Förskrivning av läkemedel till äldre vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral

Förskrivning av läkemedel till äldre vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral En kartläggning med avseende på förekomst av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner Författare: Gerda Carlerös, ST-läkare Närhälsan Backa vårdcentral Rapport 2015:3 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde

Rapport 2015:3 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/document/171471 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Per Hjerpe, distriktsläkare, med.dr Närhälsan FoU-centrum Skaraborg

Sammanfattning Bakgrund Polyfarmaci bland äldre patienter är ett växande problem som bidrar till att försämra äldres läkemedelsterapi. Många läkemedel ger svåröverskådlighet och ökad risk för läkemedelsinteraktioner. Syftet med projektet var att utifrån Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre kartlägga förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner vid förskrivning av läkemedel till äldre patienter vid Norrmalms vårdcentral. Metod Retrospektiv journalstudie från april 2010 till september 2011 vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral i Skövde. Journaler, recept och ApoDos-listor tillhörande ett stickprov (10 %) av patienter 65 år och äldre granskades och data rörande förekomst av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner registrerades. Resultat De 177 patienter som ingick i studien stod på i genomsnitt 5,5 läkemedel. Tjugofem patienter (14,1 %) använde tio eller fler läkemedel. Tjugonio patienter (16,4 %) förskrevs läkemedel av andra kliniker. Endast sju patienter hade regelbunden behandling med olämpliga kombinationer av läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp. Det rörde sig om kombinationer av två icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sömnmedel, paracetamolinnehållande läkemedel eller antidepressiva.tolv patienter (6,8 %) hade behandling med tre psykofarmaka samtidigt. Hos dessa patienter var antidepressiva den vanligaste preparatgruppen, tätt följt av lugnande medel och sömnmedel, medan neuroleptika endast förekom i något enstaka fall. Totalt identifierades 48 möjliga C- och tre möjliga D-interaktioner fördelade på 41 patienter. De läkemedelskombinationer som orsakade interaktioner varierade stort. För samtliga av de undersökta variablerna tenderade utfallet att vara högre för patienter 75 år och äldre samt för patienter med ApoDos. Slutsats I överensstämmelse med andra studier gjorda i andra delar av landet, visar denna studie att förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner vid förskrivning av läkemedel till äldre vid Norrmalms vårdcentral är omfattande. Medvetenhet om detta problem är ett viktigt första steg i att förbättra läkemedelsförskrivningen till äldre. I detta arbete är en fullständig bild av patientens läkemedelsbehandling viktig och här skulle en gemensam nationell läkemedelslista vara av värde. Nyckelord primärvård, äldre, läkemedelsterapi, polyfarmaci, läkemedelsinteraktioner.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 4 Studiedesign... 4 Urval... 4 Datainsamling... 4 Statistisk analys... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 5 Antal läkemedel... 5 Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov?... 6 Förskrivning via andra kliniker... 6 Användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATCgrupp regelbundet?... 6 Användning av tre eller fler psykofarmaka, regelbundet eller vid behov. 7 Interaktioner... 7 Diskussion... 9 Slutsats och tillämpning av resultat... 11 Referenslista... 12 Bilaga 1 Bilaga 2 Protokoll för journalgenomgång Läkemedelsgrupper där samtidig användning av två eller fler preparat inom gruppen, eller inom/mellan grupperna (om flera ATC-koder anges) är onödig eller förenad med risk för biverkningar.

