Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom. Parkinson Bläckfisk Nordväst 18 mars 2016 Astrid Borg och Roger Svensson

Transkript

1 Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom Parkinson Bläckfisk Nordväst 18 mars 2016 Astrid Borg och Roger Svensson 1

2 Läkemedel och äldre Förskrivning av läkemedel till personer som är 75 år och äldre har ökat med 70 procent de senaste 20 åren. Känslighet för läkemedel ökar med stigande ålder 1 av 5 sjukhusinläggningar av äldre patienter orsakas helt eller delvis av läkemedelsbiverkningar. 2

3 Faktorer som påverkar äldres hälsa Ålder Sjuklighet Kognition Läkemedel 3

4 Polyfarmaci Antalet läkemedel är den viktigaste enskilda riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar och risken ökar med antalet preparat. Risk för interaktioner med ökad, minskad eller utebliven effekt som följd Följsamheten (compliance) minskar med antalet läkemedel 4

5 Fördelning i kroppen (distribution) Mängden kroppsvatten minskar - andelen kroppsfett ökar. Fettlösliga läkemedel får då en större volym att fördela sig i, vilket gör att de ligger kvar längre i kroppen Stesolid (diazepam), Imovane.Stilnoct, Nitrazepam, Mogadon (nitrazepam), Flunitrazepam Risk för: dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar 5

6 Hjärnan Äldre personer är känsligare för läkemedel framförallt läkemedel som påverkar CNS och läkemedel med antikolinerg effekt Äldre med demens är särskilt känsliga! 6

7 Njurfunktionen Njurfunktionen börjar försämras vid 40- års åldern. Vid 80 års ålder kan den vara halverad. Risk för ansamling av vissa läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna i oförändrad form eller som aktiva nedbrytningsprodukter (metaboliter) av något ämne t.ex. Digoxin och ACE hämmare. 7

8 Njurfunktionen NSAID, kan störa regleringen av genomblödningen i njurarna, vilket i sin tur kan leda till vätskeansamling i kroppen kan förvärra eller utlösa hjärtsvikt kan orsaka njursvikt 8

9 Leverfunktionen Leverns storlek och blodflöde minskar med stigande ålder Vissa av de enzymer som bryter ned läkemedel (metabolism) får en lägre kapacitet. Stesolid (diazepam) Sobril/Oxascand(oxazepam) T1/2 yngre = tim. T1/2 yngre = 10 tim T1/2 äldre = 60 timmar T1/2 äldre = 10 tim 9

10 Förändrat blodtryck Regleringen av blodtrycket påverkas Hjärt-kärlmedel, beta-receptorblockerare, urindrivande, neuroleptica, antidepressiva (farmförallt tricykliska) 10

11 Mage och tarm hos äldre personer kan ge Nedsatt salivsekretion Försämrad magsyrasekretion Känsligare magslemhinna Långsammare tömning av magsäcken och nedsatt rörlighet i magtarmkanalen 11

12 GENERELLA RIKTLINJER FÖR BEHANDLING AV ÄLDRE Grunden för god läkemedelshantering hos äldre: Överväga icke-farmakologiska behandlings-alternativ. Indikation för behandling skall finnas. Kan läkemedelsbehandlingen bli framgångsrik? Ta reda på förmåga till följsamhet. Finns det behov av hjälp med dosering/intag. Är det rätt läkemedelsval utifrån indikation, eventuell multisjuklighet och tidigare medicinering? Nytt läkemedel startas med låg dos och försiktig succesiv höjning 12

13 Läkemedelsbehandlingens indikation, mål, längd och tidpunkt för uppföljning skall dokumenteras Symtomen skall påverkas av behandlingen, ge så få biverkningar, eller annan slags olägenhet, som möjligt. Beakta livskvaliteten och väg risken för biverkningar mot förväntad effekt av behandlingen. Både muntlig och läsbar, skriftlig information om aktuell läkemedelsordination skall ges vid varje läkarbesök eller utskrivning från sjukhus. Njurfunktionen skall kontrolleas regelbundet, minst en gång per år. Serumnivåer av läkemedel skall kontrolleras där så är möjligt. 13

14 Läkemedelsordinationerna skall omprövas regelbundet med avseende på indikation och dos. Var observant för biverkningar och interaktioner hos äldre, överväg om symtom kan vara läkemedelsutlösta. Om ett nytt läkemedel ordinareas kanske något annat kan tas bort. Regelbundna läkemedelsgenomgångar skall göras för att kartlägga vilka läkemedel som används och för att utvärdera behandlingen 14

