SmittNytt. Information från smittskyddet

SMI TT Maj2005 NY Information från smittskyddet Nr 39 Innehåll Kulinariska mikrober 3 Genitala infektioner 9 Tuberkulos hos djur i Kolmårdens djurpark 13 MRSA ökar i Östergötland 17 Antibiotikaanvändning bland barn 18 TBE-vaccination av barn 21 EBV-antikroppstester i primärvården 24 Epidemisituationen i länet 26 1

Framsidan pryds denna gång av orkidén Adam och Eva (Dactylorhiza sambucina). I Sverige finner man växten främst i den östra skärgården och den brukar blomma i slutet av maj och i början av juni. En av mina botaniska favoritplatser är Idhult som ligger nära Björkfors i södra Östergötland. När man promenerar längs bergssluttningen kan man avnjuta mängder av Adam och Eva, men också av axveronika, vildlin, gullviva, styvmorsviol m.m. Namnet Adam och Eva har inget med färgformerna att göra utan är snarare relaterat till rötternas utseende. Årsroten slingrar sig närmast lidelsefullt kring fjolårsroten, och med lite fantasi kan de närmast liknas vid människokroppar. Växten är fläderblomsdoftande och kallas därför också fläderyxne. Den gula färgformen dominerar över den purpurröda och Adam och Eva pollineras av humlor. I slutet av SmittNytt finns som vanligt en östgötakyrka. Denna gång har jag valt kyrkan i Bjälbo som ligger nära Skänninge. Kyrkan räknas som en av Sveriges äldsta och framför allt tornet är av stort historiskt intresse. Det är en fascinerande tanke att utöver mina egna även Birger Jarls och Den Heliga Birgittas fötter knegat sig uppför de skrovliga kalkstenstrappstegen. Det har påståtts att Birger Jarls mor Ingrid Ylva krävt att begravas stående inmurad i en pelare i kyrkans sakristia. Så länge hon befann sig i upprätt ställning skulle nämligen hennes egen ätt styra Sverige. När den aktuella pelaren revs på 1700-talet fann man tyvärr inga skelettrester. Då hade det gått cirka 400 år sedan en medlem av hennes egen ätt innehaft kungatronen. Åter ett nummer av SmittNytt. Som vanligt har jag engagerat flera medförfattare som jag varmt tackar för bidragen. Förslag och bidrag till kommande nummer mottages alltid tacksamt av redaktionen, dvs av undertecknad. Sommaren är nära och jag önskar SmittNytts alla läsare en lång och skön semester. 2

Kulinariska mikrober Det är tur att alla mikroorganismer inte är illasinnade patogener! Tack vare detta faktum kan man inom livsmedelsindustrin använda mikroorganismer för att framställa smakligare, nyttigare och mer hållbar föda. En vanlig metod är jäsning (fermentering) av livsmedlet, vilket kan göras på två sätt, med mjölksyrajäsning eller alkoholjäsning. Vid mjölksyrajäsning producerar laktobaciller mjölksyra som sänker ph-värdet och därmed försämrar betingelserna för patogena bakterier. Mjölksyrajäsning används vid tillverkning av filmjölk, smör och ost. En bakterietyp ger upphov till långfil medan en annan ger filmjölk. Grädde kan syras till crème fraiche och gräddfil. Även vid tillverkning av vissa charkvaror som medvurst, salami och isterband samt vid framställning av surströmming är mjölksyrabakterier inblandade. Alkoholjäsning med jästsvampar är en form av fermentering som används för att göra bröd, öl och vin. Vid framställning av vissa ostar tillsätter man mögelsvampar, vilka bidrar till att förbättra ostens smak, lukt och konsistens. Vi har valt att titta närmare på de kulinariska mikrober som medverkar vid framställning av surströmming, mögelostar samt hur man kan göra viner med ädel sötma. SURSTRÖMMING Metoden att konservera föda genom jäsning är en kunskap som funnits länge i mänsklighetens historia. Man kallar även metoden för syrning. I norra Ryssland och Sibirien syrade man lax genom att packa den nyfångade fisken direkt i gropar i marken. Man saltade lätt eller inte alls och trampade till marken ordentligt. Efter 8 10 månader togs fisken upp och den hade då fått en geléliknande konsistens. Anrättningen avnjöts med sked som soppa eller bakades in i bröd. Liknande metod används än idag av säljägare på Grönland. De anser att syrad säl är en delikatess, speciellt ögat! I Sverige fångade man rikligt med strömming längs norrlandskusten på 1400-ta- 3

4 let. Strömmingen saltades och exporterades till övriga Europa. Gustav Vasa misskötte dock krediterna i Lübeck och saltleveranserna till Sverige stryptes. Detta ledde till att produktionen av surströmming ökade, eftersom man behövde mindre mängd salt om fisken syrades under lång tid, c:a 8 12 månader och med låg temperatur (4 6 C). Från mitten av 1700-talet åt man surströmming allmänt från Dalarna upp till Västerbotten, där framställningen gynnades av långa vintrar. Förutom strömming surades även sik och mört. Idag fångas strömmingen under maj juni, då den är mager och lekmogen. Före och efter lektiden anses den för fet för att kunna användas. Strömmingen försaltas under 2 dygn i 24% saltlake. Därefter rensas den maskinellt, men rom och mjölke sparas. Strömmingen läggs i tunnor med 17% saltlake som förvaras i 15 C. Efter 5 veckor är surströmmingen färdig och kan läggas på burk, där den sista mognaden sker. Produktion av surströmming sker numera enbart på Ulvön i Ångermanland. Livsmedelsverket har studerat vad som händer vid strömmingens förvandling till surströmming. Under jäsningen sker en tillväxt av salttoleranta mjölksyrabakterier. Dessa finns sannolikt på väggarna på strömmingstunnorna och ympas därför vidare till nästa sats. Mjölksyrabakterierna producerar enzymer som bryter ner strömmingen och bildar starkt luktande ämnen såsom svavelväte och metylmerkaptan, vilket är en njutning för varje sann surströmmingsvän! Det är dock ej fråga om en förruttnelseprocess! Förruttnelse är en spontan process där ett stort antal olika mikroorganismer bryter ner proteiner under bildning av illaluktande ämnen som svavelväte, indol, skatol, putrecin och kadaverin. Den höga salthalten som idag används vid surströmmingsframställningen hindrar tillväxt av förruttnelsebakterier och främjar tillväxten av de salttoleranta och aromfrämjande mjölksyrabakterierna. Man har gjort försök med tillsats av matförgiftningsbakterierna Staphylococcus aureus, Bacillus cereus och Clostridium perfringens, men ingen av dessa kunde växa till i surströmmingen. Man har ej testat Clostridium botulinum och Listeria monocytogenes men anser att den höga salthalten gör det ytterst osannolikt att de skulle kunna växa till i surströmmingen. I Norge har man en uppskattad specialitet kallad rakfisk vilket är syrad lax.