Bakgrund Sveriges befolkning blir allt äldre. 2010 var 18 % 65 år eller äldre. Med förbättrade levnadsförhållanden och medicinska framsteg väntas andelen öka till 23 % år 2030 och 25 % år 2060 1. Ökade behandlingsmöjligheter ger ökad livslängd men bidrar också till att många äldre behandlas med ett stort antal läkemedel. Begreppet polyfarmaci används för att beteckna behandling med flera läkemedel 2. I vetenskapliga studier förekommer ofta definitionen behandling med fem eller fler läkemedel 3, 4. Ibland talar man om avsevärd eller extrem (på engelska excessive ) polyfarmaci motsvarande tio eller fler läkemedel 4, 5. I klinisk praxis avses ibland användandet av fler läkemedel än vad som är indicerat 6. Flera studier visar att läkemedelsbruk och polyfarmaci ökat i utvecklade länder de senaste åren, och allra mest bland de äldsta 4, 7. Många äldre är multisjuka och behandlas med flera läkemedel samtidigt, inte sällan utan hänsyn till vare sig ålder eller samsjuklighet 6. Ökande läkemedelsanvändning bland äldre är problematiskt på flera olika sätt. Åldrandet leder till förändrad omsättning och ökad känslighet för läkemedel, vilket gör polyfarmaci till en riskfaktor för negativa läkemedelseffekter 5, 8. Polyfarmaci bidrar också till försämrad livskvalitet 9, bristande följsamhet till läkemedelsbehandling 10, och kan till och med leda till underbehandling 3. Långa läkemedelslistor ger svåröverskådlighet och gör det svårare att identifiera läkemedel som inte längre behövs eller används på oklara grunder 11. Risken för så kallad läkemedelsdubblering, det vill säga att två eller flera läkemedel innehållande samma eller liknande substanser används samtidigt, ökar. Generikaläkemedel som säljs under olika varumärkesnamn kan bidra till att ytterligare öka denna risk 6, 12. Antalet använda läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för uppkomst av biverkningar 13 och med antalet läkemedel ökar även risken för så kallade interaktioner, det vill säga att två eller flera läkemedel påverkar varandra så att något eller några av läkemedlen får förändrad effekt. Interaktioner delas efter allvarlighetsgrad in i fyra kategorier, från A till D, där D är den mest allvarliga (Tabell 1). 1

Tabell 1. Klassificering av läkemedelsinteraktioner enligt FASS 14 Kod A B C D Klassificeringens betydelse Interaktionen har sannolikt ingen klinisk betydelse. Interaktionens kliniska betydelse är ännu ej fastställd. Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras med individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av läkemedlet. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell dosering. Kombinationen bör därför undvikas. Det är framförallt förekomsten av de kliniskt signifikanta C- och D- interaktionerna som är viktigt att uppmärksamma. Genom analys av receptdata ur läkemedelsregistret har man funnit att risken för kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner ökar med ökad ålder och antal läkemedel 15. Hos äldre individer har man funnit ett starkt samband mellan antalet förskrivna läkemedel och potentiella interaktioner 16. När Socialstyrelsen år 2005 och 2008 undersökte förekomsten av C- och D-interaktioner hos de tio äldsta patienterna med hemsjukvårdsinsatser vid 29 vårdcentraler i tre olika län, fann man en tendens till ökande förekomst av läkemedelsinteraktioner. Samtidigt sågs även en ökning av antalet förskrivna läkemedel från i medeltal 7,8 preparat år 2005 till 8,2 preparat år 2008 12. Denna oroande utveckling har gjort att Socialstyrelsen år 2010 publicerat Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 5, ett dokument bestående av en samling kvalitetsindikatorer avsedda att användas för att mäta, följa upp och förbättra kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling. Fyra av indikatorerna är inriktade på polyfarmaci och potentiella läkemedelsinteraktioner (Tabell 2). Målsättningen är att andelen personer som uppfyller indikatorerna ska vara så låg som möjligt. 2

