Hur ofta skrivs användningsområde ut på läkemedel inom ATC-grupp N04 (medel vid parkinsonism)?

Transkript

1 Hur ofta skrivs användningsområde ut på läkemedel inom ATC-grupp N04 (medel vid parkinsonism)? Jonna Isendahl Farmaci 180 högskolepoäng Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen Examensarbete 15 högskolepoäng Handledare: Anders Ekedahl, leg. apotekare, docent Stab Forskning och utveckling (R&D) Apoteket AB Christer Berg, leg. apotekare Naturvetenskapliga institutionen Högskolan i Kalmar S Kalmar Examinator: Dick Delbro, leg. läkare, docent Naturvetenskapliga institutionen Högskolan i Kalmar S Kalmar Abstract Patienters bristande följsamhet till förskriven ordination är ett av de stora läkemedelsproblemen av idag. Att förse varje recept med användningsområde i doseringstexten är ett sätt att försöka förbättra patientföljsamheten. Sådan information är även av vikt för expedierande farmaceut för att kunna göra en professionell bedömning om huruvida valt läkemedel, dos och styrka passar ihop med sjukdomsbilden. Tidigare studier har visat att det är långt ifrån på alla recept som användningsområde finns angivet. Syftet med arbetet har varit att undersöka på hur stor andel av recept inom ATC-grupp N04 (medel mot parkinsonism), det finns angivet användningsområde i doseringstexten. En jämförelse mellan dopaminerga och antikolinerga medel inom gruppen gjordes även. Data från Apotekets transaktionsdatabas tillhandahölls i form av excel-filer. Dessa innehöll information från recept utskrivna på ATC-grupp N04, som expedierats på apotek i Sverige oktober Information om patientens födelseår, kön, läkemedlets ATC-kod, benämning, förpackningsstorlek, styrka och doseringstext erhölls. De recept som saknade uppgift om kön eller födelseår exkluderades, likaså recept till djur. Exkluderade från undersökningen var även dosdispenserade läkemedel. Av de expedierade recepten inom ATC-grupp N04 som uppfyllde inklusionskriterierna innehöll hälften av dessa användningsområde i doseringstexten. Användningsområde på recept var något vanligare hos kvinnor än hos män. Högst frekvens av informationen sågs på recept till personer 85 år och äldre. Resultatet för recept på dopaminerga medel var i stort jämförbart med huvudgruppens resultat, dvs. hälften av recepten innehöll användningsområde, det var vanligast på recept till personer över 85 år och informationen var mer frekvent förekommande på recept till kvinnor. De antikolinerga medlen hade användningsområde angivet på 38 % av recepten, det var ungefär lika vanligt förekommande på recept till kvinnor som män, och en minskning av förekomsten av användningsområde sågs på recept till personer över 74 år. Sammanfattningsvis kan konstateras att förskrivare alltför ofta underlåter att skriva ut användningsområde i doseringstexten trots nyttan det skulle innebära för både patient och farmaceut.

2 SUMMARY Adherence to medical ordination is low and for long-time medication it is estimated to be as low as 50 percent. Depending on the prescribed drug this could lead to adverse effects and/or loss of effect of the drug. Information about why a drug is prescribed is important patient information and is thought to help increase compliance with the physician s prescription. According to results from a recent study of visits to the emergency room at Karolinska Universitetssjukhuset in Solna, Stockholm, medically related problems were the cause in about 30 percent of the cases. According to the same study 11 percent of these visits were due to problems with patient adherence. Specifying indications on prescriptions could be a way to enhance drug compliance. Furthermore clinical indications on prescriptions ensure that the correct drug is administered for the correct condition. The purpose of this study was to examine how often indications were found on prescription labels on anti-parkinson drugs, ATC-code N04. Prescription data were collected from the Swedish Prescribed Drug Register. A total of prescriptions of anti-parkinson drugs dispensed in October 2007 were transferred from the register in Excel-files. Information about the patient s year of birth and gender was included as well as the name of the drug, ATC-code, amount of drug dispensed, strength and information about the prescribed drug. Prescriptions lacking information about the patient s year of birth or gender was excluded as well as prescriptions for animals. On prescriptions for anti-parkinson drugs, with a total of prescriptions after exclusion, half of them were provided with indication labelling. Indication labelling was more common on prescriptions for women. As regards patients older than 85 years, 63 % of the prescriptions were labelled with indication. 2

3 INNEHÅLL INTRODUKTION... 4 Polyfarmaci och patientsäkerhet... 4 Farmaceutisk omsorg... 5 Regelverk kring användningsområde på recept... 6 Följsamhet hos patienter vid läkemedelsbehandling... 7 Compliance, adherence eller concordance... 7 Behandlingsrekommendationer vid Parkinsons sjukdom... 8 Förklaring ATC-kod... 9 Syfte MATERIAL OCH METODER Definition av användningsområde RESULTAT Dopaminerga medel Antikolinergika DISKUSSION Uppslag till fortsatta studier: SLUTSATS TACKORD REFERENSER Bilaga