Doft och smak liknar vår surströmming. Norska statens institut för folkhälsan har studerat förekomsten av botulism i Norge 1975 1997. Man fann 26 anmälda fall av botulism, varav 22 fall var livsmedelsburen botulism, där samtliga fall var associerade till intag av rakfisk. Denna syrade lax är dock lokalt framställd, ej industriellt som fallet är med den svenska surströmmingen. I studien konstateras att man vid framställningen av rakfisken ej insett vikten av noggrann hygien samt rätt styrka på saltlag och rätt temperatur. Något fall av botulism orsakad av surströmming finns ej rapporterad i Sverige. MÖGELOSTAR Ost är ett av våra äldsta livsmedel och kunskapen att ysta med löpe fanns för 5000 år sedan i både den mesopotamiska och egyptiska forntidskulturen. I Skandinavien förekom ostframställning sannolikt redan under tidig bronsålder. Att göra ost var ett sätt att konservera den mjölk som man fick från de mjölkproducerande husdjuren. Det finns idag en mängd olika ostsorter och man indelar dem i klasserna hårdostar och mjukostar. Mjukostar kallas även dessertostar, och dit räknas vitmögelost och grönmögelost. Såväl hårdostar som mjukostar framställs i princip på samma sätt. De ingredienser som ingår är desamma mjölk, syrningskultur, löpe och salt. Vid ostframställning i Sverige pastöriseras mjölken varefter mjölksyrabakterier tillsätts. Dessa behövs för 5 ostutvecklingen och har betydelse för ostens smak och mognad. Efter uppvärmning till 30 C tillsätts löpe. Löpe utvinns ur kalv- och komagar och innehåller ett enzym, chymosin, som gör att mjölkens protein, kasein, koagulerar. Koaglet röres om under uppvärmning, varvid vasslan skiljs från ostkornen. Ostmassan läggs i formar och pressas. Osten får sedan ligga någon timme eller längre i saltlake, vilket påverkar dess hållbarhet, konsistens och smak. Ostarna skall därefter lagras varvid en komplicerad mognadsprocess startar. Protein bryts ner till peptider med hjälp av chymosin. De tillsatta bakteriekulturernas enzymer, proteaserna, fortsätter sedan nedbrytningen till fria aminosyror och ibland ända ner till rena ammoniakföreningar. Ammoniakdoften känner man tydligt om osten är överlagrad. Under ostmognaden sker även nerbrytning av laktos till mjölksyra, varvid gas, främst i form av koldioxid, bildas. Detta ger upphov till de hålrum, pipor, som man finner i de hårda ostarna. Liksom vid lagring av vin har varje ost sin optimala lagringstid. Mögelostarna får sin karaktär genom att de behandlas med olika varianter av mögelsvampen Penicillum glaucum. Man skiljer på vitmögelostar med ytlig mögelbeläggning och grönmögelostar, där den inympade mögelsvampen växer inne i ostmassan. Mögelsvampen har ibland en mer blå färg, varför benämningen blåmögelost även förekommer. De mest berömda vitmögelostarna är Brie och Camembert från Frankrike. De äkta

Brieostarna framställs uteslutande i provinsen La Brie omedelbart öster om Paris. De framställs av opastöriserad komjölk. Efter att ostmassan formats och saltlakats, sprayas osten med mögelarten Penicillum camemberti. Möglet växer bara på ytan till ett tunt fast skal men producerar enzymer, proteaser, som tränger in i ostmassan och ger upphov till aromämnen i form av peptider, aminosyror och ammoniak. Osten blir mjukare ju längre den lagras och den optimala mognadsperioden är kort. Kända exempel på grönmögelostar är Roquefort från Frankrike, Gorgonzola från Italien och den engelska Stiltonosten. Till skillnad från ytmögelostarna tillsätts mögelarten Penicillum roqueforti efter att mjölken koagulerat och finns alltså i ostmassan vid formning och saltning. Möglet i osten behöver dock syre för att kunna tillväxa. Ostarna måste därför prickas så att möglet kan tillväxa inifrån osten och ut mot ytan i de bildade luftkanalerna. Detta ger osten dess marmorerade struktur. Den berömda Roquefortosten kommer från staden Roquefort söder om Massif Central i Frankrike. Ostarna framställs av opastöriserad fårmjölk och når sin fulländning efter lagring i kalkstensgrottorna runt staden. Dessa grottor är belagda med mögelsvamp, vilket en gång i tiden gav upphov till denna speciella osttyp. Även i Sverige tillverkas mögelostar. I Kvibille i Halland tillverkas en ost av roqueforttyp som kallas Kvibille Ädelost. Osten är gjord på komjölk. I det svenska fjällområdet finns det sedan några år småskaliga ostproducenter som gör getost i olika former. Fjellost i Bruksvallarna i Härjedalen gör med framgång en grönmögelost gjord på get- och komjölk och en getost av camemberttyp. Alla svenska ostar är gjorda på pastöriserad mjölk men Livsmedels- Alf Wagenius vid Fjellost i Bruksvallarna 6

verkat rekommenderar dock barn och gravida kvinnor att undvika mögelostar på grund av risken för listeriainfektion. VINER Vinifikation innebär framställning av vin från vindruvsmust, varvid socker i musten jäses till etanol och CO 2. Denna jäsning kan ge max 15-16% alkoholstyrka, då jästcellerna dör vid högre alkoholkoncentration. Vin kan framställas från många frukter och bär, men de bästa vinerna framställs från vindruvor. Druvskalen är täckta av bakterier, mögel och jästsvampar. Om druvsaft hälls i ett kärl och om temperaturen är rätt, startar en jäsningsprocess och jästsvamparna fermenterar socker till alkohol och CO 2. Detta är vinframställning i dess enklaste form, som har tillämpats under tusentals år. Numera sker vinframställning under mycket kontrollerade former. Man brukar därför nu sätta igång jäsningsprocessen genom att tillsätta specificerade Sacharomyces-jästsvampar. Bakterierna på druvskalen kan också sätta igång andra jäsningsprocesser, som helt kan ödelägga vinet. Man brukar därför tillsätta SO 2 för att ta död på dessa oönskade mikroorganismer. En annan faktor, som kontrolleras noggrant, är temperaturen. Under jäsningen bildas värme. För bästa resultat fordras att temperaturen hålls konstant. Därför sker jäsningen numera ofta i ståltankar, som kan kylas och temperaturregleras. Jäsningsproceduren kan ta alltifrån några dagar till en månad, beroende på typ av vin. SmittNytt 7 Under jäsningen flyter stjälkar och skalrester upp och lägger sig som ett lager ovanpå druvsaften. Om detta flyter ovanpå i kontakt med luft kan det utgöra grogrund för bakterier, som kan förstöra vinet. Det är därför viktigt att pressa ned detta lager i druvsaften, alternativt pumpa druvsaften över lagret. När jäsningen är slut tappas vinet vin de goutte och det kvarvarande lagret av druvskal m.m. pressas vin de presse. Därefter blandas dessa i lämpliga proportioner, varefter vinet tappas på ekfat. Vinet får sedan mogna i dessa ekfat under varierande lång tid 9 månader till 2 år varvid vinet tillförs speciella smaksensationer från eken, framför allt vaniljsmak. Omoget vin är ganska surt, vilket framför allt betingas av tartarsyra och äppelsyra. I vissa vita viner vill man bevara denna syra, som ger vinet en friskhet och spänst. Detta gäller fr.a. Riesling och Sauvignon blanc. I röda viner är det däremot önskvärt att mildra syran. Detta kan göras genom att sätta igång en så kallad malolaktisk jäsning. Man tillför då en speciell bakteriestam Oenococcus oenii som omvandlar äppelsyra till mjölksyra och koldioxid. Mjölksyran uppfattas som mindre sur och ger vinet en mildare och fylligare smak. Denna process fordrar dock skicklighet och erfarenhet hos vinmakaren, eftersom den malolaktiska jäsningen fungerar bäst vid högre temperatur, relativt högt ph och frånvaro av SO 2 d.v.s. förhållanden som i och för sig kan gynna växt av andra mikroorganismer och som även på andra