Tabell 2. Kvalitetsindikatorer för polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner Indikator Andelen personer som använder tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov. Andelen personer som använder två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp 1 regelbundet. Andelen personer som använder tre eller fler psykofarmaka (från en eller flera av ATC-grupperna N05A, N05B, N05C, N06A) regelbundet eller vid behov. Andelen personer som har en eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till D-interaktioner. Indikatorns betydelse Ses som ett mått på avsevärd polyfarmaci och ger indirekt signaler om att det på gruppnivå kan förekomma brister i läkemedelsbehandlingen. Användning av flera läkemedel ur samma ATC-grupp kan i vissa fall vara befogat medan det i andra fall återspeglar ickeönskvärd läkemedelsdubblering. Socialstyrelsen har tagit fram en lista över läkemedelsgrupper där samtidig användning av två eller fler preparat inom gruppen, eller inom/mellan grupperna är onödig eller förenad med risk för biverkningar 2. Ses både som en riskfaktor för uppkomst av läkemedelsinteraktioner, och kan också vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd. Läkemedelskombinationer som kan ge upphov till D-interaktioner kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svåra att bemästra med individuell dosering. Dessa läkemedelskombinationer bör undvikas. Begreppsförklaring: 1. ATC-systemet är ett internationellt klassificeringssystem där läkemedel kodas och grupperas utifrån huvudsakliga anatomiska system där läkemedlet används, samt deras terapeutiska och kemiska egenskaper 17. 2. Se bilaga 2. Då andelen äldre i befolkningen kan väntas öka och tidigare studier visar på att äldres läkemedelsbehandling är både omfattande och av bristfällig kvalitet, är det av värde att utifrån Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer för polyfarmaci och interaktioner kartlägga förskrivningen av läkemedel till äldre. Förekomsten av C- interaktioner tas inte upp som en kvalitetsindikator av Socialstyrelsen, men då dessa interaktioner har klinisk betydelse är det också värdefullt att undersöka deras förekomst. 3

Syfte Att med utgångspunkt från Socialstyrelsens Kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre kartlägga förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner vid förskrivning av läkemedel till äldre patienter vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral. Frågeställningar Hur stor andel av patienterna 65 år och äldre samt 75 år och äldre har: Tio eller fler läkemedel för regelbundet bruk eller vid behov? Vilka läkemedel står patienterna på? Hur många läkemedel har patienterna? Står patienterna på läkemedel som förskrivs av andra kliniker? Två eller flera läkemedel för regelbundet bruk inom samma terapeutiska ATCgrupp (enligt bilaga 2)? Vilka ATC-grupper rör det sig om? Tre eller fler psykofarmaka för regelbundet bruk eller vid behov? Vilka psykofarmaka är det som då förskrivits? En eller flera läkemedelskombinationer som kan ge upphov till C- och/eller D- interaktioner? Vilka läkemedelskombinationer rör det sig om? Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie från den 1:a april 2010 till den 30:e september 2011 vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral i Skövde. Urval Med hjälp av funktionen Xtraktor i journalsystemet Profdoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden) identifierades samtliga individer på Norrmalm vårdcentral som var 65 år eller äldre den 30:e september 2011 med minst en registrerad vårdkontakt på vårdcentralen under perioden. Individerna sorterades efter antal kontakter och från denna lista inkluderades var tionde i studien. Patienter som var på tillfälligt besök, hade flyttat eller valt att byta vårdcentral under studieperioden eller saknade fullständigt personnummer exkluderades. Datainsamling Patienternas journaler och recept respektive ApoDos-listor granskades manuellt och analyserades utifrån frågeställningarna i protokollet i bilaga 1. Ett utdrag av de läkemedel som förskrivits under studieperioden gjordes. Från denna lista ströks de ordinationer vars giltighet gått ut den 30:e september 2011 och de ordinationer 4

