Följsamhet i omvårdnadsåtgärder för prevention av ventilatorassocierad pneumoni på Akademiska sjukhusets intensivvårdsavdelningar

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet Följsamhet i omvårdnadsåtgärder för prevention av ventilatorassocierad pneumoni på Akademiska sjukhusets intensivvårdsavdelningar Författare: Staffan Helmersson Handledare: Camilla Fröjd Examensarbete i Vårdvetenskap Examinator: Inriktning mot intensivvård Avancerad nivå, 15 hp VT 2012 Björn Wikehult

SAMMANFATTNING Syftet med denna studie var att undersöka kunskapen om omvårdnadsåtgärder för att minska uppkomsten av VAP bland sjuksköterskor inom intensivvården samt följsamheten i preventionsåtgärder för att minska uppkomsten av VAP. En jämförelse med sänglutningen på CIVA från 2010 har även gjorts. Patienter som befann sig i en Hill-Rom säng, hade invasiv respiratorbehandling och där mobiliseringsrestriktion ej förelåg inkluderades i studien. Data om antalet utförda omvårdnadsåtgärder avseende VAP samlades in. Ett frågeformulär delades ut till sjuksköterskor på TIVA, CIVA och BRIVA med frågor om VAP. På TIVA följdes riktlinjerna för 5-35 % av patienterna och 5 % hade en sänglutning 30. Jämfört med 2010 påvisas ingen skillnad i lutningen hos respiratorbehandlade patienters sänglutning på CIVA, som i denna studie uppmättes till 21,2 i genomsnitt. Från CIVA följdes riktlinjerna för 15-60 % av patienterna. På BRIVA hade 80 % en sänglutning 30 och majoriteten av patienterna når upp till avdelningens riktlinjer. Den genomsnittliga sänglutningen på sjukhusets intensivvårdsavdelningar TIVA, CIVA och BRIVA är 22,5º. Kunskapen om förebyggande omvårdnadsåtgärder är god men följsamheten till avdelningarnas egna riktlinjer varierar beroende på typ av riktlinje och avdelning. Följsamheten är delvis till en nivå som är lägre än avdelningarnas riktlinje. Nyckelord: VAP, respirator, ventilator, pneumoni, intensivvård

ABSTRACT This study has examined the knowledge about prevention of VAP among nurses in intensive care and compliance to guidelines to reduce the occurrence of VAP. A comparison of the head elevation from CIVA 2010 were also made. The study is quantitative and of a descriptive character. Patients who where in a Hill-Rom bed, had invasive mechanical ventilation and no restriction to 30 º elevation of head where included. Data on the number of interventions to prevent VAP were collected. A questionnaire was distributed to nurses employed in TIVA, CIVA and BRIVA. Full compliance to guideline at TIVA was 5-35 % and 5 % of the patient had head elevation 30. At CIVA compliance varies from 15 % to 60 %. Compared with CIVA 2010 the head elevation is the same 2012, 21º 22 in average. At BRIVA 80 % of the patients had 30 head elevation and a majority reaches the guidelines. The average head elevation at TIVA, CIVA and BRIVA where 22,5 º. The knowledge regarding prevention of VAP among nurses is good but compliance to guidelines for the prevention of VAP varies depending on type of guideline and unit. Compliance is partly lower than guidelines. Keywords: VAP, ventilator, pneumonia, intensive care

INLEDNING... 1 Ventilatorassocierad pneumoni... 1 Förebyggande omvårdnadsåtgärder... 3 Intensivvården på sjukhuset... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 METOD... 8 Forskningsdesign... 8 Urval... 8 Datainsamlingsmetod... 8 Tillvägagångssätt... 8 Dataanalys... 9 Etiska överväganden... 10 RESULTAT... 10 DISKUSSION... 13 Resultatdiskussion... 13 Metoddiskussion... 15 Slutsats... 17 REFERENSER... 18 Bilaga 1: Informationsbrev Bilaga 2: Enkät Bilaga 3: Datainsamling CIVA Bilaga 4: Datainsamling TIVA Bilaga 5: Datainsamling BRIVA Bilaga 6: Informationsbrev till personalen Bilaga 7: VAP protokoll, BRIVA

1 INLEDNING Patienter som får vård på en intensivvårdsavdelning kan vara så pass sjuka att de behöver andningshjälp av en respirator. En respirator är en maskin som blåser in luft i patientens lungor och sedan låter patienten passivt andas ut. Respiratorn kan ställas in i vilken volym, andningsfrekvens, tryck och syrgashalt som skall levereras till patienten. Respiratorn är sedan kopplad till en trakealkanyl eller endotrakealtub. Andra varianter förekommer men dessa är två vanliga typer inom intensivvården. Endotrakealtuben ligger med sin spets i luftstrupen (trachea). Den har en kuff för att hålla tätt och tuben går ut via patientens mun eller näsa. Den trakeostomerade patienten har tuben ut genom halsen strax ovanför jugulum (Nellgård, 2005). Sveriges intensivvårdsavdelningar hade år 2010 totalt ca 115 000 vårddygn (Svenska Intensivvårdsregistret [SIR], 2010) och många av dessa patienter får vård i respirator. Respiratorn kan vara helt nödvändig för patientens överlevnad men det är en behandling som är förknippat med vissa risker och komplikationer. Risken att drabbas av pneumoni är 6-12 gånger högre hos patienter som vårdas i respirator (Napolitano, 2003). Ventilatorassocierad pneumoni En pneumoni som tillkommer under vårdtiden i respirator kallas för ventilatorassocierad pneumoni (VAP). Mellan 8-28 % av patienterna som vårdas i respirator utvecklar VAP. Orsaken till VAP är inte respiratorn i sig utan beror på själva intubationen och endotrakealtuben. När patienten har en endotrakealtub påverkar detta sväljmekanismen. Tuben gör också att flimmerhåren ej har sin naturliga funktion kvar att mobilisera sekret från luftvägen (Larsson, 2005). VAP är den vanligaste vårdrelaterade infektionen inom intensivvården (Åhrén & Agvald-Öhman, 2006) och definieras som pneumoni som uppträder 48h efter intubation. VAP delas in i tidig respektive sen VAP. Tidig VAP är ofta orsakad av pneumokocker och sen VAP är ofta orsakad av gramnegativa bakterier. Risken att utveckla VAP ökar med 1 % för varje vårddygn i respirator och kända riskfaktorer är hög ålder, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), brännskada, trauma och aspiration av maginnehåll (Ransjö, 2005). Vid vårdtid i respirator över tre månader är VAP den vanligaste komplikationen (Kobashi & Matsushima, 2003). Aspiration av maginnehåll eller aspiration av bakterier från oropharynx eller trachea anses vara den vanligaste smittvägen för uppkomsten av VAP. Trots att trakealkanylen och endotrakealtuben har en kuff för att hålla tätt så skyddar den inte helt mot aspiration. Även om kuffen håller ett tryck långt över det rekommenderade så håller den inte tillräckligt tätt för att helt skydda mot aspiration (Díaz, Llauradó, Rello &