sätt kan vara skadliga för vinet. Kompromisser är alltså nödvändiga och processen kontrolleras numera bl.a. med kromatografisk analys av prover på vinet. Tidigare vinmakare observerade att vinet i ekfaten levde upp igen och började bubbla våren efter första jäsningen. Detta berodde säkerligen på att bakterier på druvskalen satte igång en malolaktisk jäsning, när temperaturen steg under våren. Viner med ädel sötma Vid Schloss Johannisberg i Rheingau inträffade 1775 en händelse som kom att få stor betydelse för framställning av högklassiga vita viner. Vinodlingen bedrevs av munkar vid slottet under överinseende av furstebiskopen av Fulda. Munkarna måste alltid inhämta besked och tillstånd från denne när vinskörden skulle börja. Av någon anledning blev kuriren med skördetillståndet försenad, och munkarna såg med sorg hur druvorna skrumpnade och ruttnade på klasarna. När kuriren så småningom anlände satte man igång med skörden, dock utan större förhoppningar. Nästa vår skulle man i alla fall smaka på vinet, och man fann då att detta vin var helt fantastiskt något liknande hade aldrig tidigare smakats. Vad som hade hänt var att druvorna hade angripits av en mögelsvamp, Botrytis cinerea, som gjorde skalen genomsläppliga för vatten, och därmed ökade sockerhalten inuti druvorna. Vinet blev därvid sötare och alkoholstarkare och antog en helt annan stil. Detta brukar anses som historiens första så kallade Spätlese. Metoden att göra vin från övermogna druvor började snart tillämpas i flera länder, kanske främst i Tyskland (Trockenbeerenauslese), Sauternes i Frankrike och Tokajer i Ungern. Svampangreppet innebär alltså att man erhåller ett mycket smakrikt, sött vin, väl lämpat som efterrättsvin. Man talar om att vinet utsatts för ädelröta - Edelfäule i Tyskland och Pourriture noble i Frankrike. Mikroorganismer griper alltså in i flera led vid framställningen av viner. Det är till och med så att mikroorganismerna själva kan bli alkoholberoende. Det har nämligen visat sig att mögelsvampen Cladosporium cellare, vinkällarmögel, som växer på väggar och tak i större vinkällare, faktiskt livnär sig på de alkoholångor som avdunstar från vintunnorna i källarna. Per-Gunnar Nord Övertandläkare Käkkliniken US Lars Sörén Överläkare Avd. för Klinisk Mikrobiologi, LMC 8

Urethritis and cervicitis with special reference to Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium Rubriken är titeln på min medicine doktorsavhandling vid Linköpings universitet som jag försvarade på Universitetssjukhuset Örebro (USÖ) den 1 oktober 2004. Den vanligaste diagnosen på venereologiska mottagningar för män och den näst vanligaste hos kvinnor är ospecificerad inflammation av urethra och/eller endocervix. Klamydia är den vanligaste kända orsaken till tillståndet. Ureaplasma urealyticum och Mycoplasma hominis ansågs tidigare vara orsak när inte klamydia var det. Flera studier har dock vederlagt denna hypotes, även om det fortfarande finns indicier på att Ureaplasma urealyticum biovar 2 sannolikt kan orsaka urethrit hos män. David Taylor-Robinson, en känd engelsk forskare, upptäckte 1980 en annan mykoplasma som fick namnet Mycoplasma genitalium (Mg). Bakterien har kartlagts och är den minsta självreplikerande mikrob som hittills hittats. Genomet har 580.000 nukleinsyrebaspar. Liksom sin släkting Mycoplasma pneumoniae har Mycoplasma genitalium ett adhesivt protein som gör att den kan fästa och invadera värdceller. Den förökar sig intracellulärt. Bakterien är extremt svårodlad och långsamt replikerande. Endast ett tjugotal stammar finns tillgängliga i världen. Jørgen Skov Jensen, vid Statens Serum Institut i Köpenhamn, tog 1990 fram en välfungerande PCRteknik och sensitiviteten för testet anses vara hög. Urinprov (första miktionsportionen) från män och kombinationen urinprov och endocervixprov från kvinnor är de prover som bör tas. Det finns ännu ingen kommersiell metod för diagnostik. På senare år har studier med realtids-pcr presenterats. Flera studier har visat att bakterien, precis som klamydia, nästan alltid ger urethrit hos män som kan påvisas mikroskopiskt. Taylor Robinson och även Jørgen Skov Jensen, har visat att en modifiering av Koch s postulat är uppfyllda för att klassa Mycoplasma genitalium som en patogen bakterie hos män. Antalet studier på kvinnor är mycket begränsade. En studie på kenyanska kvinnor med histopatologisk verifierad 9

endometrit visade att bakterien förekommer oberoende lika ofta som klamydia och gonorré, men däremot inte hos kvinnor med nedre buksmärtor utan histopatologiskt verifierad endometrit. En dansk studie gjord på infertila kvinnor som sökt vid infertilitetsklinik visade att kvinnor med tubar infertilitet signifikant oftare har antikroppar mot Mycoplasma genitalium än en kontrollgrupp. Samma forskare har också visat att bakterien kan adherera till spermier och använda dessa som vektorer. Det saknas ändå tillräckligt med studier för att bevisa att bakterien är patogen och orsak till sterilitet hos kvinnor. Jag, tillsammans med Jørgen Skov Jensen och Hans Fredlund, smittskyddsläkare i Örebro län, genomförde 2000 en studie vid STD-mottagningen på alla kvinnor och män som sökte som nybesök. Symptom, mikroskopiska tecken på infektion och förekomst av samma bakterie hos sexuell partner hos patienter med klamydia eller Mg jämfördes. 10% (45/465) av kvinnorna och 12% (61/512) av männen hade klamydia. Motsvarande prevalens för Mg var 6% (26/461) respektive 7% (34/512). Samtidig infektion av båda bakterierna fanns hos fyra män och fyra kvinnor. Männen med Mg-infektion hade signifikant oftare urethritsymptom än de med klamydiainfektion, 73% respektive 40% (RR 1.8, KI 95% 1.2-2.7). Mikroskopiska tecken på infektion var cirka 90% (RR 0.8, KI 95% 0.3 2.0). Andelen kvinnor med urethrit- och/eller cervicitsymptom var lika låg hos kvinnor för båda infektionerna (32% respektive 23%, RR 1.4, KI 95% 0.6 3.4). Klamydiainfekterade kvinnor hade oftare mikroskopiska tecken på infektion (71%) än de med Mg (50%) men utan signifikant skillnad (RR 1.4, KI 95 % 0.9 2.3). Andelen sexuella partners med motsvarande infektion till kvinnor med Mg (56%, 15/27) och klamydia (59%, 23/ 39) var lika och starkt signifikant (p<0.001) vanligare än partners med nämnda infektioner till kvinnor med cervicit/urethrit men med Mycoplasma genitalium som invaderar värdceller. Pilarna markerar plats för vidfästningen. Fotograf: Jens Blom, Statens Seruminstitut, Köpenhamn. 10