15 Råd vid insättande av läkemedelsbehandling vid Parkinson Byt aldrig ett läkemedel mot Parkinsons sjukdom på en fredag, eller under semestertid pga. svårigheter att få tag i en läkare Börja med en ny medicin på kvällen. Man sover bort ev. biverkningar. Uppstår biverkningar (mardrömmar, hallucinationer)- justera dosen med 50 %. Kvarstår biverkningar- sätt ut medicinen och pröva ett annat läkemedel Börja aldrig med flera mediciner samtidigt. Blir det problem, så vet man inte vilket preparat som utlöst problemet. 15

16 Behandlingsstrategier för PS Muskelstelhet Smärta/kramp Darrning/skakning Dopaförstärkare Mao-B-hämmare Selegelin/Eldepryl Azilect COMT-hämmare Comtess Tasmar Dopaminhärmare Apomorfin Pravidel Cabaser Requip Sifrol Neupro-plåster 16

17 LM-behandling av Parkinsons sjukdom 17

18 Levodopa/benzerazid Madopark 100/25 Madopark Quick 100/25 Madopark Quick Mite 50/25 Madoapark depot kapsel 100/25 Levodopa/karbidopa Sinemet 50/12,5 Sinemet 100/10 ovanlig Sinemet 100/25 Sinemet 250/25 Sinemet Depot Mite 100/25 Sinemet depot 200/50 Flexilev 5/1,25 (MyFID) L-dopa Levodopa/karbidopa /entakapon Stalevo 50/12,5/200 Stalevo 75/18,75/200 Stalevo 100/25/200 Stalevo 150/37,5/200 Vatttenlösliga tabl. har snabbae effekt! min mot min för vanliga tabl. OBS! Varje tablett Stalevo innehåller 200 mg entakapon 18

19 Några enkla regler för L-dopamedicinering L-dopa skall tas vid uppvaknandet. L-dopatabletten skall tas i god tid före måltid (minst 30 min.) Det är bara L-dopa som inte skall tas i samband med måltid Hård fysisk aktivitet ökar behovet av extra intag. Sista intaget bör ske i samband med sänggåendet. Nattliga vändningssvårigheter och stelhet på morgonen är signaler för behov av en nattdos. 19

20 Har effekt på rörelsehämning Madopark + Quick + Quick Mite Levodopa / benserazid Sinemet + Depot Levodopa / carbidopa Stalevo Levodopa / carbidopa / entacapone Duodopa MyFID Flexilev 20

21 Avancerad behandling Duodopa MyFID

22 Dosautomaten MyFID Vid Parkinsons sjukdom Min Flexibla Individuella Dosering

23 MyFID

24 MyFID

25 MyFID Behandlingsrapport

26 Aktuell medicinering med Flexilev Astrid 19 februari 2015 Tid mellan 1 tim 1 ½ tim. 2 tim. 1 ¾ tim. 1 ¾ tim. 1 ¾ tim. 1 ¾ tim. Doser 15 min DOS Tider Flexilev 5 mg/ 1,25 mg mg/dygn 26

27 Rörlighet över dygnet Effekt Överrörlig On Off Ökad stelhet med risk för kramperr Tablettintag Bild: Orion Pharma 27

28 Levodopa (Flexilev, Sinemet, Madopark, Stalevo) Effekten är beroende av ; magtömningen (ex. gastropares) tarmmotoriken upptag från tarmen över till blodet L-dopa omvandlas till dopamin efter att ha passerat blodhjärnbarriären och mängden dopamin i hjärnan fylls på. L-dopa kan omvandlas till dopamin i blodet av enzym och passerar då inte blodhjärnbarriären. Enzymhämmare, ex. benserazid och karbidopa ingår i L-dopa beredningen

29 MAO hämmare Eldepryl - selegilin Azilect - rasagelin COMT - hämmare Comtess - entakapon Tasmar - tolkapon Effekt på symtom: Rörelsehämning Muskelstelhet Skakningar Freezing Minskar off-tiden under dagen Bild: Orion Pharma Astrid Borg

30 Exempel på biverkningar av Dopaminförstärkare/enzymhämmare Vanliga biverkningar av Comtess och Tasmar diarré (vanligare vid behandling med Tasmar) förstoppning illamående, trötthet, sömnstörningar oro hallucinationer lågt blodtryck/blodtrycksfall Muntorrhet överrörlighet Comtess färgar urin och svett gul. 30

31 Dopaminhärmare (agonister) Pravidel - Bromokriptin Cabaser - Cabergolin Ergotbaserade, kan ge kemisk lunginflammation Sifrol - pramipexol Requip + Depot Ropinorol Neupro Depotplåster Rotigotin Icke ergotbaserade Apomorfin Apo-Go Pen Apo-Go infusion Bild: Nordic Info Care Bild:Orion Pharma Astrid Borg