2 Restrepo, 2010) Kontaktsmitta av förorenade händer eller utrustning är ytterligare en vanlig smittväg (Åhrén & Agvald-Öhman, 2006). På grund av detta har det framtagits slutna sugsystem för att skydda patienten bättre mot bakterier och kontaktsmitta men Siempos, Vardakas och Falagas (2008) visar i en metaanalys att VAP är lika vanligt vid öppna som med slutna sugsystem. Även Juneja et al. (2011) drar samma slutsats och menar att det inte är prevention mot VAP som skall avgöra valet av öppet eller slutet sugsystem. Andra riskfaktorer för VAP är reintubation, plant ryggläge och förändrad medvetandegrad. Den tidigaste indikatorn på VAP är sänkt kvot av PaO 2 /FiO 2 (Gadani, Vyas & Kar, 2010). Hortal et al. (2009) visar i en studie att hos patienter som genomgått hjärtkirurgi så finns ett samband med ökad förekomst av VAP och antalet transfunderade blodenheter, om operationen innefattade aorta samt om patienten behövt reopereras. Hos dessa patienter är VAP den vanligaste nosokomiala infektionen och mortaliteten är högre hos dem som utvecklar VAP. Personal verksam inom intensivvården bör vara bekant med vilka riskfaktorer som är förknippade med VAP samt arbeta multidisciplinärt med preventionsåtgärder för att undvika uppkomsten av VAP (Ibrahim, Tracy, Hill, Fraser & Kollef, 2001). Diagnosen VAP ställs antingen kliniskt baserat på symtom som feber, kliniska fynd av förhöjda vita blodkroppar och nytillkomna infiltrat på röntgen. Alternativt ställs diagnos med positiv bakterieodling från lungsekret. Sierra, Benítez, León och Rello (2005) menar att det kan vara ett problem att det inte finns en självklar koncensus i hur VAP diagnostiseras och att det vore önskvärt att det fanns en noggrannare och tydligare metod för diagnostisering. Åhrén & Agvald-Öhman (2006) menar att både den mikrobiologiska diagnostiken och den kliniska diagnostiken tenderar att överskatta förekomsten av VAP och att båda metoder överskattar förekomsten av VAP i lika hög grad. Det är emellertid önskvärt att försöka få en mikrobiologisk diagnos vid misstanke om VAP för att optimera valet av antibiotika vid behandling. Oavsett vilken metod som används för diagnostisering så har det dock ingen inverkan på vårdtiden i respirator eller vårdtiden på intensivvårdsavdelningen. Även valet av antibiotika tycks ej påverkas av medoden för diagnostik (Berton, Kalil, Cavalcanti & Teixeira, 2008). Klompas et al. (2011) vill undvika termen VAP och menar att det vore bättre att använda den bredare termen VAC (ventilator-associated complications) vilket fokuserar på ett bredare spektrum av komplikationer som kan uppstå vid respiratorvård inklusive VAP. Niederman och Craven (2004) använder definitionen HAP (hospital-acquired pneumonia) om en nosokomial pneumoni som uppkommer > 48h vård på sjukhus. VAP innefattas då i

3 definitionen för HAP. Då diagnostiseringen av VAP är något problematisk är frekvensen av VAP inget bra mått för att jämföra vårdkvaliteten mellan olika intensivvårdsavdelningar. Den faktiska förekomsten av VAP på en intensivvårdsavdelning kan vara fem gånger högre än den uppmätta (Klompas, Kulldorff & Platt, 2008). Varje VAP antas medföra en ökad vårdkostnad med mellan 210 000 och 350 000 kronor (Åhrén och Agvald-Öhman, 2006). När VAP är diagnostiserat hos patienten inleds behandling med antibiotika. Rekommenderad behandlingstid är generellt ca 7-8 dagar (Pugh, Grant, Cooke & Dempsey, 2011). Förebyggande omvårdnadsåtgärder Uppkomsten av VAP kan förebyggas genom ett flertal åtgärder som starkt kan påverkas av sjukvårdspersonalen. Kunskapen om dessa åtgärder är viktig för sjukvårdspersonalen att inneha och är nyckeln i preventionsarbetet för att hindra uppkomsten av VAP (Diaz, Rodrı guez & Rello, 2005). Effektiv prevention för att förhindra uppkomsten av VAP handlar om ett multifaktoriellt arbete (Deem och Treggiari, 2010). Dessa åtgärder kan vara daglig munvård i form av tandborstning eller att använda bakteriedödande medel, corsodyl/klorhexidin. Vissa endotrakelatuber och trakealkanyler är av en modell som har en kanal för att kunna aspirera sekret som har samlats ovanför tubens kuff. Aspiration av sekret via den endotrakeala tubens subglottiskanal minskar uppkomsten av både tidig och sen VAP (Lacherade et al., 2010). Även Smulder, van der Hoeven, Weers-Pothoff och Vandenbroucke- Grauls (2002) menar att frekvensen av VAP minskar med regelbunden subglottisaspiration och att subglottisaspirationer bör vara en självklar rutin hos alla patienter som vårdas i respirator. Gujadhur, Helme, Sanni och Dunning (2005) visar att regelbunden subglottisaspiration är en kostnadseffektiv åtgärd för att minska uppkomsten av VAP. Lacherade et al. (2010) menar också att subglottisaspirationer bör vara en del av preventionsåtgärderna mot VAP och att det dessutom är en metod som är säker och inte skadar patienten. Lacherade et al. rekommenderar även att patienter som intuberas och flyttas till en intensivvårdsavdelning för fortsatt vård redan från början bör intuberas med en endotrakealtub med subglottisaspirationskanal. En speciell endotrakelatub med möjlighet att koppla till kontinuerlig subglottisaspiration, visar Shorr och O'Malley (2001), minskar uppkomsten av VAP jämfört med tub utan subglottiskanal. Denna typ av tub är dyrare men sannolikt ett kostnadseffektivt alternativ då uppkomsten av VAP minskar.

4 Ett plant sängläge ökar risken att få VAP jämfört med om patienten har 30º höjd huvudända (Bassi & Torres, 2011). Hess (2005) menar att det är en både kostnadseffektiv och förhållandevis riskfri åtgärd att höja patientens huvudända för att minska risken för uppkomst av VAP och att det bör vara rutin att ha patientens huvudända i minst 30º. Om patienten dessutom får näring via sond rekommenderas 45 lutning för att undvika aspiration. Om ingen kontraindikation föreligger bör samtliga patienter som vårdas i respirator ha huvudändan 30º- 45 (Gadani, Vyas och Kar, 2010). Intrahospitala transporter innebär ofta en förhöjd risk för att få VAP då det bland annat kan innebära att patienten hålls i plant ryggläge till exempel vid röntgenundersökningar. Det rekommenderas därför att åtgärder vidtas förebyggande inför intrahospitala transporter så som att stänga av sondmat 4h före transport (Díaz, Llauradó, Rello & Restrepo, 2010). Dekontaminering av munnen kan effektivt minska uppkomsten av VAP (Bergmans et al, 2001). En randomiserad kontrollstudie av Koeman et al. (2006) visar att munvård med klorhexidingel fyra gånger per dygn minskade risken att utveckla VAP med 65 % och är en kostnadseffektiv åtgärd. I en reviewartikel (Beraldo & Andrade, 2008) med 8 stycken inkluderade randomiserade kontrollstudier dras slutsatsen att det finns tydlig evidens för att användandet av klorhexidin minskar frekvensen av VAP. Inga negativa effekter av användandet av klorhexidin framkommer i studien. Mer forskning behövs dock avseende hur ofta munvård med klorhexidin bör utföras, koncentrationen av klorhexidin samt administrationsteknik. Berry, Davidson, Nicholson, Pasqualotto och Rolls (2011) förespråkar tandborstning minst två gånger per dygn vid respiratorbehandling. Pobo et al. (2009) studerade om tandborstning med eltandborste kan minska uppkomsten av VAP men såg då ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende frekvensen av VAP. Goda hygienrutiner kan minska förekomsten av VAP och basala hygienrutiner bör tillämpas vid all vård av patienten (Åhrén och Agvald-Öhman, 2006). Uppkomsten av VAP på grund av kontaktsmitta kan minskas genom att personal utbildas i hygienrutiner och använder handsprit (Prospero et al., 2008). I en amerikansk studie visade Evans et al. (2010) att regelbunden helkroppstvätt av patienten kan minska förekomsten av MRSA-VAP (Meticillinresistent Staphylococcus aureus) men dock ej övriga former av VAP.

