Parkinsons sjukdom. Patofysiologi

Transkript

1 Parkinsons sjukdom Ref: Håkan Widners föreläsning 30 mars 2006, Gun Lindahls text från intranätet (Se neurologens hemsida: Patofysiologi Parkinsons sjukdom är en kronisk progressiv sjukdom där etiologin är okänd. Den medför ett successivt tilltagande huvudsakligen motoriskt handikapp som idag inte kan botas. Viktigt att veta är att en person inte dör av Parkinsons, man dör med Parkinsons. Det är en neurologisk sjukdom som främst drabbar de nervceller i hjärnan som bildar signalsubstansen dopamin. Denna substans har till uppgift att föra över nervimpulser från en nervcell till en annan. Dopamin behövs bland annat för att man ska kunna kontrollera muskelspänningen och för att rörelserna ska bli jämna och välfungerande. Vid Parkinsons sjukdom förtvinar dessa dopaminproducerande nervceller, bryts ner och förstörs vilket gör att hjärnan får brist på ämnet. Symtom får man när dopaminhalten i ett speciellt område av basala ganglierna (se bild) har sjunkit till c:a % av normal halt. 1 Impuls från motor kortex till Caudatus/putamen 2 Nervbana från s nigra till putamen 3 indirekta bana från putamen till externa gl pallidum 4 direkta banan från putamen till interna gl pallidum 5 Från nc subthalamikus 6 Bana till thalamus 7 Till supplementära motor arean 8 Till pyramidbanan Detta område kallas striatum och består av nucleus caudatus och nucleus lentiformes. Nucleus lentiformes består av ett skal som kallas putamen och det är denna del som utgör servomotorn vid rörelser. När servomotorn inte fungerar ges bristfällig information till: a) frontalloben vilket leder till nedsatt motivation och planeringsförmåga b) limbiska systemet vilket leder till nedsatt motivation och kroppsspråk c) perifera seendet kretslopp vilket ger nedsatt visuell bäring och framförhållning, hjärnan blir osäker över vad den ser egentligen. Ett streckat golv ger bättre information om att det är ett golv och inte ett stort hål framför fötterna. d) Thalamus vilket leder till att hjärnan inte vet var handen är, varför den får handen att skaka tremor

2 Patofysiologi vid Parkinsons sjukdom Motorkrets en S ervomotor P erifera s eendekrets en F rontallobskretsen Limbiska kretsen - bradykines i, rigiditet - vis uell bäring; framförhållning - planering / utförande - motivation; kroppsspråket I början drabbas de områden som sitter långt bak, därför kommer oftast tremor först (dysregulation av sensomotorisk intensitet och i tid), därefter occulomotoriskt centrum med det perifera seendekretsloppet och till sist frontallob och limbiska systemet. Symtom och diagnos PD är en klinisk diagnos, detta ger att för att få diagnosen Parkinson krävs att någon av följande tre symtom finns, de kallas även de tre kardinalsymtomen: 1. HYPOKINESI = rörelsehämning - tidiga inslag är fumliga händer, förändrad och ofta förminskad skrivstil, försämrad koordination, svårigheter att borsta tänderna, att vispa, att skruva i en glödlampa osv. Så småningom uppkommer förlångsammad/ nedsatt rörelseförmåga i en eller flera extremiteter, svårighet att starta en rörelse, gångrubbning, snabbt insättande fluktuationer i rörelseförmågan s.k. on/off-perioder och förlorad uthållighet trötthet. 2. RIGIDITET = muskelspänning - stelhet i muskulaturen som framförallt visar sig i undersökningssituationen då man böjer patientens avslappnade led, vanligtvis handled eller armbågsled, varvid ett jämnt eller ryckigt motstånd framkommer. Det senare brukar kallas kugghjulsfenomen. Man kan också få dystonier dvs. smärtsamma muskelkramper i t.ex. buken, vaden, tårna. Rigiditet skall skiljas från spasticitet som är en skada i pyramidbanan. Rigiditet i armen orsakas av att biceps inte släpper efter samtidigt som triceps kontraherar. 3. TREMOR = darrning/skakning - börjar ofta i en hand eller i ett ben men kan även förekomma på bålen, huvudet samt hakan i undantagsfall. Tremor vid Parkinsons sjukdom kommer företrädesvis i vila (vilotremor) och försvinner ofta vid aktivering (exempelvis när patienten tar ett glas i handen). Tremor förekommer för att informationen till thalamus är så bristfällig så armen får uppdrag från hjärnan att röra sig extra så att thalamus skall få reda på var handen är. Tremorn är relativt lågfrekvent, 3-6 Hz. Vid oro, upprördhet och stark koncentration ökar skakningarna ofta markant. LUKT är på väg in i diagnoskriterierna då nedsatt lukt talar för Parkinsons diagnos. Det måste finnas ett tre till sex månaders förlopp på symtomen innan diagnosen kan sättas. Vidare måste det ses en förändring av symtomen vid dopamintillförsel.