32 Dopaminhärmare Fibros Kabergolin (Cabaser)kan orsaka hjärtklaffibros Används när andra läkemedel inte har effekt eller när patienten inte tolererar dessa Ska inte användas vid hjärt- eller lungproblem, inkl. skada på hjärtklaffarna Hjärtutredning (inkl. ekokardiografi av hjärtat) ska utföras före start och regelbundet därefter Behandlingen ska avbrytas om skada på hjärtklaffarna upptäcks 32

33 Dopaminhärmare Stimulerar dopaminreceptorerna direkt, men har inte lika stark antiparkinsoneffekt som levodopa kan ges som enda läkemedel Biologisk halveringstid och kemisk struktur ergo/non-ergo) är viktiga skillnader mellan preparaten. 33

34 Requip Requip Depot Sifrol Dopaminhärmare 0,25 mg 1 mg 2 mg 5 mg 2 mg 4 mg 8 mg 0,09 mg 0,18 mg 0,35 mg 0,7 mg Sifrol Depot 0,26 mg 0,52 mg 1,05 mg 2,1 mg Neuropro Depotplåster 2mg/24 tim. 4 mg/24 tim. 6 gm/24 tim. 8 mg/24 tim. APO-GO 10 mg/ml 34

35 Apomorfin har en antiparkinsoneffekt som är jämförbar med levodopa Effekt inom 5 10 min efter subkutan injektion För att överbrygga snabbt påkomna dosglapp Apomorfininfusion On-off -symtom Biverkningar Dopaminhärmare Behandling med penna - pump Lokal irritation vid injektionsstället och psykiska symtom 35

36 Duodopa Läkemedlet består av levodopa/karbidopa, celulosa och vatten D Magsäck C Tunntarm Magmun A B Duodopa tlllförs med en sond genom bukväggen, förbi magmunnen och ner i övre delen av tunntarmen Duodopa kommer direkt ut i tunntarmen, där upptaget sker. Duodopa tillförs kontinuerligt, vilket ger en jämnare tillförsel av Levodopa A Läkemedelskasett B Pump C Pegsond D Intestinalsond Läkemedlet tas upp i blodet genom tunntarmen (C) /Parkinsonstiftelsen

37 Exempel på biverkningar av dopaminhärmare lågt blodtryck/blodtrycksfall yrsel illamående sömnstörning förvirring Hallucinationer och psykos underbenssvullnad (ödem) spelberoende hypersexualitet försämrad syn. 37

38 Halveringstid Mått på hur länge ett läkemedel stannar kvar i kroppen - den tid det tar för hälften av läkemedlet att försvinna ur kroppen 38

39 Preparat Försäljningsnamn t ½ (h) Typ apomorfin Apo-go Pen 0,5 non-ergot Apomorfin ATL Infusion non-ergot bromokriptin Pravidel 6 ergot kabergolin Cabaser ergot pramipexol Sifrol 8 12 non-ergot ropinirol Requip 6 non-ergot rotigotin Neupro Plåster non-ergot 39

40 Några saker du inte vill höra när du har en kronisk sjukdom NÅGRA SAKKER Du INTE VIL HÖRA NÄR DU HAR EN KRONISK SJUKDFOM 1. Det syns inte på dig, du ser så frisk ut yrsel, trötthet och värk syns inte utanpå. 2. Jag blir också trött ibland Kronisk trötthet, eller fatigue är inte trötthet som man kan vila sig ur 3. Man vill inte höra att det finns bromsmediciner folk vill väl, men vet inte. Vi försöker bara leva på bästa sätt, utifrån de förutsättningar vi har. 4. Du har nog bara en dålig dag, kämpa på. Det gör jag varje dag 5. Vad skönt att du kan vara sjukskriven och lite ledig Sjukskriven blir man bara om man inte kan klara sitt jobb eller sin vardag. De som är sjukskrivna vill nog hellre må bra och kunna jobba. 6. Men du tränar ju- då kan du väl inte vara så sjuk. Jag tränar för att jag måste hålla igång min kropp och smidighet. 7. Du är så duktig som klarar det här, trots att du har Parkinson. Jag är inte duktig alls min sjukdom är en utmaning, men jag har valt att leva ned den utifrån de förutsättningar jag har. Ibland orsakar sjukvården onödigt lidande Ett bra bemötande och medkänsla är grunden för all omsorg Vi har ett kropps- och talspråk som kan förmedla vårt känsloläge till andra 40

41 Tack för att vi fick komma! 41