4 INTRODUKTION Det uppmärksammas mer och mer att det finns problem med dagens läkemedelsanvändning, något som för med sig lidande och stora samhällskostnader som följd. Felaktig läkemedelsanvändning kostar varje år uppskattningsvis cirka tio miljarder kronor 1. I Sverige äter patienter varje dag tillsammans omkring 12 miljoner dygnsdoser läkemedel, utslaget skulle detta innebära att varje person åt 1,3 dygnsdoser läkemedel per dag 2. Kvalitetsbrister vid ordination samt läkemedelsrelaterad/orsakad sjuklighet är vanliga företeelser, dessutom är följsamhet till ordinerad behandling låg. Patienters bristande följsamhet är ett av de stora läkemedelsproblemen av idag men kunskap om varför patienters medverkan till läkemedelsbehandlingen ibland sviktar saknas 3. Det finns dock många sätt på vilka man kan försöka förbättra patienters följsamhet, ett sådant sätt är att skriva ut användningsområde i doseringsrutan på receptblanketter 4. Tidigare utförda studier har dock visat att sådan information inte alltid anges. I en studie gjord där användningsområde på recept utfärdade på diuretikapreparat undersöktes, återfanns användningsområde på 76 % av recepten 5. Andra studier gjorda på SSRI-preparat och betablockerare visade att 51- respektive 75 % av recepten var försedda med information om vad läkemedlet var avsett för 6,7. Enligt läkemedelsverkets föreskrifter är detta något som ska finnas angivet på varje recept 8. Polyfarmaci och patientsäkerhet Risken för biverkningar samt interaktioner mellan olika läkemedel ökar med antalet preparat. Samtidigt minskar patienters följsamhet till den förskrivna ordinationen. Personer över 75 år utgör 9 procent av befolkningen i Sverige, dessa 9 procent använder en fjärdedel av alla läkemedel som förskrivs 9. De allra äldsta, personer över 90 år, står på kring 6 läkemedel vardera, boende i servicehus är i regel så pass sjuka att behovet av läkemedel är det dubbla och vissa individer kan äta upp till olika dagliga läkemedel 10. Polyfarmaci, hög ålder och åldersrelaterade förändringar i njur- och leverfunktion, vilket påverkar läkemedels farmakokinetik och farmakodynamik, är inte alltid en problemfri kombination ur 4

5 patientsäkerhetssynpunkt 11. Att som patient kunna särskilja de många preparaten är av vikt och ett användningsområde är därför av nytta vid receptexpedition då ett sådant förser både farmaceut och patient med information om varför läkemedlet är förskrivet. Även om det med varje läkemedel följer en bipacksedel är denna inte alltid tillfredsställande i det hänseendet att informationen ibland tenderar att vara något ospecifik. Bipacksedeln är ofta så pass fylld med information att den istället för upplysande blir förvirrande. Därutöver är bipacksedeln inte nödvändigtvis alltid direkt kopplad till den sjukdom läkemedlet är förskrivet för 10. Farmaceutisk omsorg Den expedierande farmaceuten utgör patientens sista professionella kontakt innan läkemedlet används och yrkesgruppen åläggs därmed ett särskilt ansvar 2. I en studie gjord 2003 tillfrågades farmaceuter om deras syn på angivande av användningsområde på recept. Av studien framgick att farmaceuterna ansåg att det var deras skyldighet att ge bästa möjliga farmaceutiska omsorg och att användningsområde var en faktor som skulle ge dem bättre förutsättningar att göra just detta 13. Säkerhetskontrollen på apotek underlättas om ändamålet finns angivet på recept vilket i sin tur minskar förväxlingsrisken av läkemedel 8. Man var av den åsikten att just ett angivet användningsområde var den absolut viktigaste informationen som kunde inkluderas ett recept 12. Anledningar till varför användningsområde bör anges: Undvika sammanblandning patienten har flera mediciner hemma Öka expeditionssäkerhet på apotek Läkemedlet används på många olika indikationer, ibland off label (utan godkänd indikation) Olika indikationer kan ge olika doser 5