negativa prover för Klamydia och Mg. Motsvarande jämförelser av partners till män visade samma höga signifikans och andelen med motsvarande infektion var 63% respektive 67% för Klamydia och Mg. Under hösten 2002 studerades 59 kvinnor mellan 22 och 26 år och som var kallade till den gynekologiska hälsokontrollen för cervixcytologiprov. En av de 59 hade klamydia. Ingen hade positivt prov för Mycoplasma genitalium. De återstående 58 kvinnor hade signifikant mer sällan tecken på cervicit och urethrit än gruppen kvinnor med klamydia eller Mg-infektion vid den tidigare genomförda studien. Det har länge misstänkts att behandling med tetracyklinpreparat, som fungerar utmärkt vid klamydia, inte alltid gör det vid Mg-infektion. Bakterien är extremt svårodlad och tillgängliga stammar därför få. En in vitro studie av Hannan (1998) påvisade låga MIC-värden för azithromycin men högre värden för tetracyklin. Vi genomförde därför en öppen pilotbehandlingsstudie där patienter med urethrit och/eller cervicit behandlades med tetracyklin (lymecyklin eller doxycyklin). Patienter som var uppmanade pga att partner hade en Mg- infektion eller patienter som inte behandlades initialt, men visade sig ha en Mg-infektion, behandlades med azithromycin 500 mg första dagen och därefter 250 mg dagligen i ytterligare fyra dagar. Tio av 14 kvinnor (71%) och 10 av 16 män (63%) behandlade med tetracyklin var fortfarande Mg-positiva vid kontroll 4-5 veckor senare. Alla som behandlades med azithromycin initialt samt de med kvarstående Mg-positivitet efter tetracyklinbehandling och som därefter också fick azithromycin hade alla negativa prover vid kontrollen. Randomiserade dubbelblindstudier behövs dock och en sådan har nu initierats i USA. I min avhandling ingår två arbeten om genotypning av Chlamydia trachomatis och den eventuella nyttan i en partnerspårningskontext. Under drygt ett år DNA-sekvenserades omp-1 genen som styr bildningen av klamydiabakteriens MOMP (större yttermembranprotein) på alla patientprov från STD-mottagningen, där rutindiagnostik med odling (cervix) och PCR (urin) var klamydiapositiv eller där stark epidemiologisk misstanke om klamydia fanns, men där rutindiagnostik var negativ. Två rutindiagnostiknegativa prover med PCR kunde omp-1 sekvenseras, medan ett rutindiagnostiskt positivt prov inte kunde sekvenseras. Totalt hittades 161 sexuella nätverk och i sju av 47 nätverk, där det fanns minst två individer med sekvenserade prover, förekom diskrepanta genotyper. Genotyp E var vanligast förekommande följt av F (47 respektive 17%). En kvinna hade en 11

påvisad dubbelinfektion med E och F Den genetiska stabiliteten var mycket hög och endast enstaka punktmutationer förekom inom nätverk och jämfört med referensstammar. Endast i 20% av alla nätverk kunde man med säkerhet påstå att kontaktspårningen var lyckad och infektionsspridning hejdad. Vanligaste orsaker till misslyckande var indexpatientens bristande information om partners och att provresultat från partners som sökt annan klinik förblev okänt för partnerspåraren. Två procent (5/204) av patienterna (90% av både kvinnor och män) där efterkontroll gjordes var fortfarande klamydiapositiva. Av dessa fem hade två en ny klamydiagenotyp och var således smittade av ny partner. Sammanfattningsvis kan genotypning vara till nytta vid vissa sammanhang som exempelvis juridiskt vid sexuella övergrepp. Metoden är för resurskrävande för närvarande för att användas rutindiagnostiskt. Lars Falk Överläkare Hudkliniken, STI-mottagningen Universitetssjukhuset, Örebro Tibast. Giftig växt som blommar på bar kvist. Har i gammal folkmedicin använts vid behandling av syfilis. 12

Tuberkulos hos djur i Kolmårdens Djurpark Uppmärksamheten på eventuell förekomst av tuberkulos skärptes efter det att en gibbonapa 1993 dött i djurparken och tre tapirer också avlivats pga infektion med M. tuberculosis. Elefanters känslighet för tuberkulos upptäcktes inte förrän 1996 i USA, men kännedom om enstaka fall motiverade djurparksveterinären att börja testa parkens då tre honelefanter. Donkey, född 1965, reagerade vid upprepade tillfällen svagt positivt på bovint tuberkulin injicerat intrakutant i öronbasens tunna hud. ELISA-test av serum gav något förhöjda, men negativa titrar. År 1998 beskrevs en odlingsteknik, s.k. snabelsköljprov, som golden standard efter det flera cirkus- och djurparkselefanter i USA dött i lungtuberkulos. Kolmårdens elefanter (en tjur och tre kor) tränades för snabelsköljprov, varvid steril koksaltlösning eller vatten sprutades in i snabeln som skakades, varefter vätskan samlades upp i en påse, och djupfrystes. Tre varannandagsprover odlades på Statens Veterinärmedicinska Anstalts (SVA:s) tbc-lab och bedömdes negativa efter 8 veckors odling. Sensommaren 2001 magrade Putschie, född 1971, och togs ur besökarridning. I snabelsköljprov taget 17 september påvisades i slutet av oktober växt av M. tuberculosis. Med stöd av epizootilagen beslöt Jordbruksverket (SJV) att avliva Putschie, som vid obduktion på SVA hade kroniska granulomatösa förändringar i mer än halva lungvolymen. Kvarvarande fyra elefanter (en ko, Sandai, född 1985, hade år 2001 ankommit från Hamburg för avel) snabelsköljdes varje månad från oktober 2001. Elefant Mida, född 1975 och kliniskt frisk, hade liksom Putschie varit cirkuselefant på -80-talet, odlades positiv i novemberproven, och avlivades i februari 2002 med omfattande lungförändringar. När typningen av Putschies och Midas stammar av M. tuberculosis var klar på SMI befanns de ha tre olika stammar varav en, stam B, gemensam. Nu hade testningar av kontaktdjur och personal initierats och resultat från hudtester och ELISA-tester på djur rapporterades till SJV och SVA, medan resultaten från undersökningar av personal (fem djurvårdare och två veterinärer) vid lungkliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, sekretessbelagdes. Två av sju kontaktpersoner hade dock kraftiga hudreaktioner på tuberkulinet, men samtliga har varit negativa på lungröntgen. 13

