOMUTVECKLING UTAN TERAPI Design: Håkan Askmark

16 Vilka behandlingar är aktuella vid de olika faserna? Vilka komplikationer och problem finns?

17 Progress av Parkinsons sjukdom L-dopa koncentration Stabil fas Tidig komplikationsfas Komplikationsfas Sen komplikationsfas Tid Tidig fas de goda åren Dopamin kan lagras Tröskel för symtomlindring bara på morgonen Dosglapp Korta off-perioder Dosglapp och dyskinesier Förutsägbara fluktuationer med hyperkinesier Definierat terapeutiskt fönster On-off-fluktuationer Oförutsägbar rörlighet Mycket smalt terapeutiskt fönster = Normal rörlighet = Parkinsonism = Dyskinesier Nyholm. Parkinsonism Rel Disord 2007

18 Farmakoterapi L-dopa + dekarboxylashämmare Dopaminagonister MAO-B-hämmare COMT-hämmare Glutamatantagonister (NMDA) Antikolinergika Madopark, Sinemet, Levodopa/Carbidopa Ratiopharm, Stalevo, Duodopa Cabaser, Pravidel, Requip, Sifrol, Apo-go (apomorfin), Neupro Azilect, Eldepryl, Selegilin Comtess, Tasmar amantadinhydroklorid ex tempore Akineton, Disipal, Pargitan, Tremoquil

19 pramipexol pramipexol kabergolin kabergolin tolkapon tolkapon Den nya läkemedelspaletten, 2012 Design: Håkan Askmark ropinirol ropinirol bromokriptikriptin bromo- deprenyl deprenyl amantadin amantadin L-DOPA L-DOPA + + DCI DCI rotigotin rotigotin rasagilin rasagilin entakapon entakapon L-DOPA + DCI + entakapon apomorfin L-DOPA duodenalt antikolinergika

20 Motorikfluktuationer vid Parkinsons sjukdom After: 3-5 years 31% 5-7 years 50% years 84% of levodopa treatment Rinne, 1983

21 Sen sjukdomsfas Patient B 4,5 10 µg/ml 2,25 0 VAS 0 Time (10 hrs) -10 L-DOPA Motor function Fluktuationerna i L-dopa-koncentrationen avspeglas med tiden i fluktuationer i patientens rörlighet, från underrörlighet till överrörlighet Nyholm et al., 2002

22 Behandling i olika former

23 Parkinsons sjukdom medicinbiverkningar Tidiga: Illamående/aptitförlust Sena: Överrörlighet (vanligast!) Blodtrycksfall Hallucinationer Motoriska fluktuationer Cave antihypertensiv beh. Behandla ev.: Seroquel (quietapin), eller Leponex (clozapin)

24 Prescribing Patterns of Antiparkinsonian Agents in Europe Rosa et al. Mov Disord 2010

25 Finns det någon bromsmedicin?

26 Bromsmedicin? Enkla svaret: Nej. Men å andra sidan: Nästan normaliserad överlevnad idag Möjligen sjukdomsmodifierande effekt av läkemedel

27 Används för lite av de mer avancerade behandlingarna (pumpar, DBS )? Kan kostnaderna för sådan behandling försvaras?

28 Används för lite av de mer avancerade behandlingarna (pumpar, DBS )? Ja, sannolikt Regionala skillnader Avancerade behandlingar gör möjligen bättre nytta tidigare i förloppet studier pågår Men har vi råd? Hälsoekonomiska studier pågår Arbetsförmåga en viktig aspekt

29 Ny farmakoterapi och hälsoekonomi Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) (Numera TLV): Duodopa Idag får cirka 80 personer i Sverige behandling med Duodopa. För att dessa svårt sjuka patienter inte ska behöva avbryta sin behandling kommer de få Duodopa subventionerat även fortsättningsvis. Däremot kommer inga nya patienter att kunna få Duodopa subventionerat. För att Duodopa ska få subvention igen krävs antingen att företaget kommer in med en ny ansökan med ett lägre pris eller att det kan lämna in ny information om läkemedlets effekter vid behandling av Parkinson. Neupro Subventionen är dock begränsad till patienter med Parkinsons sjukdom som behöver läkemedelstypen dopaminagonister och som inte kan ta tabletter.

30 Hur ser framtiden ut när det gäller utveckling av nya mediciner?

31 Någon ny medicin på gång? Ja! Meissner et al. Priorities in Parkinson's disease research. Nat Rev Drug Discov May;10(5):

32 Syften med nya behandlingar Motorisk symtomlindring Förbättra gångförmåga Förhindra/minska dyskinesier Förhindra/minska hallucinationer Förhindra/minska depression Förhindra/minska sömnstörning Förhindra/minska autonom dysfunktion Neuroprotektion Meissner et al. Priorities in Parkinson's disease research. Nat Rev Drug Discov. 2011;10:

33 Dosautomaten Mikrotabletter, 5 mg L-dopa, 1,25 mg karbidopa Bredenberg et al., Int J Pharm 2003 Nyholm et al., Clin Neuropharmacol 2012; in press

34 Vilken vårdnivå bör gälla för patienter med Parkinsons sjukdom?

35 Samverkan mellan olika vårdenheter SWEMODIS,

36

37 Tack för er uppmärksamhet!