6 Anledningar till varför användningsområde ibland utelämnas: Integritetsskäl Krångligt journalsystem för att ange användningsområde, tidsödande hantering för förskrivaren Patienten har haft läkemedlet under en lång tid och är väl förtrogen med detsamma Regelverk kring användningsområde på recept Enligt Svensk Författningssamling (SFS) 22 läkemedelslagen skall den som förordnar eller lämnar ut läkemedel särskilt iaktta kraven på sakkunnig och omsorgsfull vård samt på upplysning till och samråd med patienten. I 23 i Läkemedelsverkets receptföreskrifter (LVFS 1997:10) anges vidare att receptutfärdare skall följa anvisningarna på receptblanketten och lämna sådana anvisningar om dosering, ändamål, användning och behandlingstid på receptet att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt. Texten ska vara skriven på svenska och så enkelt att patienten inte har några problem med att förstå innebörden 8. En kortfattad beskrivning av användningsområdet, t.ex. formulerat som för magen eller för humöret, räcker. Det har tidigare varit tal om att införa en särskild registrering av förskrivningsorsak på recept i ett nationellt register. När receptregistret infördes i samband med läkemedelsreformen 1997 bestämde man att förskrivningsorsak skulle vara en obligatorisk uppgift. En förutsättning för ett sådant fungerande system var dock att ett speciellt kodsystem utvecklades, så har ännu inte skett och därför registreras heller inga förskrivningsorsaker. Förslaget om att införa förskrivningsorsak i receptregistret har även stött på motstånd från många håll. Främst menar man att patientens integritet skulle bli lidande av ett sådant införande. Motståndet finner man dock till stor del hos förskrivarna som dessutom skulle bli lidande i den meningen att det, som de själva anser, är tidsödande 4,13. 6

7 Följsamhet hos patienter vid läkemedelsbehandling Enligt en tidigare gjord undersökning berodde inläggning på medicinakuten vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna under en månad 2006 på läkemedelsrelaterade problem hos nära var tredje patient. Enligt samma undersökning berodde detta till stor del på dosberoende biverkningar, missbruk m.m., men även på patienternas bristande följsamhet. Totalt 11 procent av de läkemedelsrelaterade inläggningarna berodde på det sistnämnda 14. Kartläggning av följsamheten hos patienter har visat att denna varierar från allt mellan 10 till upp över 90 procent. Kortare behandlingstid har högre följsamhet men redan efter 10 dagars behandling sjunker densamma. I snitt brukar man säga att patienters följsamhet till sin läkemedelsbehandling idag är så låg som 50 procent 2. Compliance, adherence eller concordance När man pratar om patienters följsamhet till sin behandling menar man det som på engelska benämns compliance, dvs. hur väl läkarens ordination följs av patienten. Detta begrepp börjar mer och mer tas ur bruk då man anser att det är ett negativt uttryck ur patientens synvinkel. Det kan tolkas som att läkarens roll är att dela ut order och att patientens roll i sin tur är att följa dessa order. Man har på grund av detta istället börjat använda sig av begreppet adherence i större utsträckning. Uttrycket innebär att patienten ansluter sig till eller har förtroende för den förskrivna ordinationen. Begreppet concordance betyder samsyn och erkänner behovet av att läkare och patient arbetar tillsammans för att nå bästa möjliga resultat. Dialog eller diskussion dessa parter emellan, där hänsyn även tas till patientens känslor och tankar till behandlingen, ska öka samsynen och därmed även följsamheten 15. 7

8 Behandlingsrekommendationer vid Parkinsons sjukdom Parkinsons sjukdom är en relativt vanlig neurodegenerativ sjukdom där neuron i mitthjärnan dör 16. Hos personer över 50 år beräknas förekomsten av sjukdomen vara ca 1 %, och kvinnor och män drabbas lika ofta 17. Risken att drabbas av Parkinsons sjukdom ökar med åldern och debuterar vanligen hos personer år. De debuterande symptomen är klassiska och uppträder i form av hypokinesi, tremor och rigiditet. Att diagnostisera sjukdomen är inte helt lätt och felaktig diagnostik förekommer i 5-20 % av fallen. För att en klar diagnos ska kunna ställas måste ett positivt svar först fås på dopaminerg behandling, inte bara vid ett utan vid flera tillfällen. Efter två till tre månaders behandling med motsvarande mg levodopa per dygn bör tydlig förbättring ses 18. Vad gäller läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom är levodopa det läkemedel som anses som det mest effektiva och är därmed det som primärt används vid behandling av sjukdomen. Framskridandet av Parkinson påverkas inte men behandling med levodopa anses öka livslängden hos patienterna genom att följdtillstånd till sjukdomen kan undvikas. Behandling med levodopa påbörjas med 50 mg/dos varpå denna sedan långsamt höjs till lägsta effektiva dos. I det tidiga stadiet ligger denna dos kring mg per dag fördelat på 3-4 doser dagligen 18,19. Ett annat behandlingsalternativ vid Parkinsons sjukdom är användning av dopaminagonister (ex pramipexol, bromokriptin m.fl.). Dessa ger en direkt stimulering på dopaminreceptorerna och används som monoterapi i början av sjukdomen då risken för dyskinesier är mindre om man börjar behandlingen med dessa istället för med levodopa. Andra alternativ är t.ex. COMT-hämmare (ex entakapon, tolkapon) som kan används tillsammans med levodopa eftersom metabolismen av levodopa och dopamin då bromsas och effekten därigenom förlängs. Vidare används MAO-B-hämmare (ex selegelin) som även dessa bromsar nedbrytningen av dopamin; NMDA-antagonister som amantadinhydroklorid har en viss antiparkinsoneffekt och kan användas både ensamt och i kombination med andra läkemedel mot Parkinson. 8