5 Saltlösning som sprutas in i endotrakealtuben innan sekret sugs bort, menar Caruso et al. (2009) ska minska förekomsten av VAP. Men Lorente, Blot och Rello (2010) menar att mer forskning behövs för att kunna dra den slutsatsen. Lorente, Blot och Rello (2010) visar också att en speciell typ av endotrakealtub med ultratunn kuff på tuben som har en antibakteriell yta kan minska VAP. De rekommenderar också att överväga trakeostomi om förväntad respiratortid är över 7 dagar. Trakeostomi minskar inte VAP men förkortar tiden i respirator och är tack vare detta en fördel. Endotrakealtuber med en silverbelagd yta kan minska uppkomsten av VAP (Deem & Treggiari, 2010) men mer forskning behövs innan det går att fastställa användandet av dessa tuber som en säker metod. Deem och Treggiari anser att det är viktigare att extubera patienten snarast då denne inte längre är i behov av respirator. När patienten har svårt att uppnå adekvat syresättning används ibland en metod som innebär att patienten läggs i bukläge. Det har spekulerats i om bukläge minskar eller ökar förekomsten av VAP, då det är en bra metod för att mobilisera sekret men aspirationsrisken är förhöjd då maginnehåll lättare backar upp. Mounier et al. (2010) studerade 2400 patienter med akut lungsjukdom eller ARDS (acute respiratory distress syndrom). Studien visade att bukläge har många fördelar men vare sig minskar eller ökar förekomsten av VAP. Beuret (2002) menar dock att bukläge minskar uppkomsten av VAP jämfört med plant ryggläge. Beuret lät ena gruppen patienter ligga i 4h bukläge dagligen och den andra gruppen i plant ryggläge. Patientgruppen med dagligt bukläge hade 20 % VAP och gruppen i ryggläge 38 % VAP. Bird et al. (2010) kunde i en studie visa att följsamheten till avdelningens riktlinjer kunde ökas med hjälp av en checklista som fanns bredvid patientens säng och där vårdpersonalen signerade när en preventionsåtgärd mot VAP var utförd. Detta innebar även signifikant minskad förekomst av VAP och stora ekonomiska besparingar. Vårdpersonal som får utbildning och träning i att följa checklistor för patienter i respiratorvård har också en bättre följsamhet till att åtgärderna blir utförda. Detta leder till kortare vårdtid i respirator (Bloos et al., 2009). En rutin där dagligt ställningstagande till om patienten är redo att extuberas har god effekt för att göra vårdtiden i respirator så kort som möjligt. Även daglig väckning minskar tiden i respirator (Klompas, 2010). Probiotika (Lactobacillus rhamnosus GG) kan användas profylaktiskt och skall enligt Morrow, Kollef och Casale (2010) minska uppkomsten av VAP. Morrow et al. (2010) menar att det både är en säker och effektiv åtgärd att ge patenten inom intensivvården probiotika.

6 Intensivvården på sjukhuset På det studerade sjukhuset finns fyra intensivvårdsavdelningar för vuxna patienter. Thoraxintensiven (TIVA) vårdar patienter som har opererat hjärta, lungor och aorta. Även de som har svår hjärtsvikt, lungsjuka med svår andningsproblematik och de som fått mekanisk hjärtpump vårdas på TIVA (Nordmark, 2010). Totalt finns 14 vårdplatser på TIVA. År 2010 hade TIVA 4,8st verifierad eller misstänkt VAP/10 000 respiratortimmar, vilket är något högre än genomsnittet för riket med 4,1st/10 000 respiratortimmar (Svenska Intensivvårdsregistret [SIR], 2010). Neurointensiven (NIVA) har 12 vårdplatser för patienter med akuta neurokirurgiska eller neurologiska sjukdomar (Wilund-Magnusson, 2006). Centralintensiven (CIVA) vårdar patienter från 6 månaders ålder och uppåt. Det kan vara patienter som kommer från andra kliniker på sjukhuset eller akut sjuka som behöver intensivvård. Det kan även vara nyopererade efter större operationer som vårdas på CIVA (Ortiz-Leal, 2010). Brännskadeintensiven (BRIVA) vårdar patienter med svåra brännskador, kemiska hudskador och skador av blixt eller elektricitet (Brännskadecentrum, 2011). Riktlinjer för sjukhusets intensivvårdsavdelningar avseende VAP visar att de har stora likheter i hur uppkomsten av VAP förebyggs. De rutiner som förekommer på intensivvårdsavdelningarna är munvård med corsodyl/klorhexidin, tandborstning, subglottisaspiration och höjd huvudända. På TIVA, CIVA och BRIVA är rutinen att munvård med corsodyl/klorhexidin skall utföras 3ggr/dygn, tandborstning 3ggr/dygn och subglottisaspiration minst var 4:e timme på patienter som vårdas i respirator (Valtysson & Stiernström, 2009; Joachimsson, 2009; Kildal, 2008). Vid en egenkontroll på TIVA undersöktes 32 stycken patienter med vård i respirator. Kontrollen visade att tandborstning hade utförts i genomsnitt 2,4ggr/dygn och munvård med Cosodyl 2,3ggr/dygn (TIVA, 2010). I en tidigare studie gjord på CIVA (Möhlenberg & Skagerlind, 2010) visade det sig att patienten efter påminnelse till personalen om betydelsen av 30º höjd huvudända befann sig i genomsnitt i 22º höjd huvudända. Endast 28 % av patienterna hade 30º höjd huvudända. Problemformulering Att förebygga uppkomsten av VAP är en viktig uppgift för sjukvårdspersonalen inom intensivvården. I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005)

7 står att sjuksköterskan skall ha förmåga att motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling. Kunskap och kännedom beträffande omvårdnadsåtgärder för att förebygga uppkomsten av VAP hör till denna förmåga. Då flertalet studier visar på fördelarna med minst 30º höjd huvudända, tandborstning, munvård med klorhexidin, regelbunden kufftrycksmätning samt subglottisaspiration handlar dessa omvårdnadsåtgärder ytterst om patientsäkerhet. VAP ökar risken för komplikationer, mortalitet och lidande. Mortaliteten vid VAP kan uppgå till över 50 % (Ransjö, 2005). Ekonomiskt är det stora summor pengar som kan sparas för varje VAP som kan undvikas. Viktigast av allt, menar Gadani, Vyas och Kar (2010), är att alla som arbetar inom intensivvård förstår vilka faktorer det är som utsätter patienten för risken att drabbas av VAP och att dessa undviks. Även Biancofiore et al. (2007) menar att kunskapen om VAP är viktig för att kunna jobba med strategier för att hindra uppkomsten av VAP och likaså att sjukvårdspersonal håller sig uppdaterade med senaste forskningen. Personal verksam inom sjukvården skall även enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) arbeta på ett sätt som bygger på vetenskaplig evidens. Det finns ett gap mellan vetenskaplig evidens om VAP och hur det ser ut i praktiken även om detta gap har minskat (Juneja et al., 2011). Med detta arbete vill författaren undersöka följsamheten i omvårdnadsåtgärder mot uppkomst av VAP på intensivvårdsavdelningarna på ett universitetssjukhus i mellansverige och undersöka kunskapsläget bland sjuksköterskor verksamma inom intensivvården. Syfte Syftet med föreliggande studie är att undersöka kunskapsläget om VAP bland sjuksköterskor inom intensivvården samt följsamheten i preventionsåtgärder för att minska uppkomsten av VAP. Frågeställningar Vilken kunskap om omvårdnadsåtgärder har sjuksköterskor verksamma inom intensivvården om VAP? Hur ofta genomförs omvårdnadsåtgärder för att minska förekomsten av VAP på universitetssjukhusets intensivvårdsavdelningar under ett dygn i relation till avdelningens riktlinjer?