Den utökade testningen av kontaktdjur visade positiv hudreaktion på Mandela, född 1988, en av fyra giraffer samt på två av tre trubbnoshörningar, vilka vistades i samma inomhusstall, Kolosseum, som elefanterna. Giraffen hade äldre granulom med abscedering i lungorna, och visade sig ha, vid retrospektiv analays av fryst serum, höga positiva ELISA-titrar redan 1995. Viss tillförsikt våren och sommaren 2002 förbyttes i stor sorg när det visade sig att den store och hanterbare avelstjuren Brahmas odlingsprov från juni visade växt av M. tuberculosis. Brahma isolerades och avlivades i september med relativt begränsade men aktiva förändringar i ena lungan. Samtidigt avlivades tre trubbnoshörningar och två asiatiska vattenbufflar, av vilka de senare vistats tillsammans med elefanterna (sic!) i uteanläggningen under två somrar. Trots odling från ett stort antal organ och lymfknutor kunde växt av mykobakterier ej påvisas hos dessa djur, trots 14 att noshörningarna hade höga ELISAtitrar och positiva tuberkulinreaktioner. Av de kvarvarande två elefanterna påvisades i november att Sandai var dräktig samtidigt som hon fick positiv ELISAtiter och positiv tuberkulinreaktion. De tre odlingsproven från november var samtliga positiva avseende växt av M. tuberculosis, medan följande månatliga prov, till dess hon avlivades i maj, förblev negativa. Under våren 2002 förbereddes behandling av Sandai och Donkey, vilken dock aldrig hann komma igång ordentligt innan Sandai påbörjade förlossning den 13 maj. Efter två dygn av fruktlösa försök att få ut fostret genom bäckenet tvingades vi av djurskyddsskäl avliva Sandai. Kalven var mer än fullgången och överviktig, 120 kg mot normal födelselvikt på 80-100 kg. Sandai hade aktiv tuberkulos i ett mindre område i ena lungan. Donkey, som bedömts ha positiva tuberkulinreaktioner sedan

1990, avlivades strax därefter, men hade inga makroskopiska förändringar vid obduktion. Vid odling av en oansenlig lungknuta påvisades dock växt av M. tuberculosis av typ A, dvs samma som förelåg hos tapirer och gibbonapa 1993. Med hjälp av s.k. ERT-test (se nedan) har en kliniskt sjuk afrikansk elefantko, Shona, i Borås Djurpark och en från Kolmården via Borås Djurpark (1998-2002) till en fransk djurpark flyttad afrikansk elefantko, Myntrik, vintern 2004-05 diagnostiserats positiva och båda avlivats med mycket kraftiga lungförändringar och negativa snabelodlingsprov. En sjuk fransk elefanttjur och Shonas 1 1 / 2-åriga kalv (båda kontaktdjur men med negativ ERT-test) har av andra skäl avlivats och båda varit negativa vid odling från inre organ. Diagnostik Hos fem elefanter och en giraff kunde fyra olika subtyper/stammar av M. tuberculosis påvisas från lungor och lymfknutor. Detta är anmärkningsvärt med hänsyn till att endast sex olika subtyper påvisats från 28 odlingspositiva elefanter i USA. Av 32 odlingsprov (tre varannadagsprov är ett odlingsprov) från smittade elefanter har endast 6 varit positiva (= 20% sensivitet). Frysta serumprover har analyserats retrospektivt, dels med ELISA-teknik (ID- Lelystad, NL) och dels med en ny slide- Blått är negativa (0) resp. positiva (+) ERT-tester. Rött är negativa (0) resp. positiva (+) odlingsprov. 15

test, ERT (Elephant Rapid Flow TB- Test) som utnyttjar s.k. MAPIA-teknik med Multi Antigen Print Immuno Assay. Dessa tester visar att det humorala antikroppssvaret är relativt kraftigt hos elefanter, vilket ger möjlighet att upptäcka infekterade djur innan de blivit smittspridande. SmittNytt Bengt O Röken Chefveterinär Torsten Möller Klinikveterinär Kolmårdens Djurpark Elefant Bua, en av kungens elefanter tuberkulintestas i Thailand i oktober 2003. Kungens elefanter har hittills testats helt negativa avseende tuberkulos. 16

Oroande ökning av MRSA i Östergötland 17 Tjugosju fall av MRSA har konstaterats i Östergötland i år fram till och med april månad. Det är nästan dubbelt så många fall som vi har haft under ett helt år de senaste 15 åren. I början av året hade vi ett utbrott av multiresistent MRSA med totalt 14 kända fall, som har omfattat lungmedicin och IVA på US samt IVA, kirurgavdelning och infektionskliniken på VIN. Under våren har vi också haft en annan multiresistent MRSA-stam som har spridit sig från indexfallet till två medpatienter samt till en anhörig. Dessutom har vi haft sporadiska fall som har upptäckts i kontrollodlingar. Endast ett fall kopplat till Tsunamikatastrofen i Thailand har konstaterats. Flera av de patienter som har smittats på sjukhus finns nu i den kommunala vården i Östergötland. I Skåne, Västra Götaland och Stockholm, som har de flesta fallen av MRSA, har man noterat en ökad spridning av MRSA i särskilda boenden. Storstadsregionerna rapporterade om den kommunala spridningen i samband med en workshop i Socialstyrelsens regi den 26-27 april, 2005. Orsaken anses vara ett ökat antal och mycket sjukare patienter i kommunal vård, låg hygienisk standard och otillräckliga vårdhygieniska rutiner. Det poängterades också att det viktigaste, när MRSA-bärare vistas i särskilda boenden, är tillgång till kommunal vårdhygien. Östergötland är nu ett av få län i landet som inte har hygiensjuksköterska i den kommunala vården. Smittspridning av MRSA i samhället ökar alltmera i Norden, liksom i världen i övrigt. Samhällssmittan anses vara c:a 40-50%, men är svår att definiera. I Östergötland noteras en viss ökning av spridning av bland annat PVL-positiv MRSA i samhället (se Nr 38, Dec. 2004). Det är en MRSA stam med virulensgen, som producerar ett potent toxin och därmed orsakar kliniska hud- och mjukdelsinfektioner, men som också kan orsaka snabbt progredierande hemorragiska och nekrotiserande pneumonier med hög dödlighet. Kliniska infektioner ökar naturligtvis risken för smittspridning. Ökning av såväl samhällssmitta som smittspridning på sjukhus i Sverige och övriga Norden börjar nu nå en kritisk gräns och det är oerhört viktigt att vi snabbt får kontroll över situationen. Smittspridning av MRSA och andra multiresistenta bakterier är lätt att upptäcka och är enbart ett symtom på att det sker smittspridning på våra sjukhus dagligen. Det går en trend genom landet att strama upp och kräva följsamhet till i sig självklara hygienrutiner. Det kommer

inom kort att ske även i Östergötland. Alla som arbetar på sjukhus ska känna till och följa basala hygienrutiner. Arbetsdräkten ska vara kortärmad i samband med all patientvård. Smycken på händer och underarmar får inte förekomma. Östergötland säljer mera vård än vi köper. Problem med MRSA kan definitivt innebära att efterfrågan på vård minskar i vårt län. Det har flera av storstadsregionerna med MRSA-problem fått erfara. Barbro Isaksson Hygienöverläkare Vårdhygien Östergötland SmittNytt Basala hygienrutiner - Handdesinfektion före rent och efter orent arbete, även om man använt handskar. Handtvätt med tvål och vatten ska föregå handdesinfektionen om händerna är synligt smutsiga. - Handskar vid kontakt med urin, avföring, blod och sekret. - Skyddsrock eller engångsplastförkläde vid direkt kroppskontakt med patienten eller patientens säng. - Munskydd och visir vid risk för stänk. Skall tillämpas av all vårdpersonal i alla vårdsituationer, för att förebygga känd eller okänd smitta Markant minskad antibiotikaanvändning bland barn 2000-2004 Östgötska barns antibiotikaanvändning har minskat markant under de senaste åren. Antalet uttagna recept på PcV till östgötabarn i åldern 0-14 år minskade med hela 44 procent under perioden 2000-2004. Under 2004 fortsatte den totala antibiotikaanvändningen (ATC-kod J01) i Östergötland att minska. Östgötarnas antibiotikaanvändning var redan 2003 den lägsta sedan 1986 men sjönk alltså ytterligare under förra året. Främsta anledningen till denna nedgång i antibiotikaanvändningen totalt är att förskrivningen av PcV till barn minskat så markant under de senaste åren. Och den utvecklingen måste givetvis med största sannolikhet ses som en klar och önskvärd följd av de nya riktlinjer för 18 handläggning av akut mediaotit, som presenteras i den konsensusrapport som kom år 2000. PcV, som sedan lång tid är den mest använda typen av antibiotika inte bara bland barn utan även totalt sett, svarade under åren 1991-2001 för omkring 40% av den totala antibiotikaförsäljningen mätt i DDD/TID (Definierade Dygns Doser per Tusen Invånare och Dag). Från 2002 har dock antalet dygnsdoser PcV av totalantalet dygnsdoser antibiotika successivt minskat till 33% och detta

beror alltså på den kraftiga minskningen av antibiotikaförskrivningen till barn. Förskrivningen av amoxicillin resp. amoxicillin + klavulansyra (Spektramox ) till barn 0-14 år, som skulle kunna tänkas öka när förskrivningen av PcV minskar, har också minskat, om än bara marginellt, från 2000 till 2004. Att antibiotikaanvändningen bland östgötabarnen är på kraftig nedgång är givetvis något att glädjas åt men sannolikt inget att slå sig till ro med. Olika jämförelser östgötakommunerna såväl som enskilda vårdcentraler emellan visar nämligen på stora skillnader, som det säkert finns anledning att fundera över. Antibiotikaanvändningen totalt bland barn i Norrköping, kommunen med högsta användningen 2004, var nästan dubbelt så stor som användningen i Finspång, kommunen med den lägsta antibiotikaanvändningen 2004 1,1 recept per tusen 0-17-åringar och dag i Norrköping mot 0,6 i Finspång. Observera att tabellen på nästa sida handlar om åldergruppen 0-17 år medan alla andra uppgifter i denna artikel handlar om åldergruppen 0-14 år. En analys av kvoten PcV/totala antibiotikaförskrivningen till barn 0-14 år visar också på skillnader östgötakommunerna emellan men framför allt är skillnaderna stora om man bryter ned statistiken på vårdcentralsnivå. På kommunnivå varierar kvoten PcV/totala antibiotikaförskrivningen mellan 0,51 Antibiotika Öppenvård i Östergötland 1985-2004 16 15 14 13 12 11 10-85 -86-87 -88-89 -90-91 -92-93 -94-95 -96-97 -98-99 -00-01 -02-03 25 000 20 000 15 000 10 000 Antalet försålda recept 2000-2004 Barn 0-14 år i Östergötland Amoxicillin PcV Spektramox 5 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 19

och 0,58 och på vårdcentralsnivå mellan 0,37 och 0,7. Det fanns också en betydande variation i kvoterna amoxicillin/j01 (0,01-0,1), Spektramox/J01 (0,01-0,18) resp. erytromycin/j01 (0,01-0,1). Av de antibiotikarecept östgötabarnen fick under 2004 svarade primärvården för 69%, sjukhusens öppenvård för 2%, privat- eller företagshälsovården för 7% och tandvården för 2%. 75% av all PcV till barn skrevs ut inom primärvården. Samtliga uppgifter i denna artikel är baserade på apotekens försäljning av antibiotika till invånare bosatta i Östergötland, varför den faktiska förskrivningen kan vara högre och den faktiska användningen lägre. Ulf Rydell Apoteket AB Distrikt Öst Figurkälla: X-plain Antibiotikauttag (J01) 0-17 år 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Norrköping Mjölby Vadstena Vadsten Ödeshög Boxholm Boxholm Ydre Ydre Söderköping Valdemarsvik Motala Motala Kinda Kinda Östergötland Linköping Åtvidaberg Finspång Valdemars Kvot PcV/J01, Recept, 0-14 år 42 Vårdcentraler i Östergötland 200 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 20

Angående debatten om TBE-vaccination av barn: TBE-vaccinera barn över 7 år som vistas i riskområden men låt de små barnen slippa! TBE, tick-borne-encephalitis, är en fästingöverförd hjärninflammation orsakad av ett flavivirus. Endemiska högriskområden för TBE i Sverige är framför allt längs Östersjökusten från Uppsala ned till Trosa samt kring Mälaren, men enstaka fall förekommer i S:t Annas skärgård, vid Vänern och Vättern, samt på Gotland. Incidensen av TBE i Sverige totalt sett är låg (50 185 fall/år) och barns incidenssiffror är ännu mycket lägre. År 2004 rapporterades 185 fall av TBE i Sverige, varav 8 i Östergötland, enligt EPI-aktuellt (SMI). Av dessa 185 fall var 9 barn under 7 år. Av dessa krävde 7 sjukhusvård (framför allt i Stockholmsregionen, inget barn i Östergötland). Symtomen kommer bifasiskt och börjar vanligtvis med en influensaliknande bild 7-14 dagar efter fästingbett. Därefter är det symtomfritt c:a en vecka innan den andra fasen kommer med meningit-/ encefalitsymtom såsom huvudvärk, feber, illamående, kräkningar, nackstelhet, påverkat medvetande, ataxi, pareser m.m. Vuxna kan efter en TBE-infektion drabbas av bestående men i form av pareser, minnesrubbningar m.m. Antalet TBE-fall i Sverige 1994 2000 fördelat på åldersgrupp 120 100 80 60 40 20 6,7 % N=552 0 <5 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 =70 21

Det finns ett effektivt och säkert vaccin mot TBE som tillverkas av Baxter, FSME- IMMUN vuxen, vilket rekommenderas till personer som bor eller temporärt vistas i högriskområden. Barn drabbas generellt sett lindrigare än vuxna vid TBE. Det är därför rimligt att fråga sig om även barn behöver vaccineras mot TBE. Vid närmare genomgång av litteraturen och personlig kommunikation med Lars Lindkvist, överläkare vid Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge fann undertecknade följande: I ett barnmaterial från Stockholmsregionen om 14 barn (0 6 år) som drabbats av TBE under åren 1995 2001 var det endast ett av de 14 barnen som fick ett långdraget förlopp i form av förlamning i ett ben och vissa talsvårigheter, dock utan säkra tecken på kvarstående sequelae. I ett annat svenskt material från åren 1989 1993 hade nio barn (0 6 år) drabbats av TBE, inget barn fick långdragna symtom och alla tillfrisknade utan men. Internationella studier på barn är få men visar på liknande siffror, där det små barnen blir lindrigt sjuka och inte drabbas av kvarstående besvär. Sammanfattningsvis är det en mycket liten risk för små barn i Sverige att insjukna i TBE över huvud taget och dessutom en försumbar risk att drabbas av bestående men. Bör man vaccinera små barn mot TBE? Under 2004 lanserade Baxter sitt nya barnvaccin FSME-IMMUN junior vilket är deras TBE-vaccin som fått ny barndosering (0,25 ml istället för vuxendosen 0,5 ml). Detta vaccin»ger fullgott skydd för barn från 1 år upp till 16 år«står det i broschyren och på foto i broschyren ser man två små barn bakifrån, sittandes i gräset. På Baxter Medical AB:s informationssida på Internet kan allmänheten läsa att»även förskolebarn får ett gott skydd och avråds sällan eftersom biverkningsfrekvensen är mycket låg«. I Fass-text står under indikationer att»vaccination är indicerat för barn över 12 månader och yngre än 16 år. För risk nytta-utvärdering av vaccination av barn tillämpas officiella vaccinationsrekommendationer«. Ingenstans framkommer det att barn under 7 år inte behöver vaccineras enligt gällande nationella riktlinjer. Dessa riktlinjer är baserat på koncensus från smittskyddsläkare inom högriskområdena i Sverige och står faktiskt att läsa i FASS längst bak under rubriken Vaccinationer. Dessa rekommendationer håller dessutom efter litteraturgenomgången ovan. Vi har bl.a. i Läkartidningen vänt oss kraftigt emot Baxters aggressiva och oetiska marknadsföring av detta barnvaccin och tycker det är fel att spela på föräldrars oro kring sina små barn. Det är, när det 22

gäller små barn, oerhört viktigt att hålla sig till vad som är strikt medicinskt motiverat och aldrig utföra provtagning eller nålstick i onödan. Detta är en viktig princip inom barnhälso- och sjukvård som ska gälla i alla situationer, även när oroliga föräldrar kommer till vaccinationsmottagningar, vårdcentraler eller av Baxter organiserade vaccinationsbussar. Sammanfattningsvis är svaret nej på frågan om barn under 7 år ska vaccineras mot TBE! Att våga säga nej är också etiskt försvarbart! Barbro Hedin Skogman ST-läkare Stefan Croner Överläkare Barn- och ungdomsmedicinska klinken; Pia Forsberg Professor Infektionsmedicinska kliniken Universitetssjukhuset i Linköping Referenslista kan erhållas av författarna. Gulsippa. Bilden är tagen vid Omberg 23

Mononukleos och EBV-antikroppstester i primärvården Några viktiga diagnostiska överväganden På förekommen anledning vill vi göra SmittNytts läsare uppmärksamma på betydelsen av att kritiskt värdera serologisk EBV-diagnostik samt prestandan hos snabbtester avseende mononukleos och när dessa tester används i patientnära snabbdiagnostik. Epstein Barr virus tillhör familjen herpesvirus. Infektiös mononukleos (körtelfeber, kissing disease) är den vanligaste sjukdomen associerad till EBV-infektion. Efter primärinfektion stannar virus kvar latent. EBV reaktiveras ytterst sällan. Diagnostiska hjälpmedel finns i form av snabbtester för att påvisa heterofila antikroppar och tester för att påvisa specifika antikroppar (Anti-VCA IgG, Anti-VCA IgM och Anti-EBNA). Snabbtesterna (som påvisar heterofila antikroppar) har olika såväl analytisk som diagnostisk specificitet och sensitivitet, när de används i olika diagnostiska situationer och för olika patientgrupper. De tester som påvisar heterofila antikroppar av IgM klass (det vill säga de flesta snabbtester) måste tolkas tillsammans med den kliniska bilden. Heterofila antikroppar uppstår inte bara tidigt vid mononukleos utan kan även bildas vid en rad andra sjukdomstillstånd såsom lymfom, CMV-infektion och infektiösa hepatiter. Dessa biologiskt äkta korsreaktioner är ovanliga men måste beaktas. EBV-virus specifika tester (figur) bör därför alltid utföras då kliniken inte entydigt talar för mononukleos eller då det är svårt att från kliniska observationer utesluta till exempel lymfom som patientens grundsjukdom. För att värdera aktuella snabbtesters prestanda har en användbarhetsprövning (369 prov) genomförts vid samtliga vårdcentralen i Örebro och Östergötlands län. Proverna analyserades även med specifik virusserologi. Utifrån denna prövning rekommenderar vi i Östergötland att vi skall använda oss av snabbtestet Clearview IM. I studien beräknades sensitiviteten till c:a 86% samt specificiteten till c:a 98%. Observera dock att detta innebär att det förekommer både falskt negativa och falskt positiva resultat vid användandet av snabbtester avseende heterofila antikroppar. Barn och ungdomar utvecklar dessutom heterofila antikroppar i lägre grad än vuxna. 24

Lärdom Vi vill med detta inlägg påminna om att användandet av mikrobiologiska snabbtester endast är ett stöd för den kliniska diagnosen och att det existerar både falskt negativa och falskt positiva resultat. Antikroppsnivå Britt Åkerlind Överläkare, Medicinskt ansvarig Klinisk virologi LMC Urban Forsum Professor/Överläkare Medicinskt ansvarig Patientnära klinisk mikrobiologisk diagnostik, LMC Heterofila antikroppar Anti-VCA IgG Anti-VCA IgM Anti-EBNA (Anti-EA) Tid Schematisk utveckling av heterofila antikroppar och specifika antikroppar vid en prototyp av primär EBV-infektion. 25

EPIDEMISITUATIONEN I LÄNET 1 november 2004-30 april 2005 Nov Dec Jan Febr Mars Apr Salmonella 17 13 9 4 5 6 Tyfoid och paratyfoid 0 0 0 0 0 0 Shigella 5 2 1 0 1 0 Campylobakter 28 20 14 8 6 20 Giardia lamblia 7 8 5 4 5 7 Amöba 4 2 3 6 3 4 Hepatit A 0 0 0 1 0 0 Hepatit B 5 12 7 5 2 7 Hepatit C 24 13 9 17 8 32 Meningokocksjukdom 0 0 0 0 0 1 Tuberkulos 2 2 2 1 4 3 Malaria 0 0 1 0 0 0 Legionärsjuka 1 0 0 1 1 0 Gonorré 0 5 2 2 1 0 Klamydia 129 153 132 118 133 101 Pertussis 2 3 1 1 1 4 Pneumokocker med 1 0 0 1 0 0 nedsatt pc-känsl. MRSA 3 1 8 4 7 8 Tabellen visar antalet patienter som under tiden 1 november 2004 till 30 april 2005 inrapporterats till smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen. Totalantalet Salmonellafall blev för denna tidsperiod 54, motsvarande siffra för ett år sedan var 84 (för två år sedan 50). Sex av fallen är att betrakta som inhemska, därav en S. enteritidis och en S. typhimurium. Det finns inget samband mellan fallen. En av personerna skulle kunna vara smittad av en leguan. 26

Resten av fallen har alltså smittats i anslutning till utlandsvistelse och Thailand intar som vanligt suverän topposition med 14 anmälda fall. Från Egypten har rapporterats sex fall och från Spanien fyra fall. Som vi tidigare rapporterat om sker av kostnadsskäl inte längre vid SMI någon typbestämning, men man kan ändå anta att när det gäller europafallen dominerar Salmonella enteritidis som ju de flesta smittas av via råa ägg (i såser, majonnäs, smörkrämer etc.). Åtta av de nio Shigellafallen är smittade utomlands, därav tre i Indien och två i Egypten. Ett av fallen är faktiskt smittad i Sverige, men hur detta gått till är okänt. Antalet rapporterade fall av Campylobakter blev under denna period 96, under motsvarande period för ett år sedan rapporterades 87 fall. Av samtliga anmälda anges 17 personer vara inhemskt smittade. Två av de inhemska fallen bor på samma adress och det anges att de båda skulle kunna vara smittade av en undulat. Jag har äntligen fått stöd från många håll i mina tankar om att flugan är en viktig inhemsk smittspridare. Med än större emfas vill jag därför uppmana SmittNytts läsare (och alla andra) att hålla flugorna borta från maten, när vi nu under sommaren sitter ute och äter. Vad avser importsmitta så har Egypten bidragit med 13 fall, Marocko med 11 fall, Thailand med 8 fall och Indien med 7 fall. Importfallen återspeglar tämligen väl destinationerna för östgötarnas vinterresor. SmittNytt 27 Samtliga Amöbafall (22 st) är sannolikt smittade utomlands. I flera fall har anmälande läkare dock inte angett smittland, vilket ju är en självklar information till oss på smittskyddet. De allra flesta har utländska namn och fyndet har gjorts i anslutning till hälsokontroll. Några svenska turister har dock smittats, bl.a. i Indien. Det finns två olika amöbaarter, Entamöba histolytica och Entamöba dispar. Det är bara den förstnämnda som är patogen, men tyvärr är de morfologiskt identiska, varför det krävs rätt sofistikerad (och kostsam) laboratorieteknik för att skilja dem åt. I regel nöjer man sig med rent morfologisk diagnostik, varför man kan anta att det är rätt många disparfall bland anmälningarna. När det gäller Giardia (36 fall) gäller samma som för amöba de flesta fallen påvisas i anslutning till hälsokontroll. Inte mindre än sju svenskar har smittats under vistelse i Indien. Under perioden har vi inget känt fall som smittats i Sverige. Det enda fallet av Hepatit A var ett litet barn som nyss anlänt till Sverige och som blev sjuk och laboratoriemässigt konstaterades vara smittad. Åter inför sommaren vill jag påminna om betydelsen av att vaccinera småbarn som besöker föräldrarnas ursprungsländer och där prevalensen av hepatit A är hög. Om så inte sker finns alltså risk att barnet efter hemkomsten smittar någon i sin omgivning, exempelvis på dagiset.

Smittspridningen av Hepatit B vi har skrivit om i de senaste numren av SmittNytt håller på att avklinga. Av sju fall anmälda som akut hepatit meddelas att fem är aktiva intravenösa missbrukare. Hur övriga två har smittats är oklart. 31 personer är sålunda anmälda som symtomfri smittbärare eller utan någon hepatitspecifikation alls. Nästan samtliga dessa fall är födda utomlands. Det är viktigt att familjemedlemmar, inte minst sexualpartners, blir vaccinerade kring en person med känd smittsamhet. Det är också viktigt att man är generös med vaccination till personer med pågående intravenöst drogmissbruk och som ännu inte ådragit sig hepatit B. Vaccinkostnaden står smittskyddet för. Under denna period har anmälts 103 fall av Hepatit C. Siffran är ungefär dubbelt så hög som motsvarande för ett år sedan. Vi tror emellertid inte att ökningen är reell utan att den väsentligen beror på att vi gått över till att registrera i ett nytt system (= SMINET 2). Flera fall är nog anmälda tidigare och detta har vi för stunden inte någon möjlighet att kontrollera. Justeringen får ske när man från centralt håll fyller på dagens system med de gamla fallen. (En motsvarande justering lär säkert också behöva göras bland fallen av hepatit B). Fyra av Hepatit C fallen, (tre med missbruksanamnes) är anmälda med akut sjukdom och bör därför vara tämligen nysmittade. Ett fall av meningokocksjukdom har rapporterats under denna period. Det handlade här om en medelålders kvinna med typiska kliniska symtom. Patienten tillfrisknade efter behandling. Till nästa nummer av av denna tidskrift har jag från min kollega i Jönköping fått löfte om ett bidrag som beskriver ett utbrott, massmedialt uppmärksammat, där fyra småländska ungdomar var smittade med samma stam. Tre fall av legionärsjuka är anmälda under denna period. En 60-årig man har smittats på ett hotell i Egypten, de övriga två är smittade i Östergötland. Vi tog här kontakt med miljökontoren i resp. kommuner. I det första fallet, en äldre kvinna med svår kronisk lungsjukdom, fann man inget anmärkningsvärt vid utförd provtagning i hemmet. I det andra fallet utföll utredningen positivt och nedan följer en intressant rapport av Miljö- och hälsoskyddsinspektör Lisbeth Lundin, Söderköping: Den 10 mars 2005 inkom en anmälan från smittskyddsläkaren om att en person bosatt i Söderköping konstaterats ha legionärssjuka. Vid besök i aktuell bostad konstaterades att duschtermostaten var inställd på +39 C. Temperaturen i övriga tappkranar uppmättes till +47 C. Vattenprov togs den 14 mars på vatten som stått stilla under natten i duschen samt på vatten som fanns i fuktbehållare som hängde på elementen. 28