9 Antikolinergika som t.ex. trihexyfenidyl tillhör gruppen parkinsonläkemedel som har används under längst tid. Förutom Parkinsons sjukdom används antikolinergika även vid andra indikationer, exempel på sådana är neuroleptikabiverkningar, irritable bowel syndrome (IBS), hyperhidros (överdriven svettning), divertiklar (fickor på tjocktarmen) m.m. De antikolinerga medlen har vissa fördelar vid Parkinson men risken för bl.a. psykiska biverkningar har gjort att de numera används i ringa grad och med försiktighet 18,19. Förklaring ATC-kod Förkortningen ATC står för Anatomical Therapeutical and Chemical classification system. ATC-koden sätts av WHO (World Health Organisation) och används i många länder vid statistiska jämförelser av läkemedel. Inom systemet sorteras läkemedel in i grupper på fem olika nivåer 20. Exempel: o Nivå 1. Anatomisk huvudgrupp, innehåller 14 huvudgrupper (ex. N nervsystemet) o Nivå 2. Terapeutisk undergrupp (ex. N04 medel vid parkinsonism) o Nivå 3 och 4. Kemisk undergrupp, består av en eller två bokstäver (ex. N04BC dopaminagonister) o Nivå 5. Kemisk substans (ex. N04BC01 bromokriptin) 9

10 Syfte *att undersöka hur ofta användningsområde finns på expedierade recept på medel vid parkinsonism (ATC-kod N04) *att undersöka huruvida någon skillnad föreligger i angivandet av användningsområde mellan olika grupper; kön, ålder 10

11 MATERIAL OCH METODER Data på samtliga expedierade receptposter avseende läkemedel i ATC-kod N04 (medel vid parkinsonism) expedierade i oktober 2007 erhölls från Apoteket AB i form av Excel-filer. Exkluderade från undersökningen var dosdispenserade läkemedel (i Sverige erhåller cirka personer apo-dos). I materialet fanns uppgift om patientens födelseår, kön, läkemedlets ATC-kod, benämning, förpackningsstorlek, styrka, antal recipen och doseringstext. De recept som saknade uppgift om patientens födelseår eller kön exkluderades från undersökningen, likaså djurrecept. Recepten sorterades med avseende på ålder och delades in i olika åldersgrupper. Kolumnfält med doseringstext genomsöktes efter eventuellt användningsområde och sorterades efter om detta fanns angivet eller ej. Ett stickprov på 50 rader på hela datamaterialet gjordes för att utesluta felklassificering. Slutligen skapades pivottabeller från vilka resultattabellerna i arbetet bygger på. Definition av användningsområde Med användningsområde avsågs i de fall det framgick i doseringstexten vad för sjukdom eller sjukdomssymptom läkemedlet var avsett för. 11

12 RESULTAT Hela ATC-kod N04 (medel mot parkinsonism) innehöll receptposter. Av det totala antalet recept exkluderades 55 poster bestående av recept till djur samt recept som saknade uppgift om patientens födelseår eller kön. Kvar för bearbetning var recept som uppfyllde inklusionskriterierna. Av det totala antalet receptposter hade (50 %) av dessa användningsområde angivet i doseringstexten. Kvinnornas recept utgjorde 51 % ( stycken) av det totala antalet, varav 55 % var försedda med användningsområde. Männens recept utgjorde 49 % ( stycken) av totala antalet varav 46 % av dessa var försedda med användningsområde. Tabell I. Expedierade receptposter på apotek i Sverige förskrivna på läkemedel mot parkinsonism, ATC-kod N04, fördelat på kön samt totalt. et expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp. N04A N04BA Läkemedels grupp ATCkod Antikolinergika recept poster Kvinnor Män Totalt Andel (%) med recept poster Andel (%) med recept poster Andel (%) med N04BC N04BD N04BX Dopaminagonister L-dopa, inkl. kombinationer med COMThämmare MAO-Bhämmare Övriga dopaminerga medel Totalt Kvinnors recept innehöll användningsområde mer frekvent än män. Användningsområde var oftast förekommande på recept på dopaminagonister, ATCkod N04BC, 57 % av recepten innehöll informationen (se Tabell I). 12