som förnyats och därmed stod med på listan två gånger slogs ihop och räknades som en ordination. Patientens journal och dokument inkomna från andra kliniker under den aktuella perioden granskades. Om det av texten där framgick att patienten inte tog något läkemedel eller stod på något ytterligare läkemedel, ströks det respektive lades till. Listan som producerades antogs representera de läkemedel patienten stått på den 30:e september 2011. Med hjälp av denna lista och protokollet i bilaga 1, lades därefter data in i det webbaserade programmet esmaker. Förekomst av potentiella interaktioner enligt fråga 4 i protokollet analyserades med hjälp av interaktionsdatabasen SFINX (janusinfo.se). Statistisk analys Statistisk analys gjordes med hjälp av statistikprogrammet SPSS och resultaten redovisas med hjälp av deskriptiv statistik. Etiska överväganden Etisk prövning har inte gjorts då studien är ett studentarbete och bedöms vara en del av ordinarie verksamhetsuppföljning. Vid etiska överväganden har dock framkommit att behandlande läkare kan känna sig granskade och kritiserade i sin yrkesutövning. För att minimera denna risk har inga förskrivardata registrerats. För patienten kan studien upplevas som ett integritetsintrång då någon annan än deras behandlande läkare granskar deras journal och läkemedelsanvändning. För att enskilda patienter inte ska kunna identifieras har kön och exakt ålder på patienterna inte registrerats, och resultaten redovisas endast på gruppnivå. Studien kan identifiera olämplig läkemedelsbehandling hos vissa patienter, och i de fall där sådana läkemedelskombinationer fortfarande var aktuella under datainsamlingen kontaktades patientansvarig läkare. Resultat Den 30 september 2011 fanns 1970 patienter på Norrmalm vårdcentral som var 65 år eller äldre. Av dessa inkluderades 197 patienter. Av dessa exkluderades 20 på grund av ovan nämnda kriterier. Av de 177 patienter som slutligen ingick i studien var 90 patienter (50,8 %) 75 år eller äldre och 87 patienter (49,2%) mellan 65 och 74 år. 13 patienter (7,3 %) hade ApoDos och övriga 164 patienter (92,7 %) förskrevs läkemedel via e-recept. Antal läkemedel Patienterna hade i genomsnitt 5,5 läkemedel. De patienter som var 75 år och äldre stod i genomsnitt på 6,5 läkemedel. Allra flest preparat hade patienterna med förskrivning via ApoDos, där genomsnittet var 9,9 preparat för patienter 65 år och äldre och 10,8 för de som var 75 år och äldre. 5

Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov? Tjugofem patienter (14,1 %) använde tio eller fler läkemedel. Majoriteten av dessa var 75 år eller äldre. Av de tio patienter som var 75 år eller äldre och hade förskrivning via ApoDos, hade sex patienter tio eller fler läkemedel (Tabell 3). Hos dessa 25 patienter förekom totalt 125 unika preparat. Av de förskrivna preparaten utgjordes 30,2 % av läkemedel inriktade på hjärta och kärlsystem, 19,4 % på matsmältningsorgan och ämnesomsättning, 18,4 % på nervsystemet och 10,8 % på blod och blodbildande organ. Resterande dryga 20 % utgjordes av en blandning av mindre andelar olika läkemedel. Paracetamol var det preparat som förekom hos flest patienter (18 patienter). Andra vanliga preparat var acetylsalicylsyra (14 patienter), glycerylnitrat (13 patienter), simvastatin (12 patienter), furosemid (10 patienter), amlodipin (9 patienter) och omeprazol (9 patienter). Förskrivning via andra kliniker Hos 29 patienter (16,4 %) framgick det av journalen att hela eller delar av dennes läkemedelsförskrivning sköttes av en annan klinik. Bland de tretton patienter som hade ApoDos fanns fyra patienter (30,8 %) med förskrivning via andra kliniker. Vilka preparat som förskrevs av den andra kliniken varierade stort, och innefattade både inom primärvården vanligt förekommande preparat samt specialistpreparat. Användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp regelbundet? Endast sju patienter hade regelbunden behandling med två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp (Tabell 3). De preparatgrupper som dubbelanvändes var icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sömnmedel, paracetamolinnehållande läkemedel och i fyra av de sju fallen antidepressiva medel. I samtliga fall där två antidepressiva läkemedel användes samtidigt rörde det sig om en kombination av SSRI och mirtazapin, en behandling som oftast är kliniskt relevant. Sex av de sju patienterna var 75 år eller äldre. Tre av patienterna hade ApoDos, övriga fyra förskrevs läkemedel via e-recept. 6