8 Vilken lutning har sängen som patienter med respiratorbehandling på sjukhusets intensivvårdsavdelningar vårdas i? Är det någon skillnad i lutningen på respiratorbehandlade patienters säng på CIVA jämfört med tidigare studie (Möhlenberg & Skagerlind, 2010)? METOD Forskningsdesign Föreliggande studie är kvantitativ, jämförande och av deskriptiv karaktär. Urval Samtliga patienter som befann sig vid mättillfället i en Hill-Rom säng med inbyggd gradskiva och hade invasiv respiratorbehandling där mobiliseringsrestriktion till 30º höjd huvudända ej förelåg. Det fick ej heller föreligga hinder för munvård enligt avdelningens sedvanliga rutin. Endotrakealtub och trakealtub var av modell med subglottiskanal. Datainsamlingsmetod Punktprevalensmätning skedde på TIVA, CIVA och BRIVA. NIVA inkluderades ej i denna studie då dessa patienter som regel alltid har mobiliseringsrestriktioner. Mätning upprepades tills 20 stycken mätningar per intensivvårdsavdelning var uppnådd. Gradskivan på sängen lästes av till närmaste 5 -tal. Övervakningslistan från föregående dygn (24h, kl06-06) lästes av avseende antal tandborstningar, kufftrycksmätningar, munvård med corsodyl/klorhexidin och subglottisaspirationer. Övervakslistan granskades också avseende att patienten befunnit sig på intensivvårdsavdelningen under hela föregående dygnet. Enkäter med allmänna och avdelningsspecifika frågor (bilaga 2) delades ut till alla sjuksköterskor/avdelning under avdelningens utbildningsdagar och sjuksköterskemöten. Enkäten samlades in vid samma tillfälle som den delades ut. Tillvägagångssätt Samtliga sängar som används på CIVA och BRIVA och vissa av sängarna på TIVA är av fabrikatet Hill-Rom. Dessa har en inbyggd gradskiva som visar sängens lutning i förhållande till horisontalplanet. De sängar på TIVA som är av annan modell används i första hand ej till

9 patienter som befinner sig i riskgruppen för att utveckla VAP. Alla av ovan nämnda intensivvårdsavdelningar dokumenterar när tandborstning, munvård med corsodyl/klorhexidin, kufftrycksmätning samt subglottisaspiration är utfört. Detta dokumenteras på pappersjournal, en så kallad övervakslista, som ger en överblick över vitalparametrar och omvårdnadsåtgärder det senaste dygnet. Sjukvårdspersonal är enligt Patientjournallagen (1985:562) skyldig att dokumentera de omvårdnadsåtgärder som utförs. De omvårdnadsåtgärder som ej är dokumenterade antas således ej heller vara utförda. Avdelningschefen på respektive intensivvårdsavdelning tillfrågades om deltagande i studien muntligen och skriftligen och informerades om studiens syfte (bilaga 1). Godkännande från verksamhetschefer på samtliga berörda intensivvårdsavdelningar inhämtades för genomförandet av studien. Datainsamlingsperioden pågick tills ett underlag på 20 stycken mätningar per avdelning uppnåddes. Således totalt 60 mätningar. Om patienten befann sig i annan typ av sängmodell än beskriven i urval exkluderades denna. Ansvarig sjuksköterska tillfrågades om mobiliseringsrestriktion förelåg (ja/nej). Om ja exkluderades patienten. Trendelenburgläge, definierat som sänglutning < -5º, samt patient i bukläge exkluderades. Om mätning ej kunde ske av övriga skäl noterades anledningen till detta och patient exkluderades. Mätning tog ca 30 sekunder/säng och inga patientdata förekommer i studien. Mätningar av sänglutningen skedde mellan kl 9 och 17 och pågick 120115 120310. Antal mätningar som behövde göras för att uppnå tillräckligt underlag var på TIVA 12 st., CIVA 10 st. och BRIVA 13st. Övervakslista från föregående vårddygn lästes av och antalet tandborstningar, kufftrycksmätningar, omgångar munvård med klorhexidin och subglottisaspirationer under 24h (kl 06-06) noterades (bilaga 3,4 och 5), samt att patienten under denna period befunnit sig på avdelningen. Förfrågan om att delta i studien gavs till samtliga sjuksköterskor (bilaga 6). Efter förfrågan om att delta i studien delades enkäten (bilaga 2) ut till sjuksköterskorna vid nästkommande utbildningsdag och sjuksköterskemöte. Detta skedde efter att datainsamling från övervakslista och patientsäng var utförd för att minska risken för inverkan på resultatet. Enkäterna samlades in vid samma tillfälle som den delades ut vid. Bortfallet noterades och redovisas i metoddiskussion. Enkäten är av flersvarstyp och består av åtta frågor som handlar om omvårdnadsåtgärder för att minska VAP. Tre av frågorna handlar om avdelningsspecifika rutiner för att minska VAP. Fem av frågorna är baserade på vetenskaplig evidens om VAP. Enkäten är framtagen av författaren.

10 Dataanalys Insamlad data från punktprevalensmätningen av uppmätt sänglutning (i grader) och antal omvårdnadsåtgärder (per dygn) beräknades i mjukvaruprogrammet SPSS version 19 avseende medelvärde, median och standardavvikelse för respektive intensivvårdsavdelning samt ett genomsnittsvärde för samtliga tre intensivvårdsavdelningar. Då lutning mätt i grader är en intervallskala och jämförelse görs mellan två grupper analyserades data med oberoende t-test för att undersöka om signifikant skillnad föreligger på CIVA jämfört med föregående studie. Svar från enkätundersökningen redovisas i antal rätt svar mätt i procent. Svaren från enkätundersökningen diskuteras i relation till resultatet från mätningen samt avdelningarnas riktlinjer. Etiska överväganden Studien behandlar ej personuppgifter från vare sig patienter eller personal. Ej heller innebär den fysiskt eller psykiskt ingrepp mot patient och därför behövs inte något godkännande från etisk kommitté (Centrala Etikprövningsnämnden). Den enskilde patienten antas ej bli påverkad av studiens design. När som helst under studien kunde avdelningscheferna välja att avbryta utan att behöva ange skäl för detta. Sjuksköterskornas deltagande var anonymt och frivilligt (CODEX, 2010). RESULTAT Enkätundersökningen från TIVA (tabell 1) visar att 100 % (n=36) svarar att sänglutningen skall vara 30-35º hos patient i respirator. Åttiosex procent svarar att tandborstning och munvård med corsodyl/klorhexidin kan minska uppkomsten av VAP. Hundra procent svarar att kufftrycket har samband med VAP och 86 % att subglottisaspirationer har samband med VAP. Av de avdelningsspecifika frågorna från TIVA svarar 58 % rätt att tandborstning skall utföras 3ggr/dygn, 42 % svarar 2ggr. Angående munvård med corsodyl/klorhexidin svarar 69 % rätt att det skall utföras 3ggr/dygn. Fyrtiotvå procent svarar rätt att subglottisaspiration skall utföras var 4:e timme, samt vid behov. Fyrtiosju procent svarade att det var 1 gång per pass samt vid behov. Mätningen från TIVA (tabell 3) visar att en patient (5 %) hade en uppmätt sänglutning på 30º och patienterna låg i genomsnitt i 17,0º lutning. Resultatet av mätningen visar att tandborstning utfördes 2,30ggr/dygn samt corsodyl/klorhexidin 1,45ggr/dygn med viss variation mellan dygnen, speciellt munvård med klorhexidin (SD