13 Användningsområde förekom i högre frekvens på recept utskrivna till personer 85 år och äldre, där 63 % innehöll informationen i doseringstexten. Tabell II. Expedierade receptposter på apotek i Sverige förskrivna på läkemedel mot parkinsonism, ATC-kod N04, fördelat på åldersgrupp, kön samt totalt. et expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp. Åldersintervall receptposter Kvinnor Män Totalt Andel (%) med receptposter Andel (%) med receptposter Andel (%) med Totalt Flest antal recept med användningsområde återfanns hos de allra äldsta, personer över 85 år (se Tabell II). Dopaminerga medel Av totalt expedierade recept inom ATC-grupp N04BA02 X02 (dopaminerga medel), innehöll (51,0 %) användningsområde i doseringstexten. Av totala andelen recept var förskrivna till kvinnor och till män. Andelen recept med användningsområde angivet var högre för kvinnor än för män, där 55 % av kvinnornas recept innehöll informationen respektive 46 % av männens. Dopaminagonister utgjorde den grupp där användningsområde var vanligast, 57 % av recepten hade informationen i doseringstexten. 13

14 Flest recept med användningsområde av de enskilda läkemedlen, procentuellt sett, var pramipexol (Sifrol ), där 60 % av recepten var försedda med användningsområde. Färst recept med användningsområde var utskrivet på bromokriptin (Pravidel ), med användningsområde på 27 % av recepten. Tabell III. expedierade receptposter i Sverige förskrivna på dopaminerga medel, ATCkod N04BA02 - BX02, fördelat på kön samt totalt. et expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp. ATC-kod Generiskt namn receptposter Levodopa och N04BA02 dekarboxylashämmare N04BA03 N04BA Levodopa, dekarboxylashämmare och COMT-hämmare L-dopa, inkl kombinationer med COMT-hämmare Kvinnor Män Totalt Andel Andel (%) med receptposter (%) med receptposter Andel (%) med N04BB01 Amantadinhydroklorid N04BB Amantadinderivat N04BC01 N04BC04 N04BC05 N04BC06 N04BC07 Bromokriptin Ropinirol Pramipexol Kabergolin Apomorfin N04BC09 Rotigotin N04BC Dopaminagonister N04BD01 Selegilin N04BD02 Rasagilin N04BD MAO-B-hämmare N04BX01 Tolkapon N04BX02 Entakapon N04BX Övriga dopaminerga medel Totalt

15 Användningsområde på recept utskrivna på dopaminerga medel, ATC-kod N04, sågs på drygt hälften av receptblanketterna. Recept till kvinnor var i större utsträckning försedda med användningsområde i doseringstexten (se Tabell III). För de åtta mest förskrivna dopaminerga läkemedlen var det totalt sett vanligast med användningsområde på recept till personer 85 år och äldre. Läkemedel inom ATCkod N04BD02, rasagilin (Azilect ) förskrivna till personer äldre än 85 år, hade den högsta andelen av användningsområde, 89 % av recepten var försedda med informationen. Åldersgrupp 0-14 samt år undersöktes ej. Endast ett fåtal recept var förskrivna och expedierade till de båda åldersgrupperna och utgjorde därför ett för litet underlag. Tabell IV. expedierade receptposter i Sverige för de mest förskrivna dopaminerga läkemedlen, fördelat på åldersgrupperna 25-44, 45-64, 65-74, 75-84, 85+ samt totalt. et expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp Åldersgrupp ATCkod Generiskt namn receptposter Andel (%) med receptposter Andel (%) med receptposter Andel (%) med receptposter Andel (%) med recept poster Andel (%) med Totalt N04 BA02 N04 BA03 Levodopa och dekarboxylas hämmare Levodopa, dekarboxylashämmare och COMThämmare N04 BC04 N04 BC05 N04 BC06 N04 BD01 N04 BD02 Ropinirol Pramipexol Kabergolin Selegilin Rasagilin N04 BX02 Entakapon Totalt

16 För de mest förskrivna dopaminerga läkemedlen förekom användningsområde på recept i högst frekvens till personer 85 år och äldre. Rasagilin (Azilect ) utskrivet till personer över 85 år innefattade flest recept med användningsområde (se Tabell IV). Antikolinergika Av expedierade recept inom ATC-grupp N04AA01, N04AA02 och N04AB02 (antikolinergika), innehöll 832 (38 %) användningsområde i doseringstexten. Den totala andelen recept förskrivna till kvinnor var stycken, motsvarande siffra för män var recipen. Av recepten utskrivna till kvinnor var 39 % av dessa försedda med användningsområde, motsvarande siffra för männen var 38 %. Den ATC-grupp som innefattade flest recept med användningsområde procentuellt sätt var N04AA01, trihexyfenidyl (Pargitan ) med en 40 % -ig angivelse. Färst antal recept med användningsområde hade ATC-grupp N04AB02, orfenadrin (Lysantin ) med en angivning av användningsområde på 33 % av recepten. Tabell IV. expedierade receptposter i Sverige förskrivna på antikolinergika ATC-grupp N04AA01, N04AA02 och N04AB02, fördelat på kön samt totalt. et expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp. ATC-kod Generiskt namn recept Kvinnor Män Totalt Andel (%) med recept Andel (%) med recept Andel (%) med N04AA01 Trihexyfenidyl N04AA02 Biperiden N04AB02 Orfenadrin Totalt Recept utskrivna till män respektive kvinnor innehöll användningsområde i samma utsträckning, med en något högre förekomst på recept utskrivna till kvinnor. Recept med användningsområde angivet för de antikolinerga medlen låg överlag kring cirka 16