Användning av tre eller fler psykofarmaka, regelbundet eller vid behov 12 patienter (6,8 %) hade behandling med tre psykofarmaka samtidigt. Elva av dessa var 75 år eller äldre (Tabell 3). Ingen patient stod på fler än tre psykofarmaka. Hos de patienter som behandlades med tre psykofarmaka var antidepressiva den vanligaste preparatgruppen, tätt följt av lugnande medel och sömnmedel (Figur 1). Neuroleptika, inklusive litium, utgjorde en liten del av de preparat som dessa patienter stod på. Neuroleptika (inklusive litium) 5,6 % Antidepressiva 36,1 % Sömnmedel 27,8 % Lugnande medel 30,6 % Figur 1. Psykofarmaka förekommande hos patienter som använde tre olika psykofarmaka samtidigt Interaktioner Totalt identifierades 48 möjliga C- och tre möjliga D-interaktioner fördelade på 41 patienter (Tabell 3). De kombinationer som orsakade interaktioner varierade stort. De läkemedel som var inblandade flest gånger var warfarin (16,7 %), paracetamol (10,8 %), citalopram (7,9 %), kalcium/d-vitamin (6,9 %) och alendronsyra (5,9 %). 7

Tabell 3. Sammanfattning av utfall i antal patienter och procentandel av respektive patientgrupp 65 år 75 år Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov? Antal (%) Antal (%) E-recept (n = 164) 19 (11,6) (n = 80) 16 (20,0) ApoDos (n = 13) 6 (46,2) (n = 10) 6 (60,0) Alla (n = 177) 25 (14,1) (n = 90) 22 (24,4) Användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp regelbundet? E-recept (n = 164) 4 (2,4) (n = 80) 3 (3,8) ApoDos (n = 13) 3 (23,1) (n = 10) 3 (30,0) Alla (n = 177) 7 (4,0) (n = 90) 6 (6,7) Användning av tre eller fler psykofarmaka regelbundet eller vid behov? E-recept (n = 164) 6 (3,7) (n = 80) 6 (7,5) ApoDos (n = 13) 6 (46,2) (n = 10) 5 (50,0) Alla (n = 177) 12 (6,8) (n = 90) 11 (12,2) Förekomst av en eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till C- och/eller D- interaktioner? E-recept (n = 164) 35 (21,3) (n = 80) 24 (30,0) ApoDos (n = 13) 6 (46,2) (n = 10) 6 (60,0) Alla (n = 177) 41 (23,2) (n = 90) 30 (33,3) 8

Diskussion Resultaten av denna studie visar att läkemedelsförskrivningen till äldre patienter vid Norrmalm vårdcentral, liksom som i övriga delar av landet, är omfattande. 14,1 % hade tio eller fler läkemedel och genomsnittet på 5,5 olika preparat överstiger det antal som ofta räknas som polyfarmaci. Liknande kartläggningar av äldres läkemedelsanvändning publicerade av Socialstyrelsen under 2000-talet har visat på något högre siffror (Tabell 4), men de patientgrupper man då undersökt har varit något äldre, ofta i särskilt boende eller med hemsjukvårdinsatser, och man har därmed sannolikt undersökt grupper med större sjukdomsbörda än i denna studie 12, 18, 19. Tabell 4. Jämförelse med tidigare kartläggningar publicerade av Socialstyrelsen 2000 2011 12, 18, 19 Norrmalm vårdcentral Socialstyrelsen Antal läkemedel i genomsnitt 5,5 7,8 10,3 Tio eller fler läkemedel 14,1 % 8,6 27,2 % Två eller flera läkemedel för regelbundet bruk ur samma ATC-grupp Tre eller fler psykofarmaka för regelbundet bruk eller vid behov 4,0 % 5,0 20,0 % 6,8 % 4,5 27,6 % C- och D-interaktioner 23,2 % 23,4 24,8 % I enlighet med tidigare kartläggningar tyder denna studie på att högre ålder och ökad sjukdomsbörda ger risk för mer omfattande läkemedelsanvändning 4, 7. ApoDos-patienter eller patienter som var 75 år eller äldre, föll i högre utsträckning ut i de parametrar som undersöktes. De flesta patienter med ApoDos var 75 år eller äldre, och förutom ett uttryck för större sjuklighet och ökat läkemedelsbehov hos dessa patienter, skulle resultaten också kunna avspegla ett minskat inflytande över den egna behandlingen eller större slentrianmässig förskrivning till patienter med ApoDos 20. Relativt få patienter förskrevs flera psykofarmaka eller olämpliga kombinationer av flera läkemedel ur samma ATC-grupp. Bortser man dessutom från de fyra fall av dubbelanvändning av antidepressiva som utgjordes av kombinationen mirtazapin och SSRI-preparat blir utfallet ännu lägre. I bästa fall är detta ett resultat av aktsamhet hos förskrivarna, i sämsta fall ett uttryck för brister i studiemetodiken. Patienter med ApoDos förskrevs i större utsträckning läkemedel av andra kliniker. Detta skulle kunna vara ett utryck för att studien ger en mer komplett bild av läkemedelsförskrivning till ApoDos-patienter än för patienter med e-recept. Om man enbart ser till psykofarmaka-användning och dubbelanvändning av läkemedel är utfallet större hos ApoDos-patienterna än hos patienter med e-recept, och liknar 9