11 1,05). Subglottisaspirationer utfördes 2,65ggr/dygn (SD 2,0) på TIVA. Kufftrycksmätning utfördes 3,55ggr/dygn. Enkätundersökningen från CIVA (tabell 1) visar att 100 % (n=45) svarar att sänglutningen skall vara 30-35º. Åttiosju procent svarar att tandborstning kan minska uppkomsten av VAP och angående munvård med corsodyl/klorhexidin svarar 98 % att det kan minska uppkomsten av VAP. Nittioen procent svarar rätt att tandborstning skall utföras 3ggr/dygn och 84 % svarar rätt att munvård med corsodyl/klorhexidin skall utföras 3ggr/dygn. Nittiosex procent svarar att kufftrycket kan påverka uppkomsten av VAP. Sambandet mellan subglottisaspirationer och VAP kände 96 % till och 40 % svarade rätt att subglottisaspirationer skall utföras var 4:e timme, samt vid behov. Mätningen från CIVA (tabell 3) visar att subglottisaspiration utfördes 3,3ggr/dygn och kufftrycket kontrollerades 7,65ggr/dygn. Tandborstning utfördes 2,5ggr/dygn och munvård med corsodyl/klorhexidin utfördes 1,75ggr/dygn. Lutningen på patientens huvudända var i genomsnitt 21,2º och 5 patienter (25 %) hade en sänglutning som var 30. Jämfört med 2010 (tabell 2) är sänglutningen på CIVA 0,8 lägre, dock ej signifikant (P>0,05). Från BRIVA visar enkätundersökningen till sjuksköterskorna att 100 % (n=15) svarar att sänglutningen skall vara 30-35º(tabell 1). Angående tandborstning och munvård med corsodyl/klorhexidin visste samtliga tillfrågade att det kan minska uppkomsten av VAP. Kufftryckets samband med VAP och sambandet mellan subglottisaspirationer och VAP kände också samtliga som svarat på enkäten till. Nittiotre procent kände till avdelningens riktlinjer om hur ofta tandborstning och munvård med corsodyl/klorhexidin skall utföras. Åttio procent kände till hur ofta subglottisaspirationer skall utföras. Mätningen från BRIVA visar att av de 20 inkluderade patienterna så hade 16 av dessa 30 höjd huvudända och lutningen var i genomsnitt 29,3. Subglottisaspirationer utfördes 5,8ggr/dygn och kufftrycksmätning 5,9 ggr/dygn. Tandborstning och munvård med klorhexidin utfördes 2,95ggr/dygn.

12 Tabell 1. Resultat från enkätundersökning om preventionsåtgärder mot VAP. Enkätfrågor TIVA CIVA BRIVA Fråga nr (svar nr) 1. Huvudändans lutning ( 30º) 1. Huvudändans lutning (=30º) 2. Uppkomst av VAP och tandborstning (1) 3. Riktlinje för tandborstning/dygn (3) 4. Uppkomst av VAP och Corsodyl (1) 5. Riktlinje för Corsodyl/dygn (3) 6. Uppkomst av VAP och kufftryck (1) 7. Uppkomst av VAP och subglottisaspiration (1) 8. Riktlinje subglottisaspiration / dygn (3) (%) 100 72 86 58 86 69 100 86 42 (%) 100 80 87 91 98 84 96 96 40 (%) 100 93 100 93 100 93 100 100 80 Andel (procent) svar per fråga och avdelning n=36 n=45 n=15 Tabell 2. Jämförelse av sänglutning på CIVA 2010 (Möhlenberg & Skagerlind, 2010) med CIVA 2012. Mätning Medel (SD) Antal 30º P<0,05 Sänglutning CIVA, 2012 CIVA, 2010 Skillnad 21,2 (9,7) 22,0 (6) 0,8 5 av 20 (25 %) 15 av 53 (28 %) 3 % 0.6724

13 Tabell 3. Resultat från mätningen av omvårdnadsåtgärder för prevention av VAP på TIVA, CIVA och BRIVA. Mätning Medel (SD) Antal patienter med 30º höjd huvudände Sänglutning TIVA (n=20) CIVA (n=20) BRIVA (n=20) Total (n=60) 17,0 (4,1) 21,2 (9,7) 29,3 (2,4) 22,5 1 (5 %) 5 (25 %) 16 (80 %) 22 (37 %) Subglottisaspiration (antal/dygn) TIVA CIVA BRIVA Total (n=60) Tandborstning (antal/dygn) TIVA CIVA BRIVA Total (n=60) Klorhexidin (antal/dygn) TIVA CIVA BIVA Total (n=60) Kufftrycksmätning (antal/dygn) TIVA CIVA BRIVA Total (n=60) 2,65 (2,0) 3,30 (1,7) 5,80 (0,4) 3,92 2,30 (0,57) 2,50 (0,69) 2,95 (0,22) 2,58 1,45 (1,05) 1,75 (0,91) 2,95 (0,22) 2,05 3,55 (1,54) 7,65 (2,72) 5,90 (0,31) 5,70 Antal patienter för vilka riktlinjen följs 1 (5 %) 3 (15 %) 16 (80 %) 22 (33 %) 7 (35 %) 12 (60 %) 19 (95 %) 38 (63 %) 3 (15 %) 5 (25 %) 19 (95 %) 27 (45 %) Riktlinje saknas Riktlinje saknas 18 (90 %) DISKUSSION Kunskapen om förebyggande åtgärder mot VAP är överlag mycket god bland sjuksköterskor verksamma inom intensivvården. Följsamheten till avdelningarnas egna riktlinjer varierar. På TIVA uppnådde som mest 35 % hos patienterna avdelningens riktlinje för prevention av VAP och 5 % hade en sänglutning 30. Jämfört med Möhlenberg & Skagerlinds studie från 2010 är det ingen skillnad i lutningen på respiratorbehandlade patienters sänglutning på CIVA, som i denna studie uppmättes till 21,2. De patienter från CIVA som uppnår avdelningens riktlinje för omvårdnadsåtgärder mot VAP varierar mellan 15 och 60 %. På BRIVA hade 80 % en sänglutning 30 och majoriteten av patienterna når upp till riktlinjerna för prevention av VAP. Den genomsnittliga lutningen i vilken patienter med respiratorbehandling på sjukhusets

14 intensivvårdsavdelningar TIVA, CIVA och BRIVA vårdas är 22,5º. Tjugotvå patientsängar av 60 hade en lutning 30. Resultatdiskussion Kunskapsläget bland sjuksköterskorna på TIVA om VAP i allmänhet får bedömas som mycket god. Kunskapen om avdelningsspecifika rutiner är något lägre men får ändå bedömas som god. Mest anmärkningsvärt från mätningen på TIVA är att 100 % svarar att patientens huvudända skall vara 30º-35º men endast en patient (5 %) hade en uppmätt sänglutning på 30º och patienterna låg i genomsnitt i 17º lutning. Sängarnas låga lutning i förhållande till avdelningens riktlinje skulle kunna bero på svårigheten för sjuksköterskan att bedöma vad huvudändans lutning faktiskt är. Det kan vara så att det inte är alla som använder sig av den inbyggda gradskivan som finns till hjälp för att bedöma huvudändans lutning. Men även utan inbyggd gradskiva i sängen så visar Dillon, Munro och Grap (2002) att sjuksköterskan kan göra en korrekt bedömning av huvudändans lutning. En förklaring till att huvudändan hålls lägre än avdelningens riktlinjer på 30º kan vara rädsla för trycksår, att sjuksköterskan tycker att det ser obekvämt ut eller okunskapen om befintliga riktlinjer. Detta har Rosie, Baldwin, Crawford och Parke (2010) visat är tre anledningar till att sjuksköterskor har patienten i lägre lutning än avdelningens riktlinje. Även Rello et al. (2002) visar att det är vanligt att sjukvårdspersonal inte följer evidensbaserade riktlinjer för att förhindra VAP. Subglottisaspirationer utfördes 2,65ggr/dygn (SD 2,0) på TIVA. Riktlinjer för avdelningen är minst var 4:e timme (6ggr/dygn), samt vid behov. Resultatet från mätningen på CIVA liknar i många avseenden den från TIVA. Den allmänna kunskapen om VAP på CIVA är mycket god. Den avdelningsspecifika kunskapen är något lägre än den allmänna men får ändå bedömas som mycket god. Samtliga (100 %) svarar att sänglutningen skall vara 30-35º. Uppmätt sänglutning var i genomsnitt 21,2º vilket är ett oförändrat resultat jämfört med det som uppmättes av Möhlenberg och Skagerlind (2010). CIVA har som riktlinje att kufftrycket skall kontrolleras före varje lägesändring och det kan förklara att det utförs så pass ofta som 7,65ggr/dygn. På CIVA borstades tänderna 2,50ggr/dygn vilket är mer än de 2ggr/dygn som Berry, Davidson, Nicholson, Pasqualotto och Rolls (2011) rekommenderar. Det är dock lägre än de 3ggr/dygn som är avdelningens riktlinjer.

15 BRIVA som använder checklista (bilaga 7) för åtgärder mot VAP har en mycket hög följsamhet till avdelningens riktlinjer. Kunskapen om VAP på BRIVA är mycket hög. Den höga kunskapsnivån på BRIVA kan dock inte enskilt förklara den goda följsamheten till riktlinjerna. Möjligen är den checklista som används en stor bidragande orsak till den goda följsamheten. Sannolikheten för att uppmätt resultat i utförda omvårdnadsåtgärder skulle vara falskt högt får bedömas som minimal då det vore en allvarlig förseelse att dokumentera något som ej vore utfört. Dock kan det vara så att en det glöms bort att dokumentera en åtgärd som faktiskt är utförd, en risk som får antas vara större på de avdelningar som ej använder checklistemodell. Variationen mellan mätningarna på BRIVA är genomgående låg. En förklaring till den låga spridningen är troligtvis att omvårdnadsåtgärderna på BRIVA utförs på fasta tider, enligt checklistan. Kunskapen om VAP, menar Gadani, Vyas och Kar (2010) och Biancofiore et al. (2007), är viktig för sjukvårdspersonalen att ha för att förhindra uppkomsten av VAP. Det är dock något som denna studie ej kan bekräfta då kunskapen om VAP ser likvärdig ut på de tre intensivvårdsavdelningarna men BRIVA skiljer sig åt med uppenbart bättre följsamhet till riktlinjerna på alla punkter. Skillnader i intensivvårdsavdelningarnas typer av patienter måste dock beaktas vid en jämförelse av avdelningarnas resultat sinsemellan. Även personalbemanningen kan se olika ut på de studerade avdelningarna. Resultatets generaliserbarhet begränsas till de avdelningar där studien är utförd. Metoddiskussion Gradskivan på Hill-Romsängarna är något grov och en viss felmarginal måste antas förekomma både i uppmätt och avläst noggrannhet. Bortfallet av sjuksköterskor som ej deltog i enkätundersökningen var 16 stycken (12st från TIVA, 1st från CIVA och 3st från BRIVA). Detta bedöms som ett lågt bortfall med minimal inverkan på resultatet. Två personer (CIVA) skriver att de ej förstår fråga nr 7 i enkäten och har ej lämnat svar på denna fråga. Av de 20 stycken mätningar som är gjorda på TIVA, CIVA och BRIVA framgår ej om det är samma patient vid alla mätningar eller om det är 20 stycken olika patienter. Detta måste beaktas då det kan finnas okända faktorer som kan påverka resultatet i de fall samma patient är med upprepade gånger. Tjugo stycken mätningar per avdelning är ett lågt antal för att kunna dra säkra slutsatser. Det är oftast undersköterskorna som utför omvårdnadsåtgärderna för att minska uppkomsten av VAP. Hade undersköterskorna inkluderats i enkäten får det antas att

16 frekvensen rätta svar i enkätundersökningen av frågorna som berör avdelningens riktlinjer hade blivit högre. Det kan också vara så att sjukvårdspersonal missar att dokumentera vissa utförda åtgärder eller att det missats i samband med datainsamlingen. Sjukvårdspersonal kan dessutom aktivt ha avstått från exempelvis munvård om de bedömt det som olämpligt om patienten sover. Viss risk finns att föreliggande studie kommit personalen till kännedom och att detta kan ha inverkat på resultatet på så vis att de blir påminda om preventionsåtgärder mot VAP då de observerat datainsamlingen. Enkäten som delades ut till sjuksköterskorna var tänkt att vara tillräckligt enkel att fylla i och kortfattad för att så många som möjligt skulle ta sig tid att fylla i den. Det finns en risk att enkäten ej ger en sanningsenlig bild av vilken kunskap sjuksköterskorna har om VAP. Samarbete sjuksköterskorna emellan vid ifyllandet av enkäten kan ha förekommit även om något sådant ej observerades. Denna studie har tittat på lutningen av patientsängens huvudända och inte patientens faktiska lutning av huvudet. Detta kan betyda att patienten befinner sig i en lägre lutning än den uppmätta. Om det är så att patienten på grund av högre lutning lättare glider ner i sängen kan det vara en trolig förklaring till att uppmätt huvudända ej är 30º. Det vore intressant för vidare forskning att undersöka om så är fallet. Det förekommer även argument för att patienten är så pass cirkulatoriskt instabil att denne på grund av detta ej kan ha 30º lutning av huvudändan. Även detta är av intresse för vidare forskning att undersöka. Av de tre intensivvårdsavdelningarna är det endast BRIVA som använder sig av checklista för att signera när en preventionsåtgärd mot VAP är utförd. En sådan checklista på CIVA och TIVA skulle öka följsamheten att utföra de preventionsåtgärder som är avdelningens rutin (Bird et al., 2010). Denna studie har ej undersökt vilken teknik som används vid tandborstning eller administration av klorhexidin, vilket kan vara intressant. Kunskapen om preventionsåtgärder mot VAP är överlag god och något uppenbart utbildningsbehov om VAP antas ej föreligga. Slutsats Resultatet av studien visar att den allmänna kunskapen om VAP och hur det förebyggs överlag är god hos sjuksköterskor verksamma inom intensivvården på sjukhuset. Följsamheten till avdelningarnas riktlinjer för prevention av VAP varierar beroende på typ av riktlinje och avdelning. Följsamheten är delvis till en nivå som är lägre än avdelningarnas riktlinje och således vad som vore önskvärt. Jämfört med 2010 befinner sig genomsnittspatienten på CIVA i samma sänglutning.

17 Praktisk betydelse Resurser bör prioriteras till att hitta metoder för att omsätta den kunskapen som redan finns hos sjuksköterskor om VAP i praktisk handling. Fortsatt forskning inom området föreslås undersöka om checklista där preventionsåtgärder utförs på fasta tider är en rutin som passar avdelningarna CIVA och TIVA. Då detta kan generera en ökad följsamhet till riktlinjerna antas det även minska uppkomsten av VAP och bidrar således till en bättre patientvård och ekonomiska besparingar. Denna studie har ej kunnat påvisa något som genererat förslag till förbättring på BRIVA.

18 REFERENSER Bassi, G. L. & Torres, A. (2011). Ventilator-associated pneumonia: role of positioning. Critical Care, 17, 57-63. doi:10.1097/mcc.0b013e3283428b31 Beraldo, C.C. & Andrade, D. (2008). Oral hygiene with chlorhexidine in preventing pneumonia associated with mechanical ventilation. J Bras Pneumol, 34(9), 707-714. Bergmans, D.C.J.J., Bonten, M.J.M., Gaillard, C.A., Paling, J.C., van der Geest, S., van Tiel, F.H, Stobberingh, E.E. (2001). Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 164, 382 388. Berry, A.M., Davidson, P.M., Nicholso, L., Pasqualotto, C. & Rolls, K. (2011). Consensus based clinical guideline for oral hygiene in the critically ill. Intensive and Critical Care Nursing. doi:10.1016/j.iccn.2011.04.005 Berton, D.C., Kalil, A.C., Cavalcanti, M. & Teixeira, P.J.Z. (2008). Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilatorassociated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, doi: 10.1002/14651858.CD006482.pub2. Beuret, P. (2002). Prone position for the prevention of lung infection. Minerva Anestesiologica, 68(4), 266-268. Biancofiore, G., Barsotti, E., Catalani, V., Landi, A., Bindi, L., Urbani, L, Filipponi, F. (2007). Nurse s knowledge and application of evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia. Minerva Anestesiologica, 73, 129-134. Bird, D., Zambuto, A., O Donnell, C., Silva, J., Korn, C., Burke, R, Agarwal, S. (2010). Adherence to ventilator-associated pneumonia bundle and incidence of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit. Arch Surg, 145(5), 465-470.

19 Bloos, F., Müller, S., Harz, A., Gugel, M., Geil, D., Egerland, K, Marx, G. (2009). Effects of staff training on the care of mechanically ventilated patients: a prospective cohort study. British Journal of Anaesthesia, 103(2), 232-237. doi:10.1093/bja/aep114 Brännskadecentrum. (2011). Plastikkirurgi och käkkirurgi. Akademiska sjukhuset. Hämtad 1 dec, 2011, från http://www.akademiska.se/templates/page 40848.aspx Caruso, P., Denari, S., Ruiz, S.A.L., Demarzo, S.E. & Ceheinzelin, D. (2009). Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Critical Care Medicin, 37(1), 32-38. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181930026 Centrala Etikprövningsnämnden. (u.å.). Bakgrund och bestämmelser. Hämtad 15 nov, 2011, från http://www.epn.se/start/bakgrundbestaemmelser/vad-ska-etikproevas.aspx CODEX. (2010). Regler och riktlinjer för forskning- forskningsetisk prövning. Uppsala, Centrum för forsknings- & bioetik. Hämtad 17 november, 2011, från http://www.codex.vr.se/manniska5.shtml Deem, S. & Treggiari, M. (2010). New endotracheal tubes designed to prevent ventilatorassociated pneumonia: do they make a difference?. Respiratory Care, 55(8), 1046-1055. Díaz, L.A., Llauradó, M., Rello, J. & Restrepo, M.I. (2010). Non-pharmacological prevention of ventilator associated pneumonia. Archivos de Bronconeumol, 46(4),188-195. Diaz, E., Rodrı guez, A.H., & Rello, J. (2005). Ventilator-associated pneumonia: issues related to the artificial airway. Respiratory Care, 50(7), 900-909. Dillon, A., Munro, C.L. & Grap, M.J. (2002). Nurses accuracy in estimating backrest elevation. American Journal of Critical Care, 11(1), 34-37. Evans, H.L., Dellit, T.H., Chan, J., Nathens, A.B., Maier, R.V. & Cuschieri, J. (2010). Effect of chlorhexidine whole-body bathing on hospital-acquired infections among trauma patients. Arch Surg, 145(3), 240-246.

20 Gadani, H., Vyas, A. & Kar, A.K. (2010). A study of ventilator-associated pneumonia: incidence, outcome, risk factors and measures to be taken for prevention. Indian Journal of Anestesia, 54. 535-540. Gujadhur, R., Helme, B.W., Sanni, A. & Dunning, J. (2005). Continuous subglottic suction is effective for prevention of ventilator associated pneumonia. Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery, 4, 110-115. doi: 10.1510/icvts.2004.100149 Hess, D.R. (2005). Patient positioning and ventilator-associated pneumonia. Respiratory Care, 50(7), 892-899. Hortal, J., Muñoz, P., Cuerpo, G., Litvan, H., Rosseel, P.M. & Bouza, E. (2009). Ventilatorassociated pneumonia in patients undergoing major heart surgery: an incidence study in Europe. Critical Care, 13(3), doi: 10.1186/cc7896 Ibrahim, E.H., Tracy, L., Hill, C., Fraser, V.J. & Kollef, M.H. (2001). The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a community hospital: risk factors and clinical outcomes. Chest, 120, 555-561. doi: 0.1378/chest.120.2.555 Juneja, D., Javeri, Y., Singh, O., Nasa, P., Pandey, P. & Uniyal, B. (2011). Comparing influence of intermittent subglottic secretions drainage with/without closed suction systems on the incidence of ventilator associated pneumonia. Indian Journal of Critical Care Medicine, 15(3), 168-172. Juneja, D., Singh, O., Javeri, Y., Arora, V., Dang, R. & Kaushal, A. (2011). Prevention and management of ventilator-associated pneumonia: A survey on current practices by intensivists practicing in the Indian subcontinent. Indian journal of anaesthesia, 55, 122-128. Joachimsson, P.O. (2009). Munvård hos svårt sjuk patient. Landstinget i Uppsala län. Kildal, M. (2008). Subglottisaspiration. Landstinget i Uppsala län.

21 Klompas, M. (2010). Prevention of ventilatorassociated pneumonia. Expert Rev. Anti Infect. Ther, 8(7), 791-800. Klompas, M., Khan, Y., Kleinman, K., Evans, R.S., Lloyd, J.F., Stevenson, K, Plattet, R. (2011). Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS ONE, 6(3). doi:10.1371/journal.pone.0018062 Klompas, M., Kulldorff, M. & Platt, R. (2008). Risk of misleading ventilator-associated pneumonia rates with use of standard clinical and microbiological criteria. Clinical Infectious Diseases, 46. doi: 10.1086/587103 Kobashi, Y. & Matsushima, T. (2003). Clinical analysis of patients requiring long-term mechanical ventilation of over three months: ventilator-associated pneumonia as a primary complication. Internal Medicine, 42(1), 25-32. Koeman, M., van der Ven, A.J.A.M., Hak, E., Joore, H.C.A., Kaasjager, K., de Smet, A.G.A., Ramsay, G, Bonten, M.J.M. (2006). Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 173. 1348 1355. doi: 10.1164/rccm.200505-820OC Lacherade, J.C., De Jonghe, B., Guezennec, P., Debbat, K., Hayon, J., Monsel, A, Bastuji- Garin, S. (2010). Intermittent subglottic secretion drainage and ventilator-associated pneumonia: a multicenter trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182, 910 917. doi: 10.1164/rccm.200906-0838OC Larsson, A. (2005). Pneumoni. A. Larsson & S. Rubertsson (Red.). Intensivvård. (ss. 231-234). Stockholm: Liber. Lorente, L., Blot, S. & Rello. J. (2010) New issues and controversies in the prevention of ventilator-associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182, 870-876. doi: 10.1164/rccm.201001-0081CI

22 Morrow, L.M., Kollef, M.H. & Casale, T.B. (2010). Probiotic prophylaxis of ventilatorassociated pneumonia a blinded, randomized, controlled trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 182,1058-1064. doi: 10.1164/rccm.200912-1853OC Mounier, R., Adrie, C., Franc ais, A., Garrouste-Orgeas, M., Cheval, C., Allaouchiche, B., Jamali, S, Ricard, J.D. (2010). Study of prone positioning to reduce ventilator-associated pneumonia in hypoxaemic patients. European Respiratory Journal, 35(4), 795 804. doi: 10.1183/09031936.00057509 Möhlenberg, V. & Skagerlind, M. (2010). Kartläggning av följsamheten till minst 30º höjd huvudända på Centralintensiven för att motverka ventilator associerad pneumoni. Examensarbete, grundnivå. Uppsala universitet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap. Napolitano, L.M. (2003). Hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: what`s new in diagnosis and treatment?. The American Journal of Surgery,186. doi:10.1016/j.amjsurg.2003.10.002 Nellgård, P. (2005). Luftvägshantering intubation och trakeotomi. A. Larsson & S. Rubertsson (Red.). Intensivvård. (ss. 243-267). Stockholm: Liber. Niederman, M.S. & Craven, D.E. (2004). Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Journal of Critical Care Medicine, 171, 388-416. doi: 10.1164/rccm.200405-644ST Nordmark, S. (2010). Thoraxkirurgi och -anestesi. Hämtad 1 dec, 2011, från http://akademiska.se/templates/page 34978.aspx Ortiz-Leal, C. (2010). Anestesi- och intensivvård. Hämtad 1 dec, 2011, från http://akademiska.se/templates/page 3319.aspx Pobo, A., Lisboa, T., Rodriguez, A., Sole, R., Magret, M., Trefler, S., Gómez, F, Rello, J. (2009) A randomized trial of dental brushing for preventing ventilator-associated pneumonia.

23 Chest, 136, 433-439. doi: 10.1378/chest.09-0706 Prospero, E., Bacelli, S., Barbadoro, P., Nataloni, S., Dérrico, M.M. & Pelaia, P. (2008). Improvement of the ventilator associated pneumonia rate with infection control practices in an Italian ICU. Minerva Anestesiologica, 74, 537-541. Pugh, R., Grant, C., Cooke, R.P.D. & Dempsey, G. (2011). Short-course versus prolongedcourse antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10. doi: 10.1002/14651858.CD007577.pub2. Ransjö, U. (2005). Vårdrelaterade infektioner i intensivvård. A. Larsson & S. Rubertsson (Red.). Intensivvård. (ss. 618-634). Stockholm: Liber. Rello, J., Lorente, C., Bodí, M., Diaz, E., Ricart, M. & Kollef, M.H. (2002). Why do physicians not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? : A survey based on the opinions of an international panel of intensivists. Chest, 122, 656-661. doi: 10.1378/chest.122.2.656 Rose, L., Baldwin, I., Crawford, T. & Parke, R. (2010). Semirecumbent positioning in ventilator-dependent patients: A multicenter, observational study. American Journal of Critical Care. 19,100-108. doi: 10.4037/ajcc2010783 SFS 1985:562. Patientjournallag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 20 nov, 2011, från http://www.riksdagen.se/webbnav/?nid=3911&bet=1985:562 SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad 22 jan, 2011, från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/?bet=1982:763 Shorr, A.F. & O'Malley, P.G. (2001). Continuous subglottic suctioning for the prevention of ventilator-associated pneumonia: potential economic implications. Chest, 119, 228-235. doi: 10.1378/chest.119.1.228

24 Siempos, I.I., Vardakas, K.Z. & Falagas, M.E. (2008). Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia. British Journal of Anaesthesia, 100(3). 299-306. doi: 10.1093/bja/aem403 Sierra, R., Benítez, E., León, C. & Rello, J. (2005). Prevention and diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: a survey on current practices in southern spanish ICUs. Chest, 128, 1667-1673. doi: 10.1378/chest.128.3.1667 Smulders, K., van der Hoven, H., Weers-Pothoff, I. & Vandenbroucke-Grauls, C. (2002). A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. American College of Chest Physicians, 121, 858-862. doi: 10.1378/chest.121.3.858 Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 3 dec, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Svenska Intensivvårdsregistret. (2010). SIR:s årsrapport 2010. Hämtad 2 dec, 2011, från http://www.icuregswe.org/documents/annual%20reports/2010/sir_arsrapport_2010_utan_a nalys.pdf TIVA. (2010). Uppföljning- munvård hos svårt sjuk patient. Uppsala. Valtysson, J. & Stiernström, H. (2009). VAP förebyggande åtgärder på CIVA. Landstinget i Uppsala län. Wilund-Magnusson, A. (2006). Neurointensivvård. Hämtad 1 dec, 2011, från http://akademiska.se/templates/page 2767.aspx Åhrén, C. & Agvald-Öhman, C. (2006). Vårdrelaterade pneumonier: Att förebygga vårdrelaterade infektioner: Ett kunskapsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 1 dec,

25 2011, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9629/2006-123- 12_200612312.pdf

26 Bilaga 1 Informationsbrev Under våren kommer jag genomföra en studie vid institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala Universitet. Denna studie är ett examensarbete inom specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård. Studien handlar om omvårdnadsåtgärder för att minska förekomsten av ventilatorassocierad pneumoni (VAP). För att kunna genomföra denna studie skulle jag vilja mäta vilken lutning det är på sängen som patienter med respirator befinner sig i. Och hur ofta tandborstning, kufftrycksmätning, subglottisaspiration och munvård med corsodyl utförs under ett vårddygn. Jag skulle även vilja dela ut en enkät till alla sjuksköterskor med frågor som handlar om VAP. För att genomföra denna studie skulle jag behöva läsa av gradskivan på sängen på de patienter som befinner sig i en sådan typ av säng (Hill-Rom) och behandlas med respirator. Om det av något skäl skulle vara olämpliga att genomföra en mätning vid mättillfället kommer detta naturligtvis att respekteras. Totalt skulle jag behöva göra 20 stycken mätningar. Endast sängens gradskiva och föregående dygns övervakslista läses av med hur många gånger tandborstning, kufftrycksmätning, subglottisaspiration och klorhexidinmunvård har utförts. Inga patientuppgifter behandlas i studien. Jag kommer att ta kontakt via telefon för att bekräfta om denna studie kan genomföras eller ej och även svara på eventuella frågor. Med vänliga hälsningar Staffan Helmersson, specialistsjuksköterskestudent iva Staffan.Helmersson.9151@student.uu.se Camilla Fröjd, handledare camilla.frojd@surgsci.uu.se

27 Bilaga 2 Ringa in ditt svar. Du behöver inte skriva namn, det är anonymt. Tack på förhand! Hälsningar Staffan Helmersson, IVA-student. 1 Vilken lutning bör huvudändan på sängen minst ha för att minska risken för VAP? 0º--------------- 10º------------ 20º---------- 30º---------- 40º----------- 50º 2 Kan tandborstning minska uppkomsten av VAP? Ja Nej Forskning saknas Vet ej 3 Hur ofta bör tandborstning utföras enligt din avdelnings riktlinjer (per dygn)? 1ggr 2ggr 3ggr Riktlinjer saknas Vet ej 4 Kan munvård med corsodyl/klorhexidin minska uppkomsten av VAP? Ja Nej Forskning saknas Vet ej 5 Hur ofta bör munvård med corsodyl/klorhexidin utföras enligt din avdelnings riktlinjer (per dygn)? 0ggr 2ggr 3ggr Riktlinjer saknas Vet ej 6 Kan kufftrycket påverka uppkomsten av VAP? Ja Nej Forskning saknas Vet ej 7 Har subglottisaspirationer samband med VAP? Ja Nej Forskning saknas Vet ej 8 Hur ofta bör subglottisaspiration utföras enligt din avdelnings riktlinjer? Vid behov 1ggr/pass + v.b 4e timme + v.b vet ej

28 Avdelning CIVA Bilaga 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lutning grader Tandborstning Antal st Corsodyl Antal st Subglottis Antal st Kufftryck Antal st Ö=övrigt Datum Tid Riktlinjer: Tandborstning 3ggr/dygn Corsodyl 3ggr/dygn Subglottisaspiration var 4e timme

29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lutning grader Tandborstning Antal st Corsodyl Antal st Subglottis Antal st Kufftryck Antal st Ö=övrigt Avdelning BRIVA Bilaga 4 Datum Tid Riktlinjer: Tandborstning 3ggr/dygn Corsodyl 3ggr/dygn Subglottisaspiration var 4e timme

30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Lutning grader Tandborstning Antal st Corsodyl Antal st Subglottis Antal st Kufftryck Antal st Ö=övrigt Avdelning TIVA Bilaga 5 Datum Tid Riktlinjer: Tandborstning 3ggr/dygn Corsodyl 3ggr/dygn Subglottisaspiration var 4e timme

31 Bilaga 6 Informationsbrev till personalen 2012-01-16 Under våren kommer jag genomföra en studie vid institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala Universitet. Denna studie är ett examensarbete inom specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård. Studien handlar om omvårdnadsåtgärder för att minska förekomsten av ventilatorassocierad pneumoni (VAP). För att kunna genomföra denna studie tillfrågas du om att delta i en enkätundersökning. Din medverkan i studien är anonym och helt frivillig. Du kommer vid nästa utbildningsdag eller på nästa sjuksköterskemöte få en enkät med några frågor om VAP. Om du inte vill delta kan du bortse från enkäten samt detta brev. Genomförandet av studien är godkänt av din chef. Med vänliga hälsningar Staffan Helmersson Tel: 070 5876125 Staffan.Helmersson.9151@student.uu.se Handledare Camilla Fröjd