17 30-40 % oavsett ålder. Av det totala antalet recept på antikolinergika var 38 % av dessa försedda med användningsområde (se Tabell IV). Tabell V. expedierade recept i Sverige för de mest förskrivna antikolinerga läkemedlen, fördelat på åldersgrupperna 25-44, 45-64, 65-74, 75-84, 85+ samt totalt. et expedierade recept samt andelen recept innehållande användningsområde i procent för respektive grupp ATCkod Generiskt namn recept poster Åldersgrupp Andel Andel Andel Andel (%) med recept (%) med recept (%) med recept (%) med recept poster poster poster poster Andel (%) med Totalt N04 AA01 Trihexyfenidyl N04 AA02 Biperiden N04 AB02 Orfenadrin Totalt Bland de förskrivna antikolinerga läkemedlen var användningsområde oftast utskrivet på recept till personer och år. Efter 74 års ålder sågs en minskning av angivandet av användningsområde (se Tabell V). 17

18 DISKUSSION Under oktober månad 2007 expedierades på apoteken i Sverige recept utskrivna på läkemedel inom ATC-kod N04. Av de recept som var kvar efter exkludering innehöll hälften användningsområde i doseringstexten. Det visade sig vara mer vanligt förekommande med användningsområde på recept utskrivna till kvinnor än till män. På recept utskrivna till patienter15-84 år sågs ingen större skillnad i angivande av användningsområde, dvs. ingen åldersrelaterad ökning kunde påvisas. Vanligast förekommande var informationen på recept till personer 85 år och äldre. Jämförelser gjordes mellan levodopapreparat samt pramipexol men inga slutsatser kunde dras vad gällde kopplingen mellan ökad/minskad styrka och ökat angivande av användningsområde. Alla recept inom ATC-kod N04 som expedierades i Sverige under oktober månad 2007 har använts i denna studie. Oktober får anses vara en representativ månad då det inte är någon stor semestermånad och heller inte innehåller några direkta storhelger. Vid undersökning av datamaterialet användes ett stort antal sökord för att identifiera förekomsten av användningsområde. De poster som kvarstod genomgicks manuellt för att finna ifall ytterligare användningsområde angivits. För att säkerställa kvalitén i undersökningen togs ett stickprov på 50 receptposter. Inga fel hittades. Data omfattar inte läkemedelsanvändningen inom sjukhus eller institutioner där receptförskrivning inte förekommer. Dosdispenserade läkemedel ingår inte heller i undersökningen. et patienter med dosdispenserade läkemedel uppgår till cirka i Sverige. et receptposter var dock ändå så pass stort att resultatets generaliserbarhet får anses vara hög. En uppdelning gjordes mellan dopaminerga och antikolinerga läkemedel för att se huruvida det förelåg någon skillnad mellan de både grupperna. Resultaten visade att recept på dopaminerga medel inte skiljer sig nämnvärt med de huvudsakliga fynden för hela ATC-grupp N04. Däremot är skillnaderna inom gruppen stora där t.ex. recept på dopaminagonisten bromokriptin har 18

19 användningsområde angivet på 27 %, medan en annan dopaminagonist, pramipexol, har ett angivet användningsområde på 60 % av receptposterna. Möjligen kan en förklaring till siffrorna vara att bromokriptin ofta används vid just Parkinsons sjukdom. et receptposter var förhållandevis få, varför man kan spekulera i att patienter som står på bromokriptin är patienter som är vana vid substansen och har stått på den länge men att det kanske inte sker så många nyförskrivningar. Pramipexol, däremot, innehöll många receptposter och man kan därför dra slutsatsen att detta är ett medel som läkare ofta skriver ut, både till vana parkinsonpatienter men även till patienter med nydebuterad sjukdom. Pramipexol godkändes dessutom 2006 för indikationen restless legs (RLS) 21. Att det är ett förhållandevis nytt preparat för just myrkrypningar kan tänkas vara en faktor som motiverar förskrivaren att ange användningsområde på recept oftare. Resultaten visade att hälften av recepten på dopaminerga medel innehöll användningsområde. Kvinnors recept innehöll informationen i högre utsträckning än män. Dopaminagonister utgjorde den huvudgrupp där användningsområde var som mest frekvent representerat. Vad gäller ålder visade jämförelsen mellan de åtta mest förskrivna dopaminerga läkemedlen att det generellt var vanligare med användningsområde på recept till personer 85 år och äldre. Angivande av användningsområde ökade annars inte med patientens ålder. Recept utskrivna på antikolinerga läkemedel hade användningsområde angivet på 38 % av recepten. Det var ingen större skillnad vad gäller angivandet av användningsområde på recept till män och kvinnor. Störst andel recept med användningsområde i doseringstexten sågs på recept till personer år, användningsområde på recept minskade sedan på recept till personer 74 år och äldre. Liknande studier där samma metod har tillämpats har tidigare utförts på bl.a. diuretika, betablockerare och SSRI-preparat. Studien på diuretika visade att användningsområde förekom på recept i 76 % av fallen 5. På recept utskrivna på betablockerare fanns användningsområde i nästan lika hög utsträckning, 75 % 7. 19