3 ANDRA VANLIGA SIDOSYMTOM: Rörlighetsproblem - balansproblem (postural instabilitet) skall inte komma för tidigt! skrivsvårigheter - tåsläpande gång - rastlösa ben, myrkrypningar - hypomimi maskansikte - ofrivilliga ansikts/munrörelser - talsvårigheter, dysartri - sväljningssvårigheter - dubbelseende - nattliga vändningssvårigheter svårigheter att vända sig i stående då ryggmuskulaturen är stel och vändningen delas upp i segment. Muskelspännings/kroppsställningsproblem - muskelvärk i nacke, skuldror, ländrygg, buk, lår - nattliga vadmuskelkramper - viktnedgång (ökad muskelspänning kräver mycket energi) - hållningsrubbning /flexionsdystoni; flexionsmuskeln är starkare varför hållningen blir hopsjunken - knäna viker sig för låg muskelspänning - gångstörande fot/tåmuskelkramper Omvärldsorientering - yrsel - trötthet - initiativlöshet, beroende av omvärldsstimulans - reducerad förmåga att hantera stress - depressioner - sömnstörning - förvirringstillstånd - mardrömmar, hallucinationer - pseudodemens - nedsatt simultankapacitet, reducerad förmåga att ta in flera intryck samtidigt Rubbningar i det autonoma nervsystemet - ortostatism/svimning - obstipation - seborré salvansikte = ökad talgkörtelproduktion - försämrat luktsinne - dregling, ökat salivflöde, muntorrhet - blåsbesvär - impotens - värmekänslighet - svettning

4 Behandling LÄKEMEDEL är den helt dominerande behandlingsformen vid Parkinsons sjukdom. Alla läkemedel som används har främst två effekter - de lindrar symtomen och förbättrar motoriken. Trots en mycket intensiv forskning finns det i dagsläget inte någon behandling som stoppar upp eller läker ut sjukdomen. L -dopa Madopark L-dopa/benzerasid Sinemet L-dopa/carbidopa Stalevo L-dopa/carbidopa/entakapon MAO -B hämmare Eldepryl Azilect - ras agelin C OMT hämmare C omtess / S talevo Tasmar L-dopa är det allra vanligaste läkemedlet. När L-dopa når upp till hjärnan omvandlas det till dopamin, den substans det råder brist på och rörelseförmågan förbättras. Förlusten av nervceller gör att inte bara produktions minskar utan även lagringsställen för dopamin och så även tillfört l-dopa minskar varför kontinuerlig tillförsel måste ske. Efter ett antal års behandling blir dock effekten av varje L-dopados kortare och marginell och s.k. on/off-perioder börjar uppträda. On-period = god medicineffekt och off-period = dålig medicineffekt med kvarstående symtom såsom stelhet, skakningar och igång-sättningssvårigheter. I senare skede av sjukdomen kan svängningar mellan on/off-tid förekomma ett stort antal gånger om dagen. Preparatnamn Madopark och Sinemet / Carbidopa/Levodopa (generika) och Stalevo (kombinationstablett mellan Sinemet + Comtess).

5 Dopaminagonister Ic ke erg otaminerg a Sifrol R equip Requip Depot E rgotbaserade (andrahandsmedel) ApoGo PEN P ravidel bromokriptin ApoGo infusion C abas er cabergolin E rgotmediciner kan ge kemisk lunginflammation och hjärtklaffpåverkan och kräver uppföljningar pramipexol ropinorol Neupro,plås ter rotigotin Apomorfin Efter några års användning kan effekten av L-dopa avta och man brukar då komplettera med andra medel t ex dopaminagonister - dessa härmar dopamin. Preparatnamn Pravidel (andra handsmedel, används lite), Cabaser (andra handsmedel, används lite), Requip, Sifrol, Neupro (plåster, nytt medel) samt ApoGo Pen som tas i injektionsform med insulinpenna. Det finns också medel som minskar nedbrytningen av dopamin s.k. hämmare. Preparatnamn är Eldepryl, Comtess, Tasmar (andrahandsmedel). Antikolinerga läkemedel används inte i så stor utsträckning idag. Preparatnamn: Akineton, Pargitan, Norflex. Mot ofrivilliga rörelser används NMDA-hämmare Ett medel är Amantidin. Preparatnamn Amantadinklorid (ex tempore beredning från ATL apotekets tillverkning) och ett annat är Ebixa (på försök). Läkemedel vid Parkinsons sjukdom ger ibland psykiska biverkningar. Dessa brukar vanligen ta sig uttryck i form av konfusion, mardrömmar och hallucinationer. Man brukar då behandla med ett antipsykosmedel Seroquel i första hand, och om otillräcklig effekt klozapin under preparatnamnet Leponex. OBS! Speciella rutiner (blodprover m m) vid insättande av detta preparat. För vidare information hänvisas till Parkinsonpärmen. Övrig terapi - tillförsel av L-dopa via sond/peg till duodenum, Duodopa se FASS - botulinumtoxininjektioner - elektrisk stimulering i thalamus/nucleus subthalamicus/globus pallidum= (DBS=deep brain stimulation) - sjukgymnastik Omvårdnad Tas inte upp här utan vi hänvisar till Gun Lindahls Omvårdnadsperspektiv enligt VIPSdokumentationsmodell.