mer de siffror som Socialstyrelsen sett i sina genomgångar (se Tabell 2). Många recept utfärdade av andra kliniker kommer sannolikt inte till vårdcentralens kännedom, vilket därmed bidrar till att denna studie inte i tillräcklig omfattning fångar data rörande dessa patienter. Det kan också vara så att förskrivning av flera läkemedel av liknande sort eller flera psykofarmaka är ett problem som framförallt uppkommer när förskrivaren har en ofullständig bild av patientens läkemedelsbehandling, exempelvis vid förskrivning från olika kliniker utan tillgång till varandras journalsystem eller läkemedelsförteckning. Det pågående arbetet med att utveckla en gemensam läkemedelslista nationellt, Nationell Patientöversikt (NPÖ), är en viktig förutsättning för att en sådan helhetssyn ska kunna åstadkommas. På liknande sätt kan förekomsten av läkemedelsinteraktioner vara underskattat då informationen om förskrivning via andra kliniker är otillräcklig. Förekomsten av interaktioner i materialet liknar dock den som setts vid liknande genomgångar gjorda av Socialstyrelsen (se Tabell 2). Värt att notera är dock att utfallet av allvarliga D-interaktioner var mycket litet och att huvuddelen av de registrerade interaktionerna var C-interaktioner där man genom justering av doser och doseringstider i stor utsträckning kan undvika de negativa interaktionseffekterna. Vid granskning av denna studie får man också betänka att den enbart beskriver förskrivning av läkemedel och inte avspeglar de läkemedel som patienten slutligen tar. Man får heller inte se de kvalitetsindikatorer som används i studien som absoluta mått på kvalitet. Att en patient har många mediciner betyder inte att denne är felbehandlad. Tvärtom kan polyfarmaci ibland vara ett måste för att en patient ska vara rätt behandlad utifrån rådande riktlinjer. Studier har exempelvis visat att äldre patienter med psykiatrisk sjukdom ofta inte får den farmakologiska behandling de behöver 21 och det finns situationer då läkemedel, exempelvis olika typer av antidepressiva, kan behöva kombineras för tillräcklig behandlingseffekt 22. Det är inte denna typ av polyfarmaci som behöver åtgärdas, utan den som sker på ett irrationellt och ogenomtänkt sätt. Denna studie kan inte differentiera mellan rationell och irrationell förskrivning, men den kan öka medvetenheten om vilka problemområdena är, ett viktigt första steg i att förbättra läkemedelsförskrivningen till äldre. 10