20 Dessa siffror är betydligt högre än resultaten i denna studie. Att diuretika och betablockerare kan förskrivas på flera olika indikationer kan förklara varför motivationen att ange användningsområde är större för dessa båda läkemedelsgrupper. I studien på SSRI-preparat var resultatet snudd på identiskt med resultatet för denna studie, användningsområde förekom på 51 % av recepten 6. Att siffrorna var jämförbara kan bero på samma anledning given ovan. Omsorg om patienten spelar troligen också in då SSRI-preparat förskrivs på indikationer som kan vara integritetskänsliga. Polyfarmaci är en bidragande orsak till bristande följsamhet till medicinering. Patienter som har Parkinsons sjukdom behandlas ofta mot flera andra sjukdomar förutom sin Parkinson. Olika mer eller mindre kopplade följdsjukdomar som t.ex. depression, sömnstörningar, lågt blodtryck, psykos vid höga levodopadoser m.m. gör att läkemedelslistan kan göras lång för en parkinsonpatient 22. Det är värdefullt för patienter stående på flera läkemedel med ett angivet användningsområde på både recept och läkemedelsförpackningar, för att lättare kunna särskilja vilka tabletter som används mot vad. Angivande av användningsområde ökade inte med ökad styrka på preparaten. Möjligen kan detta vara följden av den långtidsmedicinering Parkinsonpatienter lever med, där de lägre styrkorna ges till nydebuterad Parkinson. När sedan de starkare styrkorna sätts in är patienten redan väl förtrogen med sin sjukdom och tillhörande läkemedelsbehandling varför användningsområde, från förskrivarens håll, kan tyckas överflödigt att skriva ut. Liknande resultat sågs i studien för diuretika, inte heller där ökade av användningsområde kunde visas med ökad styrka. En tänkbar anledning till avsaknad av användningsområde i läkemedelsgrupp N04 kan vara att recepten i hög utsträckning är utskrivna till gruppen parkinsonpatienter. En tanke som skulle kunna vara föremål för fortsatta studier. I sådana fall kan det tänkas bero på, som tidigare nämnts, att denna grupp ofta utgörs av patienter som har levt med sin sjukdom länge. Det är tidsödande för förskrivare att skriva ut användningsområde på recept, och just av den anledningen kan man anta att det 20

21 ibland hoppas över på recept till de patienter som redan är väl förtrogna med sin läkemedelsbehandling. Patienter i dialog med läkemedelskunnig personal tar till sig fakta kring sin medicinering bättre om denna ges på ett så tydligt och enkelt språk som möjligt, helst utan krångliga facktermer. Det har visat sig ännu bättre om informationen ges så tidigt i rådgivningssamtalet som möjligt, upprepas och dessutom förstärks av skriven dito 24. Enligt Läkemedelsverkets receptföreskrifter är receptutfärdaren skyldig att lämna anvisningar om dosering, ändamål och behandlingstid på receptet så att patienten kan använda sitt läkemedel på det sätt som från förskrivarens håll var avsett. Man kan med denna och andra liknande studier som bakgrund se att angivandet av användningsområde är något som det ofta slarvas med. Detta trots att farmaceuter finner att sådan information skulle stärka säkerhetskontrollen vid receptexpedition. Uppslag till fortsatta studier: o Ta reda på hur patienter ställer sig till att ha användningsområde angivet på receptblanketten, integritet kontra säkerhet. o Undersöka om patienter som lider av Parkinsons sjukdom är i mer eller mindre behov av att ha användningsområde angivet. o Undersöka om säkerheten vid läkemedelsexpedition verkligen ökar med informationen. o Studera om det finns skillnader mellan olika förskrivaregrupper (distriktsläkare, specialister, privatpraktiker) vad gäller angivande av användningsområde. 21

22 SLUTSATS Användningsområde fanns angivet på hälften av recepten utskrivna på läkemedel mot parkinsonism inom ATC-kod N04. En högre förekomst av användningsområde sågs på recept till kvinnor. Studien visade att angivande av användningsområde inte ökade med patientens stigande ålder. 22

23 TACKORD Stort tack till Christer Berg och Anders Ekedahl för handledning under arbetets gång. Tack till Pernilla för ovärderliga kaffe- och knäckebrödspauser, Galistel för hjälp med dator- och cykelreperationer, samt Gibson för motionering av Frans. 23

24 REFERENSER 1. Felaktig och ineffektiv läkemedelsanvändning kostar 10 miljarder varje år!, Rapport av Apoteket AB och Vårdförbundet, apport.pdf, hämtad Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen, Landstingsförbundet, (ABLA I - Arbetsgruppen för BättreLäkemedelsanvändning) 2. Förbättrad läkemedelsanvändning genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen, Landstingsförbundet, (ABLA I - Arbetsgruppen för BättreLäkemedelsanvändning) 3. Mindre sjukdom och bättre hälsa genom bättre följsamhet till läkemedelsordinationen Professionens roll, Landstingsförbundet (ABLA II - Arbetsgruppen för BättreLäkemedelsanvändning) 4. Förskrivningsorsak vid läkemedelsordination, december 2006, artikelnummer , hämtad Fors H, Hur vanligt är det att användningsområde anges på recept på diuretika, ATC-kod C03?, Luleå tekniska universitet, Hälsovetenskapliga utbildningar, Receptarieprogrammet, 2008:002 HV 6. Söderberg A-K, Hur ofta skrivs användningsområde ut på SSRI-recept?, Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen, 2007:F32 7. Rehn Susanna, Hur ofta saknas indikation på betablockerarrecept?, Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen, 2007:F26 8. Borg Y, Calles H, Apoteket AB, Receptförskrivningsregler 9. Johnell K, Fastbom J, Rosén M, Laimanis A, Läkemedelsanvändningen hos äldre brister i kvalitet, Läkartidningen, hämtad Ihre T, Enligt ordination om bättre läkemedelsanvändning, Lund 2005, ISBN Thijs H. A. M. Vinks, Fred H. P. de Koning, Ton M. de Lange, Toine C. G. Egberts, Identification of potential drug-related problems in the elderly: the role of the community pharmacist, Pharm World Sci (2006) 28:33-38, DOI /s

25 12. Edward P. Armstrong, PharmD, Natalie M. Goodman, Pharm D, and Woodie M. Zachry, III, RPh, PhD, Community Pharmacists Opinions About Having Diagnostic Data Provided With Prescriptions, Journal of Pharmacy Practice 2003 (16.5) 13. Läkemedel är ett av läkarens viktigaste redskap, remissversion , hämtad Asker-Hagelberg C, Fryckstedt J, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten, Läkartidningen nr , volym Horne R, American Collage of Chest Physicians, Compliance, Adherence, and Concordance: Implications for Asthma Treatment, Chest 2006;130; Parkinson s Disease: Diagnosis and Treatment, hämtad Midlöv P, Eriksson T, Petersson J, Parkinsons sjukdom, Läkemedelsboken 2007/2008, sid Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom - Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket 2008:(19)2, %20och%20sjukvård/behandlingsrek/rek_parkinson2008.pdf, hämtad FASS 2007, sid Apotekets totala försäljning av humanläkemedel 2006, D2418EFB6915/0/L%C3%84kemedelsnamn2006.pdf, hämtad Sifrol (pramipexol) mot restless legs, aspx, hämtad Johnels B, Carlsson M, En liten faktabok om Parkinsons sjukdom symtom, diagnostik och behandling, ParkinsonFörbundet, , ISBN x 23. Haufmann S, Rastlösa Ben, Tidningen Apoteket Nr 1/2006, hämtad från Apoteket.se Mossialos E, Mrazek M, Walley T, Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency, equity and quality, McGraw-Hill International, 2004, ISBN:

26 Bilaga 1. Användningsområde angivna på recept utskrivna på läkemedel tillhörande ATC-kod N04 (användningsområde förkommande på mindre än tjugo receptposter förs in under gruppen övriga ). benbesvär(/problem/underbenssurr) 60 (läkemedels/neuroleptika)biverk(ning) 528 darr(ningar) 21 kramp(er) 771 kryp(ningar) 274 myr(kryp) obehag 24 oro 201 parkin(son/sonism) rastlös(a ben/fötter) 447 restless(legs) retning(skänsla/symptom) 32 rls 122 rörelse(rubbning/hämning/störning) 32 rörlig(het) 41 sendrag 20 skak(ning) 327 smärta 36 stel(a muskler/het) 353 trött(het) 55 värk 31 övriga 498 totalt

27 27