Slutsats och tillämpning av resultat Denna studie visar att förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner vid förskrivning av läkemedel till äldre vid Norrmalm vårdcentral är omfattande och i överensstämmelse med andra studier gjorda i andra delar av landet. Medvetenhet om detta problem är ett viktigt första steg i att förbättra läkemedelsförskrivningen till äldre. Huruvida denna förskrivning avspeglar bristande kvalitet eller stor följsamhet till medicinska riktlinjer är däremot oklart. För att svara på detta behöver ytterligare och mer ingående kartläggningar av patienternas ordinationer och intag av läkemedel göras, där inte bara förskrivning utan även en värdering av indikationen genomförs. Den påvisade polyfarmacin talar också för att större resurser behöver läggas på regelbunden omvärdering av den medicinska indikationen för förskrivna läkemedel. I detta arbete är en fullständig bild av patientens läkemedelsbehandling viktig och här skulle en gemensam nationell läkemedelslista vara av värde. 11

Referenslista 1. SCB. Sveriges framtida befolkning 2011-2060. Stockholm, Statistiska centralbyrån, 2011. Art nr BE18SM1101. 2. Åstrand E, Åstrand B, Antonov K, et al. Potential drug interactions during a three-decade study period: a cross-sectional study of a prescription register. Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63:851-859. 3. Kuijpers MAJ, van Marum RJ, Egberts ACG, et al. Relationship between polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol. 2008; 65:130-133. 4. Hovstadius B, Hovstadius K, Åstrand B, et al. Increasing polypharmacy an individual-based study of the Swedish population 2005-2008. BMC Clin Pharmacol. 2010; 10:16. 5. Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010. Art nr 2010-6-9. 6. Moen J, Norrgård S, Antonov K, et al. GPs perceptions of multiple-medicine use in older patients. J Eval Clin Pract. 2010; 16:69-75. 7. Gorard D.A. Escalating polypharmacy. Q J Med. 2006; 99:797-800. 8. Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin Pharmacol. 2003; 57:6-14. 9. Olsson IN, Runnamo R, Engfeldt P. Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort study. Health Qual Life Outcomes. 2011; 9:95. 10. Kairuz T, Bye L, Birdsall R, et al. Identifying compliance issues with prescription medicines among older people: a pilot study. Drugs Aging. 2008; 25:153-62. 11. Dahlkvist J, Pettersson H, Schwan Å, et al. Hälften av patienterna äldre än 80 år i Uppsala län med tio eller fler läkemedel behandlas med furosemid. Läkartidningen 2011; 108:612. 12. Socialstyrelsen. Läkemedelsbehandling av äldre i hemsjukvården. Rapport från en tematisk verksamhetstillsyn vid 29 vårdcentraler i sydöstra sjukvårdsregionen 2008. Stockholm: Socialstyrelsen, 2009. Art nr 2009-126- 86. 13. Atkin PA, Veitch PC, Veitch EM, et al. The epidemiology of serious adverse drug reactions among the elderly. Drugs Aging 1999; 14:141-52. 14. Sjöqvist F. Interaktion mellan läkemedel. FASS. Publicerad 2011-12-30. URL: 12

http://www.fass.se/lif/produktfakta/fakta_lakare_artikel.jsp?articleid=18352 åtkomst 2012-05-03 15. Merlo J, Liedholm H, Lindblad H, et al. Bättre läkemedelsbehandling kan gynna folkhälsan en studie av möjliga läkemedelsinteraktioner i apoteksexpedieringar. Läkartidningen. 2002; 99:922-925. 16. Johnell K, Klarin I. The relationship between number of drugs and potential drug-drug interactions in the elderly. A study of over 600 000 elderly patients from the Swedish prescribed drug register. Drug Safety 2007; 30:911-918. 17. Läkemedelsverket. ATC-systemet ett internationellt system för klassificering av läkemedel. Senast ändrad: 2006-01-03. URL: http://www.lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-1999/atcsystemet---ett-internationellt-system-for-klassificering-av-lakemedel/ åtkomst 2012-05-03 18. Socialstyrelsen. Läkemedelsbehandling inom äldrevården. Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004. Art nr 2004-109-16. 19. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning - KÄLLAprojektet. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004. Art 2004-131-24. 20. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning - Läkarens roll. Stockholm: Socialstyrelsen, 2011. Art nr 2011-6-12. 21. Socialstyrelsen. Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd. Stockholm: Socialstyrelsen, 2012. Art nr 2012-2-22. 22. National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD). Technical report on psychiatric polypharmacy. 2001. 13

Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång Löpnummer: Är patientens ålder 75 år 2011-09-30? (Nej = 0) (Ja = 1) Har patienten förskrivning via e-recept eller ApoDos? (E-recept = 0) (ApoDos = 1) Fråga 1: Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov? A. Hade patienten 2011-09-30 tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov? (Nej = 0) (Ja = 1) B. Hur många läkemedel hade patienten 2011-09-30? (Antal läkemedel) C. Om ja på fråga A, vilka läkemedel hade patienten? (Substansnamn och ATC-kod) D. Framgår det av journaltexten eller dokument från andra kliniker inkomna under perioden 2010-04-01 2011-09-30 att patienten står på något läkemedel som förskrivs via någon annan klinik? (Nej = 0) (Ja = 1) + (Substansnamn och ATC-kod) Fråga 2: Användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp regelbundet? A. Hade patienten 2011-09-30 två eller flera läkemedel (för regelbundet bruk) inom samma terapeutiska ATC-grupp (enligt bilaga 2)? (Nej = 0) (Ja = 1) B. Om ja på fråga A, vilken ATC-grupp? (ATC-kod) Fråga 3: Användning av tre eller fler psykofarmaka (= ATC-grupper N05A, N05B, N05C, N06A) regelbundet eller vid behov? A. Hade patienten 2011-09-30 tre eller flera psykofarmaka för regelbundet bruk eller för bruk vid behov? (Nej = 0) (Ja = 1) B. Om ja på fråga A, vilka psykofarmaka har förskrivits? (Substansnamn och ATC-kod)

Bilaga 1 Fråga 4: Förekomst av en eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge upphov till C- och/eller D-interaktioner? A. Hade patienten 2011-09-30 en eller flera läkemedelskombinationer som enligt FASS kan ge upphov till C- och/eller D-interaktioner? (Nej = 0) (Ja = 1) B. Om ja på fråga A, vilka läkemedel är det som orsakar interaktionen/interaktionerna och vilken/vilka interaktionsklass/-er (C eller D) har interaktionen/interaktionerna? (Substansnamn och ATC-koder) + (Interaktionsklass)

Bilaga 2 Enligt Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Stockholm: Socialstyrelsen, 2010. Art nr 2010-6-29. Läkemedelsgrupper där samtidig användning av två eller fler preparat inom gruppen, eller inom/mellan grupperna (om flera ATC-koder anges) är onödig eller förenad med risk för biverkningar. Sorterade utifrån ATC-kod. Läkemedelsgrupp ATC Medel vid magsår och GERD A02B Medel mot meteorism A02D Motilitetsstimulerande medel A03F Kalcium A12A Kalium A12B Medel vid järnbristanemier B03A Hjärtglykosider C01A Tiazider C03A Loop-diuretika C03C Kaliumsparande diuretika C03D Beta-receptorblockerande medel C07 Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt C08C Kalciumantagonister med direkt hjärtselektiv effekt C08D Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet C09 Östrogener G03C Kortikosteroider för systemiskt bruk H02 Cox-hämmare (NSAID) M01A Opioider N02A Paracetamolinnehållande preparat N02BE01 N02AA59 M03BC51 Medel vid parkinsonism, antikolinergika N04A Antipsykotiska läkemedel N05A Lugnande medel, ataraktika N05B Sömnmedel och lugnande medel N05C Bensodiazepiner N05BA N05CD Antidepressiva medel* N06A Antihistaminer för systemiskt bruk R06A *Kombination av SSRI och mirtazapin dock ibland inciderad.

Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg